CC BY
36
IS >
о О
О Я < S С £
Я й
qj о
5 а
Р
РОЛЬ ОБМЕННЫХ НАРУШЕНИИ В ГЕНЕЗЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ
Потапова Е. А1 Харитонова Л. А1 Бокова Т. А.2
1 ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета имени
и ш т S I-0
Н. И. Пирогова
: ФУВ Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М. Ф. Владимирского
Потапова Евгения Анатольевна E-mail: paw70@mail.ru
РЕЗЮМЕ
Выявлены изменения липидного обмена у детей с желчнокаменной болезнью, характерные для метаболического синдрома. Показана взаимосвязь между показателями липидного обмена с массой тела у детей с желчнокаменной болезнью. Однако степень нарушения углеводного обмена не зависела от индекса массы тела. Полученные данные позволяют утверждать, что ожирение не всегда является маркером метаболического синдрома.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь; метаболический синдром; дети; ожирение.
summary
Identified changes lipid metabolism in children with biliary disease, characteristic of the metabolic syndrome. The correlation between indices of lipid metabolism with body weight in children with cholelithiasis. However, the degree of impairment of carbohydrate metabolism was independent of body mass index. Obtained data allow us to state that obesity is not always a marker of the metabolic syndrome. Keywords: gallstone disease; metabolic syndrome; children, obesity.
ВВЕДЕНИЕ
Заболевания билиарного тракта у детей в последние годы все чаще привлекают внимание не только терапевтов и хирургов, но и педиатров. Так, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) перестала быть казуистикой и становится медико-социальной проблемой вследствие своего хронического рецидивирующего течения, развития тяжелых осложнений, снижения качества жизни и социальной адаптации детей [6]. Рост частоты ЖКБ в детском возрасте вызван совершенствованием методов диагностики и истинным увеличением частоты заболевания, обусловленным характером питания, гиподинамией, экологическим неблагополучием окружающей среды.
Известно, что ЖКБ сопровождается нарушением липидного обмена с повышением в сыворотке крови общего холестерина (ОХ), липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности, а также белковых фракций, в частности в-лактоглобулина [1]. По литературным данным, в 88% случаев дислипи-демия сопутствует инсулинорезистентности (ИР) [2]. Комплекс метаболических нарушений, в основе
которого лежат дислипидемия, ИР, компенсаторная гиперинсулинемия, входит в понятие метаболического синдрома (МС) [3]. Частота встречаемости ИР, играющей, по современным представлениям, ключевую роль в развитии МС, у детей не изучена. Значительно различаются сведения о распространенности МС среди детей с ожирением — от 16 до 62%. Для диагностики МС у детей и подростков предлагались и предлагаются различные дефиниции. Но после принятия в 2006 году Международной диабетической ассоциацией (IDF) Консенсуса по определению МС у взрослых рабочая группа под руководством P. Zimmet (2007) представила аналогичные диагностические критерии для детей и подростков [4].
Между тем в последние годы отмечается стремительный рост распространенности ожирения, приводящий к существенному увеличению числа детей и подростков, имеющих признаки ИР и риск развития метаболических нарушений [5].
Одной из причин формирования МС в настоящее время считают ЖКБ. Это обусловлено общностью
m
OJ
обменных нарушений липидов, достаточно частой манифестацией сахарного диабета, как 1-го, так и 2-го типа. В связи с этим изучение нарушений липидного обмена у детей с ЖКБ представляет особый интерес.
Цель исследования — изучить особенности липидного обмена и определить взаимосвязь этих изменений с формированием МС у детей с ЖКБ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находились 61 ребенок с ЖКБ в возрасте от рождения до 15 лет, из них мальчиков было 30, девочек — 31.
Всем детям осуществлялись биохимические исследования сыворотки крови с определением общего белка, альбуминов, мочевины, креатинина, ОХ и его фракций ЛПНП, ЛПОНП, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ), билирубина и его фракций, аланинаминотранс-феразы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), а-амилазы, панкреатической амилазы, щелочной фосфатазы (ЩФ), глюкозы, С-пептида, инсулина. Рассчитывались индекс атерогенности (КА) и индекс инсулинорезистентности (НОМА). Статистическая обработка проводилась с использованием пакета Statistica 6.0. Различия среднеарифметических величин считали достоверными при р < 0,05. При проведении корреляционного анализа рассчитывали соответствующие коэффициенты, достоверными считали результаты при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Среди наблюдаемых детей преобладали дети раннего и пубертатного возрастов (17-27,8 и 19-31,2% соответственно). При этом в обеих возрастных
группах мальчики встречались в 2 раза чаще девочек (11-18,0 и 6-9,8; 12-19,7 и 7-11,5% соответственно). В возрасте с 4 до 7 и с 8 до 11 лет преобладали девочки (7-11,5 и 11-18,0% соответственно) (рис. 1).
Среди наблюдаемых детей 33 (82,5%) ребенка имели избыток массы тела, 1 (2,5%) ребенок — недостаток массы тела и только 6 (15,0%) детей — нормальную массу тела. У детей, имеющих избыток массы тела, практически во всех возрастных группах преобладали девочки, кроме детей от 12 до 15 лет, где мальчики встречались в 3 раза чаще девочек (12-70,6% и 4-23,5% соответственно) (табл. 1).
Обращали на себя внимание особенности физического развития детей. Так, 26 (66,6%) детей имели выше среднего, высокий и очень высокий уровень физического развития (> 75 по центильным таблицам), тогда как 9 (23,1%) детей имели средний уровень физического развития (25-75 по центильным таблицам), и только у 4 (10,3%) детей уровень физического развития был ниже среднего (< 25 по центильным таблицам).
При изучении липидного обмена у наблюдаемых детей были выявлены нарушения липидного обмена, сопровождающиеся повышением уровня ОХ, ЛПНП, ЛПОНП и снижением ЛПВП у большинства детей во всех возрастных группах. При этом наиболее значимые нарушения определялись у детей в возрасте от рождения до 3 лет (р < 0,02) и у подростков (р < 0,01), (табл. 2).
Интересные данные были получены при изучении углеводного обмена. У детей до 7 лет показатели инсулина, С-пептида были низкими у большинства детей, показатели глюкозы находились в пределах референтных значений. Индекс НОМА оставался нормальным. Начиная с 8 летнего возраста отмечается достоверное их повышение (р < 0,02) и количественно нарастает по частоте к пубертатному периоду (12-15 лет) (рис. 2 а-г).
Рис. 1. Распределение детей с желчнокаменной болезнью по полу и возрасту (п = 61), %
Таблица 1
МАССА ТЕЛА У ДЕТЕЙ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА
И ВОЗРАСТА (п = 40), %
Масса тела 0 -3 4 -7 8- 11 12- 15 Всего
N % N % N % N % N %
Нормальная м 2 50,0 1 12,5 — — — — 3 7,5
д — — 2 25,0 — — 1 5,9 3 7,5
Снижена м — — 1 12,5 — — — — 1 2,5
д — — — — — — — — — —
Избыточная м — — 1 12,5 2 18,2 12 70,6 15 37,5
д 2 50,0 3 37,5 9 81,8 4 23,5 18 45,0
м 2 50,0 3 37,5 2 18,2 12 70,6 19 47,5
Итого д 2 50,0 5 62,5 9 81,8 5 29,4 21 52,5
4 100 8 100 11 100 17 100 40 100
Примечание: м — мальчики; д — девочки.
Таблица 2
ЧАСТОТА ИЗМЕНЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА (п = 42), %
0-3, П = 13 4-7, П = 9 8-11, П = 11 12-15, п = 9 Всего, п = 42
N % N % N % N % N %
ОХ N 3 23,1 5 55,6 3 27,3 2 22,2 13 31,0
4 — — — — — — — — — —
10 76,9 4 44,4 8 72,7 7 77,8 29 69,0
Итого 13 100 9 100 11 100 9 100 42 100
ТГ N 10 76,9 9 100 8 72,7 6 66,7 33 78,6
4 — — — — — — — — — —
Г 3 23,1 — — 3 27,3 3 33,3 9 21,4
Итого 13 100 9 100 11 100 9 100 42 100
ЛПВП N 4 30,8 5 55,6 5 45,5 4 44,4 18 42,9
4 — — 4 44,4 6 54,5 5 55,6 15 35,7
Г 9 69,2 — — — — — — 9 21,4
Итого 13 100 9 100 11 100 9 100 42 100
ЛПНП N 3 23,1 1 11,1 3 27,3 1 11,1 8 19,0
4 — — — — — — — — — —
Г 10 76,9 8 88,9 8 72,7 8 88,9 34 81,0
Итого 13 100 9 100 11 100 9 100 42 100
ЛПОНП N 5 38,5 6 66,7 6 54,5 2 22,2 19 45,2
4 — — — — — — — — — —
Г 8 61,5 3 33,3 5 45,5 7 77,8 23 54,8
Итого 13 100 9 100 11 100 9 100 42 100
КА N 9 69,2 8 88,9 8 72,7 3 33,3 28 66,7
4 — — — — — — — — — —
Г 4 30,8 1 11,1 3 27,3 6 66,7 14 33,3
Итого 13 100 9 100 11 100 9 100 42 100
Б >
о О 2
О Я
< ш
се
Я й
0] о
5 а
Р
и га
I. Б
га
ч/ й Ш
т 5 I-0 <и с га а ш
I-
Примечание: ОХ — общий холестерин; ТГ — триглицериды; ЛПВП — липопротеиды высокой плотности; ЛПНП — ли-попротеиды низкой плотности; ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности; КА — коэффициент атерогенно-сти; п — количество больных.
1-Л
о
Рис. 2. Изменения углеводного обмена, %: А — от рождения до 3 лет (п = 10); Б — от 4 до 7 лет (п = 9); В — от 8 до 11 лет (п = 10); Г — от 12 до 15 лет (п = 15)
Рис. 3. Cвязь липидного и углеводного обменов с индексом массы тела у детей с ЖКБ
Практически у всех детей выявлена положительная корреляционная связь между показателями липидного и углеводного обменов с индексом массы тела (ИМТ) (г = 0,55; р < 0,05). Только у части девочек отмечается отрицательная связь ОХ, ЛПНП, ЛПВП с ИМТ (г = -0,23; г = -0,29; г = -0,60 соответственно; р < 0,05). При этом связь показателей С-пептида у девочек сильнее, чем у мальчиков (г = 0,62; г = 0,55 соответственно; р < 0,05 ), тогда как связь показателей инсулина и НОМА сильнее у мальчиков, чем у девочек (г = 0,59 и г = 0,64; г = 0,43 и г = 0,38 соответственно; р < 0,05). Последняя сильнее прослеживается у детей с нормальным ИМТ, как у мальчиков, так и у девочек (рис. 3).
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Таким образом, анализ полученных результатов проведенных нами исследований показал, что у всех детей с ЖКБ имеют место изменения липидного обмена, характерные для МС. Эти изменения имеют прямую положительную корреляционную связь с ИМТ ребенка: чем больше ИМТ, тем выше показатели липидного обмена. При этом обращает на себя внимание тот факт, что наиболее значимо эти изменения регистрируются в возрасте от рождения до 3 лет и в подростковый период, тогда как у детей от 4 до 7 лет показатели ОХ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП
изменены достоверно, но имеют показатели ниже, чем в других возрастных группах.
Между тем при изучении углеводного обмена такой взаимосвязи не было обнаружено. Нарушения углеводного обмена не зависели от ИМТ. Признаки ИР начинали проявлять себя с 8 летнего возраста и нарастали количественно к подростковому возрасту. Такая закономерность может быть обусловлена физиологическими особенностями обмена веществ у детей. Так, у детей до 3 лет имеет место физиологическая гиперхолестеринемия, которая нивелируется в процессе созревания ферментных систем. У детей с ЖКБ происходит срыв компенсаторных реакций и физиологическая гиперхолестеринемия переходит в патологическую. К 4 годам у большинства детей нормализуется масса тела. Показатели липидного обмена хотя и достоверно превышают референтные значения, однако они изменены только у части детей. Эти нарушения обусловлены уже течением ЖКБ. Начиная с 8 лет к нарушениям липидного присоединяются изменения углеводного обмена и наиболее значимо признаки МС проявляют себя у подростков. Полученные данные позволяют, с одной стороны, предположить, что ожирение у детей не всегда является маркером МС, с другой — не вызывает сомнения, что корни метаболических нарушений у детей с ЖКБ уходят в ранний возраст, а их манифестация происходит у подростков. При этом у каждого третьего ребенка с ЖКБ независимо от возраста отмечаются высокие КА и НОМА.
Б >
о О 2
0 Я
< s се
Я й
QJ о
1 ä
3f
U
га
L
IS
га
ü ш т S I-0 ш с га а ш
I-
ЛИТЕРАТУРА
1. ЗапрудновA.M.,ХаритоноваЛ.А. Билиарная патология у детей. — М.: Мед. информ. агентство, 2008. — 376 с.
2. Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром. — М.: МЕД-М54 пресс-информ, 2007. — 224 с.
3. Новиков В.П., КомиссароваМ.Ю., Калинина Е.Ю. Дислипидемия у детей и подростков // Terra Medica. — 2007. — Т. 2, № 47. — С. 36-39.
4. БалыковаЛ.А., Солдатов О.М., Самошкина Е.С. и др. Метаболический синдром у детей и подростков // Педиатрия им. Сперанского. — 2010. — Т. 3, № 89. — С. 127-134.
5. Аверьянов А.П. Ожирение у детей и подростков: клинико-ме-таболические особенности, лечение, прогноз и профилактика осложнений // Эндокринол. журн. — 2009. — Т. 4, № 22.
6. Шакарян К.А. Особенности терапевтической тактики при желчнокаменной болезни у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2010.
eg
