CC BY
18
УДК 616.711-007.35-07-053.3+518
Л.Ф.СУЛИМОВ Р. К. САВЧЕНКО
Омская государственная медицинская академия
РОЛЬ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В РАЗВИТИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ БОЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
В работе проводится сравнительная оценка посттравматических изменений в зоне перелома и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у лиц с фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и без таковых в течение 1 месяца после перелома нижней челюсти (по 20 больных в каждой группе) и спустя 3 года после травмы (по 30 человек соответственно). Приведенные данные свидетельствуют, что выявление признаков ДСТ у пострадавших с переломами нижней челюсти является прогностическим критерием, свидетельствующим о высоком риске развития посттравматических осложнений.
Введение
В структуре травм челюстно-лицевой области переломы нижней челюсти занимают ведущее место. Несмотря на успехи в ихлечении, частота постгравма-тических осложнений сохраняется высокой и имеет тенденцию к росту.
Наиболее частыми осложнениями при переломах нижней челюсти являются гнойно-септические осложнения, в виде нагноения костной раны, развитие травматического остеомиелита, формирование ложного сустава [2,5,8].
На долю травматического остеомиелита нижней челюсти приходится 7-35% Частота развития травматического остеомиелита зависит от особенностей анатомического строения нижней челюсти, т.е. от мор-фотипа, и окружающих ее мягких тканей, а так же от характератравмы.
Так, при разрыве слизистой оболочки альвеолярного отростка возникает высокий риск инфицирования костной раны микрофлорой полости рта, а при повреждении нервно сосудистого пучка развиваются нейродистрофические процессы, приводящие к нарушению процессов репаративной регенерации кости.
Вместе с тем при детальном обследовании пострадавших, а также при контроле за состоянием зубоче-люстного аппарата в отдаленные сроки обращает на себя внимание высокая частота осложнений со стороны ВНЧС. Уже в день травмы в значительной части случаев выявляются признаки травматического артрита различной степени выраженности, которые, как правило, маскируются симптоматикой перелома нижней челюсти и выпадают из поля зрения челюстно-лицевых хирургов и, следовательно, остаются без адекватного лечения. В дальнейшем, даже после нормальной консолидации перелома челюсти и купирования явлений острого артрита, в ряде случаев развиваются дегенеративные изменения в суставе, частота которых тем выше, чем дальше от средней линии челюсти проходила линия перелома [ 1 ]. В большинстве
случаев пациенты не обращаются за медицинской помощью в связи с возникшей симптоматикой, расценивая ее как должное и неизбежное последствие травмы.
В этой связи представляется актуальным изучение факторов, способствующих развитию посттравматических осложнений и в частности возникновению патологических изменений в ВНЧС при переломах нижней челюсти, с целью выбора оптимальной тактики лечения пострадавших.
В последние годы возрос интерес к наследственному дефекту коллагеновых структур — дисплазии соединительной ткани — как к предиктору патологии различных органов и систем [7,9]. Структурно неполноценная и функционально несостоятельная, соединительная ткань при мезенхимальных диспла-зиях формирует своеобразный, отличный от обычного, ответ на повреждение [3,4,6].
Приведенные факты побудили нас исследовать особенности посттравматических осложнений со стороны перелома и изменений височно-нижнечелюстного сустава, их течение и исходы при переломах нижней челюсти у пострадавших с признаками дисплазии соединительной ткани.
Целью нашей работы была разработка клинических критериев оценки риска развития посттравматических осложнений, в том числе суставной патологии при травмах нижней челюсти.
Материал и методы
Для оценки роли ДСТ в развитии ранних осложнений травмы нижней челюсти в том числе травматического артрита нами обследованы пациенты, находящиеся на лечении в отделении ЧАХ и кабинете реабилитации ГКБ-11 г. Омска.: 20 человек с признаками ДСТ и 20 - без таковых (группы 1 и 2). Наблюдение проводилось в течение 1 месяца с момента получения травмы.
С целью выявления частоты развития артрозов и внутренних нарушений ВНЧС после переломов ниж-
Сравнительная частота и тяжесть травматического артрита ВНЧС у лиц с дисплазией соединительной ткани и без таковой
Без признаков ДСТ (группа 1) С признаками ДСТ (группа 2)
Всего больных 20 20
Развился травматический артрит: больных % 6 30,0* 13 65,0*
Продолжительность болевого синдрома (дней) 6,67+0,42'* 10,69+0,54"
Интенсивность болевого синдрома (баллов) 1,67+0,35 1,69+0,21
• - различия достоверны (Р < 0,05) *'- Р с 0,01
ней челюсти нами обследованы 30 человек с ДСТ и 30 человек без фенотипических признаков мезенхи-мальной дисплазийи спустя 3 года после перенесенной травмы (группы 3 и 4).
Все больные — мужчины 20 — 40 лет с двусторонними переломами в области углов и тела нижней челюсти без выраженного смещения костных отломков. Всем проводились иммобилизация челюстей бимак-силлярными шинами продолжительностью 4-5 недель, антибактериальная терапия. В обследование не включались лица, отмечавшие те или иные симптомы со стороны ВНЧС до травмы.
Клиническая часть обследования включала: сбор анамнеза с целью выявления жалоб со стороны ВНЧС, зубо-челюстного, опорно-двигательного аппаратов и внутренних органов, для выяснения динамики симптомов. При физическом обследовании особое внимание уделялось обнаружению и оценке признаков ДСТ (астенический тип конституции, деформации грудной клетки, долихостеномелия, арахнодактилия, сколиоз, плоскостопие, гипермобильность суставов, миопия, вегетативная дисфункция, спланхноптоз, пролапсы клапанов сердца и др.). Стоматологический статус оценивали на основании осмотра лица, полости рта, зубных рядов, выявляя при этом аномалии прикуса, формы неба, укорочение уздечек губ и языка, дефекты зубных рядов.
Оценка состояния области перелома осуществлялась пальпаторно. Определялось напряжение мягких тканей, наличие и степень выраженности отека прилежащих к перелому мягких тканей, наличие инфильтрата, стабильность фиксации отломков. Консолидацию перелома определяли бимануально по наличию нарастающей тугоподвижности в зоне перелома.
Состояние ВНЧС определяли на основании пальпации сустава и жевательных мышц, анализа суставных шумов и движений нижней челюсти, объема открывания рта по межрезцовому расстоянию.
Всем больным выполнялась рентгенография костей лицевого скелета для определения локализации переломов и характера смещения костных отломков. В острый период травмы рентгенологическое исследование ВНЧС было малоинформативным; Наличие выпота и крови в суставной полости, а также дислокаций суставного диска устанавливали при помощи магнитно-резонансной томографии. МРТ выполнялась на аппарате Magnetom open (Siemens) с напряженностью магнитного поля в 0,2 Т.
Для оценки состояния суставных поверхностей нижней челюсти и височной кости в отдаленные сроки выполняли линейную томографию ВНЧС в сагиттальной проекции (глубинасреза - 1,5-2,5см).
Результаты и обсуждение
Оценка состояния ВНЧС сразу после травмы представляла определенные сложности. Функция сустава не могла служить критерием повреждения сустава, т.к. больным осуществляли лечебную иммобилизацию нижней челюсти. Наиболее показательными признаками травмы ВНЧС были самопроизвольные боли и боли при пальпации головки нижней челюсти кпереди от козелка уха и со стороны наружного слухового прохода, отек периартикулярных тканей, на МР-томограммах - признаки выпота в суставную полость. Для сравнения интенсивности болевого синдрома у лиц с травматическим артритом нами были выбраны следующие критерии оценки: 1 балл — незначительные боли при пальпации периартикулярных тканей; 2 балла — выраженные боли при пальпации сустава при отсутствии самопроизвольных болей; 3 балла — самопроизвольные боли в области сустава в покое. Оценка интенсивности артрита по результатам лабораторных исследований представляется нам нецелесообразной в виду наличия выраженной воспалительной реакции мягких тканей в зоне перелома.
При обследовании пострадавших с двусторонними переломами нижней челюсти нами было установлено, что в группе больных с признаками ДСТчас-тота развития травматического артрита была достоверно выше, чем у лиц без ДСТ (табл. 1). Отмечено, что травматические артриты у пострадавших с ДСТ протекают длительнее. Интенсивность болевого синдрома в обеих группах была примерно равной.
Следует отметить, что у пострадавших с врожденной патологией соединительной ткани травма сопровождалась выраженным отеком мягких тканей, нередко образованием гематомы в зоне перелома.
У 5 больных (п-20) с переломами нижней челюсти с признаками ДСТ зарегистрированы осложнения воспалительной природы. Нагноение костной раны было отмечено у 2 пациентов. Травматический остеомиелит — 1. Замедленная консолидация отломков у — 3 пациентов.
Отдаленные последствия переломов нижней челюсти оценивали по результатам обследования больных спустя 3 года после травмы. Все они активно вызывались для осмотра и составили 3 и 4 группы наблюдений. Несмотря на ряд жалоб со стороны ВНЧС, никто их них самостоятельно за медицинской помощью не обращался, расценивая вновь появившиеся симптомы как «естественные последствия травмы».
У всех обследуемых отмечалась консолидация переломов нижней челюсти, рентгенологические исследования не выявили деформаций челюстей, а также
Сравнительная частота посттравматических осложнений со стороны ВНЧС в отдаленные сроки наблюдения
3 группа, п =30 4 группа, п =30
больных % больных %
Остеоартроз 6 20,0** 1 3,33"
Внутренние нарушения 6 20,0** 1 3,33"
ВН + остеоартроз 1 3,33 0 0
Все осложнения 13 43,33** 2 6,67"
** - различия математически значимы (Р <0,01)
различий костной структуры между зонами бывших переломов и соседними участками кости как у лиц с ДСТ, так и у здоровых. При изучении стоматологического статуса во всех случаях были выявлены дефекты зубных рядов (включенные и / или концевые). Зубы удалялись как в связи с травмой (из линии перелома) , так и по поводу одонтогенных воспалительных процессов.
Ряд больных предъявлял различные жалобы со стороны ВНЧС. Среди них наиболее частыми были дискомфорт, усталость, иногда — ноющие боли в области височно-нижнечелюстных суставов после приема пищи, других нагрузок на жевательный аппарат, ощущение «песка в ухе». Пальпаторно у таких больных выявлялась крепитация в области суставов при движениях нижней челюсти, реже - болезненность периартикулярных тканей. Отмечались боли при пальпации жевательных мышц (г.о, латеральной крыловидной). Обнаружение на линейных томограммах ВНЧС в сагиттальной проекции склеротических или деформирующих изменений суставных поверхностей подтверждало диагноз остеоартроза.
Установлено, что клинические и рентгенологические признаки артроза в 3-й группе (лица с ДСТ) встречались достоверно чаще, чем в 4-й (таблица 2).
Появление реципрокных щелчков в области сустава во время движений нижней челюсти при отсутствии рентгенологических изменений суставных поверхностей мы расценивали как внутренние нарушения ВНЧС. Данное заключение подтверждалось выявлением дислокаций и деформаций суставного диска наМР — томограммах. Как правило, других жалоб со стороны ВНЧС такие больные не предъявляли. Боли же, возникающие у части из них, были обусловлены присоединившимся синовиитом или гипертонусом жевательных мышц. Частота зарегистрированных внутренних нарушений ВНЧС у лиц с ДСТ оказалась значительно выше, нежели у здоровых, что соответствует литературным данным [6]. Высокая частота внутренних нарушений на фоне ДСТ объясняется, на наш взгляд, несостоятельностью капсулярно-связочного аппарата ВНЧС, построенного из атипичного коллагена, В 3 случаях среди обследованных третьей группы и в 1 — четвертой — имело место сочетание внутренних нарушений и остеоартроза ВНЧС.
Приведенные факты свидетельствуют о высокой частоте развития суставной патологии среди лиц с ДСТ, пере несших травму нижней челюсти, непосредственно не затрагивающую ВНЧС. Очевидно, причина этого явления кроется как в снижении механической прочности капсулярно-связочного аппарата, покровных хрящей и суставных поверхностей, так и в особенностях течения воспалительных и регенераторных процессов у лиц с ДСТ.
При травмах нижней челюсти во всех случаях в большей или меньшей степени происходит повреждение элементов ВНЧС; как показывают данное исследование и ряд публикаций, для этого не требуется прямой травмы сустава или мыщелкового отростка. В острый период травмы в ответ на растяжение связок, повреждение суставных поверхностей и капсулы ткани сустава реагируют асептическим воспалением той или иной интенсивности и продолжительности. В большей мере эти явления были выражены улиц с ДСТ.
После консолидации переломов и восстановления функции суставные элементы попадают в новые условия, к которым вынуждены адаптироваться. Изменения биомеханики сустава связаны даже с незначительными с точки зрения хирурга, не препятствующими консолидации перелома смещениями отломков, выраженность которых возрастает с увеличением количествалиний переломов и с удалением их от средней линии нижней челюсти по направлению к мы-щелковому отростку [ 1 ]. В большинстве случаев сустав адаптируется к новым условиям (появлению зон повышенного напряжения связок, давления на суставные поверхности и диск, к нарушениям функциональной окклюзии и — как следствие — к мышечным дисгармониям). Сустав же изначально структурно неполноценный оказывается не в состоянии адекватно ответить на последствия травмы и претерпевает патологические изменения, выражающиеся развитием внутренних нарушений и остеоартроза.
Выводы
1. Основными осложнениями у лиц, имеющих внешние фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани (астеническое телосложение, деформации грудной клетки, сколиозы и т.д.) явились гнойно-септические (нагноение костной раны, травматический остеомиелит).
2. Главной особенностью течения регенераторного процесса у пострадавших с переломами нижней челюсти с признаками ДСТ является длительность течения репаративной регенерации кости превышающей таковую у соматически здоровых лиц.
3. Травма нижней челюсти в значительной части случаев сопровождается развитием травматического артрита височно-нижнечелюстного сустава, частота которого у лиц с дисплазией соединительной ткани вдвое превышает таковую у пострадавших без признаков ДСТ.
4. В отдаленные сроки после травмы изменения в суставах могут носить дегенеративный характер, вплоть до развития остеоартроза, преимущественно у больных с врожденной патологией соединительной ткани.
5. Вероятность развития внутренних нарушений ВНЧС после перенесенной травмы нижней челюсти у лиц с мезенхимальной дисплазией значительно выше, чем у здоровых.
6. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что выявленные фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани у пострадавших с переломами нижней челюсти могут служить важным прогностическим критерием, свидетельствующим о высоком риске развития посттравматических осложнений и осложнений со стороны височно-ниж-нечелюстного сустава, возникающих как непосредственно после травмы (артриты), так и в отдаленные сроки (остеоартроз, внутренние нарушения).
Литература
1. Вормнадирян А.Б. Клинико-рентгенологичес-кая оценка состояния височно-нижнечелюстного сустава при переломах нижней челюсти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1975. — 17 с.
2. ИвасенкоП.И., СулимовА.Ф. Регенерация костной ткани в условиях одонтогенной инфекции // Стоматология, спец. выпуск. Материалы 3 съезда стоматологической ассоциации (общероссийской). - М., 1996.-С.79.
3. Ивасенко П.И., Яковлев В.М., Савченко Р.К., Игнатьев Ю.Т., Кожихова Н.П. Диспластикозависимая патология височно-нижнечелюстного сустава // Сто-матология.-2001 ,-№4,-С.43-46.
4. Куприянов Й.А. Внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава при дисплазии соединительной ткани (клинико-морфологическое исследование): Дис. ...канд. мед. наук.- Новосибирск, 2000.-152с.
5. Нимаев Б.Ц. Пути оптимизации лечения больных с переломами нижней челюсти на фоне дисплазии соединительной ткани: Дисс.... канд. мед. наук,-Омск, 2000.-116 с.
6. Савченко Р.К. Синдром соединительнотканной дисплазии височно-нижнечелюстного сустава (этиология, патогенез, клиника, прогнозирование): Дис.... канд. мед. наук.-Омск, 2001. — 162 с.
7. Самойлов К.О. Морфофункциональные особенности хронического воспалительного процесса па-родонта у больных с дисплазией соединительной ткани до и после комплексной терапии: Автореф. дис.... д-ра мед. наук - Новосибирск, 2000,- 28 с.
8. Сулимов А.Ф., Ивасенко П.И., Нимаев Б.Ц., Конев В.П. Нарушение формообразования у больных с переломами нижней челюсти и способы их коррекции // Сб. науч. трудов кафедры госпитальной хирургии ММСИ.-М., 1997.-С.17.
9. Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардиореспиратор-ные синдромы при дисплазии соединительной ткани (патогенез, клиника, диагностика и лечение). - Омск, 1994.-217с.
10. Avrahami E.f Rabin A., Mejdan М. Unilateral medial dislocation of the temporomandibular joint // Neuroradiology, 1997 Aug.; 39(8): 602-4.
11. Miller V.J.,Bodner L. The long-term effect of oro-maxillofacial trauma on the function of the temporomandibular joint//J. Oral Rehability 1999 Sep; 26(9): 749-51.
12.ENeff A., Kolk A., HorchH.H. Position and mobility of the articular disk after surgical management of dia-capitular and high condylar dislocation fractures of the temporomandibular joint // Mund Kiefer Gesichtschir 2000 Mar; 4 (2): 111-7.
13. Thoren H., IizukaT., Hallikainen D., Lindqvist C. Radiologic changes of the temporomandibular joint after condular fractures in childhood // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1998 Dec; 86(6): 738-45
14. Wu X.G., Hong M„ Sum K.H. Severe osteoarthrosis after fractures of the mandibular condile: a clinical and histologic study of seven patients// J. Oral Maxillofac. Surg. 1994 Feb; 52(2): 138-42.
15. Walker R.R., Connor P.D. Unilateral mandible fracture with bilateral TMJ dislocation //Tenn.Med. 2000Jan; 93(1): 19-20.
СУЛИМОВ Анатолий Филиппович, доцент кафедры хирургической стоматологии.
САВЧЕНКО Роман Кириллович, ассистент кафедры хирургической стоматологии.
Книжная полка
Смирнов В.М.
Физиология центральной нервной системы: Учеб. пособие/ В.М. Смирнов, В.Н. Яковлев.— М.: ИЦ "Академия", 2002.— 352 е.: с ил.
Пособие содержит материалы о механизмах деятельности нейронов и их ансамблей; подробно описаны функции различных отделов ЦНС, механизмы и принципы управления функциями органов и систем организма, координационная и интегрирующая деятельность ЦНС.
Для студентов высших учебных заведений.
Прохоров Б.Б.
Здоровье населения России в XX веке: Монография / Б.Б. Прохоров,— М.: Изд-во МНЭПУ, 2002,—275 е.: с ил.
Научная работа посвящена очень актуальной в наши дни теме — здоровью населения России, Отправной исторической вехой в книге принята первая всероссийская перепись населения 1897 г. Более 100 лет, прошедшие после нее, составляют хронологические рамки книги. Книга представляет интерес для студентов и специалистов в области общественного здоровья, экологии человека, истории, политологии.
