CC BY
21ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Роль острофазных белков в диагностике послеродового эндометрита (обзор литературы)
Т.В.Батракова*, Т.В.Вавилова, Н.А.Осипова
ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова Минздрава России. 197341, Россия, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2
В литературном обзоре представлены современные данные о методах и сложностях диагностики послеродового эндометрита, динамике С-реактивного белка в послеродовом периоде в норме и при развитии осложнений.
Ключевые слова: послеродовый эндометрит, ранняя диагностика, септические осложнения, прогнозирование эндометрита, С-реактивный белок. нtatyana_shuranov@mail.ru
Для цитирования: Батракова Т.В., Вавилова Т.В., Осипова Н.А. Роль острофазных белков в диагностике послеродового эндометрита (обзор литературы). Гинекология. 2016; 18 (1): 37-39.
Role of acute-phase proteins in postpartum endometritis diagnostics (literature review)
T.V.Batrakova*, T.V.Vavilova, N.A.Osipova
VAAlmazov Northwestern Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2
The modern data and actual specificity of postpartum endometritis diagnostics are shown in this literature review, dynamics of C-reactive protein at physiological puerperas and septic complications.
Key words: postpartum endometritis,early diagnostics, septic complications, postpartum endometritis prediction, C-reactive protein. Htatyana_shuranov@mail.ru
For citaton: Batrakova T.V., Vavilova T.V., Osipova N.A. Role of acute-phase proteins in postpartum endometritis diagnostics (literature review). Gynecology. 2016; 18 (1): 37-39.
Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний, которые направлены на выявление уже развившегося процесса, осложнения пуэрперия остаются значимой и актуальной проблемой современного акушерства [1, 3-5, 25, 26]. Ранняя диагностика инфекционных осложнений затруднена в связи со значительным распространением стертых форм и поздней манифестацией клинических проявлений, не всегда отражающих степень повреждения структур послеродовой матки. Недостаточная информативность и отсутствие четких представлений о значимости используемых методов подчеркивают объективные трудности в диагностике послеродового эндометрита [2, 6, 8, 12]. Проведенный анализ литературных данных демонстрирует отсутствие единого подхода к постановке диагноза послеродового эндометрита и определению критериев инфекционного осложнения, благодаря которым можно четко дифференцировать стертую и классическую формы эндометрита, синдром системного воспалительного ответа (ССВО) и сепсис [4, 6, 9, 10, 12, 16, 17, 25, 27]. Проводимая антибактериальная терапия также может нивелировать имеющуюся симптоматику, поэтому именно на этапе своевременной постановки диагноза и санации очага инфекции в повседневной практике происходит большинство ошибок [2, 4-6, 11, 13]. Системные проявления, вплоть до развития полиорганной недостаточности и шока, могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага, и без учета клинико-лабораторных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной категории пациенток. Кроме того, в условиях применения эффективных антибактериальных препаратов нередко имеет место несоответствие между данными лабораторного анализа и истинной тяжестью инфекционного заболевания [11, 13, 15, 16, 24].
Изучение содержания белков острой фазы целесообразно для оценки факторов риска развития и выраженности течения патологического процесса в послеродовом периоде.
В доступной литературе нет четких норм содержания С-реактивного белка (СРБ) у родильниц при нормальном течении послеродового периода. При беременности данные также неоднозначны: по одним из них допустимым
считается повышение СРБ до 20 мг/л, по другим - не выше 6 мг/л [9].
Как известно, изменение уровня СРБ отражает изменение тяжести воспалительного процесса. Измерение плазменных уровней СРБ - более надежный метод оценки тяжести воспалительного процесса, чем измерение скорости оседания эритроцитов. СРБ относят к «главным» белкам острой фазы воспаления у человека, так как возрастает он очень быстро (в первые 6-8 ч) и значительно (в 20100 раз, иногда - в 1000). Концентрация СРБ быстро изменяется при усилении или уменьшении тяжести воспаления, именно поэтому измерение уровней СРБ широко применяется для мониторинга и контроля эффективности терапии бактериальных и вирусных инфекций, хронических воспалительных заболеваний [10, 17, 18, 20]. При бактериальных инфекциях, обострении некоторых хронических заболеваний, повреждении тканей (хирургические операции) уровень СРБ повышается до 40-100 мг/л (достигая 200 мг/л). При эффективной терапии бактериальных инфекций уровень СРБ снижается уже на следующий день, если нет - необходимо более эффективное антибактериальное лечение. До 300 мг/л и более СРБ возрастает при тяжелых генерализованных инфекциях, ожогах и сепсисе, которые повышают уровень СРБ почти запредельно [9, 18].
Изменения в содержании белков острой фазы воспаления у женщин являются реакцией адаптации организма на беременность и патологический процесс в послеродовом периоде. В литературе нет единого мнения авторов о сроках определения уровня СРБ после родов в качестве про-воспалительного маркера с целью ранней диагностики инфекционных осложнений. По данным Л.И.Аноховой и со-авт. [23], у здоровых родильниц умеренное повышение уровня СРБ происходит к 3-м суткам послеродового периода, а у родильниц с эндометритом - в доклинической стадии появления симптомов заболевания, что прогностически оценивается как неблагоприятный и ранний признак заболевания, прямо пропорционально коррелирующий с тяжестью его течения.
Родильницам, имеющим высокий риск реализации воспалительных осложнений после родов (хроническая уро-генитальная инфекция, инфекция мочевых путей в I триместре, рецидивирующие кольпиты, а также аномалия сокра-
INFECTIOUS-INFLAMMATORY DISEASES
тигельной деятельности матки и преэклампсия), показано определение СРБ на 2-е сутки после родов для диагностики реализации инфекции [10].
В исследовании И.В.Мешалкиной и соавт. [14] оценивалась динамика СРБ при послеродовом эндометрите сред-нетяжелой и тяжелой форм в процессе лечения. Исходно уровень СРБ в группе родильниц, получавших традиционную терапию, составил 28,9±2,7 мг/л. На 2-е сутки от начала лечения этот показатель оставался практически неизмененным - 28,2±2,2 мг/л (р>0,05). Снижение отмечалось только на 7-е сутки до 21,3±1,7 мг/л (р>0,05).
С.М.Вартанян и соавт. [22] предложили алгоритм ранней диагностики послеродового эндометрита на основании определения уровня СРБ в случае констатации субинволюции матки по данным ультразвукового исследования (на 2 и 5-е сутки после родов). Уровень СРБ>10 мл/л свидетельствует о наличии воспалительного очага в матке (частота эндометрита в этой группе 39%).
СРБ также является одним из ранних диагностических и прогностических критериев воспалительных осложнений после операции кесарева сечения. Выявлена корреляционная взаимосвязь между увеличением концентрации в крови СРБ и колонизацией слизистых родовых путей обследуемых женщин штаммами возбудителей с высокими факторами персистенции. В 95% случаев выделение микроорганизмов с высоким персистирующим потенциалом сопровождалось повышением уровня СРБ>180 мг/л в крови в 1 -е сутки с тенденцией нарастания к 3-м суткам [7, 20].
М.Г.Газазян, Д.Н.Аджиева [19] определяли уровень СРБ всем родильницам, родоразрешенным путем операции кесарева сечения. На 1-е сутки у 30 (26,8%) женщин средний уровень СРБ составил 10,2±1,12 мг/л, у 10 (12,6%) - 8,1± 1,1 мг/л (p=0,01). К 5-м суткам после проведенной антибактериальной терапии отмечена нормализация уровня СРБ у всех пациенток.
При развитии септических осложнений у родильниц уровень СРБ значительно повышается (до 200 мг/л и выше) [18].
В исследовании А.Ю.Яковлева и соавт. [21] при наличии источника стимуляции синтеза СРБ отмечалось замедленное снижение его уровня (с 200 до 180 мг/л в течение 3 дней) у больных акушерским сепсисом даже при использовании комплексного лечения, что свидетельствовало о неэффективности проводимого лечения.
По данным В.В.Велькова [18], медианные уровни СРБ составляли:
1) при ССВО без инфекции - 138 мг/л;
2) сепсисе - 233 мг/л;
3) септическом шоке - 174 мг/л.
Уровень СРБ при сепсисе снижается не ранее чем через 120 ч. Динамика уровня СРБ не предсказывает исход заболевания, но его снижение в процессе лечения связано с повышением вероятности выздоровления. Авторами был сделан вывод, что СРБ повышается как при воспалительном процессе, так и при инфекции и не может быть надежным индикатором тяжести инфекции у пациентов с ССВО (дополнительно используются уровни прокальцитонинового теста и пресепсина).
Таким образом, трудности в ранней диагностике и прогнозировании гнойно-септических осложнений после родов очевидны. Важность СРБ как одного из маркеров развития гнойно-септических осложнений неоспорима и в связи с неоднозначностью данных литературы по этому вопросу требует дальнейшего изучения.
Литература/References
1. Серов ВН, Сухих Г.Т., Баранов ИИ. Неотложные состояния в акушерстве. 2011:164-85./Serov VN., Suhih GTT.,BaranovII.Neot-lozhnye sostojanija v akusherstve. 2011:164-85. [inRussian]
2. Костин И.Н. Резервы снижения репродуктивных потерь в Российской Федерации. М, 2012; с. 49. / Kostin IN. Rezervy snizhenija reproduktivnyh potef v RossijskojFederacii. M, 2012; s. 49. [in Russian]
3. Горин В.С., Бирюкова ЛА, Чернякина О.Ф. Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. Вопр. гинекол, акуш. и перинатол. 2011; 10 (1): 67-74./ Gorin VS., Birjukova LA, Chernjakina OF. Profilaktika poslerodovyh gnojno-vospalitel'nyh
zabolevanij. Vopr. ginekol., akush. i perinatol. 2011; 10 (1): 67-74. [in Russian]
4. Радзинский BE. Акушерская агрессия. М.: StatusPraesens, 2011; с. 687.У RadzinskijVE. Akusherskaja agressija.М: StatusPraesens, 2011; s. 687. [inRussian]
5. Серов BH. Профилактика материнской смертности. Акуш. и гинекол. 2011; 7 (1): 4-10. У Serov VN. Profilaktika materinskoj smertnosti. Akush. i ginekol. 2011; 7 (1): 4-10. [in Russian]
6. Коротких ИН, Бригадирова BЮ, Корг МА Анализ факторов риска развития гнойно-септических осложнений у пациенток после самостоятельных и оперативных родов. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011; 10 (2): 349-54. У Korotkih IN., Brigadirova Vju., Korg MA Analiz faktorov riska razvitija gnojno-septicheskih oslozhnenij u pacientok posle samostojatel'nyh i operativnyh rodov. Sistemnyj analiz i upravlenie v biomedicinskih sistemah. 2011; 10 (2): 349-54. [in Russian]
7. Буянова СН., Щукина НА, Пучкова HB. Особенности клинического течения эндомиометрита после кесарева сечения и его исходы. Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2012; (5): 84-8. У Bu-janova S.N., Shhukina N.A., Puchkova N.V. Osobennosti klinicheskogo techenija jendomiometrita posle kesareva sechenija i ego ishody. Ros. vestn. akushera-ginekologa. 2012; (5): 84-8. [inRussian]
8. Bербицкая М.С. Патоморфологическое исследование последа у родильниц с послеродовым эндометритом. Мед. журн. 2011; 1:36-9. У Verbickaja M.S. Patomorfologicheskoe issledovanie posleda u rodil'nic s poslerodovym jendometritom. Med. zhurn. 2011; 1:36-9. [in Russian]
9. Французов BН, Ананьева BB., Ордиянц ИМ. Диагностическое значение прокальцитонинау больных с послеродовыми гнойно-септическими осложнениями. Рос. мед. журн. 2011; 5: 28-31. У Francuzov VN., Anan'eva VV, Ordijanc IM. Diagnosticheskoe znache-nie prokal'citonina u bol'nyh s poslerodovymi gnojno-septicheskimi oslozhnenijami. Ros. med. zhurn. 2011; 5:28-31. [in Russian]
10. Ананьева BB., Французов BH, Подтетенев АД. Синдром системной воспалительной реакции у родильниц с осложненным течением пуэрперия. Bестн. Рос. военно-медицинской академии. 2011; 3:49-52.У Anan'eva VV, Francuzov VN., Podtetenev A.D. Sindrom sistemnoj vospalitel'noj reakcii u rodil'nic s oslozhnennym techeniem pujerperija. Vestn. Ros. voenno-medicinskoj akademii. 2011; 3:49-52. [in Russian]
11. Горин BíO., Матвеева ИЮ, ПоповЖ.Ю. Клинико-микробиологиче-ские особенности пуэрперального эндометрита, диагностика и лечение. Сиб. мед. журн. 2011; 101 (2): 9-16. У Gorin VS., Matveeva Iju., Popov Zhju. Kliniko-mikrobiologicheskie osobennosti pujerperal'nogo jendometrita, diagnostika i lechenie. Sib. med. zhurn. 2011; 101 (2): 9-16. [in Russian]
12. Краснопольский BM., Буянова СН., Щукина НА Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии: особенности течения на современном этапе. Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2013; 4: 82-5.УKrasnopol'skij VI., Bujanova SN., Shhukina NA Gnojno-septicheskie oslozhnenija v akusherstve i ginekologii: osobennosti techenija na sovremennom jetape. Ros. vestn. akushera-ginekologa. 2013; 4: 82-5. [in Russian]
13. Кучеренко М.А. Современные подходы к диагностике и лечению послеродовых инфекционных заболеваний. Журн. акуш. и женских болезней. 2011; 60 (3): 98-101. УKucherenko MA Sovremen-nye podhody k diagnostike i lecheniju poslerodovyh infekcionnyh zabolevanij. Zhurn. akush. i zhenskih boleznej. 2011; 60 (3): 98-101. [in Russian]
14. Мешалкина MB, Орджоникидзе Н.B., Федорова ТА Применение плазмафереза в составе комплексной терапии послеродового эндометрита. 2010; 4:45-9. У Meshalkina I.V., Ordzhonikidze NV., Fedorova TA Primenenieplazmafereza v sostave kompleksnoj terapii poslerodovogo jendometrita. 2010; 4:45-9. [in Russian]
15. Bересова АА, Тютюнник B-Л., Кан НЕ. Современные представления о развитии послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений. Bопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2013; 12 (4): 30-7. У Veresova AA, Tjutjunnik V.L., Kan N.E. Sovremennye pred-stavlenija o razvitii poslerodovyh infekcionno-vospalitel'nyh oslozh-nenij. Vopr.ginekol., akush. i perinatol. 2013; 12 (4): 30-7.[inRussian]
16. Черемискин BH. Новые пути в диагностике послеродовых гнойно-септических заболеваний. Bестн. Уральской мед. академ. наук. 2010; 2 (30): 103-4.У Cheremiskin VP. Novyeputi v diag-nostike poslerodovyh gnojno-septicheskih zabolevanij. Vestn. Ural'skoj med. akadem. nauk. 2010; 2 (30): 103-4. [inRussian]
17. Мхоян ГГ, Акопян ГР. Акушерский сепсис в отделении интенсивной терапии. Мед. вестн. Эребуни. 2008; 35: 15-6. У Mhojan G.G.,
38 GYNECOLOGY 2016 | Vol. 18 | No. 1
ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Akopjan GR. Akusherskij sepsis v otdelenii intensivnoj terapii. Med. vestn.Jerebuni. 2008; ЗЗ: 1З-6. [in Russian]
18. Bельков BB. Комплексная лабораторная диагностика системных инфекций и сепсиса: С-реактивный белок, прокальцито-нин, пресепсин.М., 201З; с. 13-6.У Vel'kov VVKompleksnaia labora-tornaia diagnostika sistemnykh infektsii i sepsisa: S-reaktivnyi belok, prokal'tsitonin,presepsin.M., 201З; s. 13-6. [inRussian]
19. Газазян МГ., Аджиева ДН. Снижение воспалительных осложнений при оперативном родоразрешении. Совр. проблемы науки и образования. 201З; 4. У Gazazian M.G., Adzhieva D.N. Snizhenie vospalitel'nykh oslozhnenii pri operativnom rodorazreshenii. Sovr. problemy nauki i obrazovaniia. 201З; 4. [inRussian]
20. Бичуль ОК., Рыжков C.B., Орлов BM. и др. Доклиническая диагностика воспалительных осложнений после операции кесарева сечения. Успехи совр. естествознания. 2013; 8: 41. У Bichul' O.K., Ryzhkov S.V., Orlov V.l. i dr. Doklinicheskaia diagnostika vospalitel'nykh oslozhnenii posle operatsii kesareva secheniia. Us-pekhisovr. estestvoznaniia. 2013; 8:41. [in Russian]
21. Яковлев АЮ., Боровкова Л^, Bласкин СЮ. Bлияние последовательного проведения плазмафереза и продленной вено-венозной гемофильтрации на динамику маркеров сепсиса у акушерских больных. Мед. альманах. 2014; З (ЗЗ): 74-7. Уlakovlev Alu, Borovkova L.V., Vlaskin S.lu. Vliianie posledovatel'nogo provedeniia plazmafereza i prodlennoi veno-venoznoi gemofil'tratsii na di-namiku markerov sepsisa u akusherskikh bol'nykh. Med. al'manakh. 2014; З (ЗЗ): 74-7■ [in Russian]
22. Вартанян СМ., Федорович ОК Клиническая .значимость комплексного изучения цитологии метроаспирата и С-реактив-ного белка сыворотки крови в диагностике патологии пуэрпе-рия. Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». Казань, 2007; с. 27-8./ Vartanian SM, Fedorovich O.K Klinicheskaia znachimost' kompleksnogo izucheniia tsitologii metroaspirata i S-reaktivnogo belka syvorotki krovi v diagnostike pa-tologii puerperiia. Materialy pervogo regional'nogo nauchnogo fo-ruma ''Mat' i ditia''.Kazan', 2007;s. 27-8. [inRussian]
23. Анохова ЛИ., Патеюк АВ, Загородняя ЭД. Прогностическое значение белков острой фазы в развитии послеродового эндометрита. Клин. лабораторная диагностика. 2012; 7: 13-4. /Anokhova LI., Pateiuk A.V., Zagorodniaia E.D. Prognostich-eskoe znachenie belkov ostroi fazy v razvitii poslerodovogo en-dometrita. Klin. laboratornaia diagnostika. 2012; 7: 13-4. [in Russian]
24. Bamfo JE. Managing the risks of sepsis in pregnancy. Best Pract Research Clin Obstet Gynaecol 2013; 27 (4): 583-95.
25. Acosta CD, Knight M, Lee HC et al. The Continuum of Maternal Sepsis Severity: Incidence and Risk Factors in a Population-Based Cohort Study. PLoS One 2013; 8 (7): 671-526. Barton GR, Sibai BM. Severe sepsis and septic shock in pregnancy. Obstet Gynecol 2012; 120 (3): 689-706.
27. Knowles SJ, O'Sullivan NP,MeenanAM.Maternal sepsis incidence, aetiology and outcome for mother and fetus: a prospective study. BJOG: An IntJ Obstet Gynaecol 2014.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Батракова Татьяна Валерьевна - аспирант ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова. E-mail: tatyana_shuranov@mail.ru
Вавилова Татьяна Владимировна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. лабораторной диагностики ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова
Осипова Наталья Анатольевна - канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова
