CC BY
29
DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-164-4-66-71
Роль МРТ в выявлении экстрамуральной сосудистой инвазии как индикатора наличия регионарных и отдаленных метастазов рака нижнеампулярного отдела прямой кишки
Волкова С. Н.1, Сташук Г. А.2, Черменский Г. В.2, Наумов Е. К.1-3
1 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24» ДЗ Москвы, Москва, Россия
2 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», Москва, Россия
3 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва, Россия
The role of MRI in identifying extramural vascular invasion as an indicator of the presence of regional and distant metastases of low rectal cancer
S. N. Volkova1, G. A. Stashuk2, G. V. Chermensky2, E. K. Naumov 13
1 City clinical hospital № 24, Moscow, Russia
2 Moscow Regional Research and Clinical Institute ("MONIKI"), Moscow, Russia
3 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Для цитирования: Волкова С. Н., Сташук Г. А., Черменский Г. В., Наумов Е. К. Роль МРТ в выявлении экстрамуральной сосудистой инвазии как индикатора наличия регионарных и отдаленных метастазов рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019;164(4): 66-71. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-164-4-66-71
For citation: Volkova S. N., Stashuk G. A., Chermensky G. V., Naumov E. K. The role of MRI in identifying extramural vascular invasion as an indicator of the presence of regional and distant metastases of low rectal cancer. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2019;164(4): 66-71. (In Russ.) DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-164-4-66-71
Волкова Снежана Николаевна, врач-рентгенолог
Сташук Галина Александровна, д.м.н., главный научный сотрудник рентгенологического отделения Черменский Григорий Валерьевич, младший научный сотрудник рентгенологического отделения Наумов Евгений Константинович, к.м.н., заместитель главного врача по хирургической помощи; доцент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики Snezhana N. Volkova, radiologist
Galina A. Stashuk, Doctor of Medicine, Chief Researcher of the X-ray Department Grigory V. Chermensky, Junior Researcher, Radiology Department
Evgeny K. Naumov, Ph.D., deputy chief physician for surgical care; Associate Professor, Department of General Surgery and Radiation Diagnostics
Резюме
Рак прямой кишки занимает одно из лидирующих мест в структуре смертности у представителей обоих полов, при этом единственным радикальным методом лечения остается хирургическое вмешательство. Для планирования оперативного лечения важной является оценка метастатического поражения локорегионарных лимфатических узлов, наличие экстрамуральной лимфососудистой инвазии, что является важным предиктором возникновения рецидива заболевания, а также индикатором раннего появления отдаленных метастазов. Эффективность и достоверность дооперационного стадирования рака нижнеампулярного отдела прямой кишки значительно возросла после внедрения в клиническую практику магнитно-резонансной томографии, а также комплексного предоперационного лучевого обследования пациентов.
Статья посвящена проблемам дооперационного стадирования и определению статистически значимых взаимосвязей между наличием экстрамуральной сосудистой инвазии при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки и наличием отдаленных метастазов, выявлению корреляции между Т и N- стадиями опухоли, их морфологических типов с диагностируемой экстрамуральной лимфососудистой инвазией.
Ключевые слова: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, магнитно-резонансная томография, метастазы, лимфоузлы, экстрамуральная сосудистая инвазия
И Corresponding author: Волкова
Снежана Николаевна
Snezhana N. Volkova
5960323@mail.ru
Summary
Rectal cancer occupies one of the leading places in the structure of mortality in both sexes, with the only radical method of treatment is surgery. For the planning of surgical treatment, it is important to assess the metastatic lesion of the locoregion-al lymph nodes, the presence of extramural lymphovascular invasion, which is an important predictor of recurrence of the disease, as well as an indicator of the early appearance of distant metastases. The effectiveness and reliability of preoperative staging of the low rectal cancer has increased significantly after the introduction into clinical practice of magnetic resonance imaging, as well as a comprehensive preoperative radiation examination of patients.
The article is devoted to the problems of preoperative staging and determination of statistically significant relationships between the presence of extramural vascular invasion in cancer of the low rectal cancer and the presence of distant metastases, the identification of the correlation between T and N — stages of the tumor, their morphological types with diagnosed extramural vascular invasion.
Keywords: low rectal cancer, magnetic resonance imaging, metastases, lymph nodes, extramural vascular invasion
Введение
Рак прямой кишки (РПК) представляет собой одну из актуальных и сложных проблем современной онкоколопроктологии. Распространенность и смертность населения от этой патологии по-прежнему остаются высокими. Так, только в России в 2014 году зарегистрировано 26785 новых случаев рака прямой кишки, а смертность составила 9,2%. В структуре онкологической заболеваемости рак прямой кишки занимает 6-е место (5,2%) среди мужчин и 7-е место (4,7%) среди женщин [11].
В ряду колоректальных раков особое место занимают раки прямой кишки низких локализаций (ниже 6 см), при лечении которых применяются комбинированные методы лечения, а частота местных рецидивов, несмотря на выполнение зачастую инвалидизирующих операций, значительно выше.
Магнитно-резонансная томография является диагностическим методом, сочетающим в себе преимущества пространственного и контрастного разрешения в сочетании с отсутствием лучевой нагрузки.
Для низких локализаций рака прямой кишки неоспорима диагностическая роль МРТ в прогнозировании вовлечения латерального края резекции, так как на уровне мышц, поднимающих задний проход, толщина мезоректума значительно тоньше, чем в верхне- и среднеампулярных отделах прямой кишки [22,3]. Высокое пространственное разрешение МР-изображений в коронарных плоскостях позволяют четко визуализировать леваторы ануса, комплекс внутренних и наружных сфинктеров и межсфинктерное пространство, что используется для стадирования низких колоректальных опухолей и планирования объема хирургического вмешательства (стандартная операция, сфинктеросохраняю-щая резекция, экстралеваторная брюшно-промеж-ностная экстирпация прямой кишки) [4-8].
С помощью магнитно-резонансной томографии возможно визуализировать как нормальные вены мезоректальной клетчатки в виде серпигиозных структур с низким МР-сигналом, так и венозные сосуды патологической структуры при опухолевой инвазии. Это позволяет включить МРТ-исследование в стандартный протокол определения распространенности нижнеампулярного рака прямой кишки в предоперационном стадировании низких раков, что непосредственно влияет на дальнейшую тактику
их лечения [10-14]. Группой ученых было доказана более высокая чувствительность МРТ в сравнении с гистопатологическими данными в определении эктрамуральной сосудистой инвазии [15].
Глубина инвазии опухоли может указывать на наличие эктрамуральной сосудистой инвазии, т.к. гистологически определяемая сосудистая инвазия обычно связана с опухолями, которые относятся хотя бы к Т3 стадии. Поэтому небольшие опухоли, по данным МРТ явно ограниченная мышечным слоем стенки кишки не имеет потенциала для возникновения сосудистой инвазии [16,17].
Таким образом, оценка МР-изображений при эктрамуральной сосудистой инвазии должна включать в себя анализ краев опухоли, расположение опухоли относительно крупных сосудов, калибр и границы сосудов.
В соответствии с вышеуказанными четырьмя критериями оценки была предложена пятибалльная система оценки экстрамуральной сосудистой инвазии для предоперационной МРТ [18]. Самый низкий балл - 0, коррелирует с отсутствием каких-либо признаков сосудистой инвазии. Максимальный балл- 4, задается, когда видны явные особенности измененного сосуда (расширенная и неровная граница сосуда). Более высокие баллы связаны с худшей выживаемостью пациентов. Низкие баллы не связаны с наличием сосудистой инвазии или неблагоприятным исходом заболевания. Стратификация пациентов по показателю МРТ экстрамуральной сосудистой инвазии клинически актуальна как для предоперационного лечения пациентов, так и для послеоперационного наблюдения.
Одним из немногих минусов МРТ в определении сосудистой инвазии является тот фактор, что не всегда с абсолютной уверенностью можно утверждать, что структура является сосудистой и это является важным ограничением в рентгенологической оценке эктрамуральной сосудистой инвазии.
Из-за ограничений разрешения микроскопические примеры эктрамуральной сосудистой инвазии не выявляются при МРТ. Пациенты опухолевой инвазией крупных сосудов имеют худший прогноз, в то время как сосудистая инвазия, негативная на МР-изображениях может иметь минимальное клиническое значение [18]. В научных работах не
освещена проблема взаимосвязи морфологического типа опухоли и наличия эктрамуральной сосудистой инвазии.
В этой связи, целью нашего исследования было определить взаимосвязь между наличием экстрамуральной сосудистой инвазии, отдаленных
метастазов рака нижнеампулярного отдела прямой кишки и морфологическим типом опухоли. Оценить прогностический фактор выявления сосудистой инвазии при первичном предоперационном МРТ-исследовании, влияние его на дальнейшую тактику лечения пациента.
Материалы и методы
В исследуемую группу вошел 81 пациент с раком нижнеампулярного отдела прямой кишки на различных стадиях, средний возраст пациентов в группе составил 62,2±9,3 лет, из них 60,5% составляли мужчины (n=49) и 39,5% женщины (n=32).
По результатам первичной биопсии опухолей (по результатам колоноскопии и ректосигмоско-пии) у 59 человек была выявлена умеренно дифференцированная аденокарцинома, у 14 человек -низко дифференцированная аденокарцинома, у 8 человек - высоко дифференцированная аденокарцинома. Всем пациентам проводилась комплексная лучевая диагностика, включавшая компьютерную томографию органов брюшной полости с болюс-ным контрастным усилением и компьютерная томография органов грудной клетки, магнитно-резонансная томография малого таза.
Исследования проводились на магнитно-резонансном томографе GEOptimaMR450wGEM, с использованием поверхностной и встроенной в стол катушек. Всем пациентам МРТ малого таза выполнялось по стандартизированному протоколу, включавшему три серии Т2-ВИ (в аксиальной, сагиттальной и коронарной плоскостях) толщиной 3мм, одну серию аксиальных Т1-ВИ и серию аксиальных диффузно-взвешенных изображений (ДВИ) с диффузионными факторами b=500 и b=1000 c/мм2.
Всем пациентам на предоперационном этапе выполнялась компьютерная томография органов брюшной полости и органов грудной клетки с целью выявления отдаленных метастазов. Исследование выполнялось на компьютерном томографе SIEMENS SOMATOM Emotion 6 (SiemensMedicalSystems. Германия), с применением неионных йодсодержащих контрастных веществ «Сканлюкс 300» и «Омнипак 300» в виде болюсного контрастирования.
Комплексная лучевая диагностика проводилась с целью стадирования опухоли по системе TNM для определения последующей тактики лечения: из исследуемой группы пациентов 33 человека было прооперировано в течение года после комплексного обследования, из них у 24 человек имела место
подтвержденная экстрамуральная сосудистая инвазия сосудов различного калибра, при этом в шести случаях выявлено метастатическое поражение тазовых лимфоузлов, в четырех случаях -метастазы периферической зоны предстательной железы, по два случая - метастазов в легкие и в печень, четыре случая генерализации опухолевого процесса в поражением печени, легких и тазовых лимфатических узлов, в остальных шести случаях выявленной сосудистой инвазии отдаленных метастазов не выявлено.
В группе прооперированных пациентов (n = 36): у 27 человек была выявлена умеренно дифференцированная аденокарцинома, у 5 человек -низко дифференцированная аденокарцинома, у 4 человек - высоко дифференцированная аденокарцинома. Наличие сосудистой инвазии было диагностировано в 3 случаях при низко дифференцированной аденокарциномы и в 7 случаях умеренно дифференцированной аденокарциномы, в случаях высоко дифференцированных адено-карцином нижеампулярного рака прямой кишки сосудистой инвазии не было.
В исследуемой группе пациентов при первичном комплексном обследовании в 1 случае выявлены метастазы в печень, в двух случаях- метастазы в легкие, в 12-и случаях - метастазы в тазовые лимфоузлы, в пяти случаях - сочетанное метастатическое поражение печени, легких и тазовых лимфоузлов, при этом все пять случаев генерализации опухолевого процесса встречались при низко дифференцированной аденокарциноме, изолированное метастатическое поражение печени, легких, лимфоузлов встречались при умеренно дифференцированной аденокарциноме.
Наличие экстрамуральной сосудистой инвазии подтверждалось результатами патоморфологиче-ского исследования интраоперационного материала. Морфологический тип опухоли определялся путем гистологического исследования биопсий-ного материала.
Анализ статистической взаимосвязи между изучаемыми факторами проводился с помощью критерия c2 Пирсона с поправкой Йейтса.
Результаты
Распределение пациентов по результатам проведенных обследований представлено в таблицах 1 и 2.
Для анализа зависимости наличия экстрамуральной сосудистой инвазии от морфологического типа опухоли рака нижнеапмулярного отдела прямой кишки использовался метод четырехпольных таблиц с вычислением критерия c2 Пирсона с поправкой Йейтса.
Пациенты с установленным морфологическим типом высокодифференцированной аденокарциномы в расчет не включались, в виду отсутствия значимых различий (экстрамуральной сосудистой инвазии не было выявлено ни в одном случае), для остальных групп данные представлены в четырех-полной таблице 3.
Морфологический тип Число пациентов, абс Число пациентов,%
высокодифференцированная аденокарцинома 4 10
умереннодифференцированная аденокарцинома 27 75
низкодифференцированная аденокарцинома 5 15
Итого 36 100
Таблица 1.
Распределение пациентов в группе прооперированных больных в зависимости от морфологического типа опухоли нижнеампулярного рака прямой кишки
Стадия опухоли Число пациентов, абс Число пациентов,%
Т1 1 3
Т2 2 6
Т3 22 61
Т4 11 30
Итого 36 100
Таблица 2.
Распределение пациентов в группе прооперированных больных в зависимости от T стадии опухоли нижнеам-пулярного отдела прямой кишки
УДА НДА
Экстрамуральная сосудитая инвазия есть 7 3 10
Экстрамуральной сосудитой инвазии нет 20 2 22
27 5 32
Т3 Т4
Экстрамуральная сосудитая инвазия есть 4 3 7
Экстрамуральной сосудитой инвазии нет 18 8 26
22 11 33
Таблица 3.
Соотношение наличия экстрамуральной сосудистой инвазии с морфологическим типом рака нижнеампулярного отдела прямой кишки в группе прооперированных больных.
Таблица 4.
Соотношение наличия экс-трамуральной сосудистой инвазии с Т-стадией рака нижнеампулярного отдела прямой кишки в группе прооперированных больных.
Значение c2 Пирсона с поправкой Йейтса для данной выборки составил 0,44 при числе степеней свободы 1 и критическом значении 3,841, что позволяет сделать вывод об отсутствии статистической взаимосвязи между морфологическим типом опухоли и наличием экстрамуральной сосудистой инвазии.
Для анализа статистической зависимости наличия экстрамуральной сосудистой инвазии от Т-стадии рака нижнеампулярного отдела прямой кишки также использовался метод четырехпольных таблиц с вычислением критерия хи-квадрат Пирсона с поправкой Йейтса.
Пациенты с установленной Т1 и Т2 стадиями рака нижнеампулярного отдела прямой кишки в расчет не включались, в виду отсутствия значимых различий (экстрамуральной сосудистой инвазии не было выявлено ни в одном случае), для остальных групп данные представлены в четырехпольной таблице 4.
Значение c2 Пирсона с поправкой Йейтса для данной выборки составил 0,94 при числе степеней свободы 1 и критическом значении 3,841, что позволяет сделать вывод об отсутствии статистической взаимосвязи между Т-стадией рака
нижнеампулярного отдела прямой кишки и наличием экстрамуральной сосудистой инвазии.
По аналогии для анализа зависимости между наличем экстрамуральной сосудистой инвазии и метастатическим поражением локорегионарных лимфатических узлов у пациентов с раком нижнеапму-лярного отдела прямой кишки использовался метод четырехпольных таблиц с вычислением критерия хи-квадрат Пирсона с поправкой Йейтса (табл. 5).
Значение c2 Пирсона с поправкой Йейтса для данной выборки составил 0,21 при числе степеней свободы 1 и критическом значении 3,841, что позволяет сделать вывод об отсутствии статистической взаимосвязи между метастатическим поражением локорегионарных лимфатических узлов и наличием экстрамуральной сосудистой инвазии.
В нашей работе также был проведен анализ зависимости между наличием экстрамуральной сосудистой инвазии и наличием отдаленных метастазов по данным комплексного лучевого обследования пациентов с раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. Данные представлены в четырехпольной таблице 6:
Значение c2 Пирсона с поправкой Йейтса для данной выборки составил 4,22 при числе степеней
Наличие метастазов регионарных лимфоузлов Отсутствие метастазов регионарных лимфоузлов
Экстрамуральная сосуди-тая инвазия есть 4 6 10
Экстрамуральной сосуди-той инвазии нет 6 20 26
10 26 36
Таблица 5.
Соотношение наличия экс-трамуральной сосудистой инвазии с N-стадией рака нижнеампулярного отдела прямой кишки в группе прооперированных больных.
Таблица 6.
Соотношение наличия экс-трамуральной сосудистой инвазии с М-стадией рака нижнеампулярного отдела прямой кишки по данным комплексного лучевого обследования.
_МО_М1_
Экстрамуральная сосудитая инвазия есть 14 11 25
Экстрамуральной сосудитой инвазии нет 46 8 56
62 19 81
свободы 1 и критическом значении 3,841, что позволяет сделать вывод о наличии статистической взаимосвязи между наличием экстрамуральной сосудистой инвазии и наличием отдаленных метастазов рака нижнеампулярного отдела прямой кишки (табл. 7).
Из анализа представленных данных при наличии экстрамуральной сосудистой инвазии метастатическое поражение печени и легких встречаются одинако-
во часто, в то время как генерализованное поражение печени, и метастазы в близлежащие органы встречаются чаще, что обусловлено венозным распространением как вида метастазирования рака прямой кишки.
На рисунках 1-3 представлены случаи гистологически подтвержденной экстрамуральной сосудистой инвазии сосудов различного калибра в группе прооперированных пациентов с раком нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Таблица 7.
Соотношение выявленной экстрамуральной сосудистой инвазии и наличия отдаленных метастазов в группе наблюдаемы больных с раком нижнеампуляр-ного отдела прямой кишки.
Экстрамуральная сосудитая инвазия есть (п=25) Экстрамуральной сосудитой инвазии нет (п=56)
Метастазы в печень, тазовые лимфоузлы 4 3
Метастазы в легкие 2 0
Метастазы печень и легкие 2 0
Метастазы в предстательной железе 3 0
Метастазы в тазовые лимфоузлы 0 5
Отдаленных метастазов нет
11
46
Рисунки 1-3.
Экстрамуральная сосудистая инвазия сосудов среднего и малого калибра у пациента с раком нижне-ампулярного отдела прямой кишки с образованием опухолевых депозитов (обозначены стрелками)
^^^ ___
■ ^l^^^^^Et /• МАК IU W J Шф я. лус^^л
Заключение
По результатам исследования определена статистически значимая взаимосвязь между выявленной экстамуральной сосудистой инвазией и наличием отдаленных метастазов в группе обследованных больных с раком нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Таким образом, выявляемая методом МРТ лим-фососудистая инвазия при нижнеампулярном раке прямой кишки может служить индикатором наличия отделенных метастазов при невозмозможности
Литература | References
1. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году. Москва, 2016.
Kaprin A. D., Starinsky V. V., Petrova G. V. The status of cancer care for the population of Russia in 2015. Moscow, 2016.
2. Piippo U., Pääkkö E., Mäkinen M., Mäkelä J. Local staging of rectal cancer using the black lumen magnetic resonance imaging technique. // Scand J Surg. 2008;97:237-42. [PubMed]
3. ZhangX.M., ZhangH. L., Yu D., Dai Y., Bi D., Prince M. R., et al. 3-T MRI of rectal carcinoma: preoperative diagnosis, staging, and planning of sphincter-sparing surgery. // AJR Am J Roentgenol. 2008;190:1271-8. doi: 10.2214/ AJR.07.2505. [PubMed]
4. Slater A., Halligan S., Taylor S. A., Marshall M. Distance between the rectal wall and mesorectal fascia measured by MRI: Effect of rectal distention and implications for preoperative prediction of a tumour-free circumferential resection margin. // ClinRadiol. 2006:65-70. [PubMed]
5. Stollfuss J.C., Becker K., Sendler A., Seidl S., Settles M., Auer F., et al. Rectal carcinoma: high-spatial-resolution MRI imaging and T2 quantification in rectal cancer specimens. // Radiology. 2006;241:132-41. doi: 10.1148/ radiol.2411050942. [PubMed]
6. Taylor F.G., et al. Preoperative magnetic resonance imaging assessment of circumferential resection margin predicts disease-free survival and local recurrence: 5-year follow-up results of the MERCURY study. // J ClinOn-col. 2014;32(1):34-43. doi:10.1200/JC0.2012.45.3258. [PubMed]
7. Taylor F.G., Quirke P., Heald R. J., Moran B., Blomqvist L., Swift I., et al. One millimetre is the safe cut-off for magnetic resonance imaging prediction of surgical margin status in rectal cancer. // Br J Surg. 2011;98:872-9. doi: 10.1002/bjs.7458. [PubMed]
8. Taylor F.G., Swift R. I., Blomqvist L., Brown G. A systematic approach to the interpretation of preoperative staging MRI for rectal cancer. // AJR Am J Roentgenol. 2008;191:1827-1835. [PubMed]
9. Brown G, Radcliffe AG, Newcombe RG, Dallimore NS, Bourne MW, Williams GT (2003) Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using high-resolution magnetic resonance imaging. Br J Surg 90: 355-364. [PubMed]
проведения комплексного лучевого обследования пациента.
Отсутствие статистически значимых взаимосвязей между наличием лимфососудистой инвазии и морфологическим типом опухоли, а также Т и N - стадиями опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки может быть обусловлено небольшим количеством пациентов в группе прооперированных больных и нуждается в дальнейшем изучении.
10. Chand M, Swift RI, Chau I, Heald RJ, Tekkis PP, Brown G (2014, a) Adjuvant therapy decisions based on magnetic resonance imaging of extramural venous invasion and other prognostic factors in colorectal cancer. Ann R Coll Surg Engl 96: 543-546. [PMC free article] [PubMed]
11. Chand M, Swift RI, Tekkis PP, Chau I, Brown G (2014. b) Extramural venous invasion is a potential imaging predictive biomarker of neoadjuvant treatment in rectal cancer. Br J Cancer 110: 19-25. [PMC free article] [PubMed]
12. Nougaret S, Reinhold C, MikhaelHW, Rouanet P, BibeauF, Brown G (2013) The use of MR imaging in treatment planning for patients with rectal carcinoma: have you checked the 'DISTANCE. Radiology 268: 330-344. [PubMed]
13. Taylor FG, Quirke P, Heald RJ, Moran BJ, Blomqvist L, Swift IR, Sebag-Montefiore D, Tekkis P, Brown G Magnetic Resonance Imaging in Rectal Cancer European Equivalence Study, G (2014. a) Preoperative magnetic resonance imaging assessment of circumferential resection margin predicts disease-free survival and local recurrence: 5-year follow-up results of the MERCURY study. J Clin Oncol 32: 34-43. [PubMed]
14. Taylor FGM, Quirke P, Heald RJ, Moran BJ, Blomqvist L, Swift IR, Sebag-Montefiore D, Tekkis P, Brown G (2014. b) Preoperative magnetic resonance imaging assessment of circumferential resection margin predicts disease-free survival and local recurrence: 5-year follow-up results of the MERCURY Study. J Clin Oncol 32: 34-U114. [PubMed]
15. Chand M, Evans J, Swift RI, Tekkis PP, West NP, Stamp G, Heald RJ, Brown G (2015) The prognostic significance of postchemoradiotherapy high-resolution MRI and histo-pathology detected extramural venous invasion in rectal cancer. Ann Surg 261: 473-479. [PubMed]
16. MERCURY Study Group. Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal cancer: results of the MERCURY Study. Radiology 2007; 243:132-139 [Crossref], [Medline].
17. Harrison JC, Dean PJ, el-Zeky F, Vander Zwaaq R. From Dukes through Jass: pathological prognostic indicators in rectal cancer. Hum Patol 1994; 25: 498-505 [Crossref], [Medline].
18. Smith NJ, Barbachano Y, Norman AR, Swift RI, Abula-fi AM, Brown G. Prognostic significance of magnetic resonance imaging-detected extramural vascular invasion in rectal cancer. Surgery 2008; 95:229-236. [Crossref], [Medline].
