УДК 617-089.844
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-3-45-52
РОЛЬ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ КОНЦЕПЦИИ ДЕНТАЛЬНОЙ
ИМПЛАНТАЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С РЕДУЦИРОВАННЫМИ АЛЬВЕОЛЯРНЫМИ
ОТРОСТКАМИ ЧЕЛЮСТЕЙ
Новиков С.В., Матвеев А.И., Тамазов И.Д.
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
ROLE OF MULTIMODAL DENTAL IMPLANTATION CONCEPT IN COMPLEX REHABILITATION OF PATIENTS WITH REDUCED
ALVEOLAR BONE
Novikov S.V., Matveev A.I., Tamazov I.D.
I.P.Pavlov 1st Saint-Petersburg State Medical University, St. Peterburg. Russian Federation
Аннотация. В последние годы все больше внимания уделяется проблемам использования дентальных имплантатов в сложных анатомических условиях, обусловленных дефицитом необходимой для установки дентальных имплантатов, объёма костной ткани челюстей. Однако в клинической практике стоматолога-хирурга все чаще встречаются категории пациентов с редуцированными альвеолярными отростками челюстей, для которых длительное, многоэтапное лечение, предусматривающее проведение ряда костно-пласти-ческих операций является мало приемлемым. Ключевые слова; дентальная имплантация, комплексная реабилитация, бикортикальная фиксация, соматически осложнённые пациенты Annotation. In recent years, more attention has been paid to the problems of using dental implants in difficult anatomical conditions, due to the deficiency of the volume of jaw bone necessary for the installation of dental implants. However, in the clinical practice of a dentist-surgeon, there are more frequent categories of patients with reduced alveolar bone, for whom along, multi-stage treatment involving a number of osteoplastic surgeries is not acceptable. Keywords; dental implantation, complex rehabilitation, bicortical fixation, somatically complicated patients
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Амхадова, М.А., Отдаленные результаты и возможные осложнения при применении субпериостальных имплантатов у пациентов со значительной атрофией челюстей / М.А Амхадова, A.A. Кулаков // Стоматология. -2005. -Т. 84, № 2. -С. 44-45. [2] Бакотина, А.В. Проблема возникновения верхнечелюстных синуситов после си-нуслифтинга и дентальной имплантации (обзор литературы) [Текст] / А.В. Бакотина, В.В. Вишняков, А.М. Панин // Российская ринология. - 2016. - No 24(2). - С. 46-49. [3] Букаев, М.Ф. Реабилитация пациентов бикор-тикальным винтовым одноэтапным REFERENCES [1] Amhadova, M.A., Otdalennye rezul'taty i vozmozhnye oslozhnenija pri primenenii subperi-ostal'nyh implantatov u pacientov so znachitel'noj atrofiej cheljustej / M.A Amhadova, A.A. Kulakov // Stomatologija. -2005. -T. 84, № 2. -S. 44-45. [2] Bakotina, A.V. Problema vozniknovenija ver-hnecheljustnyh sinusitov posle sinusliftinga i den-tal'noj implantacii (obzor literatury) [Tekst] / A.V. Bakotina, V.V. Vishnjakov, A.M. Panin // Ros-sijskaja rinologija. - 2016. - No 24(2). - S. 46-49. [3] Bukaev, M.F. Reabilitacija pacientov bikor-tikal'nym vintovym odnojetapnym implantatom / M.F. Bukaev // Problemy stomatologii. - 2004. -№ 2. - S. 16-17.
имплантатом I М.Ф. Букаев 11 Проблемы стоматологии. - 2004. - № 2. - С. 16-17.
[4] Валенсия, A. Непосредственные нагрузки и функция при одноэтапной имплантации I A. Валенсия, B.C. Ламберти II Стоматологический вестник. 2007. - № 3. - С. 42 - 44.
[5] Вураки, K.A. Принципы выбора внутрикост-ных имплантатов в комплексе реабилитации больных и пострадавших I K.A. Вураки II Клиническая имплантология и стоматология. - 2001. - №3-4 (17-18) - С.41-43.
[6] Долгалев, A.A. Протезирование на импланта-тах при полной потере зубов и выраженной атрофии альвеолярного гребня I A.A. Долга-лев, ДА Соболев II Дентал Юг. - 2008. -№49-50. - С.48-51.
[7] Иванов, С.Ю. Обоснование применения различных методов реконструкции альвеолярной части нижней челюсти как этапа подготовки к стоматологической имплантации [Текст] I С.Ю. Иванов, Н.Ф. Ямуркова, A.A. Му-раев II Российский вестник дентальной имплантологии. - 2013.- No2 (28).- С.34-39
[8] Новиков, С.В. Ортопедическое лечение зубов с использованием системы имплантатов «Скай» фирмы «Бредент» I С.В. Новиков II Стоматолог практик - 2006. - №2. - С.12-14.
[9] Новиков, С.В. Немедленное протезирование с использованием дентальных имплантатов системы Cortex I С.В. Новиков II Форум практикующих стоматологов - 2014. - № 2. - С. 42-45.
[10] Новиков, С.В. Роль функциональной жевательной нагрузки на имплантатах в сохранении объема кости после реконструкции атрофированного альвеолярного отростка, части челюсти I С.В. Новиков II СПб Институт Стоматологии - 2011. - № 1 . - С. 102-103.
[11] Сравнительный анализ методов повышения клинической эффективности дентальной имплантации в условиях атрофии костной ткани [Текст] I A.A. Кулаков, Т.В. Брайлов-ская, Б.М. Осман [и др.] II Маэстро стоматологии. - 2014. - No 54. - С. 12-16.
[12] Стефан, КА Идэ Знакомство с технологией Oneway Biomed [Текст] I КА Идэ Стефан, Идэ Aнтонина; International Implant Foundation Publishing. - Германия, Мюнхен, 2015. - 14 с.
[13] Branemark, P.I. Tissue-Integrated Prostheses. Osseo integration in clinical dentistry. Quintes Breine U, Branemark PI. Reconstruction of alveolar jawbone. An experimental and clinical study of immediate and preformed autologous bone grafts in combination with osseointegrated implants I P.I. Branemark, G.A Zarb, T. Albrektsson II Scand J Plast Reconstr Surg 1980, p. 23-48. sence Publ. Co., 1985.
[4] Valensija, A. Neposredstvennye nagruzki i funkcija pri odnojetapnoj implantacii / A. Valensija, B.C. Lamberti // Stomatologicheskij vestnik. 2007. -№ 3. - S. 42 - 44.
[5] Vuraki, K.A. Principy vybora vnutrikostnyh im-plantatov v komplekse reabilitacii bol'nyh i postradavshih / K.A. Vuraki // Klinicheskaja im-plantologija i stomatologija. - 2001. - №3-4 (1718) - S.41-43.
[6] Dolgalev, A.A. Protezirovanie na implantatah pri polnoj potere zubov i vyrazhennoj atrofii al've-oljarnogo grebnja / A.A. Dolgalev, D.A. Sobolev // Dental Jug. - 2008. - №49-50. - S.48-51.
[7] Ivanov, S.Ju. Obosnovanie primenenija razlichnyh metodov rekonstrukcii al'veoljarnoj chasti nizhnej cheljusti kak jetapa podgotovki k stomatolog-icheskoj implantacii [Tekst] / S.Ju. Ivanov, N.F. Jamurkova, A.A. Muraev / / Rossijskij vestnik den-tal'noj implantologii.- 2013.- No2 (28).- S.34-39
[8] Novikov, S.V. Ortopedicheskoe lechenie zubov s ispol'zovaniem sistemy implantatov «Skaj» firmy «Bredent» / S.V. Novikov / / Stomatolog praktik -2006. - №2. - S.12-14.
[9] Novikov, S.V. Nemedlennoe protezirovanie s ispol'zovaniem dental'nyh implantatov sistemy Corteh / S.V. Novikov // Forum praktikujushhih stomatologov - 2014. - № 2. - S. 42-45.
[10] Novikov, S.V. Rol' funkcional'noj zhevatel'noj nagruzki na implantatah v sohranenii ob#ema kosti posle rekonstrukcii atrofirovannogo al've-oljarnogo otrostka, chasti cheljusti / S.V. Novikov // SPb Institut Stomatologii - 2011. - № 1 . - S. 102-103.
[11] Sravnitel'nyj analiz metodov povyshenija klinich-eskoj jeffektivnosti dental'noj implantacii v uslovi-jah atrofii kostnoj tkani [Tekst] / A.A. Kulakov, T.V. Brajlovskaja, B.M. Osman [i dr.] // Majestro stomatologii. - 2014. - No 54. - S. 12-16.
[12] Stefan, K.A. Idje Znakomstvo s tehnologiej Oneshhay Biomed [Tekst] / K.A. Idje Stefan, Idje Antonina; International Implant Foundation Publishing. - Germanija, Mjunhen, 2015.
[13] Branemark, P.I. Tissue-Integrated Prostheses. Os-seo integration in clinical dentistry. Quintes Breine U, Branemark PI. Reconstruction of alveolar jawbone. An experimental and clinical study of immediate and preformed autologous bone grafts in combination with osseointegrated implants / P.I. Branemark, G.A Zarb, T. Albrektsson / / Scand J Plast Reconstr Surg 1980, p. 23-48. sence Publ. Co., 1985
[14] Lee, E.Y. Vertical Augmentation of Maxillary Posterior Alveolar Ridge Using Allogenic Block Bone Graft and Simultaneous Maxillary Sinus Graft [Text] / E.Y. Lee, E.S. Kim, K.W. Kim // Maxillofa-cial Plastic and Reconstructive Surgery. - 2014. -
[14] Lee, E.Y. Vertical Augmentation of Maxillary Posterior Alveolar Ridge Using Allogenic Block Bone Graft and Simultaneous Maxillary Sinus Graft [Text] / E.Y. Lee, E.S. Kim, K.W. Kim // Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery. - 2014. - Vol. 36(5). - P. 224-229. doi:10.14402/jkamprs.2014. 36.5.224.
[15] Zygomatic implant subjected to immediate loading for atrophic maxilla rehabilitation [Text] / G.H. Silva, F.R. Da Silva Pereira, R.D. da Silva [et al.] // J. Craniofac. Surg. - 2016. - Nov., Vol. 27(8). - P. e734-e737
Vol. 36(5). - P. 224-229. doi:10.14402/jkamprs.2014. 36.5.224. [15] Zygomatic implant subjected to immediate loading for atrophic maxilla rehabilitation [Text] / G.H. Silva, F.R. Da Silva Pereira, R.D. da Silva [et al.] // J. Craniofac. Surg. - 2016. - Nov., Vol. 27(8). - P. e734-e737
Актуальность проблемы. В последнее время дентальная имплантация стала наиболее востребованным методом реабилитации при полном или частичном отсутствии зубов. Протезирование на дентальных имплантатах является методом выбора при реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов, позволяющим решить вопросы социального и эстетического характера. Большинство стандартных методик дентальной имплантации рассчитаны на такие анатомические условия, при которых имеется достаточная высота и толщина альвеолярного отростка для установки дентального имплантата.
К сожалению, наличие таких условий не всегда представляется возможным. Результатом атрофии является уменьшение ширины и высоты альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей, что осложняет проведение стандартных методик дентальной имплантации [10, 11]. Однако операции по реконструкции альвеолярного отростка и альвеолярной части не всегда в полной мере решают проблему установки полноразмерных им-плантатов. Нередко наблюдается ряд осложнений: разрыв и перфорация слизистой верхнечелюстного синуса, верхнечелюстной синусит, остеомиелит челюсти, отторжение трансплантированного (имплантированного) материала [2, 5, 6, 13].
Вновь образованная костная ткань не обладает достаточной плотностью, и надежность первичной стабилизации традиционного титанового имплантата в
таких условиях находится под сомнением [1, 14]. Кроме того, поэтапные варианты лечения в связи с их длительностью (протезирование откладывается на 6 мес.-1,5 года), физической и психологической травматичностью, высокой стоимостью и в ряде случаев необходимостью госпитализации пациентов остаются мало приемлемыми для значительного контингента больных, особенно для пациентов, имеющих соматическую патологию, для которых требуется комплексная реабилитация жевательно-речевого аппарата для получения высокого уровня качества жизни в кратчайшие сроки и с минимальными финансовыми затратами [7].
Мультимодальная концепция метода дентальной имплантации является такой возможностью для комплексной, функциональной и эстетической реабилитации пациентов с редуцированными альвеолярными отростками челюстей. Мультимодальная концепция — это имплантологическое лечение в зависимости от представленного объема кости беззубых участков альвеолярных отростков пациента с использованием различного дизайна и формы дентальных имплантатов.
Цель исследования. Оптимизация использования метода дентальной имплантации в реабилитации жевательно-речевого аппарата пациентов с редуцированным объёмом кости челюстей. Задачей исследования является определение набора показаний использования мульти-модальной концепции метода дентальной
имплантации в реабилитации жева-тельно-речевого аппарата пациентов с редуцированным объёмом кости челюсти.
Материалы и методы исследования. Исследования проводились на базе клиники ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Из 160 реабилитаций жевательно-рече-вого аппарата пациентов с редуцированным объёмом кости челюстей, только у 5 % не наблюдалась остеоинтеграция, в результате чего имплантаты были потеряны.
Бикортикальная фиксация. Би-
кортикальная фиксация дентальных им-плантатов обусловлена высокодифферен-цированной архитектоникой кости челюсти пациента: геометрия структуры кортикальной пластинки кости челюсти представлена остеоном, который позволяет вместе с высокой минерализацией создать возможности для максимальной остео-фиксации дентальных имплантатов в момент их инсталляции, или внедрения.
Сила крутящего момента при установке имплантата в кортикальную пластинку кости челюсти может составлять от 45 Н на см и выше. Полученная максимальная остеофиксация за счёт плотности кортикальной пластинки кости челюсти позволяет осуществлять немедленную функциональную жевательную нагрузку с помощью шинирующих ортопедических конструкций с опорой на имплантатах. В условиях функциональной жевательной нагрузки жевательно-речевой аппарат пациента создаёт возможность для получения максимальной площади остеоинтегра-ции внутрикостной части имплантатов. Таким образом, бикортикальная фиксация имплантатов с ранней функциональной
жевательной нагрузкой шинирующими ортопедическими конструкциями позволяет прогнозировать отдалённые положительные результаты реабилитации жева-тельно-речевого аппарата пациента с редуцированными альвеолярными отростками челюстей с использованием метода дентальной имплантации. Однако следует учитывать необходимость контроля шинирующей конструкци, а также необходимость коррекции окклюзии для достижения функциональной жевательной нагрузки. [3,4]
Дизайн дентальных имплантатов для бикортикальной фиксации
Макродизайн
Дизайн внутрикостной части дентальных имплантатов для бикортикальной фиксации представлен различными винтами. Винты имеют разную форму: конусовидную, цилиндрическую, гибридную (конус + винт). Резьба внутрикостной части винтовых имплантатов может быть пассивной и агрессивной, а ее шаг, маленьким (до 0,6 мм) или большим (более 0,6 мм). Колич-нево витков резьбы колеблется от 4 до 8. Внутрикостная часть винтового имплан-тата должна иметь антиротационный механизм (рис. 1).
Микродизаин внутрикостной части винтовых имплантатов для бикортикальной фиксации гибридный: имеются участки — полированные (гладкие), которые расположены в области верхушки и шейки им-плантата, а также — шероховатые, расположенные в середине внутрикостной части, в зоне контакта со спонгиозной структурой кости. [8, 9]
Микродизайн
Рис. 1 Пример дизайна дентальных имплантатов для бикортикальной фиксации
Позиционирование дентальных имплантатов с бикортикальной фиксацией.
На сегодняшний день, позиционирование дентальных имплантатов с бикорти-кальной фиксацией в редуцированные АО кости челюстей определяется по следующей анатомо-топографической классификации предложенной Стефаном Иде и Лысенко В.В. [12, 15] (рис. 2, табл. 1)
Рис. 2 Возможные варианты топографии дентальных имплантатов с бикортикакльной
фиксацией
Табл. 1
Процент остеофиксации дентальных имплантатов с бикортикальной фиксацией в _зависимости от их позиционирования_
Топография % остеофиксации
Компактная пластинка дна нижнего носового хода 99,3
Небная компактная пластинка ВЧ 100
Синусоидальная область 96,5
Бугорково-крыловидная область 99,1
Подбородочная область 99,2
Ретромолярная область ВЧ 88,8
Ретромолярная область НЧ 94,4
Мультимодальная концепция дентальной имплантации.
Впервые мультимодальная концепция была предложена Гансом Граффельманом в 1973 г. в городе Бремен. Им были выдвинуты следующие положения концепции:
1. Проводится бикортикальная фиксация внутрикостной части дентальных имплантатов в редуцированные альвеолярные отростки челюстей пациентов (рис.
2. При бикортикальной фиксации имплантатов они устанавливаются не параллельно между собой (рис. 4).
3. Бикортикально установленные имплантаты требуют немедленного шинирования между собой при помощи ортопедических конструкций (рис. 5,6)
Рис. 3 Ортопантомограмма пациента после 10 лет эксплуатации ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты
Рис. 4 Ортопантомограмма после бикортикальной установки дентальных имплантатов (GBC) и через 3 дня шинирующей металлопластмассовой несъемной ортопедической
конструкции на нижней челюсти
3).
Рис. 5 Металлопластмассовая несъемная ортопедическая конструкция на нижней челюсти через 3 дня после установки дентальных имплантатов
Рис. 6 Шинирующие металлопластмассовые несъемные ортопедические конструкции на верхней и нижней челюсти, через 3 дня после инсталляции дентальных имплантатов
Рис. 7 Ортопантомограмма после установки дентальных имплантатов (Zygoma) и шинирующих
пластмассовых несъемных ортопедических конструкций на верхней и нижней челюсти, через 3
дня
Контурное позиционирование дентальных имплантатов с бикортикальной фиксацией производится с учётом получения моноугольника для протезного поля ортопедических конструкций. При бикортикальной остеофиксации в редуцированные альвеолярные отростки челюстей пациентов дентальные имплантаты устанавливают по своей средней оси под углом друг к другу и ортопедическим конструкциям. Периметр контура позиционирования имплантатов выходит за пределы протезного поля пациента (рис.7). Запас прочности, время эксплуатации после реабилитации жевательно-речевого аппарата пациента с редуцированными альвеолярными отростками челюстей, с использованием метода дентальной имплантации зависит от правильного перераспределения центробежных и центростремительных сил, возникающих во время жевания на нижней и верхней челюсти пациента.
Зачет преимуществ и недостатков мультимодальной концепции дентальной имплантации.
Преимущества мультимодальной концепции имплантологического лечения:
• время реабилитации пациентов с дефектом зубного ряда при использовании им-плантологчпколго лечения мультимодальной концепции составят от 3 до 7 дней.
• инсталляция внутрикостных имплантатов возможна трансгингивальным способом.
• возможна немедленная имплантация в лунку, в том числе и инфицированную зуба пациента.
• возможно немедленное протезирование пациентов в течении 3-7 дней с опорой на имплантатах шинируюшими съёмными, несъёмными зубными протезами в условиях функциональной жевательной нагрузки
• преимуществом является имплантологичекое лечение, где врач-стоматолог оказывает помощь в концепции «один врач - один пациент».
• финансовое сопровождение реабилитации в этой концепции существенно менее затратно для пациента
• диспансерный контроль в разрезе данной концепции проводится с большей дисциплиной пациента и из-за малоинвазивной и быстрой его реабилитации.
Недостатки мулътимодалъной концепции имплантологического лечения:
• недостатком является обязательное условие шинирования имплантатов с помощью ортопедических конструкций между собой (особенно с трансгингивальной фиксацией) или со своими зубами.
• на этапе изготовления ортопедических конструкций по ортопедическому проколу предусматривается активная припасовка аббатментов для цементации ортопедических конструкций.
• график повторных визитов после реабилитации пациента является индивидуальным для каждого пациента, в связи с необходимой коррекцией, пришлифов-кой искусственных зубов с опорой на имплантатах для поддержания функционального жевательного давления для пациента.
• реабилитация жевательной-речевого аппарата с функциональной жевательной нагрузкой в условиях концепции мультимодального имплантологического лечения предусматривает схему взаимоотношения «один врач - один пациент».
Заключение. Бикортикальная фиксация имплантатов с ранней функциональной жевательной нагрузкой шинирующими ортопедическими конструкциями позволяет прогнозировать отдалённые положительные результаты реабилитации жевательно-рече-вого аппарата пациентов с редуцированными альвеолярными отростками челюстей с использованием метода дентальной имплантации. Однако, следует учитывать необходимость контроля шинирующей конструкци, а также необходимость коррекции окклюзии для достижения функциональной жевательной нагрузки.
Таким образом, мультимодальную концепцию дентальной имплантации можно расценивать в качестве критерия выбора имплантологического лечения и комплексной реабилитации соматически осложнённых пациентов с редуцированными альвеолярными отростками челюстей, поскольку она обладает рядом положительных свойств, являющихся значимыми в определении качества лечения для данных пациентов. Такое лечение является малоинвазивным, проводится в кратчайшие сроки и не предполагает больших финансовых затрат для пациента.