CC BY
56
ОБЗОР
УДК 616.62-008.22:616.831-005
РОЛЬ НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ВАЗОПРЕССИНА В РАЗВИТИИ СИНДРОМА ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ПАЦИЕНТОВ С СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ
П.Г. Шварц
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр неврологии», Москва, Россия
Автор заявляет об отсутствии возможных конфликтов интересов
THE ROLE OF DISTURBANCES IN THE VASOPRESSIN SYSTEM IN THE DEVELOPMENT OF THE SYNDROME OF OVERACTIVE BLADDER IN PATIENTS WITH CEREBROVASCULAR DISEASES AND METHODS OF THEIR CORRECTION P.G. Schwarz
Federal State Scientific Institution «Research Center of Neurology», Moscow, Russia
The article presents literature and own data on study of neurogenic voiding disorders in patients with acute and chronic cerebrovascular disease. Based on the results of used methods of neurotransmitter and phenomenological analysis it was possible to assume that the inefficiency of anticholinergic therapy for patients with overactive bladder syndrome in 45% of cases was associated with neuroendocrine disorder as a result of damage to the hypothalamus, and not with the direct impact of the prevalence of vagotonic manifestations, as previously thought. Accordingly, it was confirmed that the use of desmopressin (1-dezamino-8-D-arginine vasopressin) in patients reduces polyuria, slows urination, improves memory retrieval results and results of treatment of post-stroke speech disorders and depression.
Keywords: overactive bladder, arginine vasopressin system, cerebrovascular disease, correction
Author declare lack of the possible conflicts of interests
Нейрогенные нарушения акта мочеиспускания являются одним из серьезных осложнений острых и хронических сосудистых заболеваний головного мозга. В значительной степени снижая качество жизни и социальную адаптацию неврологических больных, они способствуют увеличению сроков пребывания в стационаре, а также достоверно ассоциируются с повышенной частотой повторных ишемических атак [17] и в 10% случаев рассматриваются как одна из причин гибели пациентов, в том числе от уросепсиса и самоубийства [13,14,17].
По современным представлениям, нейроген-ные нарушения акта мочеиспускания обусловлены как повреждением участков серого вещества головного мозга, отвечающих за реализацию функций мочевого пузыря и уретры (постинсультные нарушения мочеиспускания), так и десин-хронизацией функции этих центров вследствие хронической сосудистой демиелинизации, наблюдаемой при дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) [30,38,6]. До настоящего времени остаются малоизученными роль ишемического повреждения центров мочеиспускания, расположенных в лобной и височных долях и паравент-рикулярно, в возникновении различных форм нарушения акта мочеиспускания у больных, перенесших инсульт. Единичные публикации посвящены роли симметричности поражения центров головного мозга в развитии отдельных уроди-намических форм. Наиболее изучены стволовые центры: ядро Баррингтона и сторожевой центр мочеиспускания, ишемическое поражение которых приводит к императивному недержанию мочи [11,23].
Частота урологических осложнений острых и хронических сосудистых болезней головного мозга варьирует в зависимости от фазы заболевания, пола и возраста больных, характера поражения головного мозга (ишемия, кровоизлияние), локализации инсульта и длительности дисциркуля-торной энцефалопатии [18,33].
Прогрессирование неврологических, психических и нейроурологических нарушений может быть обусловлено устойчивой и длительной недостаточностью мозгового кровообращения и/или повторными эпизодами дисциркуляции, протекающими как с острой клинической симптоматикой (острое нарушение мозгового кровообращения по типу лакунарного инфаркта), так и субклинически. К числу инвалидизирующих про-
явлений ДЭ наряду с когнитивными нарушениями, расстройством функции ходьбы относят функциональные (нейрогенные) нарушения мочеиспускания, которые резко снижают качество жизни больных [37].
Изучение вопросов этиологии и патогенеза нейрогенных нарушений мочеиспускания при ХСЗГМ имеет полувековую историю — от установления корреляции между когнитивными нарушениями, расстройством ходьбы и «урологической» симптоматикой до определения участков головного мозга, хроническая ишемия которых вызывает дисфункцию мочевого пузыря: в 1955 г. M. Roth [36] выделил «эмоциональное недержание мочи» как один из маркеров «атеросклероти-ческого психоза»; в 1969 г. W. Mayer-Gross и со-авт. [33] объединили недержание мочи и другие симптомы в понятие «мультиинфарктная демен-ция»; в 1974 г. V. Hachinski и соавт. [21] включили «эмоциональное недержание мочи» в шкалу Хачинского; в 1996 г. K. Amar и соавт. указали на то, что недержание мочи можно использовать для дифференциальной диагностики сосудистой и альцгеймеровской деменции. В первом случае недержание возникает в первых стадиях заболевания, в то время как во втором — в последних (при разрушении ядра личности). В 2006 г. S. Choi-Kwon [цит. по 10] выявил положительное влияние флуоксетина на «эмоциональное недержание мочи»; в 2009 г. Ш.А. Минатуллаев и соавт. [6] описали особенности клинического течения нейрогенных нарушений мочеиспускания при различных формах ДЭ; в 2009 г. G. Kuchel и соавт. [28] выделили особую зону белого вещества, расположенную интимно с поясной извилиной, поражение которой (передний лейкоареоз) наиболее часто сопровождается ирритативным расстройством мочеиспускания.
Из вышеизложенного следует, что первоначально недержание мочи рассматривалось как проявление нарушений в эмоциональном фоне больного и лишь полвека спустя, благодаря совершенствованию уродинамической и нейрови-зуализационной техники, а также привлечению к первичному обследованию больных урологов и нейроурологов, установлено влияние хронического ишемического поражения зон и центров головного мозга, отвечающих за реализацию акта мочеиспускания, на развитие расстройств мочеиспускания.
П.Г. Шварц (2013) в своем исследовании, включавшем 374 пациентов с нейрогенным расстройством мочеиспускания на фоне ишемичес-кого инсульта (n = 116), различными клиническими формами дисциркуляторной энцефалопатии (n = 147) и сочетании острой и хронической ишемии (n = 111), пришел к выводу, что ишеми-ческое повреждение центров мочеиспускания и ассоциированных с ним зон коры головного мозга приводит не только к нарушению сократительной активности нижних мочевых путей (НМП), но и затрагивает ряд нейроэндокринных звеньев регуляции мочеиспускания. Автором высказано предположение, основанное на применении ней-ромедиаторного и феноменологического анализа и последующего синтетического подхода, что неэффективность «классической» антихолинер-гической терапии синдрома гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) в 45% случаев связано с нейроэндокринным расстройством вследствие повреждения ядер гипоталамуса, а не с прямым действием парасимпатикотонии, как считалось
ранее [7,10]. На рис. 1 представлены основные ядра и зоны коры полушарий головного мозга, регулирующие мочеиспускание, их функциональные (в том числе асимметрия) и нейрохимические особенности, выявленные в ходе работы автора [9,10].
Как видно из рис. 1, для корковых «центров мочеиспускания» головного мозга характерна асимметрия, различие в нейромедиаторных системах и функциональной значимости. Особое место среди подкорковых центров мочеиспускания занимают медиальная преоптическая область (МПО) и паравентрикулярное ядро гипоталамуса (ПВЯ), участвующие в регуляции мо-чеобразования (система аргинин-вазопрессин), суточных ритмов (система мелатонина) и эмоциональных реакциях, в том числе связанных с мочеиспусканием (система кортикотропин-ри-лизинг-гормон). Многообразие функций различных отделов головного мозга, участвующих в реализации мочеиспускания и мочеобразования, нашло свое отражение в феноменологической
Функциональная нейроанатомия и нейрохимия центральных механизмов мочеиспускания
4
33
1 2 3 4 © © 7
Локализация «центра»
Средние отделы правой поясничной извилины Cingulis gyrus (BA 32)
Правый Островок Рейля Insula (BA 13)
Средняя теменная извилина, Middle temporal gyrus (BA 21)
Левая нижняя фрональная извилина, Inferior Frontal gyrus (BA 47)
Медиальная преоптическая область Medial preoptic area
Паравентрикулярное ядро гипоталмуса Paraventricular nucleus
Центр удержания мочи, L-region
Функция «центра»
Формирование позыва к мочеиспусканию
Активация детрузора
Обеспечение произвольного контроля над инициализацией и окончанием мочеиспускания
Анализ наполнения мочевого пузыря
Контроль над мочеобразованием в дневное время
Ядро Баррингтона Barrington nucleus, M-region
Бессознательное удержание мочи
Фармакология «центра»
Ацетилхолин, норадреналин, серотонин, дофамин
Ацетилхолин
Дофамин, ацетилхолин
Ацетилхолин
Вазопрессин
Норадреналин, серотонин
Контроль над мочеобразованием в ночное время Вазопрессин, мелатонин, КТРФГ
Торможение сократительной активности детрузора КТРФГ, ГАМК, дофамин, ацетилхолин
Рис. 1. Центральная регуляция мочеобразования и мочевыделения. КТРФГ — кортикотропин-рилизинг-гор-мон; ГАМК — гамма-аминомасляная кислота.
Рис. 2. Клинико-анатомические корреляции нарушения мочеиспускания различных видов при ишемическом инсульте.
Клинико-анатомические корреляции (ИИ)
Локализация ишемического инсульта (п = 116)
Артериальный бассейн
Ф
Инфаркт мозжечка
Передняя мозговая артерия Передняя мозговая артерия Правая средняя мозговая артерия Базиллярная артерия Базиллярная артерия
Феноменология расстройств мочеиспускания
ГАМП (95 %) • Поллакиурия • Императивные позывы ОЗМ (87 %) • Невозможность мочеиспускания при отсутствии позыва ОЗМ (76 %) • Невозможность мочеиспускания при наличии позыва ИНМ (65 %) • Императивные позывы • Императивное недержание мочи Псевдодиссинергия(43 %) • Невозможность мочеиспускания в положении стоя
картине расстройств мочеиспускания при ише-мическом инсульте (рис. 2).
Как видно из рис. 2, многообразие клинических форм расстройства мочеиспускания при ишемическом инсульте заметно не только в частоте и характере синдромов, но и внутри каждого из них. Это наблюдение вошло в основу предположения, что синдром ГАМП не является чет-то однородным и постоянным, а имеет значительную вариабельность.
Ряд авторов единодушны во мнении, что недержание мочи — отчетливый маркер инсульта, предупреждающий на ранних этапах о надвигающейся гибели больного [13,27,43-46].
Другая группа авторов указывает, что инсульт — самая частая причина недержания мочи у мужчин [19,26,29, цит. по 10].
Кроме того, была выявлена достоверная корреляция симптомов, сопровождавших различные варианты клинической картины ГАМП, названных нами сопутствующими, или «сател-литными», симптомами. Особенно ярко эта взаимосвязь прослеживается при наблюдении за пациентами, страдающими дисциркуляторной
энцефалопатией (МИГЭ, САЭ). Билатеральное ишемическое поражение белого вещества головного мозга (САЭ) и подкорковых ганглиев (МИГЭ) значительно снижает компенсаторные адаптационные возможности центров мочеиспускания и мочеобразования. На рис. 3 представлены основные синдромы нарушенного мочеиспускания при различных вариантах дисцир-куляторной энцефалопатии.
Как видно из рис. 3, нарушения мочеиспускания у пациентов с МИГЭ (п = 75) проявлялись преимущественно ирритативными симптомами. Была отмечена закономерность развития отдельных симптомов, составляющих синдром ГАМП:
(1) ноктурия ^ (2) императивные позывы
на мочеиспускание ^ (3) ночная полиурия ^ (4) императивное нарушение мочи (ИНМ) ^ (5) поллакиурия.
Описанная последовательность повторялась у 64 (85 %) больных, у 11 больных (15%) симптомы возникали в другой последовательности, что объяснялось, вероятно, асимметрией поражения головного мозга лакунарным инфарктом.
Анализ зон локализации ишемического повреждения головного мозга у пациентов 2А подгруппы позволил связать последовательность развития симптомов с конкретными центрами мочеиспускания:
паравентрикулярное ядро гипоталамуса ^ ^ поясная извилина ^ медиальная преоптическая область ^ ядро Баррингтона ^ ^ нижняя фронтальная извилина.
Характерная особенность симптомов недержания мочи при МИГЭ — их внезапное появление на
фоне нормального мочеиспускания. В частности, ноктурия при паравентрикулярной локализации очага лакунарного инфаркта в виде 2 или 3 мочеиспусканий за ночь возникает неожиданно для больного и в дальнейшем отмечается каждую ночь в строгом количестве. Это относится и к другим проявлениям синдрома ГАМП. Из поведенческих симптомов преобладает использование гигиенических прокладок и контрольное мочеиспускание «на дорожку». Преобладание поведенческих и моторных симптомов указывало на повреждение преимущественно серого вещества ко-
Клинико-анатомические корреляции (ДЭ)
-¿У t
1 О л
ЩЬ
Изолированная ноктурия
(65 %), ночная полиурия (16 %)
Локализация лакунарных инфарктов (n = 72), МИГЭ
Лакунарный инфаркт Лакунарный
в паравентикулярной инфаркт в ядре
области Баррингтона
Лакунарный инфаркт в перцентральной области
Феноменология расстройств мочеиспускания
Императивное недержание мочи (72 %)
Псевдодиссинергия(62 %)
ЩШ
Мультиинфарктная форма
ГАМП (36-74 %)
Клинико-анатомические корреляции (ДЭ; ДЭ + ИИ)
Распространенность лейкоареоза, САЭ (n = 75); ДЭ + ИИ (n = 111)
Субкортиальная артериосклеротическая энцефалопатия
/ OS
z Ш
Поллакиурия, ноктурия (43 %)
Ишемический инсульт на фоне ДЭ
Феноменология расстройств мочеиспускания
Поллакиурия, ноктурия, императивное недержание мочи (76 %)
ГАМП (89 %)
б)
Рис. 3. Основные синдромы нарушенного мочеиспускания и последовательность возникновения отдельных симптомов, сопровождающих различные варианты ДЭ. а — САЭ, б — МИГЭ.
а)
ры больших полушарий, подкорковых ганглиев и ядра Баррингтона.
Напротив, при САЭ (п = 72) СНМ появляются постепенно и неуклонно прогрессируют. Преобладают чувствительные расстройства, больные (чаще чем пациенты с МИГЭ) ограничивают питьевой режим.
Отмечена закономерность развития отдельных симптомов, составляющих синдром ГАМП:
поллакиурия ^ (2) императивные позывы на мочеиспускание ^ (3) ноктурия ^ (4) императивное недержание мочи.
Ночная полиурия при САЭ практически не отмечалась, что можно связать с интактностью медиальной преоптической области к сосудистой демиелинизации (лейкоареозу), а также отсутствием прямой физиологической связи между мочеобразованием и функционированием мочевого пузыря.
60 50 40 30 20 10 0 -10
Ноктурия Поллакурия Ночная поллиурия
_ - - 55
,'46
52-
17
V-
17
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
0
----Ноктурия - Поллакурия ^ 92
--Ночная поллиурия
^ 57 50
/ / ^ 48
28 ____33 / 23/" 42 44
11 А" ----у 14
—--^ 10 -1_6-1-1-1-1-
3 б)
Рис. 4. Соотношение между длительностью заболевания и динамикой клинических признаков дизрит-мии акта мочеиспускания (ноктурия, поллакиурия, ночная полиурия) при ишемическом инсульте (а) и ДЭ с развитием инсульта (б). 1—5 — пять периодов ИИ, что соответствовало 1, 3, 6, 12-му месяцу и далее (%).
Описанная последовательность повторялась у 69 (96 %) больных, у 3 больных (4%) симптомы возникали в другой последовательности.
Анализ зон локализации лейкоареоза у пациентов 2Б подгруппы позволил связать последовательность развития симптомов с десинхрониза-цией корковых, подкорковых и стволовых центров мочеиспускания:
нижняя фронтальная извилина ^ поясная извилина ^ паравентрикулярное ядро гипоталамуса ^ ядро Баррингтона.
Характерная особенность СНМ при САЭ — постепенное их появление на фоне нарастающей ирритативной симптоматики. В частности, пол-лакиурия, наблюдаемая в начале заболевания (передний лейкоареоз), дополняется ноктурией при паравентрикулярной локализации сосудистой демиелинизации в виде 1—3 мочеиспусканий за ночь, которые присоединяются последовательно и прогрессирующе. Преобладание поведенческих и сенсорных симптомов также указывает на повреждение преимущественно белого вещества больших полушарий и приводит к функциональной изоляции подкорковых ганглиев и ядра Баррингтона [цит. по 10,35].
Динамика указанной симптоматики у пациентов, перенесших ишемический инсульт и ДЭ в сочетании с ишемическим инсультом, представлена на рис. 4.
Анализ развития тех или иных симптомов во времени позволяет взглянуть на болезнь в формате 4D. Болезнь перестает представляться нам как набор результатов анализов, она «живет», превращая здоровый целостный организм в больной организм, лишенный определенных внутренних связей, но сохраняющий при этом своеобразную форму жизнедеятельности. Анализируя, таким образом, динамику симптомов, врач видит болезнь одновременно в прошлом, настоящем и может заглянуть в ее будущее. Работы, преимущественно зарубежных авторов, рассматривали синдром ГАМП в плоскости листа бумажной анкеты. В этой связи из их внимания ускользнул факт наличия у значительного числа больных СЗГМ (>16%) расстройств мочеобразования в виде ночной полиурии. Проведенные исследования позволили составить клинико-анатомо-функ-циональную классификацию нарушений акта мочеиспускания (и мочеобразования) при СЗГМ.
9
13
0
3
4
5
6
а)
4
5
6
В таблице представлены результаты анализа ночной полиурии и других (классических и са-теллитных симптомов ГАМП) при различных клинических вариантах СЗГМ.
Классификация нарушений акта мочеиспускания при СЗГМ [Шварц П.Г., 2013]
Корковые нарушения мочеиспускания
Сенсорные (лобные) расстройства мочеиспускания
• ГАМП без детрузорной гиперакгивности (гиперсенсорная форма);
• Гипосенсорная форма (синдром Фунакоши— Домашенко);
Моторные (теменные) сфинктерные расстройства мочеиспускания
• Псевдодиссинергия;
Моторные (инсулярные) детрузорные расстройства мочеиспускания
• Снижение сократительной активности детру-зора (гипотония);
Мозжечковые расстройства мочеиспускания
• Позиционные расстройства мочеиспускания;
Подкорковые расстройства мочеиспускания
Моторные детрузорные расстройства мочеиспускания
• Нейрогенная детрузорная гиперактивность;
Дизритмия мочеиспускания
• Ноктурия;
Нарушения мочеобразования
• Ночная полиурия;
Стволовые расстройства мочеиспускания
Моторные детрузорные расстройства мочеиспускания (первичные)
• Нейрогенная детрузорная гиперактивность;
• Снижение сократительной активности детру-зора (гипотония);
Моторные сфинктерные расстройства мочеиспускания (вторичные)
• Стрессовое недержание мочи.
Вариабельность симптомов ГАМП позволяет предположить, что этот синдром нельзя рассматривать как самостоятельный или целостный, по крайней мере, когда речь идет о пациентах с СЗГМ. По-видимому, целесообразнее рассматривать симптомы поражения отдельных функциональных систем (например гипоталамо-гипо-физарной или лимбической стресс-системы).
Анализируя вышеописанные патологические механизмы, приводящие к развитию синдрома ГАМП при СЗГМ, можно с высокой вероятностью утверждать, что в основе этого состояния лежат три составляющие (рис. 5):
1. Нарушение тормозных влияний ядра Баррингтона на детрузор, обусловленное как его поражением (МИГЭ), так и опосредованно через дефицит основного нейромедиатора этого
Частота классических и сателлитных симптомов ГАМП при различных клинических вариантах СЗГМ
Симптоматика ГАМП Ишемический Дисциркуляторная энцефалопатия Ишемический инсульт на фоне дисциркуляторной
МИГЭ САЭ энцефалопатии
Классические Императивное недержание мочи + + + + ± + +
симптомы Дневная поллакиурия + + + + + + +
Императивный характер позыва + + + + + +
на мочеиспускание
Сателлитные Ограничение питьевого режима ± + + + + +
симптомы Ношение прокладок + + + ± + +
Контрольные мочеиспускания ± + + + + +
Ночная полиурия + + + +
Неудержание мочи при стимуляции + + + - +
шумом падающей воды
Примечание.* «-» — симптом не встречается, « ± » — симптом встречается редко, « + » — симптом встречается до 50 % случаев, « + + » симптом встречается более чем в 50%.
Рис. 5. Три механизма развития синдрома ГАМП, связанные с ишемическим повреждением ПВЯ при инсульте и ДЭ (верхняя часть рисунка — норма, нижняя — в условиях ишемии).
Дистальный отдел нефрона
Аргинин-вазопрессин
Кортикотропин рилизинг фактор гормон
Локализация ядер, продуцирующих аргинин-вазопрессин, кортикотропин и опосредованно влияющих на выработку мелатонина в эпифизе
д
Выработка мелатонина в эпифизе
Выработка центрального натрийуретического фактора
Уменьшение сократильной активности детрузора
Уменьшение диуреза
Аргинин-вазопрессин
Кортикотропин рилизинг фактор
Лакунарный инфаркт в гипоталамус
Ноктурия Императивное недержание мочи, ночная полиурия (ГАМП)
Уменьшение выработки мелатонина в эпифизе
Дистальный отдел нефрона
ЗГ
Лакунарные инфаркты в ядро Баррингтона
Незаторможенные сокращения детрузора, полиурия
Увеличение диуреза (полиурия)
I
ядра — кортикотропин-рилизинг-гормона, выделяемого паравентрикулярным ядром гипоталамуса (ПВЯ) (императивное недержание мочи) и центрального натрийуретического фактора, выделяемого ядром Баррингтона;
2. Нарушение опосредованной через ПВЯ и симпатическую нервную систему активации выработки мелатонина эпифизом (ноктурия);
3. Нарушение выработки вазопрессина ПВЯ при его ишемическом поражении.
Если представить распространенность ночной полиурии, возникшей вследствие СЗГМ, среди населения России, то это 16—20% (около 72 000-90 000) от 450 000 случаев ежегодно регистрирующихся новых случаев инсульта, и 10-15% от 700 на 100 000 населения, страдающих ДЭ.
Высокая частота нейрогенных расстройств мочеиспускания и мочеобразования при СЗГМ требует своевременного и дифференцированного
подхода к ранней диагностике этих состояний. Диагностические меры раннего выявления ней-рогенных нарушений мочеиспускания, сводятся к следующим:
1) определение симптомов нарушения мочеиспускания (качественная и количественная оценка) (опросник Научного центра неврологии РАМН) [10];
2) установление четкой связи урологических симптомов с неврологическим заболеванием (временные факторы, сравнение клинических проявлений с данными параклинических исследований) [8];
3) определение диуреза, концентрации натрия в крови;
4) выявление причины нарушения нижних мочевых путей (НМП) (демиелинизация, ишемия, нейродегенерация) (данные нейровизуали-зационных методов);
5) определение формы нарушения мочеиспускания (уродинамические исследования);
6) определение функциональных и нейроме-диаторных особенностей расстройства мочеиспускания (соматосенсорные вызванные потенциалы, методы нейровизуализации и фармако-аналитические исследования).
Данные наблюдения косвенно подтверждаются в ряде исследований. В частности, наличие центрального несахарного диабета подтверждено во многих клинических работах [16,24,25, 34,39,42]. Роль дефицита вазопрессина в развитии постинсультной полиурии и центрального несахарного диабета подтверждена также экспериментально в исследованиях [22,32,40].
Результаты этих исследований подтвердили, что использование аналога аргинин-вазопресси-на — десмопрессина у пациентов с симптомами полиурии и ГАМП значительно снижает потерю жидкости [3,41], урежает мочеиспускание, улучшает результаты восстановления памяти,
терапии постинсультной депрессии и нарушения речи [1,2,4,5,41].
Дефицит нормальных значений аргининвазо-прессина, компенсируется приемом синтетического аналога — десмопрессина (Вазомирина®) в дозе 10 мкг/сут интраназально. Длительность терапии может превышать несколько лет под контролем концентрации натрия в крови. Десмо-прессин у пациентов с нейрогенным ГАМП возможно использовать в комбинации с антихоли-нергическими средствами.
Резюмируя вышесказанное, следует подчеркнуть, что успех терапии расстройств мочеиспускания и мочеобразования у пациентов с СЗГМ возможен лишь при индивидуальном подходе к диагностике у каждого пациента, а также при комбинированной терапии синдрома ГАМП с использованием, помимо антихолинергических средств, аналога аргинин-вазопрессина — десмопрессина (вазомирин®) и препаратов мелато-нина в зависимости от качественной оценки классических и сателлитных симптомов нару-
СЗГМ
Характер НМК
Группа симптомов
Симптомы
КУДИ
Зона повреждения головного мозга, МРТ
Лечение
Стволовые симптомы
Нарушение суточного ритма мочеиспускания
С-мы нарушения чувствительности
Сателлитные симптомы
Эндокринные симптомы
С-мы нарушения Императивное
сократительной недержание мочи
активности
детрузора / Недержание мочи,
/
вызванное шумом падающей воды
Ночная поллакиурия
Дневная поллакиурия
Императивный
позыв на мочеиспускание
Использование прокладок
Контрольное мочеиспускание
Ограничение приема жидкости
Полидипсия
Ночная полиурия
\
Ядро Баррингтона
Тибиальная нейромодуляция
Поясная извилина
Антихолинергические средства
Лейкоареоз
Нижняя фронтальная извилина
Антихолинергические средства
О
Мелатонин
о
Гипоталамус
Десмопрессин
Рис. 6. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с синдромом нейрогенного ГАМП.
шенного мочеиспускания. Облегчить эту клиническую задачу может алгоритм диагностики и лечения пациентов с синдромом нейрогенного ГАМП (рис. 6).
Таким образом, клинические проявления нарушения акта мочеиспускания в виде симптомов недержания мочи являются одними из первых и постоянных симптомов СЗГМ. В позднем восстановительном и резидуальном периодах встречается ирритативная симптоматика как в виде синдрома ГАМП, так и в виде моносимптомов (ноктурия, императивное недержание мочи, ночная полиурия), происхождение которых имеет сложный генез.
Отмечается корреляция формы ДЭ и последовательности формирования симптомов, составляющих синдром ГАМП. С одной стороны, это отражает ступенчатость (МИГЭ) или плавность (САЭ) ишемических процессов, происходящих при ДЭ, с другой — указывает на различия в характере поражения (ишемия преимущественно серого вещества при МИГЭ, включая ПВЯ и ядро Баррингтона, и белого при САЭ).
Наиболее часто нарушения акта мочеиспускания проявляются в период со 2-го до 5-го года заболевания. Наличие СНМ у больных ДЭ коррелирует с нарушениями походки и когнитивным дефицитом (который может быть связан с дефицитом выработки вазопрессина, отвечающего за формирование и поддержание памяти). СНМ у больных ДЭ отличаются полиморфизмом за счет обилия структур, вовлеченных в процесс ишемии. В тоже время медленно прогрессирующий характер поражения головного мозга позволяет адаптироваться центрам, отвечающим за мочеиспускание, в то время как зоны, отвечающие за накопление мочи в мочевом пузыре, подвергаются необратимым процессам дегенерации. В клинике нарушений акта мочеиспускания у больных СЗГМ преобладает ирритативная симптоматика, что соответствует данным литературы. Наиболее точной и чувствительной шкалой для количественной оценки нарушений акта мочеиспускания у больных ИИ и ДЭ является опросник ФГБУ НЦН РАМН, в котором симптомы недержания мочи разделяются на дизритмические, чувствительные, двигательные, поведенческие, нейроэн-докринные, что позволяет рассматривать расстройство мочеиспускания как проявление неврологического заболевания.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Белокоскова С.Г., Цикунов С.Г. Влияние селективного агониста У2-рецепторов вазопрессина на мозговой кровоток у больных в отдаленном периоде инсульта. Медицинский академический журнал. 2012; 1: 73-79.
2. Белокоскова С.Г., и соавт. Агонист У2-рецепторов ва-зопрессина редуцирует депрессивные расстройства у постинсультных больных. Вестник Российской академии медицинских наук. 2012; 4: 40-44.
3. Бирюкова Е.В. Центральный несахарный диабет. Вопросы диагностики и терапии. М., 2012: 19.
4. Дорофеева С.А. Клиническая оценка применения вазопрессина в лечении афазий. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1998; 7: 25-28.
5. Киспаева Т.П. Современные аспекты гормонального профиля при когнитивных расстройствах различной этиологии. Лечащий врач. 2009; 9: 54-58.
6. Минатуллаев Ш.А. Хронические сосудистые заболевания головного мозга и функциональные нарушения мочеиспускания. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009: 25.
7. Шварц Г.Я., Шварц П.Г., Плотников А.Н., Савин Д.Ю. Лекарственные средства для лечения синдрома гиперактивного мочевого пузыря: настоящее и будущее. Хим.-фарм. журн. 2012; 46(2): 95-102.
8. Шварц П.Г. Феноменология нейрогенных нарушений мочеиспускания. Русск. мед журн. 2012; 18: 912-916.
9. Шварц П.Г., Попов С.В. Нейрогенная задержка мочи. М.: Пресс Бюро; 2011: 224.
10. Шварц П.Г. Нейрогенные нарушения мочеиспускания у больных с острыми и хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга (клиника, диагностика и лечение). Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2013.
11. Barrington F.J.F. The relation of the hind-brain to micturition. Brain. 1921; 44: 23-53.
12. Borrie M.J., Campbell A.J., Caradoc-Davies T.H., Spears G.F. Urinary incontinence after stroke: a prospective study. Age Ageing. 1986; 15(3): 177-181.
13. Brittain K.R. et al. Stroke and incontinence. Stroke. 1998; 29: 524-528.
14. Brittain K.R., Castleden C.M. Suicide in patients with stroke. Depression may be caused by symptoms affecting lower urinary tract. Br. Med. J. 1998; 317(7164): 10161019.
15. Cannon A., Carter P.G., McConnel A.A. et al. Desmo-pressin in the treat-ment of nocturnal polyuria in the male. B.J. U. Int. 1999; 84: 20-24.
16. Choi-Kwon S., Choi J., Kwon S.U., Kang D.W., Kim J.S. Fluoxetine is not effective in the treatment of post-stroke fatigue: a double-blind, placebo-controlled study. Cere-brovasc. Dis. 2007. 23(2-3): 103-108.
17. Devroey D. et al. Registration of stroke through the Belgian sentinel network and factors influencing stroke mor-tality.Cerebrovasc. Dis. 2003; 16: 272-277.
18. Doshi V.S., Say J.H. et al. Complications in stroke patients: a stady carried out at the rehabilitation medicine service. Singapore Med. J. 2003; 44: 643-652.
19. Finkelstein M.M. Medical conditions, medications, and urinary incontinence. Analysis of a population-based survey. Can. Fam. Physician. 2002; 48: 96-101.
20. Gelber D.A., Good D.C., Laven L.J., Verhulst S.J. Causes of urinary incontinence after acute hemispheric stroke. Stroke. 1993; 24(3): 378-382.
21. Hachinski V.C., Lassen N.A., Marshall J. Multi-infarct dementia. A cause of mental deterioration in the elderly. Lancet. 1974; 2(7874): 207-2010.
22. Hetta I. The impact of sleep deprivation caused by nocturia. BJU. 1999; Int 84 (Suppl 1): 27-28.
23. Holstege G., Kerstens L., Moes M.C., Vanderhorst V.G. Evidence for a periaqueductal gray-nucleus retroambigu-us-spinal cord pathway in the rat. Neuroscience. 1997; 80(2): 587-598.
24. Jayaraman M. et al. Transient central diabetes insipidus following ischemic stroke. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 2013;17 (7): 152-154.
25. Jeong-Min Kim. Symptomatic hyponatremia following lateral medullary infarction: a case report BMC Neurology. 2014; 14: 111.
26. Jorgensen L. et al. Self-reported urinary incontinence in noninstitutionalized long-term stroke survivors: A population-base study. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2005; 86: 416-419.
27. Khan Z., Starer P., Yang W.C., Bhola A. Analysis of voiding disorders in patients with cerebrovascular accidents. Urology. 1990; 35(3): 265-270.
28. Kuchel G.A., Moscufo N., Guttmann C.R., et al. Localization of brain white matter hyperintensities and urinary incontinence in community-dwelling older adults. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2009; 64(8): 902-909.
29. Landi F., Cesari M., Russo A., Onder G., Lattanzio F., Bernabei R.; Silvernet-HC Study Group Potentially reversible risk factors and urinary incontinence in frail older people living in community. Age Ageing. 2003; 32(2): 194-199.
30. Langhorne A. et al. Association between physiological homeostasis and early recovery after stroke. Stroke. 2000; 31: 1223.
31. Lee A.M. et al. Rick factors for ischaemic stroke recurrence after hospitalization. Med. J. Aust. 2004; 181(5): 244-246.
32. Liu X., et al. Arginine-Vasopressin V1 but not V2 Receptor Antagonism Modulates Infarct Volume, Brain Water Content, and Aquaporin-4 Expression Following. Experimental Stroke Neurocritical Care February. 2010; 12(1): 124-131.
33. Mayer-Gross W. et al. The chronic mental patient in India and in England. Lancet. 1958;1 (7033): 1265-1267.
34. Naidech A.M. Desmopressin improves platelet activity in acute intracerebral hemorrhage. Stroke. 2014; 45(8): 2451-2453.
35. Nakamura S., Kobayashi Y., Tozuka K. et al. Circadian changes in urine volume and frequency in elderly men. J. Urol. 1996; 156: 1275-1279.
36. Roth M. The natural history of mental disorder in old age. J. Ment. Sci. 1955; 101(423): 281-301.
37. Sakakibara R., Hattori T., Uchiyama T. et al. Urinary function in elderly people with and without leukoaraiosis: relation to cognitive and gait function. J. Neurol. Neuro-surg. Psychiiatry. 1999; 67: 658-660.
38. Sakakibara R., Hattori T., Yasuda K., Yamanishi T., Tojo M., Mori M. Micturitional disturbance in Wernicke's encephalopathy.Neurourol. Urodyn. 1997; 16(2): 111-115.
39. Sakakibara R., Uchiyama T., Liu Z. et al. Nocturnal poly-uria with abnormal circadian rhythm of plasma arginine vasopressin in post-stroke patients. Intern. Med. 2005; 44(4): 281-284.
40. Shuaib A., Xu Wang C., Yang T., Noor R. Effects of non-peptide V(1) vasopressin receptor antagonist SR-49059 on infarction volume and recovery of function in a focal embolic stroke model. Stroke. 2002; 33(12): 3033-3037.
41. Shulman L.H., Miller J.L., Rose L.I. et al. Desmopressin for diabetes insipidus, hemostatic disorders and enuresis. Am. Fam. Physician. 1990; 42: 1051-1057.
42. Tanaka T. Cerebral salt-wasting syndrome due to hemor-rhagic brain infarction: a case report. Journ. Medical. Case Reports. 2014; 8: 259.
43. Wade D.T. Hewer R.L. Outlook after an acute stroke: urinary incontinence and loss of consciousness compared in 532 patients. Q. J. Med. 1985; 56(221): 601-608.
44. Walker R.W., Rolfe M., Kelly P.J, George M.O., James O.F. Mortality and recovery after stroke in the Gambia. Stroke. 2003; 34 (7): 1604-1609.
45. Wang Y. et al. A prediction model of 1-year mortality for acute ischemic stroke patients. Arch. Phys. — Med. Rehabil. 2003; 84: 1006-1011.
46. Ween J.E., Alexander M.P., D'Esposito M., Roberts M. Factors predictive of stroke outcome in a rehabilitation setting. Neurology. 1996; 47: 388-392.
Поступила 05.09.2015 Принята к опубликованию 01.06.2016 Received 05.09.2016 Accepted 01.06. 2016
Сведения об авторе
Шварц Павел Геннадьевич — д.м.н., руководитель лаборатории нейроурологии и уродинамики, ФГБНУ НЦН. 125367. Москва. Волоколамское шоссе, 80. Тел.: 8(495) 374-77-76.
About the author
Shwartz P.G. — Doctor of Medical Sciences, Head of laboratory neyrourologii and urodynamics, Moscow, FGBNU NTSN, Volokolamsk Highway, 80. Tel.: 8(495) 374-77-76.
