CC BY
55
Вестник АГИУВ №4, 2014
Аги/е ^■
УДК 618.214.663-006-021.412
Т. Д. Алиева, д.м.н., С. Б. Шатабаева
Казахский медицинский университет непрерывного образования Городская поликлиника № 20 г. Алматы, Казахстан
РОЛЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОНКОМАРКЕРОВ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
АННОТАЦИЯ
Проведено комплексное обследование пациенток с различной патологией шейки матки с включением молекулярных методов диагностики в общий комплекс диагностических мероприятий. Оценка экспрессии белка р16шк4а в тканях шейки матки может свидетельствовать о наличии потенциального риска развития предраковых изменений и РШМ и позволяет выявить пациенток с повышенным риском предраковых заболеваний шейки матки. Определение молекулярно-генетических онкологических маркеров может быть рекомендовано как одна из эффективных методик в диагностике заболеваний шейки матки, в том числе и в скрининговых программах.
Ключевые слова: шейка матки, патология, диагностика, онкологические маркеры, р16шк4а, ВПЧ.
Проблема заболеваний шейки матки (ШМ) является одной из наиболее актуальных в современной гинекологии и имеет большое значение для предотвращения возникновения и развития злокачественных новообразований. Среди гинекологических заболеваний, встречающихся у женщин репродуктивного возраста, патология ШМ составляет 10-15 % и является фоном для развития предраковых изменений и рака ШМ (РШМ) [2].
Диагностика и лечение заболеваний шейки матки представляет до настоящего времени большой интерес вследствие не снижающейся частоты этой патологии, в том числе и роста заболеваемости раком шейки матки [4].
С учетом постоянного роста заболеваемости и уменьшения возраста манифестации все большее значение приобретает проведение проспективной диагностики РШМ в рамках ежегодных диспансеризаций и в группах риска [3, 5].
Наряду с прямыми методами, такими, как детекция вируса папилломы человека (ВПЧ), определенную прогностическую ценность имеют косвенные методы, к которым относятся оценка экспрессии белка р16шк4а, осуществляющего контроль клеточного цикла, и метаболитов эстрадиола, активирующих клеточную про-
лиферацию и синтез онкобелков ВПЧ в инфицированных клетках на фоне 16аОНЕ1 [8]. Мнение о pl6ink4a как о маркере опухолевой и пре-допухолевой патологии шейки матки подтверждает взаимосвязь интенсивности его экспрессии с синтезом онкобелка Е7 ВПЧ. С другой стороны, лишь 22,7 - 60 % образцов, позитивных к р16, содержат ВПЧ высокого онкогенно-го риска [6]. Подтверждение значимости этого маркера при LSTL нуждается в детализации его использования при HSIL [7]. Установлено, что усиление экспрессии pl6ink4a в экзоцервиксе имеет однонаправленный характер относительно степени поражения CIN при папиллома-вирусной инфекции.
Отсутствие экспрессии белка р 16 или его инактивация приводит к тому, что клетка теряет контроль над клеточным циклом. Повреждения или делеции этого гена так часто регистрируются в опухолях самого разного происхождения, что возникло представление о нем, как о наиболее часто поражаемом при канцерогенезе гене-супрессоре. Кроме того, экспрессия р16 стимулируется ВПЧ. Определение р16 способствует выявлению подозрительных на наличие дис- или неопластических изменений участков в визуально не измененном эпителии и установ-
лению отличия дисиластических изменений клетки от дистрофических [3].
Мониторинг молекулярных маркеров, которые обнаруживаются задолго до клинических признаков, позволяет вовремя начать проведение более тщательной диагностики и превентивной терапии, а также выявить группу риска развития предраковых заболеваний и РШМ [1].
Цель исследования: совершенствование диагностического подхода у женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки.
Материал и методы исследования. На базе поликлиники № 20 г. Алматы нами было проведено обследование 51 пациентки с различной патологией шейки матки в возрасте 23-69 лет. На каждую пациентку заполнялась карта обследования, которая позволяла учитывать данные анамнеза, объективного исследования, дополнительных методов исследования. Проводилось клиническое обследование (анализ жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования), простая и расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков-отпечат-ков с экзо- и эндоцервикса, морфологическое исследование биоптатов шейки матки и соско-бов эндоцервикса, молекулярное исследование биоптатов шейки матки и соскобов эндоцервикса с определением аномального метилирования гена pl6ink4a, ПЦР диагностика ВПЧ, ультразвуковое исследование внутренних половых органов.
В зависимости от наличия молекулярно-ге-нетических онкологических маркеров в биопта-тах шейки матки пациентки были разделены на 2 группы:
I группа (21 чел.) - с патологией шейки матки, у которой в биоптатах шейки матки обнаружен молекулярно-генетический онкологический маркер - pl6ink4a. Средний возраст пациенток 36,4=0,9 лет.
II группа (30 чел.) - с патологией шейки матки, но у которых не были выявлены онко-маркеры. Средний возраст больных 37,5=1,0 лет.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel 7.0 (США).
Результаты исследования и их обсуждение. При изучении репродуктивной функции обследованных было выявлено (табл. 1 ), что с одинаковой частотой беременность встречалась как в I, так и во II группе пациенток (90,5 и 80,0 %
соответственно). Однако несколько чаще в I группе женщины имели в анамнезе 3-4 родов, но эти показатели не имели статистически значимых различий (42,9 и 20,0 % соответственно, Р>0,05). При этом разрывы шейки матки в родах встречались с одинаковой частотой (33,3 и 367 % соответственно, Р>0,05).
Таблица 1
Особенности репродуктивной функции обследованных пациенток
I группа II группа
Нозология п= 21 п= 30
абс. % абс. %
Наличие беременности 19 90,5 24 80,0
Наличие 1-2 родов 11 52,4 18 60,0
Наличие 3-4 родов 9 42,9 6 20,0
Наличие разрывов
шейки матки в родах 7 33,3 11 36,7
Аборты 17 80,9* 16 53,3
Заболевания шейки мат-
ки при отсутствии бере-
менности 12 57,1* 5 16,7
* Достоверность различий составляет Р<0,05.
К факторам риска развития патологии шейки матки следует отнести аборты, которые имели место достоверно чаще среди женщин I группы (80,9 и 53,3 % соответственно, Р<0,05).
Интересным является указание на наличие заболеваний шейки матки до наступления беременности, которые встречались у женщин I группы достоверно чаще (57,1 и 16,7 % соответственно, Р<0,05).
Нами проведен тщательный анализ перенесенных в прошлом гинекологических заболеваний, относящихся к факторам, влияющим на морфофункциональное состояние шейки матки, а также на различные звенья репродуктивной системы женщины (табл. 2).
Среди гинекологических заболеваний в прошлом были воспалительные заболевания различной этиологии, из которых с одинаковой частотой встречались сальпингоофориты и вульво-вагиниты. Следует обратить внимание на то, что в I группе миома матки наблюдалась у женщин достоверно чаще (23,8 и 66 % соответственно, Р<0,05). Более того, урогенитальные инфекции диагностировались с высокой частотой - 61,9 и 63,3 % соответственно, Р>0,05. Среди этиоло-
л
АГИ'УВ
Вестник АГИУВ №4, 2014
гических факторов воспалительных заболеваний наиболее часто встречались указания на анаэробную микрофлору, уреаплазму, микоплаз-му, хламидии, грибы рода Candida. Ранее ни одна женщина не была обследована на ВПЧ.
Таблица 2
Гинекологические заболевания у обследованных пациенток
Нозология 1 группа п=21 II группа п=30
абс. % абс. %
Хронический сальпинго-офорит 5 23,8 5 16,7
Миома матки 5 23,8* 2 6,6
Урогенитальные инфекции 13 61,9 19 63,3
Гиперпластические процессы эндометрия 3 14,3 4 13,3
Генитальный эндометриоз 2 9,5 3 10,0
Бесплодие первичное 1 4,8 1 3,3
Бесплодие вторичное 2 9,5 3 10,0
СПКЯ - - 1 3,3
Кисты яичников (этиология не ясна) 6 28,6 5 16,7
Внематочная беременность 3 14,3 5 16,7
Апоплексия яичника 1 4,8 - -
Нарушения менструального цикла 6 28,6 7 23,3
* Достоверность различий составляет Р<0,05.
Обследование показало (табл. 3), что в I группе носительство ВПЧ встречалось в 3,2 раза чаще, что подтверждает существующую в настоящее время ключевую концепцию этиопатогенеза рака шейки матки - вирусную гипотезу, в которой ведущая роль отдается па-пиллома-вирусной инфекции. ДНК вируса папилломы человека выявляется практически у всех больных с предраковыми состояниями и РШМ (85,7 %).
Таблица 3
Носительство ВПЧ у обследованных пациенток
ВПЧ I группа п=21 II группа п=30
абс. % абс. %
Носительство ВПЧ 18 85,7* 8 26,7
Носительство ВПЧ не обна-
ружено 3 14,3 22 73,3
Аномальное метилирова-
ние гена p16ink4a 17 80,9 - -
По результатам проведенной цитологической диагностики (табл. 4), в мазках с шейки матки у пациенток I группы достоверно в 2 раза чаще диагностированы (38,1 против 16,7 % соответственно, Р<0,05) и Ш1Ь (57,1 и 23,3 % соответственно, Р<0,05).
Таблица 4
Результаты цитологической диагностики пациенток (Ве1Ие5<1а 2001 г.)
I группа II группа
Показатель п= =21 п =30
абс. % абс. %
Норма/реактивные
изменения 1 4,8 18 60,0*
LSIL 8 38,1 5 16,7*
HSIL 12 57,1 7 23,3*
•Достоверность различий составляет Р<0,05.
По результатам гистологического исследования шейки матки у пациенток выявлены следующие изменения (табл. 5).
Таблица 5
Результаты гистологического исследования шейки матки пациенток
I группа II группа
Показатель п= =21 п =30
абс. % абс. %
12 57,1* 7 23,3
4 19,0 5 16,8
4 19,0 8 26,8
- - 10 33,3
1 4,8 _ _
* Достоверность различий составляет Р<0,05
1_311_ + НЭП (дисплазия шейки матки) Лейкоплакия шейки матки Хронический цервицит Эктопия цилиндрического эпителия
Плоскоклеточный рак шейки матки
Сравнительный анализ показал, что среди пациенток I группы достоверно в 2 раза чаще диагностировались Ь81Ь и Н81Ь (57,1 и 23,3 % соответственно, Р<0,05). Лейкоплакия шейки матки диагностировалась с одинаковой частотой (19,0 и 16,8 % соответственно), а хронический цервицит встречался во II группе чаще, но этот показатель не имел достоверной разницы (19,0 и 26,8 % соответственно, Р>0,05). Эктопия цилиндрического эпителия отмечена только у каждой третьей женщины II группы (33 %). В I группе в одном случае был диагностирован плоскоклеточный рак шейки матки, что составило 4,8 %.
По результатам проведенного молекулярно-генетнческого исследования биоптатов шейки матки установлено (табл. 6), что у пациенток II группы не было обнаружено аномального метилирования гена р 16тк4а, но при этом только у 3 из них подтверждены предраковые изменения (дисплазия).
Таблица 6
Частота определения аномального метилирования гена р16шк4а в образцах тканей ШМ в зависимости от результатов цитологической диагностики
Данные цитологической диагностики
Численность пациенток, чел.
всего
аномальное метилирование гена p16ink4a
есть п=21
абс.
%
нет п=30
абс.
%
21 1 4,8 20 95,2
15 12 80,0 3 20,0
12 8 66,8 4 33,3
3 3 100
51 21 41,2 30 58,8
Нормальные клетки цилиндрического эпителия Признаки диспла-зии
Признаки лейкоплакии
Нормальные клетки многослойного плоского эпителия Всего
В I группе пациенток с установленным аномальным метилированием гена клетки цилиндрического эпителия обнаружены у 1 чел., признаки лейкоплакии - у 8 и дисплазии - у 12.
Следует отметить, что при наличии цитологических признаков дисплазии ШМ метилирование генов было зарегистрировано в 80,0 % случаев, при лейкоплакии - в 66,8 %, В то же время при цервикальной эктопии аномальное метилирование генов не было определено в 95,2 % наблюдений.
Выводы
Проведено комплексное обследование пациенток с различной патологией шейки матки с включением молекулярного метода диагностики в общий комплекс диагностических мероприятий. Оценка экспрессии белка р16шк4а в тканях шейки матки может свидетельствовать о наличии потенциального риска развития предраковых изменений и РШМ и позволяет выявить пациенток с повышенным риском предраковых заболеваний шейки матки. Исследование пока-
зало, что определение молекулярно-генетичес-ких онкологических маркеров может быть рекомендовано в качестве одной из эффективных методик в диагностике заболеваний шейки матки, в том числе и в скрининговых программах.
ЛИТЕРАТУРА
1 Джибладзе Т. А., С'вы дин екая Е. А. Роль выявления гиперметилирования генов р 16, N33 и MLH1 при лечении заболеваний шейки матки // Матер. XI Всерос. науч. форума «Мать и дитя». - М., 2010. - 357 с.
2 Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: клинические лекции / под ред. В. Н. При-лепской / 3-е изд. - М.: Медпрессинформ, 2003.
3 Кекеева Т. В., Жевлова А. И., Подпетое Ю. И. и др. Аномальное метилирование генов-супрес-соров опухолевого роста и микросателлитная нестабильность в предраковых состояниях шейки матки // Молекул, биол. - 2006. - № 2.
4 Подпетое Ю. И., Лактионов К. П., Петровичев Н. //., Брюзгин В. В. Эпителиальные дисплазии шейки матки: руковод. для врачей // Диагностика и лечение. - М.: «Гэотар», 2006.
5 Свидинская Е. А., Джибладзе Т. А., Зуев В. М. Роль определения молекулярно-генети-ческих маркеров в диагностике и прогнозировании течения заболеваний шейки матки // Опухоли женской репродуктивной системы. -2010.-№2. - С. 93-98.
6 Семенова Л. А., Киселев Ф. Л., Петренко А. А., Иванова Т. А., Е шил ев Э. М., Киселева H. П., Беляков И. С., Блиев А. Ю.. Кобзе-ва В. К., Мазуренко H. H, Павлова Л. С. Молекулярные маркеры рака шейки матки // Вестн. Рос. акад. мед. наук. - 2002. - № 1. - С. 8-14.
7 Трубникова Л. П., Вознесенская П. В., Албутова Л. М , Баратюк Н. Ю. Использование индол-3-карбинола в комплексной преграви-дарной подготовке женщин с гиперпластическими процессами репродуктивных органов и молочных желез // Вестн. Рос. ун-та Дружбы народов. - 2009. - № 6. - С. 76-84.
8 Daistein V., RiethmuJJer D., PrétetJL. , Le Bail Carval К., Sautivre J. L., Carbillet J. P., Kautelip B,, Schaal J.P., Mongin C. Persistence and load of high-risk HPV are predictors for development of high-grade cervical lesions: a longitudinal French cohort study // Int J Cancer. - 2003 Sep 1; 106 (3): 396-403.
Вестник АГИУВ №4, 2014
АГИУВ ^■
SUMMARY
A comprehensive survey of patients with different pathology of the cervix with the inclusion of molecular diagnostic methods in General complex diagnostic procedures on the basis of city hospital №20, Almaty. Evaluation of protein expression p16ink4a in the tissues of the cervix may indicate the potential risk of development of pre-cancerous lesions and cervical cancer and helps to identify patients with an increased risk of precancerous conditions of the cervix. Determination of molecular-genetic cancer markers can be recommended as one of the effective methods in the diagnosis of cervical cancer, including screening programs.
Key words: cervix, pathology, diagnostics, Oncology markers, p16ink4a, HPV.
ТУЙ1Н
Жатыр мойны ауруларыньщ ерте диагностикасында онкомаркерлерд1 аныктаудыц релк
Алматы каласы №20 калальщ емханада жатыр мойныныц эртурл! патологиясы бар эйелдерге моле-кулярлы эдюпен б1рге жалпы кешенд1 эдюпен зерттеулер журпзтген. Жатыр мойны тшдершде белок экспрессиясын багалау жатыр мойныныц катерл1 ю1п жэне катерл1 ¡ск алды езгерютердщ даму кауп1 бар екешн жэне жатыр мойныныц ¡ак алды аурулары бар эйeлдepдi аныктауга септИн типзедк Молекулярлы-генетикалык; онкологиялык маркерлерд1 аньщтау жатыр мойны ауруларын диагностикалауда скрининг баедарламалармен 61рге ти1мд1 эдю ретшде усынылуы мумюн.
Туйш сездер: жатыр мойыны, патология, диагностика, онкологиялык маркерлер, ВПЧ.
АМДБЖИ ХАБАРШЫСЫ
То*сан сайын шыгатын гылыми-тэж1рибел1к журнал
№4, 2014 •
ВЕСТНИК АГИУВ
Ежеквартальный научно-практический журнал №4, 2014
Редактор А. А. Козлова Компьютерная верстка С. А, Дерксен, Л, П. Кадциной
Подписано в печать 17.12.2014. Формат 60x84/8. Печать офсетная. Бум. офсетная. Усл. печ. л. 9,3 Тираж 500 экз. Заказ 22.
Редакционно-издательский отдел НЦ НТИ. 050026, г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 221
