CC BY
93
© Коллектив авторов, 2015
И.Ю. Торшин1, О.А. Громова2, О.А. Лиманова2, Е.Ю. Егорова3, И.С. Сардарян4, Н.В. Юдина1, Т.Р. Гришина1, Л.Э. Федотова1, А.Н. Галустян4, С.И. Малявская5, А.Ю. Волков6, А.Г. Калачева1, К.В. Рудаков1, И.М. Косенко4, В.А. Семенов7
РОЛЬ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ МИКРОНУТРИЕНТАМИ В ПОДДЕРЖАНИИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: АНАЛИЗ КРУПНОМАСШТАБНОЙ ВЫБОРКИ ПАЦИЕНТОВ ПОСРЕДСТВОМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОГО АНАЛИЗА ДАННЫХ
1ГБАОУ ВПО Московский физико-технический институт (государственный университет), г. Долгопрудный; 2ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия МЗ РФ, г. Иваново;
3ГБОУ ВПО Ивановский государственный университет, г. Иваново; 4ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический университет; 5ГБОУ ВПО Северо-западный государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Архангельск; 6ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, г. Москва; 7ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ, г. Кемерово, РФ
I.Y. Torshin1, O.A. Gromova2, O.A. Limanova2, E.Y. Egorova3, I.S. Sardaryan4, N.V. Yudina1, T.R. Grishina1, L.E. Fedotova1, A.N. Galustyan4, S.I. Malyavskaya5, A.Y. Volkov6, A.G. Kalacheva1, K.V. Rudakov1, I.M. Kosenko4, V.A. Semenov7
ROLE OF MICRONUTRIENTS SUFFICIENCY IN HEALTH MAINTAINING OF CHILDREN AND ADOLESCENTS: ANALYSIS OF A LARGE-SCALE SAMPLE OF PATIENTS THROUGH DATA MINING
1Moscow Institute of Physics and Technology, Dolgoprudny; 2Ivanovo State Medical Academy; 3Ivanovo State University; 4St. Petersburg State Pediatric University; 5Northwestern State Medical University, Arkhangelsk; 6Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow; 7Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia
Обеспеченность витаминами и другими микронутриентами играет колоссальную роль для поддержания здоровья детей — ведь микронутриенты принципиально необходимы для развития организма ребенка. В настоящей работе представлены результаты анализа базы данных ИМБД (база данных Института микроэлементов) на предмет обеспеченности витаминами когорты детей и подростков от 3 до 14 лет (n=2587) из различных регионов России. Анализ показал широкую распространенность дефицитов витаминов в различных возрастных группах детей (3—6 лет, 7—10 лет, 11—14 лет). В среднем по возрастным группам дефициты витаминов составили: витамин А — у 70% обследованных, В1 — у 44%, В2 — у 43%, РР — у 41%, В6 — у 56%, фолаты — у 65%, В12 — у 31%, С — у 41%, Е — у 31%. Более того, одновременно всеми рассмотренными витаминами было обеспечено менее 5% обследованных детей. Важно отметить, что встречаемость дефицитов практически всех исследованных витаминов у обследованных детей нарастает с возрастом. С использованием современных методов интеллектуального анализа данных было установлено, что сниженная обеспеченность такими витаминами, как А, РР, В6, В12, Е была достоверно ассоциирована с повышенной массой тела, сниженной активностью систем детоксикации организма ребенка, снижением иммунитета, повышенной частотой приступов астмы, головными болями (вегето-сосудистая дистония) и миопией. В частности, в подгруппе девочек 11—14 лет нерегулярный менструальный цикл был достоверно ассоциирован со
68
Контактная информация:
Громова Ольга Алексеевна - д.м.н., проф. каф.
фармакологии и клинической фармакологии ГБОУ
ВПО ИвГМА МЗ РФ
Адрес: Россия 153000, г. Иваново,
Шереметевский пр., 8
Тел.: (4932) 41-65-25,
E-mail: [email protected]
Статья поступила 18.09.15,
принята к печати 9.10.15.
Contact Information:
Gromova Olga Alexeevna - Ph.D., Prof of
Pharmacology and Clinical Pharmacology Department,
Ivanovo State Medical Academy
Address: Russia, 153000, Ivanovo,
Sheremetevsky pr., 8
Tel.: (4932) 41-65-25,
E-mail: [email protected]
Received on Sep. 18, 2015,
submitted for publication on Oct. 9, 2015.
сниженным потреблением витаминов (р=0,0003), В2 (р=0,0003), РР (р=0,035), В6 (р=0,0025), фолатов (р=0,008) и В-^ (р=0,0003). Полученные результаты указывают на необходимость устранения выявленных у российских детей деформаций питания для профилактики перечисленных патологий.
Ключевые слова: дети, опросники диеты по обеспеченности витаминами, уровни витаминов в крови, кросс-секционные исследования, интеллектуальный анализ данных.
Provision of vitamins and other micronutrients plays a huge role in maintaining the health of children since micronutrients are necessary for organism development. The article presents results of Institute of trace elements database analysis concerning vitamins sufficiency in children and adolescents aged 3 to 14 years (n=2587) from different regions of Russia. Analysis showed a high prevalence of vitamin deficiencies in children of different age groups (3—6 years, 7—10 years, 11—14 years). On average, by age group, vitamin deficiencies were: vitamin A — 70% of the patients, B1 — 44%, B2 - 43%, PP - 41% B6 - 56%, folate - 65% B12 - 31%, C - 41% E - 31%. Moreover, with all of the vitamins discussed less than 5% of the surveyed children were provided. It is important to note that incidence of almost all investigated vitamins deficits in surveyed children increases with age. Using advanced data mining techniques it was found that reduced supply of such vitamins as A, PP, B6, B12, E was significantly associated with increased body weight, decreased activity of organism detoxification systems, decreased immunity, increased frequency of asthma attacks, headaches and myopia. In particular, in a subgroup of girls aged 11-14 irregular menstrual cycles was significantly associated with a reduced consumption of vitamin B1 (p=0,0003), B2 (p=0,0003), PP (p=0,035) and B6 (p=0,0025), folate (p=0,008) and B12 (p=0,0003). This results indicate the need to eliminate the revealed diet deficiencies in Russian children in order to prevent mentioned pathologies.
Keywords: children, diet questionnaires on vitamins sufficiency, vitamin levels in blood, cross-sectional study, data mining.
Микронутриенты - эссенциальные факторы питания, абсолютно необходимые для нормального протекания обмена веществ, роста и развития, защиты организма от вредных воздействий окружающей среды и для обеспечения всех жизненных функций, включая воспроизводство генофонда [1-5]. Десятки тысяч исследований, проведенные за последние десятилетия по всему миру, показали фундаментальное значение витаминов и минералов для здоровья ребенка [6, 7]. Поэтому оценка обеспеченности российских детей витаминами и установление взаимосвязей между недостаточной витаминной обеспеченностью и состоянием здоровья ребенка являются важными задачи отечественного здравоохранения.
Представляемые в настоящей работе результаты основаны на анализе ИМБД (база данных Института микроэлементов) - базы данных (БД) разносторонней медицинской информации для пациентов, обследованных в рамках исследовательских программ Московского сотрудничающего центра Института микроэлементов при ЮНЕСКО. Имеющаяся в ИМБД информация о пациентах позволяет исследовать комплекс вопросов об обеспеченности различных групп населения микронутриентами и проследить взаимосвязь обеспеченности витаминами с различными заболеваниями.
Для анализа комплексных взаимодействий в достаточно сложных данных, представленных в ИМБД (тысячи пациентов, тысячи параметров для каждого пациента), были использованы современные методы интеллектуального анализа данных, разрабатываемые в научной школе
акад. РАН Ю.И. Журавлева и чл.-корр. РАН К.В. Рудакова [8-13]. Использование именно этих новейших методов анализа связано с тем, что обычные статистические модели, повсеместно используемые для анализа биомедицинских данных, не позволяют проводить исчерпывающего анализа взаимосвязей в больших массивах разнородных признаковых описаний (тысячи биомедицинских параметров для пациентов) и большого числа объектов (описания тысяч пациентов).
Материалы и методы исследования
База данных. ИМБД (база данных Института микроэлементов) - база данных Московского сотрудничающего центра международного Института Микроэлементов при ЮНЕСКО. ИМБД содержит медицинскую информацию для нескольких тысяч пациентов, обследованных в рамках исследовательских программ. Пополнение ИМБД осуществляется за счет проведения собственных исследований, а также за счет данных, содержащихся в таких БД, как ЕиИОСЛТ, ОРИБ, ЫВБРЫ, комплекса баз данных ЫСВ1 и др.
Для каждого пациента в ИМБД вводится такая информация, как демографические параметры, антропометрия, состояние сердечно-сосудистой системы, оценка физической активности, социальные аспекты, вредные привычки в семье (употребление алкоголя, курение табака), стандартный и биохимический анализы крови (в т.ч. глюкоза, инсулин, С-пептид, гли-кированный гемоглобин, витамины), медицинский анамнез (в т.ч. акушерский и гинекологический, эндокринологический, дерматологический, урологический и др.), текущие оценки состояния здоровья по
69
различным шкалам, оценки потребления различных витаминов, макро- и микроэлементов по опросникам и по дневникам диеты.
Методы интеллектуального анализа данных. Для стандартной обработки результатов исследования использовали методы математической статистики, включающие расчет числовых характеристик случайных величин, проверки статистических гипотез с использованием параметрических и непараметрических критериев, корреляционного и дисперсионного анализа. Сравнение прогнозируемых и наблюдаемых частот встречаемости исследуемых признаков проводили с помощью критерия Хи-квадрат, T-критерия Вилкоксона—Манна—Уитни и теста Стьюдента. Использовали прикладную программу STATISTICA 6.0 и электронные таблицы Microsoft Excel.
Помимо стандартных методов статистики, в ходе анализа данных скрининга были использованы новые математические подходы для установления интервалов информативных значений численных параметров, нахождения метрических сгущений в пространстве параметров биомедицинского исследования и построения метрических карт [10, 11]. Одной из основных проблем анализа биомедицинских данных является адекватное проведение мультипараметрического анализа, что связано с эффектами т.н. «множественного тестирования» (термин математической статистики) или «смешивания эффектов различных факторов» (биостатистика).
В настоящей работе использован подход, основанный на фундаментальной концепции метрики (в математике метрика - функция измерения расстояния между точками, которая удовлетворяет аксиоме треугольника). «Точками» в данном случае являются изученные параметры пациентов. Набор точек с заданной метрикой называется метрической конфигурацией. Измеряя попарные расстояния между этими точками, становится возможным установление метрических сгущений (кластеров близко лежащих точек) и затем построение метрических карт (проекций метрических конфигураций на плоскость), которые являются наглядными диаграммами, отражающими весь массив исследованных корреляций биомедицинских параметров. Ниже приведены краткое описание алгоритма поиска метрических сгущений на основе р-сетей, выбор вершин р-сети, построение метрической конфигурации как матрицы попарных расстояний и процедур поиска собственно метрических сгущений.
Пусть X - таблица элементарных бинарных описаний пациентов, в которой каждый из пациентов описывается набором из N признаков. Будем считать каждый из признаков точкой в пространстве соответствующей размерности, тогда Х=(х!,...,х^ -множество, состоящее из N точек. Задана метрика рц=р(х^ х)), определенная на всех парах точек из N. Метрическим сгущением называется множество близких, в смысле заданной метрики, точек, образующих компактные области.
Полученные в работах [8, 9, 12, 13] теоретические результаты позволили разработать семейство новейших алгоритмов поиска сгущений (или т.н. «алго-
ритмов кластеризации»), которые основаны на «восстановлении» множества по компонентам его проекции на оси метрической конфигурации. Параметрами произвольного алгоритма из этой группы являются способ вычисления значений метрики р^ и распределение а. Алгоритмы могут отличаться друг от друга используемым определением обобщенной плотности П, способом построения непрерывных представлений 1-спектров (у;а(г)} (осуществляемым причем с точностью до а), способом выбора окрестности точки при анализе сгущений, способом выбора границ «сгущений» (или, наоборот, «разрежений»), критериями оценки качества набора сгущений и др.
В целом, алгоритм данного семейства строится следующим образом. На первом шаге алгоритма, при заданном распределении а-изоморфизма, для каждой 1-й точки р-конфигурации а вычисляются 1-спектры ^¡(г)=у5(г)}, их непрерывные представления ^¡(г)=у5а(г)} и профили обобщенной плотности {ni(r)=Fi'(r)=fi(r)}. 1-спектром называется функция У;(г), которой соответствует подстановка у1=((р1^, 101 (а,
Рц1) | Рщ<Рц2<...< Рцм^ где ° ^ хН^а | рч< г} -замкнутая сферическая х-окрестность 1-й точки в а.
На втором шаге для каждой точки находится соответствующее множество 5" ^ - множество множеств в1к, в которые входит ^я точка а, £¡={8^ | в;к}. Множества Б1к определяются как в1к={81кш=] | рчеп1к, ш=1...п1к, ]=1...Ы} где п1к=| Б1к| , а множества {п1к} представляют собой множества интервалов, локализующих пики обобщенной плотности п1(г) на 1-й оси.
Множества ^^кМ^Ь^ к1, шт^..!-^^ к1, ш1п)] I Гк^ к1,
шах}, к=1... к1, шах| вычисляются с использованием функции выделения элемента множества к, ближайшего к г слева, 1Ь(г,к)=аек,а<г | Ь<г: г - Ь>г - а, функции выделения элемента множества к, ближайшего к г справа, гЬ(г,к)=аек,а>г | Vtek, Ь>г: Ь-г>а-г. Множества к1, ш1п и к1, шах вычисляются на основании определенных на первом этапе профилей обобщенной плотности {щ(г)=^'(г)=^(г)}, к1, шт={^К | П1'(г)=0) А П1''(г)>0)}, а множество координат всех максимумов обобщенной плотности - как к1, ш1п={^Я | п1'(г)=0) Л Л,"(г)<0)}.
На третьем шаге на основании множества находится множество Ха=^= ^ j | /Ы}, каждый элемент которого является оценкой того, насколько часто j-я точка входит в пики плотности (и потенциально входит в сгущение). Строится упорядоченное множество 1~Ха, в котором точки а расположены по убыванию значений оценок | | /Ы. Одновременно для каждой точки в списке г~Ха определяется система р-окрестностей 6р0, г) и находится соответствующее зерно, 6р0, 0). Альтернативно возможно вычислить значения Б^Ц/ЫЕЛ,^), 1=1...Ы}, где А^) оценивает выполнимость условия вхождения j-й точки в максимум обобщенной плотности 1-й оси, А^^З^к^ шах | а ( | г - рц | )<1) и провести упорядочение точек и зерен по списку г - Ва. Далее на основании упорядоченного списка зерен и окрестностей 6р0, г) строится дерево возможных (£, у)-разбиений [12] точек а и на основании тех или иных критериев оценки качества набора сгущений проводится анализ дерева возможных (£, у)-разбиений. Пример реализации такого алгоритма
70
Обеспеченность витаминами когорты детей 3—14 лет (по данным опросников диеты)
Витамины Ед. м т ОРСП ОНГ, % ОВГ, %
А мкг 570 598 400-1000 42 69
В1 мг 1,4 0,8 0,3-1,5 1 57
В2 мг 2,00 1,04 0,4-1,8 1 44
РР мг 18 10 5-20 2 61
В6 мг 1,5 0,9 0,4-2,0 3 62
Фолаты мкг 340 236 50-400 5 57
В12 мкг 4,8 5,8 0,3-3,0 1 30
С мг 92 88 30-90 29 63
Е мг 5,8 4,2 3-15 24 38
ОРСП - ориентировочный интервал рекомендуемого суточного потребления; ОНГ -ориентировочная нижняя граница (без учета возраста, пола, роста и веса ребенка); ОВГ - ориентировочная верхняя граница (без учета возраста, пола, роста и веса); М -среднее значение потребления (ед./сут); т - стандартное отклонение.
нахождения сгущении посредством итеративнои процедуры более подробно описан в работах [10, 13].
Построение метрических карт. Как было указано выше, карта метрической конфигурации или метрическая карта является наглядной диаграммой, отражающей весь массив исследованных корреляций. С математической точки зрения, метрическая карта представляет собой проекцию метрической конфигурации на плоскость. Эта проекция осуществляется на основе определенной ранее матрицы Б расстояний точек р-сети от остальных точек Х. Посредством гомоморфного преобразования метрическая конфигурация (X, р), описанная матрицей Б, проецируется в декартово пространство Ип размерности п. Подпространство И3—Ип, построенное на двух главных вершинах р-сети, содержит искомую проекцию исследуемой метрической конфигурации на плоскость.
Результаты и их обсуждение
Результаты оценок потребления витаминов по опросникам диеты и по уровням витаминов в крови показали, что уровень обеспеченности почти всеми витаминами не достигает минимально рекомендуемых суточных норм. Установлена высокая частота встречаемости полигиповитаминозов, т.е. сочетанных дефицитов двух и более витаминов. С использованием современного метода интеллектуального анализа данных (метода метрических сгущений) показано, что сниженная обеспеченность витаминами А, РР, В6, В12, Е и др. достоверно ассоциирована с повышенной массой тела, сниженной активностью систем детоксикации организма ребенка, снижением иммунитета, повышенной частотой приступов астмы, головными болями (вегето-сосудисттая дистония), миопией и нерегулярностью менструального цикла (в подгруппе девочек 11-14 лет).
В нормах РФ [3] приводятся ориентировочные интервалы значений норм потребления витаминов у детей без учета возраста, пола, роста
и веса ребенка. Границы этих ориентировочных интервалов достаточно широки и позволяют сделать лишь такие же ориентировочные выводы о реальной обеспеченности детей витаминами [14]. Тем не менее, даже в случае использования ориентировочных «нижних границ» очевидно существование выраженных дефицитов витаминов А, С и Е в любом возрасте (табл. 1).
Поэтому для более точной оценки обеспеченности детей витаминами были использованы нормы потребления витаминов для различных возрастных групп детей (3-6 лет, 7-10 лет, 11-14 лет), представленные в монографии В.А. Тутельяна и соавт. [15]. Анализ показал широкую распространенность дефицитов витаминов во всех возрастных группах (табл. 2-4, рис. 1 и 2). В среднем по всем возрастным группам дефициты витаминов составили: витамин А - у 70% обследованных, В1 - у 44%, В2 - у 43%, РР - у 41%, В6 - у 56%, фолаты - у 65%, В12 - у 31%, С - у 41%, Е - у 31%.
Важно отметить, что встречаемость дефицитов практически всех исследованных витаминов нарастала с возрастом (рис. 1). Наибольшая встречаемость дефицитов отмечена у подростков (подвыборка 11-14 лет). Известно, что подростковый возраст характеризуется самыми высокими темпами роста организма. Также в подростковом возрасте увеличивается заболеваемость различной патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь). Дефицит витаминов в этом периоде повышает лабильность нервной системы (неустойчивое настроение, снижение работоспособности и др.), стимулирует развитие синдрома вегетативной дистонии (СВД) и многих других хронических патологий.
Настоящее исследование показало высокую частоту встречаемости полигиповитаминозов (рис. 2). Во всех возрастных группах одновременно всеми рассмотренными витаминами было
71
Обеспеченность витаминами подвыборки детей 3—6 лет (по данным опросников диеты, п=562)
Витамины Ед. M m РСП Дефицит, %
А мкг 400,47 285,91 500 54
Bi мг 1,16 0,59 0,9 31
В2 мг 1,24 0,93 1 29
РР мг 16,63 8,31 13 37
Вб мг 1,51 0,77 1,3 45
Фолаты мкг 121,12 80,92 200 62
В12 мкг 1,77 2,82 1,5 19
С мг 98,71 90,90 45 35
Е мг 6,64 2,69 7 33
Здесь и в табл. 3 и 4: РСП - рекомендуемое суточное потребление.
Таблица 3
Обеспеченность витаминами подвыборки детей 7—10 лет (по данным опросников диеты, n=759)
Витамины Ед. M m РСП Дефицит, %
А мкг 496,49 657,19 700 74
В1 мг 1,31 0,67 1,2 45
В2 мг 1,48 0,97 1,4 42
РР мг 19,12 9,06 15 37
В6 мг 1,52 0,77 1,6 61
Фолаты мкг 147,65 86,49 200 65
В12 мкг 2,91 6,96 2 29
С мг 85,81 80,59 45 40
Е мг 5,92 3,27 7 27
Таблица 4
Обеспеченность витаминами подвыборки детей 11—14 лет (по данным опросников диеты, п=1266)
Витамины Ед. M m РСП Дефицит, %
А мкг 550,37 475,78 1000 83
В1 мг 1,41 0,91 1,4 56
В2 мг 1,84 1,20 1,7 58
РР мг 20,95 11,38 19 50
В6 мг 1,69 1,02 1,8 62
Фолаты мкг 158,84 102,02 200 68
В12 мкг 4,3 4,7 3 45
С мг 86,23 90,71 50 47
Е мг 7,99 4,36 10 34
обеспечено менее 5% обследованных, а среди подростков - менее 1%. С возрастом встречаемость полигиповитаминозов прогредиентно повышалась. Встречаемость дефицитов 8 и более витаминов у одного ребенка была максимальна в подвыборке детей 11-14 лет. Так, в подвы-
а 80 В 70 В 60
£ 50
й 20 £10 м
А В1 В2 РР В6 Фолаты В12 С Е
Рис. 1. Встречаемость дефицитов витаминов в исследованной когорте детей (п=2587) трех возрастных групп.
1-й столбик - 3-6 лет, 2-й столбик - 7-10 лет, 3-й столбик - 11-14 лет.
100 _
90 _
SS 80 _
К В 70- ü 0 1 60-
й Ь 50-& ^ И 40- d О 30-| 2010- 1 л-19 р=10 I р=0,00035
а*-—. б
2 4 6 8 10
n и более дефицитов витаминов
Рис. 2. Встречаемость дефицитов п и более витаминов в трех возрастных группах. а - 3-6 лет, б - 7-10 лет, в - 11-14 лет.
борке детей 3-6 лет у одного ребенка в среднем отмечался дефицит 4 витаминов (3,88±2,17), в подвыборке детей 7-10 лет - более 4 витаминов (4,55±2,38), а в подвыборке детей 11-14 лет -уже более 5 (5,35±2,55) дефицитов витаминов. При этом один и более дефицитов витаминов отмечался у 95% обследованных (все возрастные группы), 4 и более дефицитов - от 50 до 72% обследованных и т.д. (рис. 2). Встречаемость 5 и более дефицитов витаминов была достоверно выше у подростков при сравнении с подвыбор-кой детей 3-6 лет (ОР 2,55, 95% ДИ 2,08-3,14, р=10-19) и также при сравнении с подвыборкой детей 7-10 лет (ОР 1,44, 95% ДИ 1,18-1,76, р=0,00035).
Проведение стратификации когорты детей по возрасту и по полу показало, что дефициты исследованных витаминов встречались чаще у девочек, чем у мальчиков (табл. 5, рис. 3). Различия между подгруппами мальчиков и девочек увеличивались с возрастом. Так, в возрасте 3-6 лет статистически достоверными являлись только различия для витамина РР, в возрасте 7-10 лет - для витаминов В1, В2, РР и В6, в возрасте 11-14 лет - для витаминов В1, В2, РР, В6, фолатов, В12 и Е (табл. 5). Более низкая обеспеченность девочек исследованными витаминами коррелировала с более низким потреблением
£ 40
30
72
Встречаемость дефицитов витаминов у мальчиков и девочек в различных возрастных группах детей
Витамины 3-6 лет 7-10 лет 11-14 лет
М Д р М Д р М Д р
А 53% 55% - 71% 77% - 81% 85% -
В1 29% 33% - 39% 51% 0,001 48% 63% <108
В2 29% 29% - 37% 47% 0,005 51% 64% 106
РР 33% 41% 0,049 29% 45% 5-10-6 42% 57% <10-8
В6 42% 48% - 53% 68% 3-10-5 55% 68% 10-6
Фолаты 60% 64% - 62% 68% - 64% 72% 0,002
В12 18% 20% - 27% 31% - 39% 51% 10-5
С 32% 38% - 38% 42% - 46% 48% -
Е 31% 34% - 24% 30% - 31% 37% 0,02
М - мальчики, Д - девочки.
калорий, белка и углеводов в возрасте 3-6 лет (значения р в диапазоне от 0,002 до 0,03), а в возрасте 7-14 лет - с более низким потреблением калорий, белка, углеводов, жиров и клетчатки (значения р в диапазоне от 0,008 до 0,05).
Далее представлены результаты анализа взаимодействий между обеспеченностью микро-нутриентами и состоянием здоровья обследованных детей. Сложный характер взаимодействий между обеспеченностью микронутриен-тами, фенотипическими проявлениями дефицита микронутриентов, метаболизмом тканей и связанными с нарушениями метаболизма различными патологиями обусловил применение в настоящей работе современных методов интеллектуального анализа данных - метрических сгущений и метрических карт.
Метрическая карта исследования представляет каждый из исследованных параметров точкой на плоскости. Расстояние между каждой парой точек пропорционально статистической значимости взаимодействия между соответствующими параметрами. Соответственно кластеры (сгущения) на метрической карте исследования отражают степень корреляции между группами параметров. Анализ метрической карты настоящего исследования позволил установить наличие 4 сгущений (кластеров) взаимодействий между параметрами исследования (рис. 4).
Кластер I «Основной кластер: микрону-триенты»: 3 - возраст, мес; 4 - индекс массы тела, кг/м2; 5 - окружность талии, см; 6 - физическая активность в данном возрасте; 7 - АЛТ, МЕ/л; 8 - приступ астмы в течение года; 12 - инфекции уха в течение года; 15 - С-пептид, нмоль/л; 16 - инсулин, пмоль/л; 17 - регулярный менструальный цикл (за год); 18 - калорийность, ккал; 19 - витамин Е, мг/сут; 20 - ретинол, мкг/сут; 21 - ретиноловый эквивалент, мкг/сут; 22 - а-каротин, мкг/сут; 23 - р-каротин, мкг/сут; 24 - ликопин, мкг/сут; 25 - лютеин + зеаксантин, мкг/сут; 26 - тиамин (витамин В1), мг/сут; 27 - рибофлавин (витамин В2), мг/сут;
73
и, 70
т
с о 60
м
е .50
а
ч е 40
р
т 30
вс
а 20
т
о т 10
с
а
V
90
и, 80
В6 Фолаты Вг
§ 70
| 60 а
еча50 ^
ЕН 40
у
2 30 а
Н
О 20
Н ё 10
Фолаты Вг
Фолаты Вг
Рис. 3. Дефициты витаминов у мальчиков и девочек в разном возрасте.
а - 3-6 лет (статистически достоверными являлись только различия для витамина РР); б - 7-10 лет (статистически достоверные различия - для витаминов Вх, В2, РР и В6); в - 11-14 лет (различия для витаминов Вх, В2, РР, В6, фолатов, В12 и Е статистически достоверны); 1-й столбик - мальчики, 2-й столбик - девочки.
28 - ниацин, мг/сут; 29 - пиридоксин (витамин В6), мг/сут; 30 - фолаты, мкг/сут; 31 - фолиевая кислота, мкг/сут; 32 - пищевые фолаты, мкг/сут; 33 - витамин В12, мкг/сут; 34 - витамин С, мг/сут; 35 - витамин К,
а
б
в
Рис. 4. Сгущения, установленные на метрической карте.
Точки на метрической карте отображают параметры, собранные в ходе исследования. Расстояния между точками отражают степень статистической значимости взаимодействия исследуемых параметров - чем ближе точки, тем сильнее взаимодействие.
мкг/сут; 45 - вода, мл/сут; 47 - фолаты эритроцитов, нмоль/л; 48 - гомоцистеин, мкмоль/л; 49 - витамин
сыворотки, пмоль/л; 50 - фолаты сыворотки, нмоль/л; 55 - ретинол, мкмоль/л; 56 - а-токоферол, мкмоль/л; 57 - общий объем воды в организме, Ь; 58 - ориентировочная масса жира, кг; 60 - среднее систолическое артериальное давление, мм рт. ст.; 63 -лейкоциты; 64 - эритроциты; 65 - гематокрит, %; 66
- С-реактивный белок, мг/дл; 80 - насыщение транс-феррина, %; 91 - нитраты, мкг/л; 92 - общий холестерин, ммоль/л; 93 - ЛПВП-холестерин, ммоль/л; 94 - триглицериды, ммоль/л; 95 - пестициды в моче; 103 - минерализация кости, г; 104 - минеральная плотность кости, г/см2.
Кластер II «Факторы загрязнения окружающей среды»: 9 - приступ астмы с госпитализацией (за год); 11 - приступ сенной лихорадки (за год); 62 - зубы шатаются; 67 - диоксин 52; 69 - диоксин 180, нг/г; 71 - производные диоксинов в моче; 72 -кадмий, моча, нг/мл; 76 - таллий, моча, нг/мл; 77 -антитела к вирусу гепатита В; 78 - вирус герпеса 1-го типа; 81 - золотистый стафилококк; 82 - эритромицин 1; 83 - имипенем 1; 84 - цефазолин 1; 85 - окса-циллин 1; 86 - амоксициллин; 87 - энтеротоксин; 88
- энтеротоксин В; 89 - энтеротоксин Б; 90 - синдром токсического шока; 97, 98, 99 - различные пестициды в моче; 101 - грудное вскармливание в анамнезе; 102
- использование дома водоочистителя; 105 - прием витаминно-минеральных комплексов.
Кластер I «Основной кластер: микронутри-енты» содержит параметры микронутриентного статуса и здоровья детей. Кластер II «Факторы загрязнения окружающей среды» содержит параметры, описывающие уровни токсических ксенобиотиков в биосубстратах пациентов. Группировка почти всех исследованных показателей содержания ксенобиотиков в биосубстратах детей 3-14 лет в кластер II указывает на существование подгрупп пациентов, проживающих в неблагоприятных экологических условиях. Таким образом, весь массив корреляций в настоящем исследовании можно описать в терминах взаимодействий всего двух кластеров. Эти кластеры отражают взаимосвязи между анамнезом, клинической симптоматикой, уровнями
витаминов, вредными привычками, параметрами биохимии крови и др. (см. далее).
Важно подчеркнуть, что все исследованные показатели состояния здоровья были сгруппированы именно в кластер I, т.е. совместно с показателями микронутриентого (прежде всего, витаминного) баланса организма. Иначе говоря, диаграмма на рис. 4, отражающая степень статистической достоверности установленных ассоциаций, наглядно показывает, что риск различных заболеваний у детей в большей степени зависим от микронутриентного статуса, чем от факторов загрязнения окружающей среды. Анализ корреляций между элементами кластеров I и II показал, что адекватная обеспеченность микронутри-ентами способствует детоксикации организма и снижению уровней ксенобиотиков в крови и в моче (см. далее). Поэтому в настоящей работе рассмотрены преимущественно взаимодействия внутри кластера I.
Анализ кластера I показал, что во всех возрастных группах сниженная витаминная обеспеченность была ассоциирована с: 1) повышенной массой тела (повышенный индекс массы тела, избыточный вес), 2) сниженной активностью систем детоксикации организма ребенка, 3) снижением иммунитета (антивирусная и антибактериальная защита, инфекции уха), 4) повышенной частотой приступов астмы, 5) головными болями (СВД) и 6) миопией.
Заметим, в табл. 6 и далее приводятся «формулы» взаимодействий параметров исследования. Порядок «{1} {2} {3}» соответствует прямой корреляции (т.е. возрастанию значений одного параметра при возрастании значений другого), а порядок «{3} {2} {1}» - обратной корреляции. Иначе говоря, формуле «{1} {2} {3} {4}» соответствует, к примеру, утверждение: «более высокие значения ИМТ соответствуют более высоким уровням С-реактивного белка в крови».
Сниженная витаминная обеспеченность была ассоциирована с повышенной массой тела, на что указывали корреляции с индексом массы тела (ИМТ) и с наличием избыточной массы тела у ребенка. Средние по выборке значения ИМТ составили 19±5 кг/м2. Более высокий ИМТ был ассоциирован с избыточным потреблением соли (р=0,055), повышенным гомоцистеином (тренд, р=0,072), общим объемом воды (р=0,013) и жира (р=0,007) в организме по данным биоимпедан-сометрии, повышенным АД (р=0,055), повышенным уровнем СРБ (р=0,025) и др. В частности, более высокий ИМТ был ассоциирован с пониженными уровнями витамина В12 в крови (р=0,038) и более редким употреблением витаминных комплексов (р=0,005).
Анализ корреляций признака «избыточный вес у ребенка» указал на комплексную деформацию биохимических маркеров. Эта деформация отражает патофизиологию метаболических нарушений, связанных с набором избыточного веса. Так, повышение АЛТ (р=0,003), общего
74
Ассоциации между содержанием пестицидов в моче, дефицитом витаминов и нарушениями микроэлементного баланса
Показатели Значения по подгруппам Формула р
Эритроциты 1 4,58±0,34, 2: 4,68±0,40 {1}{2} 0,038
Кадмий, моча, нг/мл 1 0,14±0,10, 2: 0,10±0,07 {2}{1} 0,062
Сурьма, моча, нг/мл 1 0,21±0,09, 2: 0,15±0,08 {2}{1} 0,0027
Таллий, моча, нг/мл 1 0,25±0,11, 2: 0,19±0,11 {2}{1} 0,0488
Железо, мкмоль/л 1: 13,64±6,03, 2: 14±5,14 {1}{2} 0,05138
Нитраты, мг/л 1: 79±32, 2: 58±33 {2}{1} 0,00065
Фталаты, сыв., нг/мл 1:66±102, 2: 24±30 {2}{1} 6-10-7
Ретинол, мкмоль/л 1: 1,36±0,34, 2: 1.39±0,30 {1}{2} 0,03289
Ретинол, мкг/сут 1: 579±1103, 2: 599±512 {1}{2} 0,00038
Рибофлавин (В2), мг/сут 1: 2,0±1,2, 2: 2,2±1,1 {1}{2} 0,00058
Витамин В6, мг/сут 1: 1,5±0,9, 2: 1,7±1,0 {1}{2} 0,00306
Фолаты, пища, мкг/сут 1:147±95,2: 160±94 {1}{2} 0,00672
Кальций, мг/сут 1:840±625, 2: 965±515 {1}{2} 2-10-5
Магний, мг/сут 1:201±108, 2: 232±98 {1}{2} 2-10-5
Цинк, мг/сут 1: 10,4±6,8, 2: 11,7±6,4 {1}{2} 0,01673
Калий, мг/сут 1: 2045±1101, 2: 2286±1029 {1}{2} 0,00387
Селен, мкг/сут 1: 84±39, 2: 95±47 {1}{2} 0,037
1 - пестициды обнаружены, 2 - нет.
холестерина (р=0,036), триглицеридов (р=0,001) на фоне сниженных уровней ЛПВП (р=0,021) указывает на нарушения функции печени, которые, по сути, являются «почвой» для формирования стеатогепатита уже в детском и подростковом возрасте. Повышенные уровни инсулина (р=0,002) и С-пептида (р=10-5) указывают на неблагоприятные изменения углеводного обмена. Все перечисленные изменения указывают на становление метаболического синдрома.
Важно отметить, что проведенный анализ показал: признак «избыточный вес у ребенка» был ассоциирован со сниженными уровнями витамина В12 (избыточный вес - 465±162 пмоль/л, норма - 554±229 пмоль/л, р=0,01), фолатов (избыточный вес - 34±14 нмоль/л, норма - 37±16 нмоль/л, р=0,014) и железа (избыточный вес - 12,02±5,9 мкмоль/л, норма -14,1±5,8 мкмоль/л, р=0,008) в крови.
Сниженная витаминная обеспеченность была ассоциирована со сниженной активностью систем детоксикации организма ребенка, на что указывают ассоциации с уровнями энтероток-синов в анализе кала и пестицидов в анализе мочи (табл. 6). Наличие энтеротоксинов (продуктов жизнедеятельности патогенной кишечной флоры) у ребенка было ассоциировано с более низким потреблением жирорастворимого витамина Е (есть энтеротоксины - 3,3±2,6 мг/сут, нет - 5,3±2,5 мг/сут, р=0,057) и с более низкими уровнями жирорастворимых витаминов Б (есть энтеротоксины - 14±5,8 нг/мл, нет - 25±7,5 нг/ мл, р=0,006) и Е (есть энтеротоксины - 12±1,8
мкмоль/л, нет - 17,5±3,2 мкмоль/л, р=0,002) в крови.
Характерным признаком повышенной нагрузки на системы детоксикации является обнаружение в моче пестицидов и других токсикантов. С одной стороны, повышенное количество пестицидов связано, в первую очередь, с их потреблением с пищей. С другой стороны, сниженная обеспеченность печени витаминами способствует сниженной детоксикационной активности печени [15, 16]. В настоящем исследовании нами был установлен комплекс ассоциаций между сниженной обеспеченностью витаминами и повышенными уровнями пестицидов, кадмия, сурьмы, таллия в моче, нитратов и фталатов в крови (табл. 6). Повышенные уровни этих токсикантов были ассоциированы со сниженным ежесуточным потреблением витаминов А (р=0,00038), В2 (р=0,00058), В6 (р=0,00306) и фолатов (р=0,00672).
Сниженная витаминная обеспеченность была ассоциирована со снижением иммунитета организма ребенка, на что указывали более частая встречаемость патогенных микроорганизмов (вирусы гепатита В, герпеса 1-го типа, золотистый стафилококк) (табл. 7) и отита. Снижение иммунитета соответствовало более низкой обеспеченности витаминами А (р=0,0011), В1 (р=0,0587), Е (р=0,009), фолатами (р=0,0528) и витамином С (р=0,051). Также наличие эпизодов отита в течение последнего года было ассоциировано с более низким потреблением ниацина (р=0,028) и железа (р=0,029).
75
Микронутриентная обеспеченность и иммунитет (антивирусная и антибактериальная защита) у детей и подростков 3—14 лет
Микронутриенты Значения по подгруппам Формула р
Гепатит В
Ретинол, мкг/сут 1:432±393,2: 497±863 {1} {2} 0,0011
Фолаты, мкг/сут 1:227±221,2: 227±178 {1} {2} 0,0528
Герпес 1-го типа
Тиамин (витамин В,), мг/сут 1: 1,43±0,85, 2: 1,64±0.9 {1} {2} 0,059
а-токоферол, мкмоль/л 1: 16,2±2,6, 2: 17,5±3,7 {1} {2} 0,009
Золотистый стафилококк
Витамин С, мг/сут 1: 84±81, 2: 92±92 {1} {2} 0,051
Натрий, г/сут 1: 2,9±1,6, 2: 2,7±1,4 {2} {1} 0,0047
а-токоферол, мкмоль/л 1: 17,4±3,2, 2: 12,9±2,2 {2} {1} 0,0031
1 - наличие патогенного микроорганизма установлено, 2 - нет.
Таблица 8
Анализ факторов, ассоциированных с наличием приступов астмы в анамнезе за последний год у детей и подростков 3—14 лет
Факторы Значения по подгруппам Формула р
Витамин В6, мг/сут 1: 1,56±0,82, 2: 1,56±0,72 {1}{2} 0,058
Фолаты, мкг/сут 1:372±245, 2: 404±275 {1}{2} 0,016
Ниацин из ВМК, мг/сут 1: 8,4±17,8, 2: 11,3±16,8 {1}{2} 0,029
Натрий, мг/сут 1: 2985+1404, 2: 2709+1421 {2}{1} 0,012
1 - приступ астмы в анамнезе в течение последнего года, 2 - нет.
Таблица 9
Взаимосвязь обеспеченности микронутриентами и регулярным менструальным циклом у девочек 11—14 лет
Факторы Значения по подгруппам р
Фолаты сыв., нмоль/л 1: 28,1±10,12, 2: 33,73±11,4 0,004
Ретинол, мкмоль/л 1: 1,488±0,3508, 2: 1,583±0,4086 0,005
Витамин Е, мг/сут 1: 5,045±3,39, 2: 6,596±7,47 0,06
Ретинол, мкг/сут 1: 404±704, 2: 578±458,9 0,007
Тиамин (витамин В!), мг/сут 1: 1,34±0,7889, 2: 1,747±0,864 0,0003
Рибофлавин (витамин В2), мг/сут 1: 1,789±1,1, 2: 2,347±1,168 0,0003
Ниацин, мг/сут 1: 18±10,45, 2: 20,64±10,15 0,035
Витамин В6, мг/сут 1: 1.366±0,874, 2: 1,835±1,154 0,0025
Фолаты, мкг/сут 1: 337,5±239, 2: 451±262,5 0,008
Витамин В12, мкг/сут 1: 4,81±8,6, 2: 5,95±3,66 0,0003
Цинк, мг/сут 1: 9,68±6,429, 2: 11,8±6,478 0,055
Медь, мг/сут 1: 0,0637±0,0821, 2: 0,0895±0,1108 0,065
1 - нерегулярный менструальный цикл (за последний год), 2 - норма; для всех микронутриентов была установлена формула взаимодействия «{1} {2}», т.е. более низкая обеспеченность микронутриентами достоверно ассоциирована с нерегулярным циклом.
Сниженная обеспеченность витаминами В6 (р=0,058), фолатами (р=0,016), ниацином (р=0,029) и повышенное потребление натрия в диете (р=0,012) были ассоциированы с повышенной частотой приступов астмы в течение года (табл. 8).
76
Сниженная витаминная обеспеченность была ассоциирована с наличием у ребенка частых или сильных головных болей в течение года: головные боли наблюдались чаще у детей 11-14 лет (р=0,002), с повышенным ИМТ (р=3*10-5) и уровнями инсулина (р=0,041).
Головные боли наблюдались более часто на фоне нарушения обмена фолатов: повышения гомоци-стеина (р=5*10-5), снижения уровней фолатов (р=0,059) и витамина В12 (р=0,017) в крови. Головные боли были ассоциированы, очевидно, с наличием у детей СВД (р=10-5).
Сниженная обеспеченность витамином Е (уровни а-токоферола в крови) была достоверно ассоциирована с миопией (миопия - 17,31±4,23 мкмоль/л, нет - 18,6±4,2 мкмоль/л, р=0,024). У детей с миопией также отмечались повышенное диетарное потребление натрия (р=0,033) и повышенный ИМТ (р=0,007).
В подгруппе девочек 11-14 лет нерегулярный менструальный цикл был достоверно ассоциирован со сниженным потреблением витаминов В1 (р=0,0003), В2 (р=0,0003), РР (р=0,035), В6 (р=0,0025), фолатов (р=0,008) и В12 (р=0,0003) (табл. 9). Интересно отметить, что с нарушениями менструального цикла также было ассоциировано сниженное потребление меди (р=0,065) и цинка (р=0,055), обеспеченность которыми принципиально важна для активности гормональных систем, поддерживающих стабильность и четкую временную периодичность цикла [17].
Заключение
Традиционно педиатры обращают особое внимание на необходимость назначения витаминов новорожденным и детям раннего возраста (до 3 лет). После 3 лет витамины назначаются преимущественно короткими курсами часто и длительно болеющим детям.
Проведенное исследование показало, что с возрастом нарастают как глубина дефицитов отдельных витаминов, так и многокомпонент-ность гиповитаминозов - полигиповитамино-зы. Уже к подростковому возрасту полигипо-витаминозы у обследованных детей сочетаются с формирующимися метаболическими нарушениями - повышенным ИМТ, повышенными уровнями маркеров глюкозотолерантности (уровни инсулина, С-пептида), атеросклероза (нарушения липидного профиля), дисфункцией эндотелия сосудов (повышение С-реактивного белка, гомоцистеина, на фоне низкой обеспеченности витаминами группы В и пониженной концентрации витамина В12 в крови), печени (повышение уровней АЛТ). Установлены ассоциации гиповитаминозов с головными болями и миопией у подростков, нарушениями менструального цикла (у девочек 11-14 лет). Таким
образом, очевидны: 1) недостаточная обеспеченность потребления витаминов с пищей, 2) взаимосвязи дефицитов витаминов с рядом патологий детского возраста.
В сложившейся ситуации высокой распространенности полигиповитаминозов у детей и подростков РФ актуальной является необходимость регулярного приема витаминно-минераль-ных комплексов (ВМК), которые должны быть сбалансированы по составу и адаптированы к различным потребностей детей с учетом их возраста, образа жизни и питания, интенсивности умственных и физических нагрузок, наличию заболеваний. Таким требованиям отвечает ВМК Пиковит® (компания КРКА), представленный разнообразными формами выпуска. Так, например, Пиковит® Юник, содержащий 11 витаминов и 8 минералов без красителей, консервантов, искусственных подсластителей и ароматизаторов, является оптимальным выбором для детей с аллергией. Пиковит® форте содержит 11 витаминов и покрывает потребность ребенка в витаминах в период стресса и адаптации, а за счет акцентированных дозировок витаминов группы В и возможности однократного приема - оптимальный ВМК для подростков с повышенными умственными нагрузками, в т.ч. в период подготовки к экзаменам. Обязательным при столь распространенной фоновой проблеме гиповитаминоза должна быть рациональная витаминотерапия, как обязательный компонент программ оздоровления детей, часто и длительно болеющих ОРЗ. И здесь одним из оптимальных вариантов решения проблемы могут быть Пиковит® сироп для детей младшего возраста и Пиковит® пастилки для детей с 4 лет, поскольку обе эти формы содержат сбалансированный состав с учетом потребности для эффективной работы иммунной системы.
В РФ, к сожалению, не наблюдается систематического выполнения подписанного В.В. Путиным распоряжения Правительства РФ от 25 октября 2010 г. № 1873-р [17, 18], которое указывает на необходимость компенсации микронутриентных дефицитов у всех россиян и повышение адекватной обеспеченности витаминами детей и взрослых - не менее чем на 70%. Более того «желтая пресса» и ряд гиперактивных лжеученых от медицины, агрессивно выступая против ВМК, в существенной мере способствуют обратному процессу - снижению обеспеченности российских детей витаминами [19, 20].
Литература
1. Спиричев В.Б. Сколько витаминов человеку надо. М.: Медицина, 2004: 174.
2. Спиричев В.Б. Научные и практические аспекты патогенетически обоснованного применения витаминов в профилактических и лечебных целях. Сообщение 2. Дефицит витаминов - фактор, осложняющий течение заболеваний и снижающий эффективность лечебно-профилактических мероприятий. Вопросы питания. 2011; 80 (1): 4-13.
3. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации 2.3.1.2432-08. М., 2008.
4. Стандарт медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности: приказ МЗ РФ № 662 от 14.09.06 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности».
77
5. Рекомендуемые наборы продуктов для питания беременных женщин, кормящих матерей и детей до 3 лет. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2006 № 15-3/691-04.
6. Воронцов И.М. Питание женщины и будущий ребенок. Мир медицины. 1998; 1-2: 31-34.
7. Громова ОА, Торшин И.Ю. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. A la guerre comme a la guerre, n'est pas? Земский врач. 2011; 7: 28-34.
8. Журавлев Ю.И. Избранные научные труды. М.: Магистр, 1998: 416.
9. Журавлев Ю.И, Рудаков К.В., Торшин И.Ю. Алгебраические критерии локальной разрешимости и регулярности как инструмент исследования морфологии аминокислотных последовательностей. Труды МФТИ. 2011; 3 (4): 67-76.
10. Громова ОА., Калачева А.Г., Торшин И.Ю., Рудаков К.В., Грустливая У.Е., Юдина Н.В., Егорова Е.Ю., Лиманова O.A., Федотова Л.Э., Грачева О.Н., Никифорова Н.В., Сатарина Т.Е., Гоголева И.В., Гришина Т.Р., Курамшина Д.Б., Новикова Л.Б., Лисицына Е.Ю., Керимкулова Н.В., Владимирова И.С., Чекмарева М.Н. и др. Недостаточность магния - достоверный фактор риска комор-бидных состояний: результаты крупномасштабного скрининга магниевого статуса в регионах России. Фарматека. 2013; 6 (259): 116-129.
11. Керимкулова Н.В., Никифорова Н.В., Владимирова И.С., Торшин И.Ю., Громова ОА. Влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на исходы беременности и родов. Комплексное обследование беременных с дисплазией соединительной ткани с использованием методов интеллектуального анализа данных. Земский врач. 2013; 2 (19): 34-38.
12. Torshin IYu. Optimal Dictionaries of the Final Information on the Basis of the Solvability Criterion and Their Applications in Bioinformatics. Pattern Recognition and Image Analysis. 2013; 23 (2): 319-327.
13. Торшин И.Ю, Лиманова OA., Сардарян И.С., Гро-
мова ОА., Малявская С.И., Гришина Т.Р., Галустян А.Н., Волков А.Ю., Калачева А.Г., Громов А.Н., Рудаков К.В. Обеспеченность витамином Б детей и подростков 7-14 лет и взаимосвязь дефицита витамина Б с нарушениями здоровья детей. Анализ крупномасштабной выборки пациентов посредством интеллектуального анализа данных. Педиатрия. 2015; 94 (2): 175-182.
14. Коденцова В.М. Обеспеченность витаминами детского и взрослого населения РФ: современное состояние и пути коррекции дефицита микронутриентов. Бизнес индустрии продуктов здорового питания. Материалы XVI Международного форума «Пищевые ингредиенты XXI века». М., 2015: 39-41.
15. Тутельян ВА., Вялков А.И., Разумов А.Н., Михайлов В.И., Москаленко КА., Одинец А.Г., Сбежнева В.Г., Сергеев В.Н. Научные основы здорового питания. М.: Издательский дом «Панорама», 2010: 816.
16. Громова ОА., Торшин И.Ю. Витамины и минералы - между Сциллой и Харибдой. О мисконцепциях и других чудовищах. М.: МЦНМО, 2013: 754.
17. Лисицына Е.Ю., Калачева А.Г., Гоголева И.В., Лиманова О.А., Гришина Т.Р., Волков А.Ю., Торшин И.Ю., Громова ОА. Эффективность и безопасность витаминно-минерального препарата «Цикловита» в терапии синдрома предменструального напряжения. Гинекология. 2012; 2: 21-27.
18. Постановление № 419 Правительства РФ от 5.10.1999, приказ Минздрава России № 444 от 14.12.99 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов».
19. Распоряжение Правительства РФ от 25 октября 2010 г. № 1873-р об основах государственной политики в области здорового питания населения РФ.
20. Громова О.А., Торшин И.Ю., Авдеева Н.В. Агрессивное акушерство: с витаминами или без? Об опыте разных стран. Земский врач. 2011; 1: 31-38.
РЕФЕРАТЫ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ БОЛЕЙ У ДЕТЕЙ:
СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР
Задача исследования - систематический обзор литературы с оценкой эффективности и безопасности фармакологических методов лечения абдоминальных болей, связанных с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (АБ-ФРЖКТ) у детей. Проведен систематический обзор данных MEDLINE и Cochrane Database, анализ рандомизированных контролируемых испытаний эффективности и безопасности лекарственных препаратов при лечении детей с АБ-ФРЖКТ в возрасте 4-18 лет. Данные оценивали по системе GRADE (градации качества анализа, разработки и оценки рекомендаций). Исследование включало 275 детей (в возрасте 4,5-18 лет), оценивали спазмолитические, антирефлюксные, антигистаминные и слабительные средства, а также антидепрессанты. В целом качество данных было очень низким. По сравнению с плацебо масло мяты перечной способствовало улучшению состояния пациентов (ОШ 3,3 (95% ДИ 0,9-12), ципрогептадин помогал уменьшить частоту болей (относительный риск [ОР] 2,43, 95% ДИ 1,17-5,04) и интенсивность болей (ОР 3,03, 95% ДИ 1,29-7,11). По сравнению с плацебо амитриптилин
78
показал 15% улучшение общего показателя качества жизни (р=0,007), а фамотидин способствовал смягчению общих симптомов (ОШ 11; 95% ДИ 1,6-75,5, p=0,02). Полиэтиленгликоль с тегасеродом значительно снижал интенсивность болей по сравнению с полиэтиленгликолем (ОР 3,6, 95% ДИ 1,54-8,4). Никаких серьезных побочных эффектов не выявлено. Относительно антидиарейных и противорвотных средств, антибиотиков, а также средств против мигрени не было обнаружено никаких исследований. Данный обзор позволяет сделать вывод, что из-за отсутствия достоверных плацебо-контролируемых испытаний фармакологического лечения педиатрических больных с АБ-ФРЖКТ нет никаких доводов в поддержку регулярного использования любой фармакологической терапии. Масло мяты перечной, ципрогептадин и фамотидин являются потенциально эффективными средствами, однако для их рекомендации необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые испытания.
Judith J. Korterink, Juliette M.T.M. Rutten, Leonie Venmans, Marc A. Benninga, Merit M. Tabbers. The Journal of Pediatrics. 2015; 166 (2): 424-431.
