CC BY
50
© Б.А. Бердов, Д.В. Ерыгин, А.А. Невольских, О.К. Курпешев, И.Г. Закурдяева, Л.Н. Титова, 2015
УДК 616.351-006.6-085
МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
Б.А. Бердов, Д.В. Ерыгин, А.А. Невольских, О.К. Курпешев, И.Г. Закурдяева, Л.Н. Титова
МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, г. Обнинск
MULTIDICIPLINARY APPROACH TO THE TREATMENT OF RECTAL CANCER
B.A. Berdov, D.V. Erigin, A.A. Nevolskykh, O.K. Kurpeshev, I.G. Zakurdyaeva, L.I. Titova
A. Tsyb Medical Radiological Research Centre — branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation, Obninsk
Бердов Борис Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе 249031, г. Обнинск, ул. Маршала Жукова, д. 10, тел.: (48439) 9-30-08, +7-903-817-22-32, e-mail: berdov@mrrc.obninsk.ru Berdov B.A. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director for Science
10 Marshal Zhukov St., Obninsk, Russian Federation, 249031, tel.: (48439) 9-30-08, +7-903-817-22-32, e-mail: berdov@mrrc.obninsk.ru
Реферат. Профессиональная междисциплинарная команда в составе онкохирурга, радиолога-диагноста, радиолога-терапевта, патоморфолога и химиотерапевта могут свести частоту ошибочных решений в процессе лечения больного к минимуму. По нашим данным, коллективное обсуждение плана лечения больного командой специалистов привело к снижению частоты местных рецидивов с 13,7 до 4,9% (P<0,001) и улучшению общей (P=0,015) и безрецидивной 5-летней выживаемости (P=0,003). Преимущества наиболее очевидны у больных со II (P=0,039) и III (P=0,037) стадиями, при низкой степени дифференцировки опухоли (P=0,032) и ее локализации в нижнеампулярном отделе прямой кишки (P=0,011). Ключевые слова: операбельный, местнораспространенный и прогностически неблагоприятный рак прямой кишки, междисциплинарный подход в лечении.
Abstract. Multidisciplinary approach of specialized team made up of oncosurgeon, radiologist, radiation oncologist, therapist, pathologist, and chemotherapist to treatment of rectal cancer can minimize the frequency of wrong conclusions drawn in the course of treatment. Our experience demonstrates improved patients' outcome due to multdisciplinary management of the disease: the frequency of local metastases decreased from 13.7 to 4.9% (P<0.001), overall and disease-free 5-year survival increased, P=0.015 and P=0.003 respectively. Advantage of the collaborative work is more pronounced in patients with rectal cancer of stages II (P=0.039) and III (P=0.037), low grade tumor (P=0.032) and location of the tumor in the lower part of the rectum (P=0.011). Key words: rectal cancer: resectable, locally advanced and prognostically unfavorable, multidisciplinary approach, management and treatment.
Ежегодно в России регистрируется более 26 тыс. случаев заболевания раком прямой кишки и умирает от этой формы злокачественных новообразований более 16 тыс. человек [3]. В настоящее время при лечении больных раком прямой кишки (РПК) вопросы целесообразности соблюдения принципов комбинированного лечения ушли из области дискуссии и переместились в плоскость практического применения. Выбор оптимального метода лечения и вероятный прогноз прямо зависят от точности и полноты диагностической информации об опухоли, полученной на
этапе дооперационного обследования. До недавнего времени в руках онколога было ограниченное число методов, позволяющих получить информацию о распространении опухоли в клетчаточных пространствах малого таза. Сегодня новые технологии открыли для нас огромные возможности визуализации местного, лимфа- и гематогенного распространения опухоли. Появились новые, весьма значимые по чувствительности, МРТ характеристики опухолевой прогрессии, влияющие на результаты лечения. В частности, для РПК визуализация собственной фасции органа позво-
лила достаточно точно оценить глубину инвазии опухоли в мезоректум и, следовательно, объективизировать распространенность опухоли в малом тазу, и как следствие, выстроить оптимальную схему последовательного применения лучевого, лекарственного и хирургического методов лечения [15, 24]. Она открыла доступ к информации о состоянии лимфатических узлов и сосудистой инвазии опухоли. Незаменима МРТ и при оценке эффективности лучевой и лекарственной терапии [14]. Естественно дать детальную характеристику опухолевой прогрессии до операции может только высококвалифицированный диагност, знакомый со всеми особенностями лечебной схемы, работающий в единой команде с онкохирургом. Диагностическая информация дает возможность лучевому терапевту и хирургу решить, как наиболее оптимально провести лечение больного: оперировать сразу или начать с неоадъювантной лучевой или хи-миолучевой терапии. Как провести лечение с наименьшими рисками для радикальности и последующей органосберегательной составляющей оперативного вмешательства. Онкохирург — это центральная фигура мультидисциплинарной команды [8]. В его руках основной метод хирургического лечения, открывающий дорогу к полному излечению. Он должен быть профессионалом с тем, чтобы использовать все возможности свести к минимуму риски развития рецидива заболевания, а в процессе операции максимально сохранить функцию органа, при этом получить качественный материал для морфологического исследования. Эти данные совершенно необходимы клиницисту для последующего окончательного заключения о стадии заболевания, химиотерапевту для правильного выбора схемы адьювантного лекарственного лечения, а лучевому терапевту, в отдельных случаях, локализовать мишень для послеоперационной лучевой терапии. Профессиональная мультидисциплинарная команда в составе онкохи-рурга, радиолога-диагноста, радиолога-терапевта, па-томорфолога и химиотерапевта могут свести частоту ошибочных решений в процессе лечения больного к минимуму, и, как показывает опыт зарубежных исследований, улучшить отдаленные результаты лечения РПК [16, 30]. В многочисленных исследованиях были изучены механизмы возникновения местных рецидивов и показано значение такого прогностического параметра, как расстояние от опухоли до циркулярной границы резекции (ЦГР) [4, 6, 9]. Оно определяется при морфологическом исследовании как минимальное расстояние от опухоли или ее метастазов в жиро-
вой клетчатке до циркулярного (латерального) края резекции. ЦГР считается не вовлеченной в тех случаях, когда это расстояние превышает 1 мм. Показано, что расстояние от опухоли до ЦГР менее 3 мм, является важным прогностическим фактором и свидетельствует о высоком риске отдаленного метастазирова-ния и низкой выживаемости больных [5]. Не меньшее значение имеет информация о дистальном распространении опухоли [13]. Мы провели собственное исследование особенностей дистального распространения у 37 больных резектабельным РПК [6]. Интрамуральное распространение на расстоянии более 5 мм от макроскопически видимого нижнего полюса опухоли было отмечено у 35% больных, более 10 мм — только у 2 (5%) больных с III стадией заболевания. Частота дистального экстрамурального распространения составила 16% (6 из 37 больных); у всех больных имелась III стадия заболевания. Только в двух случаях было отмечено распространение опухоли на расстоянии более 10 мм. В итоге у всех больных с распространением опухоли дистальнее 10 мм от ее нижнего полюса имелась III стадия заболевания. Частота дистального распространения у больных с III стадией составила 15,4% (4 из 26 больных); ни в одном случае не превысило 2 см. Для объективного анализа результатов лечения больных РПК необходимо выбрать четкие объективные критерии дооперационной диагностики, которые могут дать возможность описать опухоль для последующей сравнительной оценки результатов лечения больных. Первые попытки создания таких критериев базировались на очень субъективном методе диагностики — пальцевом исследовании прямой кишки. Простую, но удобную в клиническом применении классификацию предложили Nicholls с соавт. в 1985 г. [26]. Он разделил все опухоли прямой кишки на подвижные (mobile), ограниченно подвижные (tethered) и фиксированные (fixed). В различных модификациях такая классификация принята во многих клиниках. Более детальная классификация была предложена Hahnloser c шавт. (2003 г.) для рецидивов рака прямой кишки: F0 — не фиксированные, F1 — фиксированные с одной стороны, F2 — фиксированные с 2 сторон, F3 — фиксированные с 3 сторон [22]. Такое разделение также может быть применимо и для первичной опухоли, хотя и подразумевает значительное влияние субъективного фактора. Фиксация опухоли при пальцевом исследовании является доказанным неблагоприятным прогностическим фактором и может быть использована в качестве критерия первоначальной оценки степени местного
распространения РПК. В нашей клинике, на протяжении многих лет занимающейся лечением больных РПК, мы выделяем несколько форм заболевания: ре-зектабельный, прогностически неблагоприятный и местнораспространенный рак. Для повседневного использования понятие резектабельный РПК можно описать следующим образом: это мобильная или ограниченно мобильная при пальцевом исследовании опухоль, при которой, по данным МРТ, отсутствуют признаки инвазии в клетчаточные пространства таза и смежные органы. У больных резектабельным раком, прежде всего, необходимо ответить на два ключевых вопроса, касающихся применения лучевой терапии в предоперационном периоде: кому из больных показана лучевая терапия и какой из режимов облучения предпочтительнее. В настоящее время не существует единых подходов к лечению больных резектабельным РПК. Стандартным подходом к лечению больных со II-III стадией РПК в США является проведение пролонгированной химиолучевой терапии с отсроченным оперативным вмешательством [25]. Есть другая более сдержанная точка зрения, где пролонгированной химиолучевой терапии отводится место только у больных с высоким риском вовлечения ЦГР [27]. Целью лучевой терапии — локального метода воздействия на опухоль и зоны регионарного мета-стазирования, у больных с резектабельной опухолью по данным метаанализов и рандомизированных исследований, является снижение частоты местных рецидивов и как следствие улучшение выживаемости. В 2010 году Augestad K.M с соавторами из Норвегии провели большое исследование, в котором участвовало 123 колопроктологических центра, главным образом из стран Северной Америки, Европы и Азии [12]. В результате опроса было показано, что существуют большие различия между центрами в отношении метода предоперационного лучевого воздействия. При выборе режима подведения очаговой дозы они сводятся к двум схемам: интенсивному облучению (5 Гр х 5 дней) и пролонгированному (1,8-2 Гр х 25). В 101 из 123 центров большее предпочтение было отдано пролонгированным схемам лечения, когда в задачу лучевой терапии входило увеличение расстояния от опухоли до ЦГР. Как уже говорилось онкохи-рург центральная фигура мультидисциплинарной команды. Оперируя ему необходимо учесть все сведения о больном, полученные в результате дооперационно-го обследования, весь опыт профилактики рецидивов и минимизации осложнений при выполнении различных типов хирургических вмешательств. Хирург дол-
жен быть всесторонне ориентирован в проблеме и иметь достаточный опыт работы в операционной. Так, в странах Европы хирургу необходимо иметь в своем врачебном багаже минимум 20 операций в год [7]. При современной технике хирургического лечения на выживаемость больных, помимо расстояния опухоли до латерального края резекции, огромное влияние оказывает наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы. Вот почему у большинства больных резектабельным раком завершает лечебную схему консолидирующая адъювантная химиотерапия. Химиотерапевт, получив данные от патолога, планирует финальную стадию терапевтической схемы. По данным регистра Эрлангена (Германия) 2010 г., даже при N0 частота рецидивов достигает 8,4%, N1 — 14,8%, N2 — 33,5%. По данным Епкзеп et а1. 2007 г., у больных с Т3N0 статусом она составляет 9,7-19,4% [19]. У больных в стадии Т3^ и Т^2 она варьирует в пределах 16,8-33,4 и 29,0-36,5% соответственно. При сочетании двух наиболее неблагоприятных факторов — множественных метастазов в лимфатические узлы и «положительного» латерального края (<1 мм) — частота отдаленного метастазирования может достигать 77,7%, а общая 5-летняя выживаемость снижается до 25,7%. По нашим данным, коллективное обсуждение плана лечения больного командой специалистов приводит к снижению частоты местных рецидивов с 13,7 до 4,9% (Р<0,001) и улучшению общей (Р=0,015) и безрецидивной 5-летней выживаемости (Р=0,003). Преимущества были наиболее очевидны у больных со II (Р=0,039) и III (Р=0,037) стадиями, при низкой степени дифференци-ровки опухоли (Р=0,032) и ее локализации в нижнеам-пулярном отделе (Р=0,011). Общая 5-летняя выживаемость больных составила 73,3+5,2%, безрецидивная — 61,5+5,5%, скорректированная — 78,7+4,9%. Более сложная задача стоит перед мультидисциплинарной командой при лечении больных с местнораспростра-ненным и прогностически неблагоприятным раком прямой кишки. Их роднят лишь нестандартные подходы к лечению и прежде всего показания к различным видам неоадъювантной терапии, включающей лучевую, химиолучевую или термохимиолучевую терапию. Роль онкохирурга у этих больных особенно значима. Необходимо четко описать стадию заболевания, обозначив ее принятыми в настоящее время символами международной классификации, и сформулировать задачи мультидисциплинарной команде специалистов. Одной из важных проблем является выбор единого и универсального определения термина «местно-распространенный рак прямой кишки»
(МРРПК). На практике часто смысловое значение этого понятия различается не только между различными клиниками, но и в одной и той же в разные временные периоды. Распространенной ошибкой, которую допускают исследователи при сравнительном анализе результатов лечения с данными зарубежных источников, является отождествление отечественного термина «местно-распространенный» и западного «locally advanced». К последнему за рубежом чаще всего относят операбельные формы РПК с наличием негативных прогностических факторов, при этом ре-зектабельность и инвазия в соседние структуры не являются основными критериями включения в эту группу. Для того чтобы сформулировать верное определение, необходимо выделить те особенности клинического течения местнораспространенного процесса, которые предопределяют необходимость применения нестандартных подходов к лечению. При отсутствии противопоказаний к операции всем больным РПК в стадии Т^^^ проводится предоперационная лучевая терапия, с последующим оперативным вмешательством и адьювантной химиотерапией. Неопределенной остается тактика ведения пациентов, когда выполнение стандартного хирургического вмешательства (под стандартом подразумевается операция с тотальной мезо-
ректумэктомией) недостаточно для радикального удаления опухоли, т.е. когда опухоль инфильтрирует мезоректальную фасцию или распространяется за ее пределы. В 2013 году было предложено следующее определение местно-распространенного рака прямой кишки: это любые опухоли прямой кишки, для удаления которых в объеме R0, на основании данных предоперационной МРТ диагностики, потребуется расширение объема резекции за пределы мезоректального слоя [18]. В настоящее время это определение является наиболее используемым в международном сообществе для больных, требующих не стандартных подходов при выборе метода лечения. В нашей клинике мы используем следующее определение: местнораспространенный рак прямой кишки — это резко ограниченная в подвижности или неподвижная опухоль с вовлечением или разрушением по данным МРТ собственной фасции, без явных признаков отдаленного метастазирования у больных, которым в связи с распространением ее за переделы органа невозможно выполнить радикальную операцию без высокого риска развития местного рецидива в ближайшие сроки после операции. Для больных с прогностически неблагоприятным РПК фактор «подвижности опухоли» не является определяющим. Более значима для них локализация опухоли в нижнеампуляр-
СХЕМАХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ (ХЛТ-САР)
Рис. 1. Схема комбинированного лечения больных с капецитабином
ном отделе, где собственная фасция органа отсутствует, что повышает вероятность распространения ее за пределы стенки кишки. МРТ симптоматика сосудистой и/ или периневральной инвазии, множественное поражение лимфатических узлов малого таза, положительная циркулярная граница резекции, что свидетельствует о высоком риске местного рецидивирования и отдаленного метастазирования при выполнении радикальной операции. Хотя методика лечения в обеих группах больных сходная, но задачи разные. В случае местного распространения добиться максимальной регрессии первичной опухоли, в прогностически неблагоприятном варианте снизить ее агрессивный потенциал с целью создания более благоприятных условий для выполнения R-0 операции, особенно это касается случаев планирования органосохранной операции. В зависимости от меняющихся задач мы применяем несколько схем предоперационной химиолучевой терапии. Схема облучения на фоне капецитабина по эффективности, уровню токсичности, удобству применения более предпочтительна (рис. 1).
Подтверждением этого положения служат результаты наших сравнительных исследований по частоте полных регрессий. Капецитабин по сравнению с 5-ФУ повысил число больных с полной регрессией опухоли с 8 до 21%. Однако в нашем случае при оценке отдаленных результатов этот фактор не оказал существенного влияния. Пятилетняя безрецидивная выживаемость после предоперационной лучевой терапии в сочетании с капецитабином и 5-фтрурацилом была приблизительно равной 62,4+9,0 и 57,2+7,3% соответственно [2]. Для больных с высоким риском метастазирования мы применяем более сложную схему предоперационной химиолучевой терапии с включением оксалиплатина, обладающего радиосенсибилизирующими свойствами в сочетании с фторпиримидинами. Эффективность введения в схему лечения оксалиплатина оценена в исследовании 2-й фазы [21, 23, 28, 29]. Частота полных регрессий варьировала от 14 до 30%. Первая фаза исследования была направлена на определение максимально переносимой дозы (МПД), которая составила 60 мг/м2 в неделю. Среди 32 пациентов с МПД, частота полных регрессий достигла 25%, что значительно отличалось от показателей полной регрессии Немецкой группы исследователей по изучения РПК, в которой она составила только 10%. Следует однако сказать, что у 38% больных развилась диарея 3 и 4 степени. Только 56% больным были проведены все запланированные 6 циклов введения оксалиплатина. Данные рандомизированных исследований EORTC 22921 (2005 г.) и FFCD 9203
(2006 г.) по показателям резектабельности, частоте полных регрессий, общему числу рецидивов и пятилетней выживаемости убедительно демонстрируют эффективность химиолучевой терапии у больных МРРПК. Реализовать конформную лучевую терапию — это сложная задача лучевого терапевта. В экспериментальном исследовании мы попытались изучить механизмы более выраженного терапевтического эффекта сочетанного химиолучевого воздействия на опухоль. В нашем Центре Ерыгиным Д.В. с соавт. 2015 г. на биопсийном материале, взятом у больных с генерализованными опухолями нижнеампулярного отдела прямой кишки, были изучены изменения в цикле деления клеток опухоли на фоне химиолучевой терапии [2]. Установлено увеличение количества клеток не только в ранней S-, но и в G1-фазе клеточного цикла. При этом после прекращения инфузии препарата эффект сохранялся до 30 часов. Это позволило предположить, что длительное введение лекарственного препарата ведет к изменению цикла деления опухолевых клеток и перераспределению их в радиочувствительные фазы, что «вероятно» и может влиять на результативность ответа опухоли на сочетанное лекарственное и лучевое воздействия. В мае 2009 года на ежегодном заседании Американского общества клинической онкологии были доложены предварительные результаты двух больших рандомизированных исследований по изучению роли оксалиплатина в предоперационной химиолучевой терапии больных раком прямой кишки [11, 20]. В итальянском исследовании Terapia Adjuvante Retto (STAR-01) 747 пациентов с клинической стадией T3/4 и/или с поражением лимфатических узлов при операбельном РПК были рандомизированы на две группы, которые получали неоадъювантную ХЛТ+5-ФУ (50,40 Гр + ДВНИ 5-ФУ в дозе 225 мг/м2 в сутки) с или без оксалиплатина (в дозе 60 мг/м2 еженедельно). В полном объеме ХЛТ+5-ФУ без оксалиплатина была проведена у 96% больных и у 90% с включением его в лечебную схему. Оперативные вмешательства в объеме TME были выполнены в период от 6 до 8 недель у 94 и 93% пациентов, соответственно. Необходимо отметить, что в группе с оксалиплатином имела место значительно более высокая токсичность 3 и 4 степени (8% без оксали-платина и до 24% с оксалиплатином^^ХЮ^. При этом не было отмечено какого-либо улучшения показателя полной регрессии опухоли (16% против 15%) и частоты сфинтеросохраняющих операций. Таким образом, оценка потенциальных преимуществ оксалиплатина в предоперационной терапии РПК остается открытой до получения отдаленных результатов двух рандомизированных исследований, о которых мы говорили выше, а
также результатов исследования №АВР К-04. Сегодня в пользу его применения говорит лишь один, но весьма значимый факт, уменьшение частоты метастазов в отдаленные сроки после лечения [11]. Показатель полных регрессий и его зависимость от продолжительности интервала облучения — операция считается важным положительным фактором прогноза результатов лечения. В последнее время в Европейских клиниках ему уделяется очень большое внимание, значимость его была предметом дискуссии на Конгрессе ассоциации колопроктологов России в апреле 2015 г. была установлена прямая зависимость между частотой полных ответов и увеличением его продолжительности [10]. Однако эксперименты с интервалом привели к повышению показателя смертности на 20% при увеличении его с 60 до 75 дней [17]. Этот показатель делает практически неуместными комментарии. Аденокарцинома прямой кишки относится к категории радиорезистентных опухолей, адьювантная доза облучения, даже в сочетании с химиотерапией, не является радикальной. Мы исследовали на биопсийном материале, взятом у больных с генерализованный РПК, сроки пострадиационного восстановления после лучевого воздействия на опухоль суммарной дозой 50 Гр [1]. Было установлено, что активизация клеточного цикла в опухоли начинается спустя 4 недели после облучения. Все это говорит о том, что на сегодня нет смысла разрушать сложившийся стандарт комбинированного лечения опухолей прямой
кишки во имя призрачной надежды на полное излечение с помощью лучевой или химиолучевой терапии. Исследование современных возможностей сочетанного лучевого и лекарственного лечения возможно лишь у больных с абсолютными противопоказаниями к операции и больных упорно отказывающихся от оперативного вмешательства. Для больных РПК с высоким риском метастазирования мы вернулись к модифицированному варианту предоперационной термохимиолучевой терапии. Завершена первая фаза исследования. Пролечено 28 больных местно-распространенным раком прямой кишки, с клинической стадией Т3-4^-2М0-1. Лучевая терапия проводилась методикой классического фракционирования дозы в РОД 2 Гр до СОД 50 Гр в течение 3 недель, при температуре в опухоли 43-44 гр. °С, в течение 60 минут. Количество сеансов гипертермии не превышало 6. Химиотерапия проводилась по схеме САРОХ: капецитабин 825 мг/м2 два раза в день, с 1-го по 14-й день и с 22-го по 33-й дни лучевой терапии, оксали-платин 50 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й, 8-й, 22-й, 28-й дни лучевой терапии (рис. 2).
Первые предварительные данные исследования показали приемлемый уровень токсичности: тромбо-цитопения 3 ст. развилась у 2-х больных (8%), резекта-бельность опухоли составила 86%. При исследовании препарата удаленной опухоли у 4-х больных выявлена полная морфологическая регрессия опухоли. Опыт применения пролонгированной предоперационной
СХЕМА ТЕРМОХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ВЫСОКИМ РИСКОМ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
{САРОХ+ СВЧ-ГТ}
Элоксатин 50 мг/м2 в/в 1-йг 8-й, 22-й и 29-й день Капецитабин 825 мг/м2 два раза в день, с 1 по 14 день и с 22 по3&день
ГТ 1 ГТ ГТ ГТ 1 ГТ
1 нед 2 нед 3 нед 4 нед 5 нед
I | 1 1 1
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
фракции по 2 Гр ежедневно до СОД 50Гр в течение Б нвдель
1 ~
перерывЗ-10 недель
ОПЕРАЦИЯ
_ I _
Дцъювантная химиотерапия
Рис. 2. Схема комбинированного лечения с больных высоким риском метастазирования
химиолучевой и термохимиолучевой терапии у больных местно-распространенным и прогностически неблагоприятным РПК позволяет сделать ряд выводов: предоперационная химиолучевая терапия повышает резектабельность опухоли, увеличивает число органо-сберегающих операций, совместима со всеми видами оперативных вмешательств и повышает пятилетнюю выживаемость. Капецитабин позволяет снизить частоту токсических реакций и дает возможность достоверно увеличить количество полных регрессий опухоли. Как и при лечении больных резектабельным раком все заканчивается тщательным анализом всех морфологических данных для выбора наиболее оптимальной схемы адъю-вантной лекарственной терапии.
Заключая можно сказать следующее; успешное лечение больных РПК на современном этапе определяется несколькими слагаемыми: тщательным дооперацион-ным обследованием по разработанному протоколу с применением МРТ органов малого таза, проведенной по показаниям предоперационной лучевой терапией, выполненным в соответствии с современными принципами хирургическим вмешательством, тщательным па-томорфологическим исследованием и связанной с ним консолидирующей лекарственной и лучевой терапией. От слаженной работы всех звеньев мультидисциплинар-ной команды зависят качество жизни и онкологические результаты лечения больных. Будущее такого подхода во многом будет определяться появлением более эффективных радиосенсибилизаторов, новых химиопрепара-тов, а главное увеличением числа хирургов-онкологов, ориентирующихся в возможностях вспомогательных методов лечения и владеющих современной техникой операций.
Литература
1. Бердов Б.А. Терморадиотерапия при местнора-спространенном раке прямой кишки / Б.А. Бердов, Г. Ментешашвили // Вопросы онкологии. — 1984. — Т. 30, № 6. — С. 87-91.
2. Ерыгин Д.В. Неоадъювантная химиолучевая терапия местнораспространенного рака прямой кишки / Д.В. Ерыгин, Б.А. Бердов, А.А. Невольских и др. // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. — 2015. — Т. 4, № 1. — С. 13-21.
3. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015. — 250 с.
4. Невольских А.А. Дистальное распространение при раке прямой кишки / А.А. Невольских, Б.А. Бердов, Д.С. Ланцов и др. // Колопроктология. — 2009. — № 2. — С. 19-26.
5. Невольских А.А. Латеральный край резекции как фактор прогноза при раке прямой кишки / А.А. Невольских, Б.А. Бердов, Ю.Т. Неборак и др. // Сибирский онкологический журнал. — 2010. — № 5 (41).
— С. 5-10.
6. Невольских А.А. Факторы прогноза и выживаемость больных резектабельным раком прямой кишки /
A.А. Невольских, Б.А. Бердов, Л.Н. Титова и др. // Колопроктология. — 2009. — Т. 4, № 30. — С. 32-38.
7. Помазкин В.И. Влияние специализации хирургов на улучшение отдаленных результатов лечения ко-лоректального рака / В.И. Помазкин // Онкохирур-гия. — 2010. — Т. 2, № 1. — С. 38-43.
8. Правосудов И.В. Мультидисциплинарный подход к лечению больных раком прямой кишки: оценка клинического и патологического ответа у больных, получавших предоперационную химиолучевую терапию / И.В. Правосудов, И.И. Алиев, П.В. Шуле-пов и др. // Онкологическая колопроктология. — 2012. — № 1. — С. 7-11.
9. Сидоров Д.В. Современный подход к оценке радикальности хирургического лечения рака прямой кишки / Д.В. Сидоров, О.А. Майновская, М.В. Ложкин и др. // Колопроктология. — 2011. — № 1. — С. 13-18.
10. Тюляндин С.А. Оптимальные сроки выполнения хирургической резекции после лучевой терапии при местно-распространенном раке прямой кишки / С.А. Тюляндин // Газета Российского общества клинической онкологии. — 2015. — Вып. 3. — С. 9.
11. Aschele C. Preoperative fluorouracil (FU) — based chemoradiation with and without weekly oxaliplatin in locally advanced rectal cancer: pathologic response analysis of the Studio Terapia Adjuvante Retto (STAR) 01 randomized phase III trial [abstract] / C. Aschele, C. Pinto, S. Cordio et al. // J. Clin. Oncol. — 2009. — Vol. 27 (18 suppl) — 804 S. Abstract 4008.
12. Augestad K.M. International Preoperative Rectal Cancer Management: Staging, Neoadjuvant Treatment, and Impact of Multidisciplinary Teams / K.M. Augestad, R.-O. Lindsetmo, J. Stulberg et al. // World J. Surg. — 2010. — Vol. 34. — P. 2689-2700.
13. Bernstein T.E. What is a safe distal recection margin in rectal cancer patients treated by low anterior resection without preoperative radiotherapy? / T.E. Bernstein,
B.H. Endreseth, P. Romundstad et al. // Colorectal. Dis.
— 2012. — Vol. 14, № 2. — P. 48-55.
14. Brown G. Morphologic predictors oflymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison / G. Brown,
C.J. Richards, M.W. Bourne et al. // Radiology. — 2003.
— Vol. 227. — P. 371-377.
15. Brown G. Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using high-resolution magnetic resonance imaging / G. Brown, A.G. Radcliffe, R.G. Newcombe et al. // Br. J. Surg. — 2003. — Vol. 90. — P. 355-364.
16. Burton S. MRI directed multidisciplinary team preoperative treatment strategy: the way to eliminate positive circumferential margins? / S. Burton, G. Brown, I.R. Daniels et al. // Br. J. Cancer. — 2006. — Vol. 94. — P. 351-357.
17. Ciara R. Huntington Optimal timing of surgical resection after radiation therapy in locally advanced rectal adenocarcinoma: An analysis of the National Cancer Database (NCDB) / Ciara R. Huntington, Danielle Boselli, Joshua S. Hill, Jonathan C. Salo // J. Clin. Oncol. — 2015. — Vol. 33. (suppl 3; abstr 510).
18. Consensus statement on the multidisciplinary management of patients with recurrent and primary rectal cancer beyond total mesorectal excision planes // Br. J. Surg. — 2013. — Vol. 100, № 8. — P. 1009-1014.
19. Eriksen M.T. Prognostic groups in 1676 patients with T3 rectal cancer treated without preoperative radiotherapy / M.T. Eriksen, A. Wibe, J. Haffner et al. // Dis. Colon Rectum. — 2007. — Vol. 50, № 2. — P. 156-164.
20. Gerard J. Randomized multicenter phase III trial comparing 2 neoadjuvant chemoradiotherapy (CT— RT) regimens (RT45—Cap versus RT50—Capox) in patients with locally advanced rectal cancer: results of the ACCORD 12/0405 PRODIGE 2 [abstract] / J. Gerard,
D. Azria, S. Gourgou—Bourgade et al. // J. Clin. Oncol.
— 2009. — Vol. 27 (18 suppl). — P. 797. Abstract 4007.
21. Gerard J.P. Preoperative concurrent chemoradiotherapy in locally advanced rectal cancer with high—dose radiation and oxaliplatin— containing regimen: the Lyon R0—04 phase II trial / J.P. Gerard, O. Chapet, C. Nemoz et al. // J. Clin. Oncol. 2003. — Vol. 21. — P. 1119-1124.
22. Hahnloser D. Curative potential of multimodality therapy for locally recurrent rectal cancer /
Перечень сокращений
РПК—рак прямой кишки МРРПК—местнораспространенный рак прямой кишки МРТ—магнитнорезонансная томография ЦГР—циркулярная граница резекции МПД—максимально переносимая доза
D. Hahnloser, H. Nelson, L.L. Gunderson et al. // Ann. Surg. — 2003. — Vol. 237, № 4. — P. 502-508.
23. Machiels J.P. Phase II study of preoperative oxaliplatin, capecitabine and external beam radiotherapy in patients with rectal cancer: the RadiO-xCape study / J.P. Machiels, L. Duck, B. Honhon et al. // Ann. Oncol.
— 2005. — Vol. 16. — P. 1898-1905.
24. Mercury Study Group. Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer: prospective observational study [Электронный ресурс] // BMJ. — 2006. — Vol. 333, № 7572. — P. 779.
— Doi: 10.1136/bmj.38937.646400.55. — Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC1602032/?tool=pubmed, свободный. Дата обращения: 17.03.2010.
25. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: rectal cancer // Journal of the National Comprehensive Cancer Network. — 2009. — Vol. 7, № 8. — P. 838-881.
26. Nicholls R.J. Clinical local staging of rectal cancer / R.J. Nicholls, D.J. Galloway, A.Y. Mason et al. // Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72, Suppl. — P. S51-52.
27. Norwegian Gastrointestinal Cancer Group. Colorectal cancer and anal cancer. Guidelines for physicians [in Norwegian]. — Режим доступа: http://www. ngicg.no/gronnbokgronnbok.htm, свободный. Дата обращения: 18.07.2012.
28. Rodel C. Multicenter phase II trial of chemoradiation with oxaliplatin for rectal cancer / C. Rodel, T. Liersch, R.M. Hermann et al. // J. Clin. Oncol. — 2007. — Vol. 25. — P. 110-117.
29. Ryan D.P. Phase I/II study of preoperative oxaliplatin, fluorouracil, and external—beam radiation therapy in patients with locally advanced rectal cancer: Cancer and Leukemia Group B 89901 / D.P. Ryan, D. Niedzwiecki, D. Hollis, et al. // J. Clin. Oncol. — 2006.
— Vol. 24. — P. 2557-2562.
30. Taylor F.G.M. Preoperative high-resolution magnetic resonance imaging can identify good prognosis stage I, II, and III rectal cancer best managed by surgery alone. A prospective, multicenter, European study / F.G.M. Taylor, P. Quirke, R.J. Heald et al. // Ann. Surg. — 2011. — Vol. 253. — P. 711-719.
