CC BY
74
СТРАНИЧКА ИСТОРИИ
Ю.В. Цвелев РОЛЬ НИКОЛАЯ ИВАНОВИЧА ПИРОГОВА
Кафедра акушерства и гинекологии В РАЗВИТИИ ОТЕЧЕСТВЕННОГО АКУШЕРСТВА
им. А.Я. Крассовского .. Г|>ц1С|хгкПГкГМ1>1
Военно-медицинской академии, ' »1Г1Ыч1ЛЛи1 1пИ
Санкт-Петербург
«Всякий талант отличается от заурядных деятелей тем, что его присутствие в какой бы то ни было сфере действует животворным образом на все, с чем он соприкасается. Обладая могучими силами, он не может удовлетвориться, если можно так выразиться, шаблонным трудом, хотя бы и самым добросовестным. Кроме исполнения служебного долга, человек, одаренный высокими способностями, чувствует потребность в отношении ко всякому делу совершенствовать это дело, изобретать новые пути, и имеет силы проводить свои творческие планы в исполнение. Такие люди имеют завидную долю оставлять после себя на всяком месте их суждения плодотворный след. К числу таких людей принадлежит ... Николай Иванович Пирогов»
В.М. Флоринский (1881)
Многогранная деятельность крупнейшего российского хирурга Н.И. Пирогова оказала огромное влияние на становление петербургской акушерско-гинекологической школы и в целом на развитие отечественной гинекологии. А.М. Геселевич и Е.И. Смирнов справедливо указывают, что слова «многогранная деятельность» «именно по отношению к Н.И. Пирогову ... весьма точно определяют особенности его творчества. Он не шел по указанному коридору одной темы, даже одной специальности. Он широко ставил вопросы и всесторонне разрешал их, захватывая с помощью разных научных методов соседние специальности. Недаром он говорил о том, что науки не просто граничат друг с другом, но взаимно проникают друг в друга» [1]. Объектом своих исследований Н.И. Пирогов избирал те направления и проблемы науки, которые имели в тот период важное значение для практической деятельности врачей. К ним следует в первую очередь отнести выяснение причин и источников «госпитальной нечистоты», путей распространения инфекции, являвшейся в середине XIX в. истинным бичом не только хирургии, но и родовспоможения.
Н.И. Пирогов интуитивно считал, что причиной распространения инфекции и появления «пиемии» (сепсиса) являются какие-то неизвестные живые организмы — «миазмы», ферменты. Используя эти термины, употреблявшиеся во второй половине XIX века, Н.И. Пирогов считал «миазму» чем-то органическим, способным заражать, развиваться, возобновляться и воспроизводиться зараженным организмом. Представления Н.И. Пирогова о живой миазме, о заразительности гнойных процессов прибли-
жаются к пониманию микробной этиологии гнойно-воспалительных процессов. Он был убежден, что в распространении гнойного заражения главная роль принадлежит не воздушному, а контактному пути через окружающие предметы и медицинский персонал. В «Началах военно-полевой хирургии» он писал: «Не отвергая летучесть и газообразность миазм, уничтожаемую вентиляцию, я убежден однакоже, что они легко делаются прилипчивыми, оседают на все окружающие предметы и распространяются чаще посредством корпии, перевязок, матрацев, платья и госпитального белья».
Огромный опыт хирурга и глубокая интуиция позволили Н.И. Пирогову высказать предположение о ведущей роли гноеродных микроорганизмов в распространении инфекции, ибо «гной может содержать в себе прилипчивую заразу». Говоря о нагноении, он писал: «Я долго еще не хотел верить, что я сам был переносчиком заразы...» По мнению Н.И. Пирогова, «прилипчивость гноевой миазмы доказывается распространением ее через платье и руки врачей» [6]. Следует обратить внимание и на правильную оценку Н.И. Пирогова учения И.Ф. Зем-мельвейса о родильной горячке. В то время, когда Р. Вихров выступал как противник учения Земмельвейса, а Т. Бильрот подвергал сомнению некоторые его положения, Н.И. Пирогов писал: «Убеждения Земмельвейса о прилипчивости пи-емий у рожениц, как бы они крайни и эксцентричны не были, все-таки заключают в себе большую долю правды».
Хотя, по мнению проф. В.А. Оппеля, от Н.И. Пирогова истина «ускользала в последней своей формулировке, в последнем своем логическом выводе», именно он «был на пороге медицинской бактериологии». Он предполагал «существование веществ невидимых и не подлежащих ни физическому, ни химическому анализу. В этом предположении допускается, сверх того, что частицы, распространяющие заразу, плавают в воздухе, как зародыши ферментов, и во-вторых, что заразительные ферменты развиваются и в лаборатории организма. Не имея других данных, кроме следствий предполагаемого заражения, защищаемый мною взгляд опирается однакоже на две немаловажные аналогии: одну, взятую из естественных наук, другую — из самой медицины. Хотя госпитальные миазмы и не нашли еще своего Эренберга, Пастера или Пуше, но мы знаем из микроскопических исследований этих наблюдателей, какое множество органических зародышей содержится в окружающем нас воздухе. В самой же медицине давно уже обсуждается вопрос о животных ядах,
существование и свойства которых узнаются не химиею, а на самом организме, одним клиническим наблюдением. Данное им название конечно несправедливо. Яд, в обыкновенном, химическом смысле, не имеет способности развиваться и возобновляться; он может только отравлять, а не заражать». По его мнению, в отличие от яда «миазма, заражая, сама же и воспроизводится зараженным организмом. Миазма не есть, подобно яду, пассивный агрегат химически действующих частиц; она есть то органическое, способное развиваться и возобновляться». Эта «точка зрения Пирогова на миазматическое, контагиозное происхождение и пиэмии, и септикэмии в настоящее время является истиной» (В.А. Опель, 1923).
Понятие Н.И. Пирогова о «заразе» или «миазмах» как источнике инфекции, о путях ее распространения было гениальным прозрением, позволившим ему поставить вопрос о предупреждении заражения «госпитальной нечистотою». Он разработал и на практике осуществил организационные формы борьбы с «контагиями», выделяя специальные отделения для зараженных «госпитальными миазмами», отдельный персонал, перевязочный материал и инструменты для работы. По его мнению, «нужно отделить весь персонал гангренозного отделения: врачей, сестер, фельдшеров и служителей; дать им особые от других отделений перевязочные средства (корпию, бинты, тряпки) и особые хирургические инструменты ... Врач пиэмического, гангренозного отделения должен обращать особое внимание на свое платье и руки. Я сам, признаюсь, не был довольно осторожен». В.А. Оп-пель считал, что предлагавшиеся «меры предосторожности против занесения заразы, к которым прибегал Пирогов, как видно, все целесообразны, но в них нет той законченности, нет той логической непрерывности, которая развилась потом. У Пирогова мы находим зачатки хирургической профилактики и зачатки интересны... Несомненно ... идеи Пирогова предвосхищали медицинскую, специально хирургическую бактериологию; более того, Пирогов на самом деле стучался в ту самую дверь, за которой был и простор хирургии, но он не сделал окончательного вывода. Дверь, за которой сиял ослепительный новый свет, дверь в новую историю хирургии все-таки открыл не гениальный Пирогов, а гениальный Листер» [5].
С именем Н.И. Пирогова связано начало применения в России наркотических веществ в акушерско-гинекологической практике. Он считал необходимым все болезненные манипуляции выполнять под наркозом, подчеркивая важность выключения болевых ощущений при
оперативном вмешательстве, поскольку сильная и продолжительная боль, так же как и чрезмерная потеря крови, может «совершенно уничтожить жизненную деятельность». В период, когда было широко распространено предубеждение на религиозной почве против обезболивания родов, H.H. Пирогов не только иронически относился к господствующему мнению, что женщина должна рожать в муках, но смело внедрял наркоз в практику. Если некоторые исследователи сомневались в возможности применения эфира в целях обезболивания, то Н.И. Пирогов видел в нем многообещающее средство и считал, что «эфирование» может предотвратить разрывы промежности у рожениц и «способствует наложению щипцов, повороту». [6]. Но, будучи горячим сторонником эфирного наркоза, Н.И. Пирогов не скрывал его опасностей, предостерегал от шаблона в применении обезболивания, изучал особенности действия на организм различных наркотических средств. Проф. В.С.Груздев указывает: что «...в 1847 г., в эпоху введения хлороформа в хирургическую практику, Пирогов испытал это средство, между прочим, и на двух гинекологических больных, оперированных им в клинике Мяновско-го. В том же году он испробовал на одной роженице свой способ наркотизации посредством введения паров эфира в rectum, причем проба оказалась вполне удачною» [2].
Это событие отражено в газете «Друг здравия» и описывалось следующим образом: «Наш знаменитый хирург Н.И. Пирогов нашел средство приводить своих больных в бесчувствие посредством паров серного эфира без всяких усилий, без участия воли больного и даже находясь от него в значительном расстоянии. Многочисленные опыты, произведенные Н.И. Пи-роговым над животными, доказали ему, что введением паров серного эфира в нижнюю часть кишечного канала (rectum) можно несравненно вернее, скорее и удобнее привести больного в бесчувственность, которая более подходит к глубокому сну, нежели бесчувственность, произведенная введением эфирных паров через легкие... На сих днях г. Пирогову в первый раз здесь, в Санкт-Петербурге, представился случай употребить в дело свой новый способ над роженицею, которую (спустя десять минут после извлечения щипцами на свет живого и совершенно здорового ребенка) не могли уверить, что роды ее уже кончены» («Друг здравия», 1847, №15, с.117; подписано к печати 19 апреля).
Не проводивший решительной границы между хирургией и акушерством и гинекологией, по-видимому, Н.И. Пирогов первым приступил
к научному изучению токсикоза беременных. На заседании кружка единомышленников («частное общество в Пироговском ферейне») он сообщил свою работу «Об альбуминурии при эклампсии». Для акушеров представляют интерес и другие его работы по акушерской тематике, доложенные на этом обществе: «Разрывы промежности», «Внематочная беременность», «Йод и диета как средство для замедления развития зародыша при узком тазе беременной» и др. Н.И. Пирогов не только интересовался патологией беременных и сам проводил некоторые акушерские операции, но именно он выполнял большинство гинекологических операций в клинике акушерства и женских болезней академии, руководимой проф. О.И. Мяновским. Так, им произведены зашивание пузырно-влагалищного свища (1842), экстирпация матки в связи с поражением раковым процессом (1847), ампутация шейки матки, пе-ринеопластика (1852) и др.
Громадную роль в развитии дела Н.И. Пиро-гова сыграли его ученики — Александр Александрович Китер и Антон Яковлевич Крассов-ский. Возглавляя в течение 10 лет (с 1848 по 1858 гг.) кафедру акушерства, женских и детских болезней Медико-хирургической академии (МХА), проф. A.A. Китер внес значительный вклад в развитие теоретического и практического акушерства и гинекологии. Несомненно, для клинической деятельности A.A. Китера характерны пироговские подходы: стремление к точной диагностике на основании топографо-анатомичес-ких данных, обоснованность показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству, внедрение новых методов хирургического лечения. A.A. Китер отличался вдумчивостью, не торопился с вынесением диагноза, а приходил к нему после всестороннего анализа. Операции его характеризовались безукоризненным техническим выполнением, диапазон производимых им хирургических вмешательств в гинекологии был довольно широк — операции по поводу выпадения матки, кесарское сечение (дважды на мертвых женщинах), чревосечение в связи с внематочной беременностью и др.
Проф. A.A. Китер родильную горячку считал инфекционным «заразительно-прилипчивым» заболеванием, которое «распространяется через особенную родильную миазму» и «переносится преимущественного посредством испорченного, ихорозного, гниющего вонючего родильного очищения и, кроме того, всеми предметами, которые могут быть замараны этой жидкостью, как, например, бельем, губками, пальцами акушера». A.A. Китер подчеркивал важность соблюдения «строгих правил гигиены» в родильных
домах, «предохранительного» и раздельного содержания беременных и родильниц. Он признавал чистоту и изоляцию родильниц лучшими предохранительными мерами. В целях профилактики родильной горячки A.A. Китер (1858) считал необходимым внутреннее исследование рожениц и родильниц проводить по возможности реже; ограничить число присутствующих при родах лиц; не допускать в клинику лиц, производящих вскрытие умерших от родильной горячки; тщательно взвешивать показания к оперативному вмешательству в родах; добиваться чистоты в палатах и белья; исключить употребление здоровыми родильницами белья, губок, клистирных трубок после использования их больными родильницами. В случае вспышки родильной горячки A.A. Китер прибегал к временному закрытию клиники, проветриванию и окуриванию палат хлором, а кровати, тюфяки и белье выносились на воздух. Все это свидетельствует о том, что A.A. Китер был не только активным сторонником, но и проводником асептики и антисептики в акушерско-гинеко-логической практике.
Учеником Н.И. Пирогова и A.A. Китера был крупнейший акушер-гинеколог России XIX в. Антон Яковлевич Крассовский, руководивший кафедрой акушерства, женских и детских болезней Медико-хирургической академии с 1858 по 1876 год. Видный отечественный акушер-гинеколог B.C. Груздев (1898) писал: «Проникнутый идеей своего учителя, профессора A.A. Китера, относительно той роли, которую положено играть в гинекологии оперативное вмешательство, А.Я. Крассовский первый из отечественных гинекологов в широких размерах осуществил идею в клинической практике. В его клинике оперативная гинекология впервые заняла то первенствующее место, которое она с такими плодотворными результатами занимает теперь во всех современных учреждениях подобного рода». 4 июня 1862 г. проф. А.Я.Крассовский впервые в МХА произвел операцию кесарского сечения на живой женщине. Это была 7-я операция кесарского сечения в России. Операция выполнялась в присутствии проф. A.A. Китера, доктора Гарт-мана, вице-президента академии И.Т. Глебова, врачей 2-го военно-сухопутного госпиталя и студентов. Кесарское сечение выполнялось в связи с тяжелой степенью остеомаляции и значительным истощением. Ребенок остался живым, а мать умерла на 3-й сутки после операции.
Хотя проф. A.A. Китер с сомнением относился к возможности выполнять операцию ова-риоэктомии при опухолях яичников, тем не менее именно он ассистировал своему ученику
А.Я. Крассовскому 23.12.1862 г. во время выполнения им первой успешной овариоэктомии в России, которая во многом определила дальнейшее развитие полостной хирургии и оперативной гинекологии. Впоследствии А.Я. Крассовский вспоминал: «Я сознавал, что в случае неудачи я ставлю на карту будущность операции и отчасти свою репутацию, но твердое убеждение, основанное на отчете, что это единственный путь для извлечения коренным образом кист, заставило меня решиться на этот важный шаг...»(Нива. — 1896. — № 4. — С. 86). В этой ответственной ситуации «академик A.A. Китер принял на себя труд быть главным моим помощником». На основании анализа 24 овариотомий проф. А.Я. Крассовским в 1868 г. была опубликована монография «Об овариотомии. С атласом производства операции по способу, принятому автором». Этот труд — не только первое в России исследование о лечении опухолей яичников, но и первая монография по оперативной гинекологии.
Проф. А.И. Лебедев, руководивший с 1884 г. в Академии кафедрой акушерства и женских болезней, обосновал и впервые в России выполнил кесарское сечение по относительным показаниям в интересах спасения плода 3.10.1886 г. Он считал, что кесарское сечение представляет в акушерстве «идеал хирургической операции», поскольку позволяет «окончить роды благополучно для плода и матери, не нанося никакого ущерба детородной способности...» [4]. Выступая на заседании хирургического общества с сообщением об этой операции, А.И. Лебедев высказал следующую интересную мысль. «Думаю, что случай, который я намерен сегодня представить Вашему вниманию, не чужд воспоминания о нашем общем учителе — это случай кесарского сечения с успешным исходом для матери и плода. Операция эта с издавна и до сих пор, по справедливости, считается самой большой хирургической операцией, потребовала настойчивых трудов многих поколений хирургов, прежде чем дошла до настоящего ее состояния. Успехами своими на русской почве кесарское сечение обязано, без сомнения, общему прогрессу русской хирургии, для которой Н.И. Пирогов положил прочные начала. Благодаря этому, русская хирургия, а также и акушерство, составлявшее всегда только специальный отдел ее, стоит на высоте современного состояния этих отраслей медицины на западе. Кроме того, сообщаемый случай кесарского случая, имел место в стенах академии — того учреждения, где протек самый плодотворный период деятельности Николая Ивановича, благодетельными результатами которой мы в на-
стоящее время и пользуемся. Позвольте поэтому считать настоящее мое сообщение одним из камней того великого здания русской хирургии, краеугольный камень которого был заложен Н.И. Пироговым».
Очевидно, что личность Н.И. Пирогова, его научная и практическая деятельность оказали огромное влияние на возникновение в России научного акушерства и оперативной гинекологии. Его вклад в медицинскую науку велик не только для того исторического периода, когда он жил, но и для нашего времени. Заслуга Н.И. Пирогова как ученого, хирурга, педагога и организатора значительно шире и глубже, чем это представлялось раньше. «Научно-исследовательская мысль и практика здравоохранения постоянно возвращают нас к этому великому врачу и ученому, — указывал акад. И.В. Давыдовский,
потому что все принципиальные его высказывания остаются и в наше время актуальными» [3].
Литература
1. Геселевич A.M., Смирнов Е.И. Николай Иванович Пирогов. - М.: Медгиз, 1960. - 177 с.
2. Груздев В. С. Краткий очерк истории акушерства и гинекологии в России. - СПб., 1906. - 104 с.
3. Давыдовский И.В. К 150-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. В кн. -Роль Н.И.Пирогова в развитии отечественной медицины» / Ред. проф. Г.Е. Островерхое. -М.: 1960.-С.3-10.
4. Лебедев А.И. Кесерское сечение или краниотомия на живом плоде? СПб., 1887. - 16 с.
5. Оппель В.А. История русской хирургии. Краткий очерк в 2-х частях. Вологда, 1923. 409 с.
6. Пирогов Н.И. Собрание сочинений в 8 т. - М.: Медгиз, 1957-1962. - Т. 3.1959. - С. 53; Т. 6,1961. - С. 115-116.
7. Флоринский М.В. Воспоминания о деятельности Пирогова в Медико-хирургической академии. Ученые записки Казанского университета. - Казань, 1881. -№3. - С. 3-9.
