CC BY
43
ОНКОЛОГИЯ
Онкология
УДК Б18.19-00Б.Б-07-08
РОЛЬ ПАТОЛОГА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Э.Л. Нейштадт, д. м. н., профессор, кафедра патологической анатомии с курсом цитологии, Медицинская академия последипломного образования, г. Санкт-Петербург
Морфологическая характеристика патологического процесса в молочной железе является условием, позволяющим клиницистам начать проведение соответствующих лечебных мероприятий. На первый взгляд это обстоятельство создает неправильное впечатление о полной самостоятельности патолога в процессе диагностики и об абсолютном характере его оценки в каждом конкретном случае. Действительно, патолог приходит к окончательному оформлению гистологического диагноза путем сопоставления своих теоретических знаний и практического опыта с субъективными впечатлениями, полученными при микроскопическом исследовании биопсийного или операционного материала. Поэтому считается, что при хорошей теоретической подготовке и достаточном практическом опыте, морфологический диагноз будет правильным и без подробных клинических данных. Однако патолог не всегда в состоянии правильно построить свои диагностические рассуждения, не имея сведений о больной, у которой взят для микроскопического исследования биопсийный материал. Так, например, при микроскопическом исследовании скудного материала, полученного при трепан-биопсии, трудно дифференцировать пролиферативный фиброаденоматоз от протокового неинфильтрирующего рака. Поэтому первым и необходимым условием для диагностики патологии молочной железы является тесное сотрудничество патолога и клинициста и предоставление патологу в направлении на гистологическое исследование основных клинических данных.
Метод взятия материала для морфологического исследования имеет существенное значение. Пункционная (тонкоигольная) биопсия, при которой из аспирированных клеток приготавливают мазок для цитологического исследования, может использоваться в дифференциальной диагностике пальпируемых образований. Мнение о роли пункционной биопсии в диагностике рака молочной железы (РМЖ) противоречиво. Это определяется высокой частотой (35%) ложно-негативных результатов (отрицательный результат у больных раком).
Чувствительность метода повышается в зависимости от величины опухоли - при карциномах диаметром более 2,5 см она достигает 90%. Таким образом, отрицательный результат тонкоигольной биопсии при наличии подозрительного образования не исключает рак. Тем не менее, в опытных руках этот метод высокоэффективен, а при некоторых формах РМЖ (отечно-инфильтрирующих) остается единственным доступным морфологическим методом.
Другой, более эффективный, вариант техники биопсии представлен толстоигольной (трепан) биопсией, при которой для морфологического исследования берут столбик ткани, достаточный для приготовления гистологического препарата.
Эксцизионная биопсия наиболее распространена и заключается в иссечении уплотнения вместе с окружающей тканью молочной железы. Это достигается путем секторальной резекции, отступя на 2-4 см от краев уплотнения, с удалением участка кожи и подлежащей ткани до фасции грудной мышцы. Срочное
микроскопическое исследование замороженных срезов из материала секторальной резекции остается наиболее достоверным диагностическим методом. По данным J. Rosai, при срочной биопсии доля ложно-положительных результатов равно нулю, ложно-отрицательных - менее 1%, количество отсроченных диагнозов около 5%. Для того, чтобы избежать диагностической ошибки надо шире применять, так называемый, отсроченный диагноз. Это означает, что при малейшем сомнении в диагнозе при срочном гистологическом исследовании, патологу необходимо эти сомнения довести до сведения оперирующего хирурга, который должен прервать операцию и снять больную с операционного стола. Патолог в течение определенного времени проводит полноценную фиксацию, изготавливает качественные микропрепараты, консультируется с коллегами и приходит к окончательному заключению. Если в результате такого исследования будет выявлен доброкачественный процесс, то секторальная резекция будет диагностической и лечебной процедурой. В случае выявления злокачественной опухоли, пациентке будет произведена радикальная операция. Тактика отсроченных диагнозов позволяет избежать диагностических ошибок, ведущих к необратимым последствиям, и обосновывается данными, свидетельствующими о том, что дни и даже недели между биопсией и мастэктомией не оказывают влияния на прогноз.
При исследовании операционного материала патолог должен дать клиницисту полную информацию для разработанной Международным противораковым союзом классификации РМЖ по системе TNM. Классификация TNM имеет двухэтапный характер: 1) клиническая, основанная на данных предоперцион-ного обследования и интраоперационной диагностики; 2) послеоперационная (pTNM), которая уточняет имеющиеся сведения и добавляет данные морфологического исследования. Клиническая классификация TNM не подлежит изменению, поэтому необходимо параллельно регистрировать результаты классификации pTNM.
Одним из главных признаков, характеризующих распространение РМЖ, а следовательно и клиническую стадию заболевания, является величина первичного опухолевого узла. В соответствии с Международной классификацией существует три основные градации категории Т: - опухоль до 2 см; - опухоль более 2 см, но не более 5 см; - более 5 см (в наибольшем измерении).
Кроме того, выделяют «минимальные» опухоли (В.Ф. Семиглазов), размер которых не превышает 1 см. Такие опухоли не пальпируются и выявляются только при маммографии. Величина первичной опухоли = один из важнейших прогностических признаков и служит отправной точкой для выбора метода терапии РМЖ.
Другим значимым фактором, определяющим лечебную тактику у больных РМЖ, служит состояние регионарных лимфатических узлов. Для клинициста крайне важно определить не только сам факт наличия метастазов, но и установить их количество и точную топографию. Известно, что более 3 подмышечных или даже одиночные метастазы в подключичных лимфатиче-
Онкология
ских узлах являются признаком, отягчающим прогноз, и требуют применения комплекса лечебных мероприятий. Выявление метастазов в надключичных лимфатических узлах указывают на генерализацию процесса и необходимость дополнительной химиотерапии. Весьма неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о необходимости комплексного лечения, является прорастание опухолью капсулы лимфатического узла и врастание ее в жировую клетчатку.
Необходимым условием успешного изучения проблемы РМЖ и объективной оценки его результатов являются согласованные представления о гистологических критериях, на которых основывают заключения патологи. В связи с этим в 1969 году ВОЗ была издана первая Международная классификация, дающая определенное толкование микроскопической характеристики РМЖ. В 1981 году ВОЗ была издана вторая, а в 2003 году третья, дополненные и переработанные классификации опухолей молочной железы. До настоящего времени при диагностике одних и тех же патологических процессов в молочной железе нередко используются разные термины. Поэтому, использование в практической работе стандартизованной номенклатуры является обязательным условием. Такая классификация в равной мере приемлема для врачей различных специальностей -онкологов, хирургов, патологов, радиологов, химиотерапевтов, статистиков. Она облегчает взаимопонимание между ними, унифицирует и дает возможность сопоставлять данные. Международная гистологическая классификация включает и опухолеподобные процессы молочной железы, что повышает осведомленность врачей и имеет значение при дифференциальной диагностике.
Согласно Международной классификации, при микроскопической диагностике РМЖ необходимо распознать два ключевых признака, которые имеют важное прогностическое значение и определяют выбор метода лечения. Во-первых, следует ответить на вопрос - ограничивается ли рост опухоли просветами железистых полостей долек, протоков или кист или же карцинома прорастает за пределы железистых структур и инфильтрирует строму молочной железы. Иначе говоря, необходимо решить задачу, является ли рак неинфильтрирующим (Ca in situ) или инфильтрирующим. Во-вторых, необходимо определить относится ли карцинома к дольковому или протоковому типу.
Необходимо подчеркнуть, что каждый микроскопический критерий (дольковый, протоковый, инфильтрирующий, неинфильтрирующий), характеризующий гистологический тип рака, имеет прогностическое значение и определяет выбор метода лечения. Так, при всех гистологических типах неинфильтрирующего рака, практически, 100% больных излечиваются после мастэктомии. При инфильтрирующих карциномах с преобладанием внутрипротокового компонента существует прямая зависимость между степенью выраженности инвазивной части опухоли и ухудшением прогноза.
Имеется ряд морфологических показателей, которые не нашли отражения в существующих классификациях, используемых для стадирования, но которые могут оказать влияние на прогноз. К числу таких показателей следует отнести локализацию опухоли в молочной железе. Так, карциномы, расположенные во внутренних квадрантах, часто метастазируют в парастер-нальные лимфатические узлы, что может явиться основанием
для расширенной подмышечно-грудинной мастэктомии. Определенное прогностическое значение имеет тип краев опухолевого узла. Инфильтрирующие карциномы с ровными контурами прогностически более благоприятны, чем опухоли с неровным, звездчатым краем.
Выявление опухолевых клеток в коже молочной железы и соске сопровождается повышенной частотой регионарного и отдаленного метастазирования.
Опухолевая эмболизация лимфатических и/или кровеносных сосудов сочетается с повышенным риском рецидива карциномы и отдаленных метастазов.
Имеются сведения о том, что раковые опухоли без лимфоцитарной инфильтрации имеют меньшую вероятность регионарного метастазирования и более благоприятный прогноз. Это положение не касается медуллярной карциномы.
Некрозы опухолевой паренхимы рассматриваются как неблагоприятный прогностический признак, сочетающийся с повышенной вероятностью метастазирования.
Микроскопическая степень злокачественности, по мнению ряда авторов, коррелирует с выживаемостью больных РМЖ. Определение степени злокачественности проводят по методу Bloom и Richardson, который основан на определении степени формирования железистых структур, выраженности ядерной атипии и количестве фигур митоза. Степень злокачественности выражается в системе баллов. Больные с раковой опухолью 1 степени злокачественности выживает 5 лет и более после операции в 75% наблюдений, более 10 лет = в 45%, для больных с опухолью 11-111 степени злокачественности эти показатели соответственно 53 и 27% и 31 и 18% наблюдений.
В настоящее время известно, что в клетках гормонозависимых карцином молочных желез имеются специфические рецепторные белки, обеспечивающие связь с гормонами. При этом часть раковых опухолей не имеет таких рецепторов и не реагирует на гормонотерапию. В другой группе опухолей имеются гормональные рецепторы, и они чувствительны к гормональному лечению. Гормональные рецепторы (эстрогеновые и проге-стероновые) можно определять в гистологических срезах, прошедших формалиновую фиксацию и залитых в парафин.
Из кратких сведений, изложенных выше, следует, что патолог активно участвует в диагностическом процессе и должен предоставить клиницисту достаточное количество сведений для установления правильного диагноза. При этом следует помнить, что правильным диагнозом является не тот, который верно устанавливает нозологическую единицу, а тот, который позволяет выбрать целесообразное при данных обстоятельствах лечение. Из этого следует, что патолог в своем заключении должен не только установить наличие карциномы молочной железы, но и сообщить клиницисту максимум морфологической информации, имеющей прогностическое значение.
Необходимо также понимать, что при морфологической оценке опухоли могут возникнуть объективные факторы, с которыми патолог не в состоянии справиться, так как они находятся вне пределов его возможностей. Патолог исследует только тот материал, который клиницист взял и послал на исследование. Неправильно произведенная биопсия, в результате которой патолог получает неинформативный материал, может привести к неправильному или ложно-отрицательному морфологическому заключению.
