CC BY
8
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Клинические исследования
ORIGINAL ARTICLES
Clinical investigations
© М.Е. Стаценко, С.В. Фабрицкая, Ю.А. Рындина, 2020 УДК 616.12-008.46-039-06 : 616.61]-02 : 613.25
doi: 10.36485/1561-6274-2020-24-5-29-36
М. Е. Стаценко*, С.В. Фабрицкая, Ю.А. Рындина
РОЛЬ ОЖИРЕНИЯ В ПОРАЖЕНИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ СХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград, Россия
РЕФЕРАТ
ЦЕЛЬ: изучить особенности функционального состояния почекубольныхсхронической сердечной недостаточностью (ХСН) и ожирением. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. 116 больных с ХСН I-III функционального класса (ФК) 45-65 лет разделены на три сопоставимые группы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ). Проводили физикальное обследование, оценивали функциональное состояние почек, сывороточный и уровень лептина и адипонектина, индекс инсу-линорезистентности, анализировали комбинированный риск прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) и развития сердечно-сосудистых осложнений. РЕЗУЛЬТАТЫ. Среди пациентов с ХСН и ожирением отмечено статистически значимое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в сравнении с больными 1-й группы [61,3 (46,2; 67,1) vs 73,2 (62,1; 86,3) мл/мин/1,73 м2], достоверно чаще выявлялось клинически значимое снижение СКФ<60 мл/ мин/1,73 м2 (ХБП С3а-3б), высокая (А2) и очень высокая (A3) альбуминурия по сравнению с пациентами с нормальной и избыточной массой тела. Концентрация лептина достоверно увеличивалась от 1-й к 3-й группе, в то время как концентрация адипонектина уменьшалась от 1-й к 3-й группе. Установлены статистически значимые корреляции между концентрацией лептина и СКФ (г=-0,52), АУ (г=0,36), между концентрацией адипонектина и СКФ (г=0,38), АУ (г=-0,32). Среди больных с избыточной массой тела и ожирением выявлены достоверные ассоциации между выраженностью АУ, СКФ и HOMA-IR, метаболическим индексом. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Установлено достоверное ухудшение функциональных параметров почеку больных с ХСН по мере нарастания массы тела, а также увеличение комбинированного риска прогрессирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений при сопоставимом ФК. Выявленные достоверные взаимосвязи отражают значительный патогенетический вклад гормональной активности висцеральной жировой ткани и инсулинорезистентности в развитие и прогрессирование почечнойдисфункцииубольныхсХСН и ожирением.
Ключевые слова: экскреторная функция почек, хроническая болезнь почек, хроническая сердечная недостаточность, ожирение, сердечно-сосудистый риск, лептин, адипонектин, инсулинорезистентность
M.E. Statsenko*, S.V. Fabritskaya, Y.A. Ryndina
THE ROLE OF OBESITY IN RENAL DAMAGE IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE
Department of Internal Medicine, Pediatric faculty/Dental faculty, Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia ABSTRACT
THE AIM: to study the functional state of the kidneys in patients with chronic heart failure (CHF)and obesity. PATIENTS AND METHODS. 116 patients with CHF l-lll functional class (FC) 45-65 years old are divided into three comparable groups depending on body mass index (BMI). A physical examination was performed, evaluated the renal function, the level of leptin and adiponectin, assessed the insulin resistance index, the combined risk of progression of chronic kidney disease (CKD), and the development of cardiovascular complications was analyzed. RESULTS. Among patients with CHF and obesity, a statistically significant decrease in glomerular filtration rate (GFR) was observed compared with patients of the 1st group (61.3 [46.2; 67.1] vs 73.2 [62.1; 86.3] ml/min / 1.73 m2), a clinically significant decrease in GFR <60 ml/min /1.73 m2 (CKD C3a-3b), high (A2) and very high (A3) albuminuria (AU) compared in patients with normal and overweight. The leptin concentration significantly increased from the 1st to the 3rd group, while the adiponectin concentration decreased from the 1st to the 3rd group. Statistically significant correlations were established between the concentration of leptin and GFR (r = -0.52), AC (r = 0.36), between the concentration of adiponectin and GFR (r = 0.38), AC (r = -0.32). Significant associations were found among patients with overweight and obesity between the severity of AU, GFR, and HOMA-IR, metabolic index. CONCLUSION. A significant deterioration in the functional parameters of the kidneys in patients with CHF with increasing body weight, as well as an increase in the combined risk of CKD progression and the development of cardiovascular complications with comparable FC, was established. The revealed reliable relationships reflect the significant pathogenetic contribution of the hormonal activity of visceral adipose tissue and insulin resistance to the development and progression of renal dysfunction in patients with heart failure and obesity.
Keywords: renal function, chronic kidney disease, chronic heart failure, obesity, cardiovascular risk, leptin, adiponectin, insulin resistance
*Стаценко М.Е. 400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, *Statsenko M.E. 400131, Russia, Volgograd, 1, Pavshikh Bortsov Sq. д. 1. Волгоградский государственный медицинский университет. Тел.: Volgograd State Medical University. Phone: (8442)38-53-57; 53-23-35; (8442)38-53-57; 53-23-35; e-mail: mestatsenko@rambler.ru. ORCID: e-mail: mestatsenko@rambler.ru. ORCID: 0000-0002-3306-0312 0000-0002-3306-0312
Для цитирования: Стаценко М.Е., Фабрицкая С.В., Рындина Ю.А. Роль ожирения в поражении почек у больных хронической сердечной недостаточностью. Нефрология 2020;24(5):29-36. doi: 10.36485/1561-6274-2020-24-5-29-36
For citation: Statsenko M.E., Fabritskaya S.V., Ryndina Y.A. The role of obesity in renal damage in patients with chronic heart failure. Nephrology 2020; 24 (5):29-36 (In Russ.). doi: 10.36485 / 1561-6274-2020-24-5-29-36
ВВЕДЕНИЕ
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и ожирение широко распространены в популяции и часто сосуществуют, повышая риск развития осложнений у данной категории пациентов. У больных с сердечной недостаточностью (СН) распространенность ожирения составляет 32-49 %. При этом большая часть пациентов представлены лицами с СН и сохраненной фракцией выброса ЛЖ [1]. Ожирение является независимым фактором риска сердечной недостаточности. Показано, что по мере роста индекса массы тела (ИМТ) на каждый 1 кг/м2 риск развития СН повышается на 7 % у женщин и на 5 % у мужчин [1].
Одно из наиболее часто встречающихся состояний, коморбидных с ХСН и ожирением, - развитие и прогрессирование хронической болезни почек (ХБП). Сердечная недостаточность является ведущей причиной заболеваемости и смертности у пациентов с ХБП, а популяция больных с ХБП и сопутствующей СН продолжает расти [2]. Распространенность нарушения экскреторной функции почек среди больных с ХСН варьирует от 25 до 60 % [3]. Известно, что показатели нарушенной выделительной функции почек у больных с ХСН являются такими же важными предикторами неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистой смертности, как фракция выброса и функциональный класс (ФК) [4].
Распространенность дисфункции почек при ожирении составляет от 6,5 до 20,5 % [5]. Ожирение, особенно абдоминальное, является самостоятельным фактором риска необратимого ухудшения функции почек: увеличение индекса массы тела на 10 %% обусловливает рост вероятности стойкого снижения СКФ в 1,27 раза, что связано с развитием относительной олигонефронии [4].
Высокий сочетанный риск прогрессирования ХБП среди пациентов с ХСН, страдающих избыточной массой тела и ожирением, детерминирует неблагоприятный прогноз при данной коморбидной патологии и определяет актуальность данной проблемы.
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей функционального состояния почек у больных с ХСН и ожирением.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В исследование включены 116 пациентов с ХСН ишемического генеза 1-Ш функциональных
классов (ФК) в возрасте 45-65 лет с перенесенным в анамнезе (давностью от 6 до 12 мес) инфарктом миокарда. В зависимости от ИМТ пациенты были разделены на 3 группы, сопоставимые по функциональному классу (ФК) ХСН, возрасту, полу, частоте курения, стажу АГ, уровню офисного АД и ЧСС: 1-я группа (п=34) представлена лицами с нормальной массой тела (ИМТ=18,5-24,9 кг/м2), 2-я группа (п=40) - пациентами с ХСН и избыточной массой тела (ИМТ=25-29,9 кг/м2), 3-я группа (п=42) - больными с ХСН и ожирением 1-2 степени (ИМТ= 30-39,9 кг/м2). Большинство пациентов имели сохранную или промежуточную фракцию выброса (ФВ) [6]. ХБП определяли при наличии любых маркеров повреждения почек, персисти-рующих в течение 3 мес и более [7].
В исследование не включались пациенты с первичной патологией почек и мочевыводящих путей, острым коронарным синдром и острым нарушением мозгового кровообращения давностью менее 6 мес, гемодинамически значимыми пороками сердца и нарушениями ритма, эндокринной, аутоиммунной, онкологической патологией, острыми воспалительными заболеваниями, сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, ожирением 3-4 степени, ХБП выше 3б стадии, любыми другими заболеваниями, которые могли повлиять на результаты исследования. Все пациенты получали базисную терапию сердечной недостаточности, средние дозировки препаратов достоверно не различались.
Клинико-демографическая характеристика исследуемых групп представлена в табл. 1.
Обследование включало в себя оценку общего состояния, определение ФК ХСН по тесту с 6-минутной ходьбой, измерение АД на обеих руках по стандартной методике в положении пациента сидя, подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС). Кроме того, для диагностики и объективизации тяжести ХСН определялся уровень ^терминального мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) иммуноферментным методом. Всем обследуемым производилась антропометрия с измерением роста, массы тела, окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ) с последующим расчетом соотношения ОТ/ОБ и ИМТ. Изучался состав тела методом биоэлектрического импеданса на мониторе «Отгоп BF-508» - анализировали процент содержания в организме подкож-
Таблица 1 / Table 1
Клинико-демографическая характеристика включенных в исследование больных (Me [Q1;Q2]) Clinical and demographic characteristics of patients included in the study (Me [Q1; Q2])
Показатель 1-я группа: ХСН + нор- 2-я группа: ХСН + избы- 3-я группа:ХСН + ожи-
мальная массатела точная масса тела рение
Количество больных, п 34 40 42
Мужчины/женщины, % 65/35 60/40 62/38
Возраст, лет 58,0 [52,0; 64,0] 58,0 [53,0; 65,0] 57,0 [52,0; 63,0]
Наличие АГ, % 85,3 95 97,6
Длительность АГ, лет 14[7; 16] 15[9; 17] 16 [8; 21]
ИМТ, кг/м2 24,7 [21,3; 24,9] 27,5* [25,7; 29,3] 34,6*[31,9;38,2]
ОТ, см 86,0 [75; 86] 96,0*[84; 101] 106,0* [99; 111]
ОТ/ОБ, у.е. 0,82 [0,77; 0,86] 0,92 [0,86; 0,97] 0,96 [0,85; 0,99]
ФК1ХСН,% 29 25 9
ФКИХСН, % 53 57 67
ФКШХСН, % 18 18 24
ФВ,% 49,6 [44; 55] 49,7 [44; 56] 48,6 [43; 54]
ТШХ, м 362,3 [345; 378] 360,5 [336; 384] 358,3 [337; 380]
NT-proBNP, пг/ мл 1337,2 [1234,5; 1432,6] 1340,7 [1245,3; 1428,7] 1351,3 [1249,5; 1434,1]
Количество больных с абдоминальным 0 70* 78,6*
ожирением, %
Подкожный жир, % 25,8 [24,2; 29,5] 36,7* [27,5; 43,7] 42,4*[39,3; 51,4]
Висцеральный жир, % 8,9 [6,0; 12,0] 12,0* [8,0; 18,0] 22,0*[12,0; 26,0]
VAI индекс, у. ед. 2,8 [1,92; 3,14] 3,38 [1,89; 3,16]*, * 3,93 [2,21; 4,15]*
VAI <1,93 нет дисфункции жировой ткани, % больных 6 0 0
VAI 1,94-2,32 мягкая ATD, % больных 79 15*# 7*#
VAI 2,32-3,25 умеренная ATD, % больных 9 50*# 17* #
VAI >3,25 серьезная ATD, % больных 6 35* * 76* *
Примечание. * Достоверность различий в сравнении с 1-я группой при р<0,05; # достоверность различий между 2-й и 3-й группой при р<0,05. Здесь и в табл. 2-5:: АГ - артериальная гипертензия; ИМТ - индекс массы тела; ОТ - окружность талии; ОТ/ОБ - соотношение окружности талии к окружности бедер; ATD - степень дисфункции жировой ткани. Note: * significance ofdifferences in comparison with group 1 at p <0.05; # - significance ofdifferences between groups 2 and 3atp <0.05. Abbreviations: AH - arterial hypertension, BMI - body mass index, ОТ-waist circumference, ОТ/OB - ratio of waist circumference to hip circumference, ATD - degree of adipose tissue dysfunction.
ного и висцерального жира. Под абдоминальным ожирением подразумевали ОТ>102 см у мужчин и ОТ>88 см у женщин, под висцеральным - превышение висцерального жира в организме >9 % [1, 8].
Функциональное состояние почек оценивали путем определения экскреции альбумина с мочой - альбуминурии (АУ) по соотношению аль-бумин/креатинин в утренней порции мочи, креа-тинина крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI. Стадию ХБП определяли согласно Национальным рекомендациям по уровню СКФ и альбуминурии [7]. У всех больных рассчитывали комбинированный риск сердечно-сосудистых осложнений и про-грессирования ХБП [4].
Определяли уровень лептина и адипонектина в сыворотке крови методом ИФА. Рассчитывали индекс висцерального жира (VAI), оценивали степень дисфункции жировой ткани (ATD) [1, 9], возрастная норма для пациентов, вошедших в исследование, составляла <1,93 [1].
Выраженность инсулинорезистентности оценивали с расчетом индекса HOMA и метаболического индекса [10]. Инсулинорезистентностью считали индекс HOMA, равный или более 2,27.
Метаболический индекс рассчитывали по формуле: МИ = [ТГ натощак (ммоль/л)*ГЛ натощак (ммоль/л)] / ХС ЛПВП2 натощак (ммоль/л). На основании полученного показателя определяется наличие ИР при значении МИ, равного или более 7,0.
Статистический анализ результатов проводили с использованием пакета встроенных функций программы «Microsoft Excel 2010» («Microsoft Corp.», США) и программы «STATISTICA 12.0» («StatSoft Inc», США).). Данные представлены в виде Me [Q1;Q2], где Me - медиана, [Q1;Q2] -25-й и 75-й процентили соответственно, для качественных величин - частоты ( %). Независимые выборки сравнивали с помощью критерия Краскела-Уоллиса. В случае дихотомических показателей статистическая значимость различий долей оценивалась с использованием точно-
го метода Фишера. Для оценки статистики связей проводили корреляционный анализ по Спирмену. Нулевую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пациенты обследуемых групп закономерно различались по ИМТ, который статистически значимо нарастал от 1-й к 3-й группе. Абдоминальное ожирение достоверно чаще встречалось среди больных, имеющих избыточную массу тела и ожирение по сравнению с лицами с нормальной массой тела (78,6 % - среди лиц с ожирением, 70 % - среди лиц с избыточной массой тела и 0 %%
- среди лиц с нормальным ИМТ). Отмечено наличие висцерального ожирения не только среди лиц с сопутствующим ожирением/избыточной массой тела, но и среди пациентов с нормальной массой тела: 17,6 %% - среди лиц с нормальным ИМТ, 70 %%
- среди лиц с избыточной массой тела и 100 %% -среди лиц с ожирением (различия между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й, 2-й и 3-й группами достоверны). При оценке дисфункции жировой ткани УА1 был достоверно выше среди больных с ХСН и ожирением, избыточной массой тела в сравнении с лицами с «изолированной» ХСН (см. табл. 1).
При оценке функционального состояния почек обращает на себя внимание, что среди пациен-
тов с ХСН и ожирением достоверно чаще выявлялось клинически значимое снижение СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 (ХБП С3а-3б) по сравнению с пациентами с нормальной и избыточной массой тела (табл. 2). Кроме того, при сочетании ХСН и ожирения статистически чаще встречаются лица со снижением СКФ<45 мл/мин/1,73 м2 (ХБП С3б) в отличие от больных с нормальной и избыточной массой тела (16,7 У8 0 и 7,5 %% соответственно).
Среди обследованных лиц с сердечной недостаточностью и сопутствующим ожирением значимо чаще обнаруживали высокую (А2) и очень высокую (А3) альбуминурию (см. табл. 2). При этом доля пациентов с оптимальной или незначительно повышенной АУ (А1) в группе с ожирением была достоверно меньше (2 %, р<0,05), а с очень высокой альбуминурией (А3) - больше (48 %, р<0,05) по сравнению с больными с нормальной и избыточной массой тела.
При анализе распределения больных в зависимости от уровня СКФ и АУ (см. табл. 2) отмечено, что среди пациентов с ХСН и нормальной, а также избыточной массой тела чаще встречалась АУ-2,3 при отсутствии клинически значимого снижения СКФ<60 мл/мин/1,73 м2. При ожирении у больных с ХСН достоверно чаще выявляли снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 в сочетании с АУ-2,3.
Выявлены достоверные корреляции между
Таблица 2 / Table 2
Функциональное состояние почек у включенных в исследование больных (Me [Q1;Q2]) Functional state of the kidneys of the patients included in the study (Me[Q1;Q2])
Показатель 1-я группа: ХСН + нор- 2-я группа: ХСН + из- 3-я группа: ХСН +
мальная масса тела быточная масса тела ожирение (п=42)
(п=34) (п=40)
СКФ, мл/ мин/1,73 м2 73,2 [62,1; 86,3] 68,5 [54,9; 79,2] 61,3*[46,2; 67,1]
АУ, мг/г 118,9 [29,7; 232,6] 198,2 [92,5; 326,3] 267,4* [197,3; 382,7]
ХБП С1,% 23,5 12,5 4,7*
ХБП С2, % 41,2 55 35,7
ХБП С3а,% 23,5 25 42,9*
ХБП СЗб % 0 7,5* 16,7*
А1 - незначительно повышенная АУ (<30 мг/г),% 29 7,5* 2*
А2 - значительно повышенная АУ (30-299 мг/г),% 71 75 50*#
АЗ - высокая и очень высокая АУ (>300 мг/г),% 0 17,5* 48*#
Таблица 3 / Table 3
Комбинированный рискпрогрессированияХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от степени снижения СКФ и выраженности АУ у включенных в исследование больных The combined risk of CKD progression and the development of cardiovascular complications depending on the degree of decrease in GFR and the severity of AU in the patients included in the study
Показатель 1-я группа: ХСН + нормальная массатела (п=34) 2-я группа: ХСН + избыточная массатела (п=40) 3-я группа: ХСН + ожирение (п=42)
Низкий риск, % 17,6 15 0*
Умеренный риск, % 67,6 62,5 40,5*
Высокий риск, % 14,8 17,5 38,1*#
Очень высокий риск, % 0 5* 21,4*#
степенью выраженности висцерального ожирения и АУ (г=0,58 и 1=0,42), СКФ (г=-0,42 и г=-0,38), а также УЛ1 с уровнем АУ (г=0,42 и г=0,40), СКФ (г= -0,38 и г=-0,37) у больных с ХСН в сочетании с ожирением и избыточной массой тела соответственно.
При оценке комбинированного риска прогрес-сирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от степени снижения СКФ и выраженности альбуминурии отмечалось достоверное увеличение высокого и очень высокого риска среди пациентов 3-й группы (табл. 3).
При изучении концентрации адипокинов обращает на себя внимание достоверное снижение концентрации адипонектина и рост уровня лепти-на от 1-й к 3-й группе (табл. 4).
Установлены статистически значимые корреляционные взаимоотношения между величиной концентрацией лептина и СКФ (г=-0,52), АУ (г=0,36), прямая корреляция между концентрацией адипонектина и СКФ (г=0,38), обратная - между концентрацией адипонектина и АУ (г=-0,32) среди лиц с ХСН и ожирением. Аналогичные ассоциации прослеживаются и у пациентов с ХСН и избыточной массой тела.
Увеличение массы тела от 1-й к 3-й группе приводит к негативным изменениям показателей, характеризующих степень выраженности инсули-норезистентности (табл. 5).
Отмечено статистически значимое увеличение степени и частоты встречаемости инсулинорези-стентности в группе больных с ХСН с избыточной массой тела и с ожирением (см. табл. 5). При этом обращают на себя внимание повышение индекса НОМА и распространенность ИР до 17,6 %
в группе пациентов с ХСН и нормальной массой тела.
Прогрессирование ИР по мере нарастания ИМТ находит отражение и в статистически значимых корреляционных связях между уровнем висцерального жира в организме и НОМЛ-Ш. (г=0,84), МИ (1=0,78) у больных с ХСН и ожирением и избыточной массой тела (г=0,76 и г=0,72 соответственно), а также между индексами УЛ1 и МИ у пациентов с ХСН и ожирением (г=0,62) и избыточной массой тела (г=0,58). Кроме того, среди больных с избыточной массой тела и ожирением отмечены достоверные ассоциации между выраженностью АУ и НОМЛ-Ш. (г=0,28 и г=0,34 соответственно), СКФ и НОМЛ-Ш (г=-0,30 и г=-0,29 соответственно), АУ и МИ (г=0,32 и г=0,35 соответственно), СКФ и МИ (г=-0,31 и г=-0,30 соответственно).
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования демонстрируют закономерные особенности изменений функциональных параметров почек у больных с ХСН по мере нарастания массы тела. Присоединение ожирения к ХСН ведёт к достоверному снижению уровня СКФ при сравнении с группой пациентов с ХСН без сопутствующей патологии. Полученные нами данные согласуются со многими исследованиями, в которых показано, что наличие ожирения сопряжено с увеличением вероятности снижения расчетной СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м2 на 30 %% [11, 12]. Достоверный рост количества больных с клинически значимым снижением СКФ (<60 мл/ мин/1,73 м2) и нарастанием АУ свидетельствует о прогрессивном ухудшении функционального
Таблица 4 / Table 4
Концентрация адипокинов в крови у включенных в исследование больных (Me [Q1;Q2]) The concentration of blood adipokines in patients included in the studyof patients (Me [Q1; Q2])
Показатель 1-я группа: ХСН масса тела нормальная 2-я группа: ХСН + масса тела избыточная 3-я группа: ХСН + ожирение
Лептин, нг/мл 8,7 [4,0; 14,8] 24,5* [8,9; 36,7] 36,4* [28,5; 52,8]
Адипонектин, нг/мл 36,9 [27,3; 58,4] 18,6* [13,5; 23,1] 17,3* [13,2; 21,7]
Таблица 5 / Table 5
Оценка инсулинорезистентности у включенных в исследование больных (Me [Q1;Q2]) The level of insulin resistance of patients included in the study (Me [Q1; Q2])
Показатель 1-я группа: ХСН + нормальная масса тела (п=34) 2-я группа: ХСН + избыточная массатела(п=40) 3-я группа: ХСН + ожирение (п=42)
HOMA-IR, ед. 2,8 [2,2; 3,4] 3,4 [2,9; 3,8]* 4,2 [3,6; 4,5]*, #
HOMA-IR>2,27 ед% 17,6 95* 100*
Метаболический индекс, ед. 6,9 [5,1; 8,7] 9,0 [5,8; 10,4]* 11,8 [8,2; 13,3]*, #
состояния почек при сочетании ХСН с ожирением. В ряде исследований отмечено, что распространенность альбуминурии у пациентов с ХСН значительно превышает таковую в популяции у больных с СД и АГ, составляющую 6,6-8,3, 16-32 и 11-40 % соответственно [13]. Так, в Российском наблюдательном исследовании «ХРОНОГРАФ» высокую и очень высокую АУ (А2 и А3) чаще обнаруживали у пациентов с АГ и СД, чем у лиц с АГ без диабета (п=285, 36,6 % и п=164, 28,1 %) [14]. Высокую распространенность АУ среди пациентов с ХСН, участвующих в нашем исследовании, можно объяснить наличием у обследованных лиц значимой коморбидной патологии: ожирения, постинфарктного кардиосклероза и АГ. Альбуминурия может быть следствием дисфункции клу-бочкового фильтра и развития внутриклубочковой гипертензии. С другой стороны - повышенная проницаемость клубочкового фильтра для альбумина может отражать наличие генерализованной дисфункции эндотелия [13]. Полученные нами данные показывают высокую распространенность альбуминурии стадии А2 даже при отсутствии клинически значимого снижения СКФ у больных с нормальной и избыточной массой тела. Однако при присоединении ожирения отмечается значительное увеличение числа больных с СКФ<60 мл/ мин/1,73 м2 в сочетании с высоким и очень высоким уровнем альбуминурии. Таким образом, присоединение ожирения вносит существенный вклад в формирование почечной дисфункции у пациентов с ХСН.
Выявление высокой доли висцерального ожирения даже среди лиц с нормальной массой тела свидетельствует о целесообразности оценки не только ИМТ, но и содержания висцерального жира, а также выраженности абдоминального ожирения.
Результаты исследования показывают, что рост альбуминурии и снижение СКФ по мере нарастания ИМТ у больных с ХСН значимо ухудшают прогноз, что находит отражение в увеличении комбинированного риска прогрессирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений.
Негативные последствия влияния ожирения на почки могут являться как следствием развивающихся коморбидных состояний, таких как СД, артериальная гипертензия, так и результатом прямого воздействия жировой ткани на почки, связанного с эндокринной активностью продуцируемых адипоцитами веществ - адипонектина [15, 16], лептина [17, 18] и резистина [19]. Полученные в нашем исследовании результаты отражают рост
концентрации лептина и уменьшение концентрации адипонектина в сыворотке при присоединении к ХСН ожирения. Функциональные изменения в почках при ожирении связывают, в первую очередь, с высокой метаболической активностью висцеральной жировой ткани, которая синтезирует адипоцитокины, обладающие эндокринным, паракринным, аутокринным и провоспалитель-ным эффектом [20]. В результате запускаются ряд метаболических механизмов, таких как гиперин-сулиниемия и развитие инсулинорезистентности [21], системное воспаление, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [22], нарушение метаболизма липидов [23], которые лежат в основе развития и прогрессирования дисфункции почек. Считается, что наличие ожирения ассоциировано с гиперпродукцией лептина вследствие лептинорезистентности. Лептин является активатором фиброгенеза, что приводит к повреждению почечной ткани [18]. Кроме того, показано, что при ожирении лептин может индуцировать продукцию коллагена I типа мезангиальными клетками и стимулировать пролиферацию эндотелиоци-тов и гладкомышечных клеток сосудов, опосредованно вызывая гипертрофию клубочков [24].
С другой стороны - у пациентов с ожирением наблюдается снижение активности и концентрации адипонектина в плазме крови [25]. Доказано, что низкие уровни адипонектина наблюдаются при сахарном диабете, воспалении и атеросклерозе [26]. Проведенные ранее исследования демонстрируют важную связь между адипонектином и альбуминурией [27]. Ряд авторов предлагают изучение уровня адипонектина как биомаркера альбуминурии при ожирении [28-30].
Результаты нашего исследования показывают наличие тесных корреляционных связей между концентраций адипонектина и параметрами, отражающими функциональное состояние почек. Нефропротективное влияние адипонектина можно объяснить способностью его снижать уровень экспрессии Т№-а, подавлять его провоспали-тельное действие, способствовать адекватности эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой ва-зодилатации, ингибировать гиперпролиферацию эндотелиальных клеток [31].
Еще одним из основных патогенетических звеньев прогрессирования ХБП является инсулиноре-зистентность. Известно, что инсулинорезистент-ность стимулирует развитие системных и местных (органных и тканевых вазоконстрикторных) реакций, эндотелиальной дисфункции, приводящей к дефициту основного вазодилататора - ок-
сида азота NO. Для почек это означает нарушение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, гипоксию и ишемию почечной паренхимы [32]. Полученные нами данные подтверждают важный патогенетический вклад ИР в формирование почечной дисфункции, о чем свидетельствует наличие значимой корреляционной связи между ИР и альбуминурией.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Установлено достоверное ухудшение функционального состояния почек, а также рост комбинированного риска прогрессирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с ХСН на фоне ожирения при сопоставимом ФК. Отмечено, что у больных с ХСН с ФК I—III при нормальной и избыточной массе тела статистически значимо чаще встречаются патологические уровни альбуминурии (А2-А3), чем снижение клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м2. Это диктует необходимость в практическом здравоохранении для оценки функционального состояния почек у больных с ХСН определять не только значение СКФ, но и обязательно уровень альбуминурии.
Достоверные ассоциации между параметрами, характеризующими функцию почек и адипоки-нами, HOMA-IR, метаболическим индексом отражают значительный патогенетический вклад гормональной активности висцеральной жировой ткани и инсулинорезистентности в развитие и прогрессирование почечной дисфункции у больных с ХСН и ожирением.
БИБЛИОГРАФИЧЕКСКИЙ СПИСОК
REFERENCES
1. Шляхто ЕВ, Недогода СВ, Конради АО. Национальные клинические рекомендации «Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний». СПб.,2017;1-164
Shlyakhto EV, Nedogoda SV, Konradi AO. National clinical recommendations «Diagnosis, treatment, prevention of obesity and associated diseases». St. Petersburg, 2017; 1-164 (In Russ.)
2. Tuegel C, Bansal N. Heart failure in patients with kidney disease. Heart 2017;103(23):1848-1853. doi: 10.1136/heartjnl-2016-310794
3. Насыбуллина AA, Булашова OB, Ослопов BH и др. Клиническая характеристика пациентов с сердечной недостаточностью в сочетании с хронической болезнью почек. Вестник современной клинической медицины 2015;8( 1):85-89
Nasibullina AA, Bulashova OV, Oslopov VN et al. The clinical characteristics of patients with heart failure in combination with chronic kidney diseas. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine 2015;8(Suppl. 1):85-89(ln Russ.)
4. Моисеев ВС, Мухин НА, Смирнов AB и др. Национальные рекомендации: Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции. Российский кардиологический журнал 2014;8(112):7-37. doi: 10.15829/1560-4071-2014-8-7-37
MoiseevVS, Mukhin NA, SmirnovAVetal. Clinical guidelines. Cardiovascular risk and chronic kidney disease: cardionephropro-tection. Russian Journal of Cardiology 2014;8( 112):7-37 (In Russ.). doi: 10.15829/1560-4071-2014-8-7-37
5. Garofalo C, Borrelli S, Minutolo R et al. A systematic review and meta-analysis suggests obesity predicts onset of chronic kidney disease in the general population. Kidney Int 2017;91(5):1224-1235. doi: 10.1016/j.kint.2016.12.013
6. Российское кардиологическое общество. Национальное общество специалистов по заболеваниям миокарда и сердечной недостаточности. Общество специалистов по сердечной недостаточности. Клинические рекомендации 2019 https:// scardio.ru/content/activities/2019/guide/KP_XCH_2019.pdf
Russian Cardiology Society. National Society of Specialists in Myocardial Disease and Heart Failure. Society of Heart Failure Specialists. Clinical recommendations 2019 (In Russ.)
7. Смирнов AB, Шилов EM, Добронравов BA и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению 2019 http://nonr.ru/wp-content/uploads/2020/01/ Clin_guidlines_CKD_24.11_final-3-3.pdf
Smirnov AV, Shilov ЕМ, Dobronravov VA et al. National guidelines. Chronic kidney disease: basic principles of screening, diagnosis, prevention and treatment approaches 2019 (In Russ.)
8. Недогода СВ, Барыкина ИН, Саласюк AC. Национальные клинические рекомендации по ожирению: концепция и перспективы. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета 2017;1(61):134-140
Nedogoda SV, Barykina IN, Salasyuk AS. National clinical recommendations for obesity: concept and perspectives. Vestnik Volgogradskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta 2017;1(61):134-140 (In Russ.)
9. Amato MC. Cut-off points of the visceral adiposity index (VAI) identifying a visceral adipose dysfunction associated with cardio-metabolic risk in a Caucasian Sicilian population. Lipids Health Dis 2011;10(183): 1 -8
10. Ройтберг ГЕ, Дорош ЖВ, Шархун ОО и др. Возможности применения нового метаболического индекса при оценке инсулинорезистентности в клинической практике. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2014;10(3):264-274. doi: 10.20996/1819-6446-2014-10-3-264-274
Roytberg GE, Dorosh JV, Sharkhun OO et al. New metabolic index use potentialities in evaluation of insulin resistance in clinical practice. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2014;10(3):264-274 (In Russ.). doi: 10.20996/1819-6446-2014-10-3-264-274
11. Foster MC, Hwang SJ, Larson MG et al. Overweight, obesity, and the development of stage 3 CKD: the Framingham Heart Study. Am J Kidney Dis 2008;52(1):39-48. doi: 10.1053/j. ajkd.2008.03.003
12. Попова ИР, Торчинский HB, ДрапкинаОМ, Ивашкин ВТ. Оценка функционального состояния почеку пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Клиницист2012;6(2):36-40. doi: 10.17650/1818-8338-2012-6-2-36-40
13. Popova IR, Torchinskiy NV, DrapkinaO, Ivashkin VT Assessment of real function in patiens with overweight and obesity. The Clinician 2012;6(2):36-40 (In Russ.). doi: 10.17650/1818-83382012-6-2-36-40
14. Резник ЕВ, Никитин ИГ. Кардиоренапьный синдром у больных с сердечной недостаточностью как этап кардиоре-нального континуума (часть I): определение, классификация, патогенез, диагностика, эпидемиология (обзор литературы). Архивъ внутренней медицины 2019;9(1):5-22. doi: 10.20514/2226-6704-2019-9-1-5-22
Reznik EV, Nikitin IG. Cardiorenal syndrome in patients with chronic heart failure as a stage of the cardiorenal continuum (part I): definition, classification, pathogenesis, diagnosis, epidemiology. The Russian Archives of Internal Medicine 2019;9( 1):5-22 (In Russ.). doi: 10.20514/2226-6704-2019-9-1-5-22
14. Кобалава ЖД, Виллевальде СВ, Багманова НХ и др. Распространенность маркеров хронической болезни почек у пациентов с артериальной гипертонией в зависимости от наличия сахарного диабета: результаты эпидемиологического
исследования ХРОНОГРАФ. Российский кардиологический журнал 2018;2(154):91 — 101. doi: 10.15829/1560-4071-20182-91-101
Kobalava ZD, Villevalde SV, Bogmanova NK et al. The prevalence of chronic kidney disease markers in arterial hypertension patients and relation with diabetes: results of epidemiological study KHRONOGRAPH. Russian Journal of Cardiology 2018;2( 154):91 —101 (In Russ.). doi: 10.15829/1560-4071-20182-91-101
15. Kuol-C,Wu P-H, LinY-Hetal. The association of adiponec-tin with metabolic syndrome and clinical outcome in patients with non-diabetic chronic kidney disease. 2019 Jul 19;14(7):e0220158. doi: 10.1371/journal.pone.0220158
16. Sharma K. The link between obesity and albuminuria: adi-ponectin and podocyte dysfunction. Kidney Int 2009;76:145-148
17. ZhongYu J, Kalantar-Zadeh K, Rhee CM. Adiponectin and Leptin in Kidney Disease Patients: Diagnosis and Treatment Endocrine Disorders in Kidney Disease, pp.277-290 January 2019:10.1007/978-3-319-97765-2_20
18. Wolf G, Ziyadeh FN. Leptin and renal fibrosis. Contrib Nephrol 2006; 151:175-183
19. Ellington AA, MalikAR, KleeGGetal. Association of plasma resistin with glomerular filtration rate and albuminuria in hypertensive adults. Hypertension 2007;50:708-714
20. Шишкова ЮН, Миняйлова HH, Ровда ЮИ, Каракова ЛМ. Механизмы поражения почек при ожирении и метаболическом синдроме (обзор литературы). Мать и дитя в Кузбассе 2018;2(73):9-15
Shishkova UN, Minyailova NN, RovdaYul, Karakova LM. Mechanisms of kidney damage in obesity and metabolic syndrome (literature review). Mother and child in Kuzbass 2018;2(73):9-15 (In Russ.)
21. Artunc F, Schleicher E, Weigert С et al. The impact of insulin resistance on the kidney and vasculature. Nat Rev Nephrol 2016;12(12):721-737. doi: 10.1038/nrneph.2016.145
22. Ruster C, Wolf G. The role of the renin-angiotensin-aldos-terone system in obesity-related renal diseases. Semin Nephrol 2013;33:44-53
23. Noor S, Alam F, Fatima SS et al. Role of Leptin and dyslipi-demia in chronic kidney disease. PakJPharmSci 2018;31(3):893-897
24. ВялковаАА, Лебедева EH, Красиков СИ и др. Кпинико-патогенетические аспекты повреждения почек при ожирении (обзор литературы). Нефрология 2014:3(18):24-33
Vyalkova AA, Lebedeva EN, Krasikov SI et al. Clinical and pa-phogenical aspects of kidney damage in obesity (review). Nephrology (Saint-Petersburg) 2014;18(3):24-33 (In Russ.)
25. Saraheimo M, ForsblomC, Thorn Letal. Serum adiponectin and progression of diabetic nephropathy in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2008;31(6):1165-1169. doi: 10.2337/ dc07-2306
26. Федорова ЕЮ, Кутырина ИМ. Механизмы прогресси-рования поражения почек при ожирении. Нефрология и диализ 2006;(2):3-12
Fedorova EYu, Kutirina IM et al. Mechanisms of the kidney damage in case of obesity (review). Nephrology and dialysis 2006;(2):3-12 (In Russ.)
27.Ahima RS. Linking adiponectin to proteinuria. JCI 2008;118(2): 1619-1622
28. RishengX Scherer PE. Adiponectin, driver or passenger on the road to insulin sensitivity? MolMetab 2013; 2(3): 133-141
29. Stenvinkel P. Adiponectin in chronic kidney disease: a complex and context sensitive clinical situation. Journal of Renal Nutrition 2011 ;21(1):82-86
30. Jeon WS, Park JW, Lee N et al. Urinary adiponectin concentration is positively associated with micro- and macrovascular complications. Cardiovasc Diabet 2013; 12:137
31. Бабенко АЮ, Байрашева BK. Диабетическая нефропа-тия: зависит ли ренопротекция от выбора сахароснижающей терапт? Медицинский совет20'\5'.7'.32-43. doi: 10.21518/2079-701Х-2015-7-32-43
Babenko AY Bayrasheva VK. Diabetic nephropathy. Is
renoprotection determined by the choice of hypoglycemic therapy? Meditsinskiy sovet 2015;(7):32-43 (In Russ.). doi: 10.21518/2079-701X-2015-7-32-43
32. ВялковаАА, Лебедева EH, Афонина CH и др. Заболевания почек и ожирение: молекулярные взаимосвязи и новые подходы к диагностике (обзор литературы). Нефрология 2017;21(3):25-38. doi: 10.24884/1561-6274-2017-3-25-38
Vyalkova AA, Lebedeva EN, Afonina SN et al. Kidney diseases and obesity: molecular relationship and new approaches to diagnosis (literature review). Nephrology (Saint-Petersburg) 2017;21(3):25-38 (In Russ.). doi: 10.24884/1561-6274-2017-325-38
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах:
Проф. Стаценко Михаил Евгеньевич, д-р мед. наук 400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1. Волгоградский государственный медицинский университет, проректор по научной работе, заведующий кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов. Тел.: (8442)38-53-57; 53-23-35; e-mail: mestatsenko@ rambler.ru, ORCID:0000-0002-3306-0312
Доц. Фабрицкая Светлана Валерьевна, канд. мед. наук 400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1. Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов. Тел.: (8442)24-22-92; e-mail: lanabelenkova@mail.ru. ORCID: 0000-0002-5736-2235
Рындина Юлия Андреевна
400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1. Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, аспирант. Тел.: (8442)24-22-92; e-mail: rindina91@yandex.ru. ORCID: 0000-0002-9351-3002
About the authors:
Prof. Mikhail E. Statsenko, MD, PhD, DmedSci Affiliations: 400131, Russia, Volgograd, 1, Pavshikh Bortsov Sq. Volgograd State Medical University. Vice-Rector for Research, Head of the Department of Internal Medicine: Pediatric faculty/ Dental. Phone: (8442) 38-53-57; 53-23-35; e-mail: mestatsenko@ rambler.ru, ORCID: 0000-0002-3306-0312
Svetlana V. Fabritskaya, MD, PhD
Affiliations: 400131, Russia, Volgograd, 1, Pavshikh Bortsov Sq. Volgograd State Medical University. Associate Professor at the Department of Internal Medicine: Pediatric faculty/ Dental. Phone: (8442)24-22-92; e-mail: lanabelenkova@mail.ru. OR-CID: 0000-0002-5736-2235
Yuliya A. Rindina.
Affiliations: 400131, Russia, Volgograd, 1, Pavshikh Bortsov Sq. Volgograd State Medical University. PhD student at the Department of Internal Medicine: Pediatric faculty/Dental. Phone: (8442)24-22-92, e-mail: rindina91@yandex.ru. ORCID: 00000002-9351-3002
Поступила в редакцию: 30.04.2020 Принята в печать: 22.07.2020 Article received: 30.04.2020 Accepted for publication: 22.07.2020
