CC BY
11
УДК 616. 147. 16 - 018. 2 - 007. 7 - 07
РОЛЬ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ФОРМ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В ФОРМИРОВАНИИ ПАТОЛОГИИ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН
В.Г. Мозес, Г.А. Ушакова, С.Н. Дикова, Т.А. Минаева
Кемеровская государственная медицинская академия
Варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ) у женщин остается актуальной проблемой в акушерстве и гинекологии. Заболевание развивается уже в подростковом возрасте, часто сопровождается синдромом хронических тазовых болей, повышает риск тромботических осложнений и имеет прогредиентное течение [6]. Этиология ВРВМТ до конца не раскрыта, хотя на сегодняшний день известны факторы, влияющие на развитие заболевания: это аноргазмия, использование в качестве контрацепции coitus interruptus, работа в вынужденном положении стоя и сидя, перенесенные воспалительные заболевания и роды, клапанная недостаточность [6]. В последнее десятилетие появилась новая концепция варикозной болезни, главную роль в которой отводят недифференцированным формам дисплазии соединительной ткани. В частности известно, что варикозное расширение вен нижних конечностей является одним из частых системных проявлений дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [8]. Логично предположить, что системная слабость соединительной ткани может способствовать ВРВМТ у женщин - последнее и определило актуальность и цель нашего исследования.
Проведено обследование 638 женщин в различные возрастно-биологические периоды жизни, которые были разделены на основную и группу сравнения. Критериями включения пациентов в основную группу было наличие ВРВМТ. У всех пациенток ВРВМТ выявлялось клинически, при вагинальном исследовании ( тяжи и узелки вен по внутренним стенкам малого таза, цианоз и варикозное расширение вен влагалища и вульвы), при ультразвуковом (расширение основных венозных коллекторов малого таза более 5 мм в диаметре и положительная проба Вальсаль-вы) и допплерографическом (снижение скорости кровотока в русле маточных вен менее 6 см/с) исследованиях. В сомнительных случаях ( расширение венозных
коллекторов более 5 мм в диаметре, наличие тромбов в венозном русле) для верификации диагноза проводились флебография и диагностическая лапароскопия. В группу сравнения вошли условно здоровые женщины с исключенным ВРВМТ (представители этой группы номинированы как норма).
Все женщины основной группы были разделены на три подгруппы в зависимости от возраста и наличия беременности: 100 - юношеского возраста, 100 - в репродуктивном периоде жизни и 208 - на доношенном сроке беременности. Соответственно основным подгруппам были составлены три подгруппы сравнения - 50, 50 и 130. Все беременные были родораз-решены путем кесарева сечения по акушерским показаниям.
У всех женщин выявлялись стигмы недифференцированных форм ДСТ при помощи функциональных и оценочных проб, предложенных В.М. Яковлевым [8]. У девушек юношеского возраста и женщин с доношенным сроком беременности определялись биохимические маркеры ДСТ - содержание сиаловых кислот в сыворотке крови по методу Гесса [4], суточная экскреция свободного оксипролина по методике П.Н. Шараева и др. [7], суточная экскреция гликозаминогликанов по методике А.С. Логинова и др. [5]. При родоразрешении женщин интраоперацион-но, после извлечения плода и удаления последа проводилась биопсия миометрия с последующей морфометрией основных элементов соединительной ткани по методике Г. Г. Автандилова [1].
Для проверки нормальности распределения показателей применялся критерий Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении равенство выборочных средних проверялось при помощи коэффициента Стьюдента, в других случаях критерия Манна-Уитни. Относительные величины сравнивали при помощи критерия х2. Критический уровень значимости
Перенесенные соматические заболевания у женщин с ВРВМТ
Соматические заболевания Юношеский возраст Репродуктивный возраст Доношенная беременность
ВРВМТ (т=100) Норма (т=50) ВРВМТ (т=100) Норма (т=50) ВРВМТ (т=208) Норма (т=130)
ВРВНК 21 0 76* 2 19,7* 3,8
ВСД 40** 20 60* 4 36,1** 25,3
ПМК 8 0 50* 4 15,3* 1,5
Гастродуоденит 51** 28 42** 22 7,2 0
Нефроптоз 12** 2 14** 2 9,1** 3,8
Миопия 18 8 44* 10 25,4** 16,1
Общий инфантилизм 31* 2 60* 6 23,5 0
Паховая грыжа 2 0 6 0 6,2 0
Патология позвоночника 1 0 20** 2 8,6 0
* р < 0,001, ** р < 0,05.
при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.
Ретроспективный анализ анамнеза показал у женщин с ВРВМТ в обеих основных группах статистически значимое преобладание соматических заболеваний (см. табл.), которые, по некоторым данным, относят к системным проявлениям недифференцированных форм ДСТ [2-4, 8]: варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВНК), вегетососудистая дисто-ния (ВСД), пролапс митрального клапана (ПМК), гастродуоденит, нефроптоз, миопия, общий инфантилизм.
При антропометрическом исследовании во всех исследуемых группах женщин с ВРВМТ отмечались фенотипические проявления недифференцированных форм ДСТ. Пациентки с ВРВМТ были выше ростом: средний рост у девушек юношеского возраста - 166,1±0,7 см в основной и 161,6±0,9 см в группе сравнения (р<0,001), репродуктивного возраста - 167,6±0,85 см и 163,7 0,92 см соответственно (р<0,001), в периоде беременности - 163,6±0,52 см и 155,3±0,34 см соответственно (р<0,001). Они имели меньшую массу тела: средняя масса тела девушек юношеского возраста -54,8±0,95 кг в основной группе и 59,1±1,5 кг в группе сравнения (р<0,05), репродуктивного возраста - 55,2±1,1 кг и 68,2±1,4 кг соответственно (р<0,001), в периоде беременности до ее наступления - 58,7±0,6 кг и 70,3±1 кг соответственно (р<0,001). У женщин с ВРВМТ в основные возраст-но-биологические периоды жизни прослеживалось преобладание частых спутников недифференцированных форм ДСТ: нерегулярного менструального цикла -
у 64% девушек юношеского возраста (у 12% в группе сравнения; р<0,001), у 60% женщин репродуктивного возраста (у 26% в группе сравнения; р<0,001), у 44,7% женщин в периоде беременности (у 23% в группе сравнения; р<0,001) и альгодис-менореи - соответственно у 52% (у 30% в группе сравнения; р<0,05), у 70% (у 6% в группе сравнения; р<0,001), у 52,8% (у 34,6% в группе сравнения; р<0,001).
При клиническом исследовании было установлено, что среди женщин с ВРВМТ во все возрастно-биологические периоды жизни преобладали пациентки, имеющие пять и более стигм дизэмбриогенеза, что является ведущим прогностическим критерием недифференцированных форм ДСТ - у 88% в юношеском возрасте (0% в группе сравнения), у 66% в репродуктивном возрасте (22% в группе сравнения; р<0,001), у 70,2% в периоде беременности (12,2% в группе сравнения; р<0,001). Наиболее частыми фенотипическими проявлениями недифференцированных форм ДСТ у девушек юношеского возраста с ВРВМТ являлись гипермобильность суставов (7,8%), голубые склеры (6,5%), неправильный прикус (5,9%), сандалевидная щель (5,4%), II палец стопы длиннее I (5,2%), неправильный рост зубов (4,8%), приращенные мочки ушей (4,3%), варикозное расширение вен нижних конечностей (3,2%). У женщин с ВРВМТ репродуктивного возраста преобладали ВРВНК (13,2%), узкий таз (8,5%), ПМК (8,5%), нарушение рефракции (7,4%), гиперрастяжимая кожа (5,8%), гипермобильность суставов (5,8%), гипотония мышц (5,4%), сандалевидная щель (4,7%), захождение пальцев ноги друг на друга (4,4%), седло-
видный нос (4,1%), О-образные конечности (3,7%), атрофические стрии (3,4%), дряблая кожа (3,4%). Для женщин с ВРВМТ в периоде беременности были характерны следующие фенотипические проявления недифференцированных форм ДСТ: узкий таз (7,6%), сандалевидная щель (7,3%), ВРВНК (5,9%), нарушение рефракции (5,8%), гипермобильность суставов (5,7%), гиперрастяжимая кожа (5,4%), захождение пальцев ноги друг на друга (4,7%), низкий лоб (4,7%), синдром прямой спины (4,1%), седловидный нос (4%), атрофические стрии (3,7%), ПМК (3,4%), плоскостопие (3,3%), дряблая кожа (3,3%), асимметрия лица (3,2%).
Изучение показателей метаболизма основных составляющих соединительной ткани показало, что у женщин с ВРВМТ был увеличен уровень сиаловых кислот в сыворотке крови: у девушек юношеского возраста - 230,1±1,4 у/ев основной группе и 157,8±2,8 у/е в группе сравнения (р<0,001), у женщин с доношенной беременностью - 219,5±6,4 у/е и 183,8± ±7,0 у/е соответственно (р<0,001) и преобладание экскреции метаболитов соединительной ткани - свободного оксипроли-на (у девушек юношеского возраста -6,3±0,4 мкг/мл в основной группе и 4,5± ±0,4 мкг/мл в группе сравнения, р<0,05; у женщин с доношенной беременностью -4,8±0,2 мкг/мл и 2,9±0,3 мкг/мл соответственно; р<0,05) и гликозаминоглика-нов (у девушек юношеского возраста -2,7±0,7 мкг/мл в основной группе и 1,2±0,2 мкг/мл в группе сравнения, р<0,05; у женщин с доношенной беременностью - 2,4±0,8 мкг/мл и 1,7±0,6 мкг/мл соответственно, р<0,05).
У пациентов с ВРВМТ в миометрии отмечалось достоверное повышение объемной плотности фибробластов (25,8±2,6% в основной и 14,7±2,1% в группе сравнения, р<0,001) и коллагена (28,8±2,7% в основной и 12,5±1,9% в группе сравнения; р<0,001).
Отсутствие существенного прорыва в консервативном лечении ВРВМТ объясняется недостаточным знанием об этиологии и патогенезе этого заболевания. Проведенное исследование показало, что у женщин с ВРВМТ преобладают соматические заболевания, которые относят, по современным представлениям, к системным проявлениям патологии соединительной
ткани. Полученные результаты послужили толчком для изучения состояния соединительной ткани у женщин с ВРВМТ в различные возрастно-биологические периоды жизни. У женщин с ВРВМТ во все возрастно-биологические периоды жизни выявлена высокая частота недифференцированных форм ДСТ, которая проявлялась системным поражением органов и систем. В частности, у женщин с ВРВМТ чаще выявлялись альгодисменорея и нерегулярный менструальный цикл, а при клиническом обследовании - 5 и более стигм диз-эмбриогенеза и антропометрические особенности, присущие лицам, страдающим недифференцированными формами ДСТ. Структура стигм дизэмбриогенеза у женщин с ВРВМТ во все возрастно-биологи-ческие периоды жизни отличалась заметной вариабельностью. У женщин с ВРВМТ преобладали биохимические маркеры нарушения метаболизма соединительной ткани, а их выраженность укладывалась в легкую степень ее диспласти-козависимого поражения. По данным мор-фометрического исследования, у женщин с ВРВМТ отмечались признаки системного поражения основных составляющих соединительной ткани.
Таким образом, недифференцированные формы ДСТ являются одним из факторов, приводящих к развитию ВРВМТ и влияющих на их течение. Полученные данные позволяют наметить новые пути консервативного лечения, первичной и вторичной профилактики этого заболевания у женщин в различные возрастно-биоло-гические периоды жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия./ Руководство. - М., 1990.
2. Головский Б.В., Усольцева Л.В., Орлова Н.С. // Российский семейный врач. - 2000. - № 4. - С. 52-55.
3. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. - СПБ, 1988.
4. Колб В.Г., Камышников В.С. Клиническая биохимия. - Минск, 1976.
5. Логинов А.С., Приваленко М.Н., Скобелева Т.В. // Лаб. дело. - 1980. - № 93. - Р. 96.
6. Рымашевский Н.В., Маркина В.В., Волков А.Е. и др. Варикозная болезнь и рецидивирующий флебит малого таза у женщин. - Ростов-на-Дону, 2000.
7. Шараев П.Н., Пищиков В.Н., Зубарев О.Н. Биохимические методы анализа показателей обмена биополимеров. - Ижевск, 1990.
8. Яковлев М., Нечаева Г.И. Кардио-респираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. - Омск, 1994.
