CC BY
36
на уровне тенденции. В группе, получавшей только мануальную терапию, параметры шкалы общего клинического впечатления не имели достоверных различий с контролем. Полученные с применением этой шкалы результаты отражали динамику клинической картины и соответствовали субъективной оценке эффективности реабилитации, полученным с применением ВАШ (рис.5).
при
Баллы 1 день 7 день 14 день 21 день 30 день выписке
0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8
ОМТ ОМТ+ЛФ ОТрадиц.тер.
Рис. 5. Самооценка по ВАШ у пациентов с астеническими расстройствами в динамике комплексной этапной реабилитации. Примечание: * - достоверные различия (р<0,01) по сравнению с контролем
Пациенты в группе с применением мануальной терапии и лечебной физкультуры отмечали большую активность и демонстрировали повышение самооценки. Намечавшиеся на этапе восстановительной терапии эти изменения и на этапе реадаптации демонстрировали положительную динамику, характеризуя позитивное отношение пациентов к лечебно-реабилитационному процессу. В группе, получавшей только мануальную терапию, динамика самооценки по ВАШ отличалась большей неустойчивостью, на начальных этапах приближалась к данным контроля. Такая динамика самооценки была связана с обострением болевой симптоматики, отмечавшейся у части больных на начальном этапе мануальной терапии. В контроле положительная динамика была менее выражена, достигая достоверной разницы с предварительными значениями лишь при выписке пациентов, а на этапе реадаптации - тенденция к снижению оценки своего состояния.
Важной характеристикой эффективности проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий служит оценка изменения качества жизни пациентов. Применение опросника 8Р-36 позволило оценить реабилитационную динамику обобщенных характеристик психологического и физического компонентов здоровья у пациентов с астеническими расстройствами (рис.6). Сравнительная оценка показателей качества жизни в группе комплексной реабилитации показала более явное, чем в контроле, повышение как физического, так и психологического компонентов здоровья. Причем в группе комплексной реабилитации отмечена тенденция к усилению физического компонента здоровья, а в контрое зафиксирована тенденция к усилению психологического компонента здоровья.
%
30 --|—1-*------------------------------------------------
0
Рис.6. Улучшение физического и психологического компонентов качества жизни по данным опросника 8Е-36 за период проведения лечебно -реабилитационных мероприятий. Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) по сравнению с контролем
Таким образом, полученные данные показывают, что при астенических состояниях существенное значение в клинической картине сомато-вегетативных нарушений может иметь патология опорно-двигательной системы, в частности - шейного и грудного отделов позвоночника. Применение методов мануальной меди-
-|----------1—-------1----1—I-------------1-
МТ+ЛФ МТ Контр.
| □ Физ. к. □ Псих. к. |
цины в комплексном восстановительном лечении астенических расстройств способствует устранению сомато-вегетативного дисбаланса и росту эффективности восстановительных мероприятий. Лечебные физические упражнения повышают уровень активности и самооценку пациентов, а также показатели качества жизни и не только увеличивают эффективность реабилитации, но и способствуют вторичной профилактике нарушений адаптации.
Литература
1.Веселовский В.П. Практическая неврология и мануальная терапия.- Рига, 1991.- С. 7-16.
2.Лобзин В. // Ж. невропат. и психиатр.- 1989.- №11 - С. 7.
ЪЛоложий Б.С. // Обозрение психиатрии и мед. психологии
им. В.М. Бехтерева.- № 4.- 1993.-. С. 6-11.
4.Собчик Л.Н. Метод цветных выборов, Модиф. цветовой тест Люшера: Метод. рук-во.- М., 1990.- с. 88.
5.Фролов В.А., Кошелев В.В. // 7-я гор.конф. «Мед. реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем» .- М., 2006.- С. 50-52
6.Кошелев В.В., Собчик Е.Ю. // Тез.докл. XIV Съезда психиатров России.- М., 2005.- С 61.
1.Подрезов В.П. и др. Организация лечебнореабилитационных мероприятий при расстройствах адаптации с преобладанием астенических нарушений.
8. Smets EM. et al. // J Psychosom Res.- England, 1995.-Vol.39 (3).- P. 315-325.
9. Ware J.E. et al. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide //The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.- 1993.
УДК:612.13-617.75
РОЛЬ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ И БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА В ПАТОГЕНЕЗЕ ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
А.Ю. РУБАЕВ**, Л.Г.ХЕТАГУРОВА*, Б.Х.ХАЦУКОВ**
Расширение представлений о патогенезе частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) - распространенного нарушения функций зрительного анализатора, разработка эффективных методов его лечения, основанных на знании патогенеза, являются одной из важнейших задач офтальмологии. ЧАЗН встречается от 15% до 30% всех заболеваний зрительного анализатора и приводит при отсутствии лечения к прогрессированию заболевания и к серьезным необратимым изменениям, значительной потере зрения, к ухудшению работоспособности, изменению характерологических черт личности, развитию чувства неполноценности.
В офтальмологической литературе содержатся указания на роль генетических, экологических и социальных факторов в этиопатогенезе ЧАЗН, но не уделяется достаточного внимания общему состоянию организма, сопутствующим соматическим изменениям, в основном, сосудистого характера. При наличии сведений о существенной отрицательной роли снижения кровоснабжения и снабжения кислородом заднего отрезка зрительного анализатора в изменении функций зрительного нерва, отсутствуют данные о кровоснабжении и обеспечении кислородом корковых представительств зрительного анализатора, управляющих функцией его периферического звена и роли биоэлектрической активности различных долей коры головного мозга при ЧАЗН, что делает задачу восполнения имеющегося пробела в исследованиях механизмов развития атрофии зрительного нерва актуальной и в теоретическом, и в практическом отношении. В работах [1,8-9] изучены особенности кровоснабжения периферического отдела и биоэлектрическая активность зрительного анализатора при миопиях различной степени тяжести. Не менее значимой для медицинской практики является разработка эффективных методов и лечения ЧАЗН, основанных на новых знаниях механизмов ее патогенеза. Важность решения этой задачи для практической медицины несомненна не только из-за распространенности этой патологии, но и из-за тех серьезных последствий, к которым она приводит при отсутствии своевременного лечения.
***Северо-Осетинская ГМА, г. Владикавказ Институт информатики и проблем регионального управления КБНЦ
РАН, г. Нальчик, Россия
Мы обследовали 128 пациентов с ЧАЗН (исходная острота зрения 0,2-0,3). Возраст обследованных - 57-75 лет. Для определения состояния периферического отдела зрительного анализатора применяли следующие методы исследования: определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией с использованием авторефрактометра фирмы «Humphrey», таблицы Сивцева и набора пробных линз; для оценки состояния переднего отрезка глаза и оптических сред осуществляли биомикроскопию на щелевой лампе фирмы «Rodenstok» в условиях медикаментозного мид-риаза; для определения границ полей зрения проводили периметрию на полуавтоматическом периграфе; офтальмоскопию глазного дна проводили прямым офтальмоскопом фирмы «Welch Allyn». Для оценки гемодинамических показателей использовали спектральный анализ ультразвуковой доплерографии и провели регистрацию биоэлектрической активности различных долей коры головного мозга с последующей ЭЭГ.
Результаты. Электроэнцефалографию осуществляли блоком с 19-канальным программно-управляемым усилителем биопотенциалов (ЭЭГ-потенциал). Программа предназначена для наблюдения и записи в оперативную память сигналов электроэнцефалографа, а также спектрального анализа ЭЭГ и топографического отображения результатов в виде гистограммы и карт. Определяли кровенаполнение лобной и височных долей коры головного мозга с использованием реоэнцефалографического метода. Регистрировали потенциалы различных участков коры головного мозга с анализом биопотенциалов корковых представительств зрительного анализатора, регистрацию медленных потенциалов различных долей коры головного мозга - на компьютерном комплексе «Нейроэнергон». Рассмотрена корреляционная зависимость регистрируемых биопотенциалов с энергозатратами головного мозга с последующим картированием. Электрофизио-логические исследования провели у 68 пациентов с ЧАЗН при помощи усилителя постоянного тока с входным сопротивлением 10 Ом и полосой пропускания частот от 0 до 0,2 Гц. Референтный электрод располагали на запястьях, активный - в лобной, центральной, затылочных областях, а также в правом и левом височном отделах (точки Fs, Cz, Оа, Ts, Td). Под электроды помещали тампон, смоченный гипертоническим раствором NaCl. Способ отведения монополярный. Специальное внимание уделяли исследованиям изменений состояния гемодинамики глаз. Полученные результаты подвергли статистической обработке с использованием t-критерия Стьюдента для нормального (Гауссова) распределения. Графическая регистрация кровенаполнения затылочной и лобной долей коры больших полушарий у больных с ЧАЗН не выявила достоверных отличий амплитуды колебаний на РЭГ от известных значений для здоровых лиц (табл. 1).
Таблица 1
Значения амплитуды колебаний РЭГ лобной и затылочной долей коры головного мозга здоровых людей и больных с ЧАЗН
Обследованные Амплитуда РЭГ долей коры головного мозга
лобной затылочной
правой левой правой левой
Здоровые (КГ) М ± m 0,190 ±0,010 0,172 ±0,013 0,183 ±0,011 0,174 ±0,018
Больные с ЧАЗН М ± m 0,186 ±0,016 0,128 ±0,013 0,116 ±0,014* 0,138± 0,019*
Примечание: * Р < 0,05
У пациентов с ЧАЗН появилась явная тенденция к снижению значений амплитуды колебаний РЭГ. У некоторых из них проявилась асимметрия в правой и левой затылочных долях коры головного мозга. Нами было выявлено достоверное уменьшение амплитуды реографической волны во всех обследованных долях, но в затылочных долях коры головного мозга оно было более выражено. Снижение амплитуды колебаний на РЭГ свидетельствовало об уменьшении кровенаполнения и, соответственно, снижении доставки кислорода в корковые представительства зрительного анализатора в левой лобной и затылочных долях у больных с ЧАЗН. Кровенаполнение и снижение снабжения кислородом разных отделов коры головного мозга, особенно затылочных ее долей, оказывают заметное влияние на их электрическую активность [2,3,9]. Как подчеркивает Р. Шмидт (1996), кровоснабжение отдельных участков коры головного мозга в значительной степени определяет уровень в них метаболизма и их биоэлектрическую активность. Как показали наши исследования,
биоэлектрическая активность лобной и затылочной долей коры головного мозга больных с ЧАЗН имеет свои особенности.
У трети обследованных пациентов ЭЭГ представляла допустимый вариант возрастной нормы. У остальных на ЭЭГ обнаружены разнообразные отклонения в ЭЭГ: косвенные признаки общемозговых дисциркуляторных проявлений и дисфункция подкорковых структур, раздражение на диэнцефальном уровне; раздражение подкорковых структур на уровне неспецифического таламуса; у некоторых обнаружены умеренные изменения биоэлектрической активности коры головного мозга с акцентом в затылочных отведениях - отмечается нерегулярный альфа-ритм, снижение амплитуды колебаний ЭЭГ правой и левой затылочных долей коры головного мозга. Определение уровней постоянных потенциалов у больных с ЧАЗН выявило их отклонения от показателей здоровых лиц (табл. 2). Установлены достоверные отличия амплитуды постоянных потенциалов во фронтальной, правой височной и затылочной областях коры головного мозга.
Таблица 2
Уровень постоянных потенциалов у здоровых лиц и больных с ЧАЗН
Амплитуда потенциалов КГ ЧАЗН
Области коры головного мозга MV MV
Е (фронтальная область) 18,05±1,06 14,08 ± 0,92*
С (центральная область) 16,38±1,1 12,31 ± 1,34
07 (затылочная область) 19,21 ±0,9 10,57 ±1,22*
Та (височная обл. правая) 12,54±0,6 8,23 ± 0,52*
Т/височная обл. левая) 10,84±0,7 6,36 ± 1,36
Примечание: *р< 0,05
Полученные результаты по снижению скорости поэтапной доставки кислорода к тканям, сниженном потреблении кислорода организмом, об ухудшении кровоснабжения и снабжения зрительного анализатора кислородом, отклонения биоэлектрической активности в лобной и затылочной долях коры головного мозга при ЧАЗН обосновали необходимость использования метода чрезкожной электростимуляции для улучшения кровоснабжения зрительного анализатора пациентов в нашей работе.
Результаты ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Вопросы ранней диагностики и профилактики сосудистых заболеваний органа зрения удерживают лидирующее положение среди актуальных проблем офтальмологии. Высокая информативность и достоверность УЗДГ дает возможность оценивать гемо-динамическую значимость патогенетических факторов формирования зрительной патологии [4-8, 10—11]. Изучение гемодинамики сосудов глаза и прилежащих областей имеет большое значение, поскольку изменение кровотока в шейных, интракраниальных и орбитальных сосудах может играть важную роль в патогенезе глазных заболеваний наряду с известными методами, оценивающими суммарный кровоток по внутриглазным сосудам (рео-вазография, плетизмография) и инвазивными методами (флуоресцентная ангиография, методика использования микросфер).
Таблица 3
Показатели гемодинамики в глазничной и надблоковой артериях у лиц КГ и пациентов с ЧАЗН
Показатели Глазничная артерия Надблоковая артерия
КГ ЧАЗН КГ ЧАЗН
V , см/с s 38,5±1,7 30,9±2,2* 12,1±0,8 11,0±0,6
V „ см/с d 19,0±0,5 11,3±1,2* 3,1±0,4 2.9±0.6
V , см/с AVE 28,3±0,9 20,2±1,2* 6,3±0,5 6,0±0,4
RI 0,76±0,01 0,71±0,02** 0,74±0,02 0,74±0,02
PI 1,78±0,07 1,43±0,12 1,47±0,07 1,45±0,11
Примечание: *р< 0,05 ; **р< 0,001
С целью выявления особенностей гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у пациентов с ЧАЗН нами проведена ультразвуковая допплерография на приборе «Сономед 350М» фирмы «Спек-тромед» внутренней сонной артерии (ВСА), глазничной артерии (ГА), надблоковой артерии (НБА) у 60 пациентов и у 20 здоровых лиц (контрольная группа сравнения). Возраст всех обследуемых 57-75 лет. Выявлены достоверные различия показателей гемодинамики в НБА и ГА у лиц КГ и пациентов с ЧАЗН (табл. 3). При ЧАЗН снижены скоростные показатели кровотока (Уз, У а, Удуб) и индекс резистентности (ЯІ) в глазничной артерии, что свидетельствует о снижении кровоснабжения хориоидеи и
значительном затруднении кровотока в сосудистой оболочке глаза у больных с ЧАЗН. С прогрессированием заболевания ухудшаются параметры кровотока. Появляются качественные
характеристики спектрограммы, характерные для ЧАЗН: «размытость» спектра, его уширение; допплерограмма «демпфированная»; неравномерное распределение яркостей и их смещение в зону низких частот с закрытием спектрального «окна».
Зарегистрированное достоверное снижение показателей скорости кровотока в сосудах глазного яблока и орбиты объясняет васкулярные стороны патогенеза возникновения атрофических и дистрофических изменений в структурах глазного дна (частичная атрофия зрительного нерва, макулопатия, ложная стафилома, некоторые виды витреохориоретинальной дистрофии).
В качестве примера приводим результаты, полученные при УЗДГ больной Н. 59 лет. Диагноз: ЧАЗН.
Таблица 4
Показатели кровотока в брахиоцефальных артериях при УЗДГ у больной Н. с ЧАЗН до лечения
Сосуды Vmax Vmm Vaver RI PI ISD HR Дата Время
Лев. ОСА 83,3 22,5 27,7 0,73 2,19 3,69 62,5 15.08.03 10:30:33
Лев. ВСА 78,1 29,5 46,8 0,62 1,04 2,65 83,7 15.08.03 10:31:14
Лев. ГА 38,4 8 ю 8, 10,9 0,77 2,73 4,42 67,9 15.08.03 10:33:19
Лев. НБА 34,3 4,7 9,55 0,57 2,0 7,29 76,8 15.08.03 10:32:09
Прав. ОСА 79,8 22,5 27,7 0,72 2,06 3,54 76,8 15.08.03 10:30:52
Прав. ВСА 78,1 31,2 38,2 0,60 1,23 2,50 76,8 15.08.03 10:31:50
Прав. ГА 37,3 8 ю 8, 18,68 0,77 1,53 4,29 72,1 15.08.03 10:34:03
Прав. НБА 26,0 10,4 16,2 0,60 1,96 2,50 69,9 15.08.03 10:32:35
Регистрирован кровоток по сонным, позвоночным, надбло-ковым и глазным артериям с обеих сторон. Показатели скоростей кровотока (ЛСК) и спектральных характеристик в пределах возрастной нормы без значимой асимметрии сторон по ОСА, ВСА, ПА. По НБА кровоток антеградный, имеется асимметрия ЛСК Э>8=38%; проведена ТКДА ГА, ЛСК симметрична. По ПА кровоток достаточный. Венозные сигналы не регистрируются.
Признаки нарушения тонуса НБА. Определяли скоростные показатели кровотока в общих сонных (ОСА), позвоночных (ПА), надблоковых (НБА) и глазных (ГА) артериях с обеих сторон. Значимой асимметрии кровотока в парных артериях не выявлено. Тип кровотока гипокинетический. По НБА кровоток антеградный. Венозные сигналы не регистрируются. При анализе данных УЗДГ до и после лечения выявлены изменения гемоди-намических показателей в ГА и НБА, особенно выраженные при чрескожной стимуляции, что видно на данных УЗДГ (табл. 4-6; рис. 1,2). Наблюдается рост скоростных показателей кровотока (Уз, Уа, Уш), индекса СГН и снижение индексов резистентности (Ы, РІ) (рис. 1-2; табл..8). На фоне курса медикаментозной терапии (эмоксипина, кавинтона, актовегина, милдроната, мильгама, фезама, лютеин комплекса) нормализуются качественные характеристики спектрограмм: четкость спектра, равномерное распределение яркостей и их смещение в зону высоких частот.
Таблица 5
Показатели кровотока в брахиоцефальных артериях у больной Н. с ЧАЗН после лечения
Сосуды Vmax V mim V aver Ri Pi 1SD HR Дата Время
Лев. ОСА 63,3 16,5 20,8 0,74 2,25 3,84 69,9 09.09.03 09:36:59
Лев. ВСА 79,0 29,5 32,9 0,63 1.50 2,68 67,9 09.09.03 09:38:27
Лев. ГА 51,6 22,1 29,55 0,57 0,99 2,33 73,2 09.09.03 09:42:11
Лев. НБА 47,3 27,3 23,4 0,4 0,85 1,73 78,1 09.09.03 09:41:30
Прав. ОСА 61,6 15,6 23,4 0,75 1,96 1,95 82.2 09.09.03 09:37:12
Прав. ВСА 78,1 28,6 35,6 0,63 1,39 2,73 68,9 09.09.03 09:39:01
Прав. ГА 52,9 21,7 29,5 0,59 1,06 2,44 88,4 09.09.03 09:42:48
Прав. НБА 45,6 23,8 19,9 0,47 1,09 1,92 69,97 09.09.03 09:41:12
Vmax до Vmax Vmin до Vmin Vave до Vave
курса после курса после курса после
курса курса курса
Рис.1. Показатели гемодинамики (Vmax, Vmin, Vave) в глазничных (ГА) и надблоковых (НБА) артериях до и после лечения
Заключение. Проведенные нами исследования указывают на ухудшение кровоснабжения и обеспечения кислородом головного мозга, его коры и зрительного анализатора.
курса курса
Рис. 2. Показатели гемодинамики в ГА и НБА артериях до и после лечения
Таблица 6
Изменение индекса СГН до и после лечения
Соотношения Показатели индекса СГН
до курса после курса
Левая ГА / Левая НБА 0,12 0,21
Правая ГА / Правая НБА 0,13 0,33
Бесспорно, важны и наследственно обусловленные индивидуальные особенности кровеносных сосудов коры головного мозга, распределение и количество капилляров, радиусы тканевых цилиндров, удаленность нейронов от капилляров. Установленное нами снижение скорости кровотока в сосудах глазницы и глазного яблока расширяет наши представления о васкулярных сторонах патогенеза атрофическтх изменений глазного дна, приводящих к частичной атрофии зрительного нерва. Новые сведения об особенностях биоэлектрической активности коры больших полушарий головного мозга, дополняют эти представления.
Литература
1. Акопян Н.О., Хацуков Б.Х. Современные методы исследования гемодинамики и биоэлектрической активности зрительного анализатора у детей и пожродстков при миопии: Метод. реком..- Нальчик: Полиграфсервис и Т, 2004.- 24 с.
2. Акопян Н.О. и др. // Актуальные проблемы биологии человека и животных: Сб. науч. тр.- Нальчик, 2004.- С.81-85.
3. Гнездицкий В.В. ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография.- М.: МЕД пресс-информ, 2004.- 624 с.
4. Плотникова Ю.А. и др. // Вест. офтальмол.- 1999.-№9.- С.17.
5. Кацнельсон А.А. и др. Сосудистые заболевания глаз.-М.: Медицина, 1990.
6. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология.-2-е изд., дополн. и перераб.- М.: Реальное время, 2003.- 336 с.
7. Михайлова Г.Д. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под. ред. Ю.М. Никитина, А.И Труханова.- М.: Видар, 1998.- С. 261-282.
8. УмароваХ.Э. // ВНМТ.- 2007.- T.XIV, №2.- С.57-59.
9. Умарова Х.Э., Борукаева ИХ. // Мат-лы I съезда физиологов СНГ «Физиология и здоровье чаловека».- Сочи, 2005.-Т.2.- С.172.
10. Хацуков Б.Х. и др. // Мат-лы 2-й всерос. конф. «Проблемы информатизации регионарного управления».-Нальчик, 2006.- С. 146-148.
11. Venturini M. et al. // Radiol Medica, 1996.- №1-2.-
Р. 60.
УДК 612.84
НОВЫЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЛИЯНИЯ ОСВЕЩЕННОСТИ ОКРУЖАЮЩЕГО ПОЛЯ НА ОСТРОТУ ЗРЕНИЯ У ВОДИТЕЛЕЙ АВТОТРАНСПОРТА
Т.Г. ТЛУПОВА*
О связи транспортных происшествий с состоянием органа зрения водителей автотранспорта (ВА) существуют разноречивые мнения. Однако большинство авторов отмечает прямую связь состояния зрительных функций ВА с частотой совершенных им дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Медицинское обследование 30 млн. водителей показало, что 3,7 млн. (12,3 %) из них имеют дефекты зрения, опасные для управления автомобилем. Статистически достоверная корреляция с
* Кабардино-Балкарский госуниверситет им.Х.М.Бербекова, г. Нальчик, ул. Чернышевского 173
