CC BY
34
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2020
Федорова Т.А.1, Иванова Е.А.1, Семененко Н.А.1, Ройтман А.П.2, Тазина С.Я.1, Седова Н.А.3, Рыбакова М.К.2
РОЛЬ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА В РЕМОДЕЛИРОВАНИИ МИОКАРДА И ПРОГРЕССИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
'ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), 119991, Москва, Россия
2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 125993, Москва, Россия
3ГБУЗ «Консультативно-диагностический центр N° 2 Департамента здравоохранения г. Москвы», 107564, Москва, Россия
Рост заболеваемости хронической сердечной недостаточностью (ХСН) обусловлен как увеличением продолжительности жизни населения, так и влиянием различных факторов риска, способствующих развитию и нарастанию недостаточности кровообращения.
Материал и методы. Обследовано 74 больных ХСН II—III функционального класса, включая 37 (50%) пациентов с признаками метаболического синдрома (МС). Оценивали возрастную структуру, клиническое течение, данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Специальная программа включала определение концентрации лептина и адипонектина, уровня высокочувствительного тропонина. Проводили эхокардиографическое исследование с определением морфофункциональных показателей миокарда и толщины эпикардиального жира. Результаты и обсуждение. Материалы исследования обнаруживают у больных с МС ряд особенностей клинического течения ХСН с ее более ранним развитием и тяжелым течением. Эхокардиографические исследования выявляют значительное увеличение размера камер сердца, толщины миокарда левого желудочка и правого желудочка, легочной гипертензии. Морфофункциональные изменения по ряду параметров превышают таковые у больных ХСН без МС. Установлено значительное повышение уровня лептина, являющегося маркером ожирения, фиброза и воспаления. Показатели лептина и С-реактивного белка у пациентов с МС достоверно превышали показатели в группе больных с ХСН. У больных с МС обнаружено повышение уровня высокочувствительного тропонина, достоверно превышающего показатели у больных без МС. Установлены корреляционные связи уровня лептина, адинектина, С-реактивного белка с массой миокарда левого желудочка, толщиной эпикардиального жира, фракцией выброса.
Заключение. Результаты исследования свидетельствуют о важной роли дисметаболических процессов в развитии и прогрессировании ХСН у больных с МС.
Ключевые слова : метаболический синдром; хроническая сердечная недостаточность; С-реактивный белок; лептин; адипонектин; высокочувствительный тропонин.
Для цитирования: Федорова Т.А., Иванова Е.А., Семененко Н.А., Ройтман А.П., Тазина С.Я., Седова Н.А., Рыбакова М.К. Роль метаболического синдрома в ремоделировании миокарда и прогрессировании хронической сердечной недостаточности. Клиническая медицина. 2020;98(1):28-36. DOI http://dx.doi.org/10.34651/0023-2149-2020-98-l-28-36
Для корреспонденции: Иванова Евгения Андреевна — ассистент кафедры терапии ИПО; e-mail: ivanova_evgand@mail.ru
Fedorova T.A.1, Ivanova E.A.1, Semenenko N.A.1, Roitman A.P.2, Tazina S.Ya.1, Sedova N.A.3, Rybakova M.K.2
METABOLIC SYNDROME IMPACT ON MYOCARD REMODELING AND CHRONIC HEART FAILURE PROGRESSION
1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 119991, Moscow, Russia
2Russian Medical Academy of Continuous Professional Training, 125993, Moscow, Russia
3Moscow Diagnostic Center № 2, 107564, Moscow, Russia
Introduction. The increase of morbidity results from both an increase of life expectancy of the population, and influence of various risk factors contributing to development and increase of heart failure. The combination of several atherogenic mechanisms (abdominal obesity (AO), insulin resistance (IR), arterial hypertension (AH), hyperglycemia, dyslipidemia), combined as «metabolic syndrome» (MS), causes a more rapid development of CHF.
Material and methods. The research finding of 74 patients with class II—III of CHF, including 37 patients (50%) with MS, are presented. The age structure of the pathology, severity of clinical course, data of laboratory and instrumental examination in various groups of patients were evaluated. A special program included an echocardiographic test with an assessment of various myocardial parameters.
Results. Research materials find out a number of characteristics of CHF clinical course (its earlier development and severe course) in patients with MS. Echocardiographic tests reveal an increase of heart chambers sizes, thickness of left and right ventricle, pulmonary hypertension. Myocardium morpho-functional changes are more significant in patients with CHF and MS than in those without MS. An increase in leptin levels, a marker of obesity, fibrosis and inflammation, has been found. Leptin, CRP and high-sensitive troponin in patients with MS significantly exceeded those in patients with CHF. Correlations of leptin levels, adiponectin, CRP and left ventricular mass, thickness of epicardial fat (TEF), ejection fraction were established. Conclusion. Materials of the research indicate the important role of inflammatory and dysmetabolic processes in development and progression of CHF in patients with MS.
Keywords: metabolic syndrome; chronic heart failure; C-reactive peptide; leptin; adiponectin; high-sensitive troponin.
For citation: Fedorova T.A., Ivanova E.A., Semenenko N.A., Roitman A.P., Tazina S.Ya., SedovaN.A., Rybakova M.K. Metabolic syndrome impact on myocard remodeling and chronic heart failure progression. Klinicheskaya meditsina. 2020;98(1):28-36. DOI http://dx.doi.org/10.34651/0023-2149-2020-98-1-28-36
For correspondence: E.A. Ivanova — internal medicine department assistant, e-mail: ivanova_evgand@mail.ru Conflict of interests. The authors declare no conflict ofinterests. Acknowlegments. The study had no sponsorship.
Received 29.10.19 Accepted 26.11.19
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является важнейшей медицинской и социальной проблемой в связи с ростом ее распространенности в экономически развитых странах. Во всем мире ХСН страдают более 23 млн человек [1]. По данным исследования «ЭПОХА-О-ХСН», в России около 7,9 млн человек имеют признаки ХСН. Распространенность ХСН 1-1У функционального класса (ФК) в европейской части РФ составляет 12,3% среди женщин и 9,86% среди мужчин [3]. В возрастной группе 70-79 лет распространенность ХСН возрастает, достигая 34,3%. Годовая смертность при клинически выраженной ХСН составляет 612 тыс. больных [3].
Рост заболеваемости ХСН в значительной мере связан с увеличением продолжительности жизни населения и количества пожилых больных (средний возраст амбулаторных пациентов с ХСН составляет 59,6 года). Немаловажную роль при этом играют повышение качества диагностики и лечения, в том числе инфаркта миокарда, эффективное хирургическое лечение ишемиче-ской болезни сердца (ИБС), пороков сердца, нарушений ритма сердца. В то же время эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что в России рост распространенности ХСН связан также с широким распространением факторов риска — артериальной гипер-тензии (АГ), сахарного диабета (СД) и др. [4].
Сочетание нескольких атерогенных факторов — абдоминального ожирения (АО), инсулинорезистент-ности (ИР), артериальной гипертензии (АГ), гипергликемии, дислипидемии, объединенных в понятие «метаболический синдром» (МС), обусловливает более быстрое развитие ХСН [5].
По данным исследований, отмечается высокая распространенность МС, которая в общей популяции колеблется от 14 до 25%. В России, согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), МС диагностируется у 18,6% мужчин в возрасте до 40 лет и у 44,4% мужчин в возрасте от 40 до 55 лет. У женщин он встречается реже — у 7,3 и 20,8% соответственно. Чаще МС встречается у пациентов среднего и старшего возраста (у 30-40%). Соответственно этому растет и его распространенность: у людей старше 60 лет МС выявляется в 45% случаев [5]. Результаты исследований свидетельствуют о том, что у больных ХСН и МС отмечается более высокая смертность по сравнению с показателем у больных без МС [9, 10].
Висцеральная жировая ткань представляет собой активный эндокринный орган, синтезирующий
и секретирующий в кровоток биологически активные вещества с множеством эффектов [6, 7]. Наряду с различными провоспалительными цитокинами, поддерживающими процессы подострого воспаления при МС, значительная роль принадлежит таким показателям, как уровень лептина и адипонектина.
Лептин активирует важнейший фактор тканевого фиброгенеза (TGF-ß), который способствует увеличению скорости фиброза в сердечной мышце. Кроме того, лептин снижает чувствительность периферических тканей к инсулину, что сопровождается повышением степени выраженности ИР. В ряде исследований установлена связь гиперлептинемии с наличием коронарного атеросклероза; при этом уровень другого гормона жировой ткани — адипонектина — оставался в норме [7].
У пациентов с ХСН определяется высокий уровень протективного адипокина — адипонектина, который усиливает чувствительность периферических тканей к инсулину, оказывает антиатерогенное, антидиабетическое и ангиопротективное действие. Известно, что АО, СД 2-го типа, дислипидемия и АГ сопровождаются снижением уровня адипонектина. Есть данные, что его низкий уровень ассоциирован с развитием гипертрофии ЛЖ и его диастолической дисфункцей у больных ХСН [6].
Динамика уровня высокочувствительного тропони-на (вчТр) и значительное его повышение наблюдаются при ишемической и неишемической острой и хронической сердечной недостаточности, что делает тр1 и трТ ненадежным маркером в диагностике и мониторинге течения ХСН. Метаанализ 16 исследований показал, что у пациентов с ХСН повышенные показатели вчТр связаны с высоким риском смертности и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [8]. Установлено, что гипергликемия способствует развитию повреждения миокарда с повышением уровня вчТр и вносит существенный вклад в развитие ХСН.
Цель исследования — изучить биомаркеры метаболических нарушений и повреждения миокарда и оценить их роль в ремоделировании миокарда и прогрес-сировании ХСН у больных с МС.
Материал и методы
Обследовано 74 больных ХСН II-III функционального класса (ФК), включая 37 (50%) пациентов с признаками МС, находившихся на лечении в ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина в период с 2014 по 2019 г. и наблюдавшихся в последующем амбулаторно в течение полугода.
Диагноз ХСН устанавливали согласно Национальным рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и ОССН по диагностике и лечению ХСН. ФК ХСН оценивали по критериям NYHA.
Диагноз МС устанавливали по критериям ВНОК от 2009 г.: на основании наличия у пациента АО (окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин) и двух из следующих критериев: АГ — артериальное давление (АД) более 140/90 мм рт. ст., повышение уровня триглицеридов (ТГ) более 1,7 ммоль/л, снижение концентрации липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин, повышение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) более 3,0 ммоль/л, гипергликемия натощак ( уровень глюкозы в плазме крови натощак более 6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) — уровень глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой от >7,8 до <11,1 ммоль/л.
Плановое клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациентов включало сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр, измерение массы тела, роста, окружности талии и бедер, расчет индекса массы тела (ИМТ), общий анализ крови, биохимическое исследование крови (в том числе уровень глюкозы натощак, гликированного гемоглобина, общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, ТГ), общий анализ мочи, ЭКГ).
Специальная программа исследования включала:
• определение уровня высокочувствитльного C-реактивного белка (вчСРБ) иммунотурбодиме-трическим методом на анализаторе K0NELAB20;
• определение уровня лептина и адипонектина в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа;
• определение вчТр иммунохемолюминесцентным методом (CLEIA) с использованием тест-системы PATHFAST;
• определение уровня мозгового натрийуретическо-го пептида (NTproBNP) с использованием автоматизированной системы для гетерогенного имму-нохимического анализа с непрерывной загрузкой образцов Elecsys 2010 rack/disk (Roche, Швейцария).
Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось на ультразвуковых приборах Tehnos и MaLab 90 (EsaoteSpA, Италия) секторными ануляр-ными механическими и секторными фазированными датчиками с частотой 2,5-5,0 МГц с применением стандартных эхокардиографических доступов: левого пара-стернального, апикального и субкостального.
Оценивали морфофункциональные показатели миокарда, включающие гипертрофию миокарда ЛЖ, размеры камер сердца, систолическую функцию ЛЖ — фракцию выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ), состояние клапанного аппарата, степень митральной регургитации, пролапса митрального клапана, аортальной регургитации.
У всех пациентов проводилось определение толщины эпикардиального жира (ТЭЖ) при выполнении
стандартного двухмерного эхокардиографического исследования из парастернального доступа. ТЭЖ измеряли за свободной стенкой правого желудочка.
Исследования проводили при поступлении в стационар. Динамику состояния больных оценивали клинически в течение 6 мес.
Все больные получали стандартную терапию ХСН, включающую ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента (иАПФ), Р-адреноблокаторы, спиронолак-тон, петлевые диуретики, при необходимости — дигок-син (36,4%), гиполипидемические (9,5%) и сахаросни-жающие (27%) препараты, инсулинотерапию (5,4%).
Статистическая обработка результатов производилась на персональном компьютере при помощи пакета прикладных программ SPSS version 21 и Microsoft Excel 2010. Определялись среднее значение (М), стандартная ошибка среднего (m). Для сравнения средних значений зависимых выборок использовался критерий Вилкоксона, для сравнения независимых выборок — метод медиан, критерий Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова. Все параметры были также оценены с помощью корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции (г).
Исследования осуществляли в двух группах больных. 1-ю группу составили больные ХСН и МС, 2-ю (контрольная группа) — пациенты с ХСН без признаков МС.
Критерии включения в 1-ю группу: возраст старше 18 лет; доказанная ХСН (клиническая картина, данные объективного осмотра, ЭхоКГ), наличие признаков МС.
Критерии включения во 2-ю группу: возраст старше 18 лет, доказанная ХСН (клиническая картина, данные объективного осмотра, ЭхоКГ), отсутствие признаков МС.
В исследование не включались пациенты с заболеваниями, требующими оказания хирургической помощи, инфекционным эндокардитом, острым миокардитом, инфарктом миокарда, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмой в стадии обострения.
Результаты
Больные в возрасте до 60 лет составили 17,6% (13 человек), от 60 до 80 лет — 43,2% (32 человека), более 80 лет — 39,2% (29 человек).
Заболеваемость ХСН больше у пациентов пожилого и старческого возраста (у мужчин — от 60 до 80 лет, у женщин — старше 80 лет). Средний возраст мужчин и женщин составил 67,7±13,8 и 79,5±7,9 года соответственно.
При поступлении II ФК ХСН установлен у 19 (25,7%) пациентов, III ФК — у 55 (74,3%).
Причиной ХСН у всех пациентов являлась ише-мическая болезнь сердца (ИБС). 18 (24,3%) больных имели в анамнезе инфаркт миокарда (ИМ), среди которых из них 2 (2,7%) больных перенесли повторный
Оригинальные исследования
8070605040302010-
Дебют А Г*
Дебют СД 2-го типа*
Дебют ХСН*
Дебют ИБС*
I 11-я группа (п=37)
| 2-я группа (п=37)
Рис. 1. Клиническая характеристика больных 1-й и 2-й групп.
* — р<0,05
ИМ. Средний возраст больных с первым ИМ составил 64,6±11,4 года. 15 (20,3%) пациентов имели дегенеративные пороки сердца. У 3 (4%) больных ранее была выполнена операция аортокоронарного и/или маммар-но-коронарного шунтирования в связи с многососудистым поражением коронарного русла. У 41 (55,4%) пациента выявлялась фибрилляция предсердий, из них у 8 (10,8%) больных — пароксизмальная форма, у 34 (45,9%) — постоянная форма.
Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 7,2 дня. В исходе госпитализации у 22 (29,7%) больных отмечалось улучшение (переход на фоне лечения в более низкий ФК по NYHA), у 46 (62,2%) — состояние без изменений (оставался прежний ФК по NYHA); летальный исход имел место у 6 (8,1%) больных.
Через 6 мес. наблюдения у 33 (45,6%) больных наблюдалось улучшение, у 35 (48,6%) — ухудшение. Общая полугодовая смертность составила 14,9%.
Среди больных 1-й группы были 21 (56,8%) мужчина и 16 (43,2%) женщин, во 2-й группе — 15 (40,5%) мужчин и 22 (59,5%) женщины.
1-ю группу составили 8 (21,6%) пациентов младше 60 лет, 15 (40,5%) больных в возрасте от 60 до 80 лет и 14 больных (37,8%) старше 80 лет. Во 2-й группе большая часть пациентов также была в возрасте от 60 до 80 лет — 17 (45,9%) человек, старше 80 лет — 15 (40,5%) человек, младше 60 лет было 5 (13,5%) человек. Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) по данным анамнеза выполнялась у 2 (5,4%) больных 1-й группы и 1 (2,7%) больного 2-й группы. У пациентов 2-й группы чаще определялись дегенеративные пороки сердца (во 2-й группе у 86,5%, в 1-й группе у 73%), фибрилляция предсердий встречалась в обеих группах одинаково часто (во 2-й группе у 48,6%, в 1-й группе у 46,5%).
В 1-й группе ХСН клинически протекала тяжелее: ФК ХСН был выше (III ФК у 89,2% в 1-й группе и 75,7% во 2-й группе), в полтора раза чаще наблюдалась одышка в покое (у 21,6% в 1-й группе и 16,2% во 2-й группе), застойные явления в легких (у 54,1% в 1-й группе и 40,5% во 2-й группе), выраженный отек нижних
конечностей (у 78,4% в 1-й группе и 73% во 2-й группе), односторонний гидроторакс (у 30,6% в 1-й группе и 24,3% во 2-й группе), диффузный цианоз (у 18,9% в 1-й группе и 10,8% во 2-й группе).
У больных с МС дебют гипертонической болезни, сахарного диабета (СД) 2-го типа, ИБС, манифестация симптомов ХСН наступали раньше, чем в контрольной группе (рис. 1). Больные 1-й группы чаще страдали артериальной гипертензией, СД 2-го типа (рис. 2).
Самыми частыми вариантами МС были сочетания:
• АГ, пониженного уровня ЛПВП, повышенного уровня гликемии натощак (45,9%);
• АГ, пониженного уровня ЛПВП (13,5%);
• АГ, пониженного уровня ЛПВП, повышенного уровня гликемии натощак, повышенного уровня ЛПНП (8,1%).
В исходе госпитализации в 1-й группе больные чаще выписывались без существенного улучшения — 62,2% пациентов (во 2-й группе — 59,5%). Госпитальная летальность в 1-й группе составила 10,8% (4 пациента), во 2-й группе — 8,1% (3 пациента). Через 6 мес. наблюдения у 43,2% больных из 1-й группы и 40,5% пациентов из 2-й группы отмечалось клиническое ухудшение течения ХСН, нарастание ФК по NYHA. Летальность через 6 мес. наблюдения в 1-й группе составила 16,2% (6), во 2-й группе — 13,5% (5).
Уровень важнейшего маркера воспаления — СРБ — был повышен у 98% больных 1-й группы и 57% больных ХСН 2-й группы (в норме 0,0-5,0 мг/л). Средние показатели в 1-й группе составили 32,97±6,36 мг/л. При этом у 15 из 37 больных уровень белка превышал референсные значения в 10 и более раз и достигал у от-
ХСН III ФК*
ХСН II ФК
ОНМК в анамнезе
АО*
Нарушения ритма и проводимости
ИМ в анамнезе
СД 2-го типа*
АГ
I 11-я группа (п=37) И 2-я группа (л=37)
-1-1-1-1-1
0 20 40 60 80 100 %
Рис. 2. Клиническая характеристика больных ХСН с МС (1-я группа) и без него (2-я группа). * — р<0,05
дельных пациентов 73,1-87,9 мг/л (рис. 3). У больных со II ФК средний уровень СРБ составил 24,44±6,3 мг/л, с III ФК — 29,28±4,11 мг/л (р>0,05).
Уровень лептина, являющегося маркером ожирения, фиброза и воспаления, был повышен у всех больных с ХСН и МС 1-й группы (в норме у мужчин 2,0-5,6 нг/мл, у женщин 3,7-11,1 нг/мл). У 30% больных ХСН показатели превышали референсные значения в десятки раз, в 11 наблюдениях они были выше 70 нг/мл, в 7 — более 100 нг/мл. В группе ХСН без МС у 15 из 37 больных уровень лептина не превышал референсных значений, большинство показателей находились в диапазоне от 10 до 30 нг/мл. Средний уровень маркера составил в 1-й группе 69,46±13,84 нг/мл, во 2-й группе — 23,44±13,84 нг/мл (р<0,01). В целом у больных с III ФК показатели лептина почти в два раза превышали таковые у пациентов со II ФК (52,84±10,24 нг/мл и 27,96±6,19 нг/мл соответственно).
Анализ результатов определения уровня адипонек-тина выявил существенные различия в группах больных ХСН (в норме у мужчин 1,7-13,3 мкг/мл, у женщин 1,0-25,4 мкг/мл). У пациентов 1-й группы он составил 12,96±1,33 мкг/мл, 2-й группы — 20,64±1,44 мкг/мл, разница оказалась статистически достоверной (р<0,001). Непараметрические методы статистики подтвердили наличие достоверности различий показателей у женщин и мужчин с более низкими показателями адипонектина у последних (р<0,001). Установлена обратная корреляционная связь между показателями адипонектина и СРБ (г=-0,389, р<0,05), адипонектина и лептина (г=-0,444, р<0,001), адипонектина и ОТргоВКР (г=-0,379, р<0,05). Более низкие показатели адипонектина ассоциировались с выраженным АО и увеличенной ТЭЖ (>5 мм).
В группе МС и ХСН уровень вчТр превышал ре-ференсные значения у всех больных, средние показатели составили 0,0286±0,00324 нг/мл. Более высокие
Original investigations
Количество больных 40-
30-
20-
10-
о-
13
12
10
>50 20-50 5-20 0-5
14
1-я группа (п=37) 2-я группа (п=37)
Рис. 3. Распределение больных 1-й и 2-й групп в зависимости от уровня СРБ
показатели определялись у больных с III ФК ХСН (0,0311±0,007 нг/мл, с II ФК — 0,0178±0,004 нг/мл, ^<0,001). Во 2-й группе повышенные показатели вчТр определялись у 31 из 37 больных, средние значения составили 0,0162±0,008 нг/мл. У больных с ХСН III ФК показатели превышали уровень II ФК, однако достоверной разницы получено не было (р>0,05). Установлена прямая корреляционная связь уровня вчТр с рядом клинических факторов (возраст, ранний дебют ИБС, СД 2-го типа, ФК ХСН).
По данным эхокардиографического исследования у больных обеих групп отмечалась дилатация левых отделов сердца. У пациентов 1-й группы выявлена более выраженная дилатация правого желудочка. Показатели, характеризующие гипертрофию миокарда ЛЖ, в 1-й группе достоверно превышали таковые во 2-й группе обследованных (табл. 1).
Таблица 1
Эхокардиографические показатели в 1-й и 2-й группах (M±m)
Показатель Все (n=74) 1-я группа (n=37) 2-я группа (n=37)
Правый желудочек, мм 29,9±8,3 32,6±9,3* 27,8±6,7*
Аорта, мм 34,9±3,2 35,7±3,6 34,5±2,8
Левое предсердие (длина), мм 46,5±8,2 50,1±10,3* 47,3±5,9*
Левое предсердие (ширина), мм 50,2±8,8 51,8±11,3* 48,9±5,7*
Конечный диастолический объем, мл 146,4±70,1 151,9±75,7 142,5±67,3
Конечный систолический объем, мл 90,4±69,8 94,2±63,8 84,4±81,9
Конечный диастолический размер, мм 54,7±9,1 55,4±8,8 53,8±9,7
ЛЖ, мм 52±13,9 53,8±16,9 50,9±12,3
Масса миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ), г 279,2±113,3 356,3±115,1* 240,2±52,9*
Межжелудочковая перегородка, мм 13,4±2,8 14,6±3,3* 12,2±2,3*
Задняя стенка ЛЖ, мм 11,9±2,5 12,9±2,9* 10,8±2,2*
ФВ ЛЖ, % 46,8±12,5 47,9±13 45,8±12,2
Легочная гипертензия, мм рт. ст. 52,2±17,7 53,4±18,4 50,7±17,2
ТЭЖ, мм 5,19±1,3 6,48±0,41** 4,29±0,94**
Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,001.
У больных с МС и ХСН установлены прямые корреляционные связи уровня лептина с уровнем СРБ (г=0,37, p<0,001), вчТр (r=0,279, p<0,05), NTproBNP (r=0,315, p<0,05), ТЭЖ (r=0,546, p<0,05), ММ ЛЖ (r=0,68, p<0,05) и обратные-с уровнем адипонектина (r=-0,444, p<0,001), ФВ ЛЖ (r=-0,239, p<0,05); прямые корреляционные связи уровня СРБ с уровнем вчТр (r=0,486, p<0,05), ТГ (r=0,501, p<0,05), ЛПНП (r=0,452, p<0,05), толщиной МЖП (r=0,423, p<0,05), ЗСЛЖ (r=0,543, p<0,005) и обратная-с показателем ФВ ЛЖ (r=-0,412, p<0,05); обратная корреляционная связь адипонектина с NTproBNP (r=-0,379, p<0,05).
Обсуждение
ХСН является важнейшей медико-социальной проблемой. Рост заболеваемости ХСН в значительной мере обусловлен рядом факторов риска, входящих в понятие МС.
Висцерально-абдоминальный тип ожирения является основным критерием диагностики МС, так как висцеральный жир — это гормонально активная жировая ткань, количество жира в которой может достигать 85%. Биологически активные компоненты, продуцируемые висцеральными адипоцитами (лептин, адипонектин), способны оказывать многофакторное влияние. Их дисбаланс и воспалительные реакции могут способствовать сердечно-сосудистому ремодели-рованию.
В ходе настоящего исследования проведено сравнение двух групп пациентов с ХСН, сопоставимых по возрасту и полу, с признаками МС (1-я группа, n=37) и без МС (2-я группа, n=37). При поступлении оценивали клинические проявления тяжести течения ХСН, определяли уровни биологических маркеров воспаления (вчСРБ), метаболических нарушений (лептин, ади-понектин), повреждения миокарда (вчТр, NT-proBNP) и морфофункциональные показатели миокарда по данным ЭхоКГ (признаки гипертрофии миокарда, размеры камер сердца, систолическая функция ЛЖ); оценивали ТЭЖ. В последующем клиническое течение ХСН у исследуемых больных отслеживали в течение 6 мес.
Самыми частыми вариантами МС были сочетание-АГ, пониженного уровня ЛПВП, повышенного уровня гликемии натощак (17 человек, 45,9%), что соответствует данным ряда исследований [9, 10].
В 1-й группе ХСН клинически протекала тяжелее: ФК ХСН был выше (III ФК у 89,2% в 1-й группе и 75,7% во 2-й группе), в полтора раза чаще наблюдалась одышка в покое (у 21,6% в 1-й группе и 16,2% во 2-й группе), выраженный отек нижних конечностей (у 78,4% в 1-й группе и 73% во 2-й группе), односторонний гидроторакс (у 30,6% в 1-й группе и 24,3% во 2-й группе), выраженный диффузный цианоз ( у 18,9% в 1-й группе и 10,8% во 2-й группе). Через 6 мес. наблюдения у 43,2% больных 1-й группы и 40,5% больных 2-й группы отмечалось клиническое ухудшение течения ХСН, нарастание ФК ХСН. Таким образом, отмечается клинически
более тяжелое течение ХСН у больных с МС, что характеризуется более высоким ФК ХСН, большей частотой отеков, худшими показателями теста с шестиминутной ходьбой. Полученные данные не противоречат результатам других исследований [11].
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) диагностировали у 4 пациентов 1-й группы и 4 пациентов 2-й группы; при этом вероятной причиной ОНМК у больных 1-й группы была АГ (у 1 из 4 больных определялась фибрилляция предсердий, во 2-й группе фибрилляция предсердий выявлена у 3 из 4 больных).
В ходе нашего исследования госпитальная летальность в группе ХСН и МС составила 10,8%, в группе ХСН без МС — 8,1%. Летальность через 6 мес. наблюдения в 1-й группе составила 16,2%, во 2-й — 13,5%. По данным мировой литературы, при наблюдении большого количества больных с ХСН и МС смертность возрастает минимум на 10% по сравнению с пациентами без МС [11].
Уровень СРБ был повышен у 98% больных ХСН и МС (1-я группа) и 57% больных ХСН (2-я группа) (в норме 0,0-5,0 мг/л). Средние показатели в 1-й группе составили 32,97±6,36 мг/л. При этом у 15 из 37 больных уровень белка превышал референсные значения в 10 и более раз и достигал у отдельных пациентов 73,187,9 мг/л. У больных ХСН II ФК средний уровень СРБ составил 24,44±6,3 мг/л, ХСН III ФК — 29,28±4,11 мг/л (p>0,05). СРБ играет ключевую роль в атерогенезе и атеротромбозе, является информативным предиктором сердечно-сосудистых событий. Повышение уровня вчСРБ является ключевым патогенетическим центральным компонентом воспалительного процесса, определяющим изменения, приводящие к эндотели-альной дисфункции, тромбообразованию, ИР, нарушению функции лептина, адипонектина и цитокинов [20]. Результаты исследований свидетельствуют о том, что СРБ достоверно связан с тяжестью течения и исходом ХСН [13, 14].
Лептин является одним из важнейших провоспа-лительных адипокинов, вырабатываемых жировой тканью. Уровень лептина был повышен у всех больных ХСН и МС 1-й группы и достоверно превышал таковой у больных без МС 2-й группы (средний уровень в 1-й группе — 69,46±13,84 нг/мл, во 2-й группе — 23,44±13,84 нг/мл, p<0,01). Данные многочисленных исследований подтверждают наличие гипер-лептинемии при АО, СД 2-го типа, МС (в сочетании с гипертрофией левого желудочка) и ХСН [12, 13]. У больных ХСН III ФК показатели лептина почти в 2 раза превышали таковые у пациентов с ХСН II ФК (52,84±10,24 нг/мл и 27,96±6,19 нг/мл соответственно), что позволяет считать высокий уровень лептина маркером тяжелого течения ХСН.
В многочисленных экспериментальных исследованиях доказан провоспалительный, профиброти-ческий эффекты лептина; он участвует в активации
Р-окисления свободных ЖК, снижает синтез и секрецию инсулина, активирует высвобождение воспалительных цитокинов. На фоне хронического воспаления у больных с МС 1-й группы отмечается апоптоз, который в свою очередь способствует развитию фиброза в сосудистой стенке и миокарде [12].
Среди секретируемых жировой тканью биологически активных молекул одной из важнейших является адипонектин. Анализ результатов определения адипонектина выявил существенные различия в группах больных ХСН. У пациентов 1-й группы он был снижен и составил 12,96±1,33 мкг/мл, у больных 2-й группы — 20,64±1,44 мкг/мл, разница оказалась статистически достоверной (p<0,001). Известно, что АО [14], СД 2-го типа, дислипидемия [15] и АГ [16] сопровождаются снижением уровня адипонектина. В то же время ряд авторов не нашли изменения уровня адипо-нектина у больных МС [21]. Известно, что полипептид адипонектин имеет антиатерогенный, противовоспалительный и антидиабетический эффекты [22, 23]. Установлена достоверная отрицательная корреляционная связь между уровнем адипонектина и уровнем ТГ и положительная — между уровнем адипонектина и уровнем ЛПВП у больных с АО [24]. Нами выявлена обратная корреляционная связь между уровнем ади-понектина и уровнем СРБ (r=-0,389, p<0,05) и положительная — между уровнем адипонектина и уровнем ЛПВП. H. Won и соавт. [2] установили, что снижение уровня адипонектина коррелирует с повышенным уровнем СРБ и связано с уменьшением противовоспалительного эффекта протективного адипокина. Очевидно, при сочетании МС и ХСН эти изменения могут способствовать прогрессирующему ремодели-рованию миокарда.
При ожирении, особенно абдоминальной его форме, гормоны жировой ткани — адипокины — выступают в качестве важных регуляторов энергетического обмена и, в частности, энергетических субстратов в клетках сердца. Описана особая форма поражения сердца при ожирении — «липотоксическая кардиомиопатия». В цитоплазме кардиомиоцитов у животных выявлены отложение капель жира и гибель клеток. При биопсии миокарда желудочков у пациентов с ожирением и СД 2-го типа удалось выявить увеличение количества клеток, погибших путем апоптоза [25].
На нашем материале в группе МС и ХСН в 1-й группе уровень вчТр превышал референсные значения у всех больных, во 2-й группе повышенные показатели вчТр определялись у 84% больных. Повышение уровня вчТр, по данным литературы, наблюдается практически у всех больных ХСН [25]. Наиболее высокие показатели определялись у больных 1-й группы с ХСН III ФК (0,0311±0,007 нг/мл, у больных ХСН II ФК — 0,0178±0,004 нг/мл, p<0,001). Установлена прямая корреляционная связь уровня вчТр с рядом клинических факторов (возраст, ранний дебют ИБС, СД 2-го типа, ФК ХСН). Метаанализ 16 исследований показал,
что у пациентов с ХСН повышенные показатели вчТр связаны с высоким риском смерти и больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [8, 17].
Прогрессирование ХСН сопровождается интенсификацией процессов кардиоваскулярного ремоделиро-вания, гипертрофией и апоптозом кардиомиоцитов, что может оказывать индуцирующее влияние на активную секрецию и высвобождение тр1 при нарушении структуры кардиомиоцитов при некоронарогенном поражении миокарда [26]. Уровень вчТр 1-й группе коррелирует с уровнем СРБ, лептина и NT-proBNP, что подтверждено в ряде клинических исследований [27, 28].
При ожирении происходит структурная и функциональная перестройка сердца с развитием эксцентрического типа гипертрофии левого желудочка. У больных с МС при сочетании ожирения АО и АГ в 2 раза чаще формируется концентрический тип гипертрофии левого желудочка [29]. При этом определенный вклад вносит и повышенная нагрузка объемом, и увеличение вязкости крови [30]. Показатели, характеризующие гипертрофию миокарда ЛЖ, в 1-й группе достоверно превышали таковые во 2-й группе обследованных. У больных МС отмечались большие масса миокарда, диаметр ЛЖ, гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) [18]. У пациентов 1-й группы выявлена более выраженная дилатация правого желудочка, что можно связать с развитием легочной гипер-тензии у больных с ожирением при МС. Патофизиологические изменения связаны с возможным развитием синдрома ночного апноэ, что приводит к нарастанию давления в легочной артерии, гипертрофии и дилата-ции правого желудочка и нарушению его функции.
При прогрессирующем ожирении гиперплазия и гипертрофия адипоцитов происходит во всех эктопических локальных жировых депо, в том числе в эпикар-диальном. Эпикардиальная жировая ткань, находясь в непосредственной близости от миокарда, оказывает на него влияние через систему цитокинов и пептидов [30]. У больных 1-й группы установлены прямые корреляционные связи уровня лептина с ТЭЖ (г=0,546, p<0,05) и ММ ЛЖ (r=0,68, p<0,05) и обратные — уровня лептина с ФВ ЛЖ (r=-0,239, p<0,05). Висцеральное ожирение, в частности отложение эпикардиального жира, является одним из основных факторов, приводящих к сердечно-сосудистому ремоделированию [19].
Заключение
Многофакторные эффекты компонентов, вырабатываемых жировой тканью у больных МС с развитием воспалительных и дисметаболических процессов, оказывают существенное влияние на клиническую картину ХСН, которая характеризуется более ранним развитием и тяжелым течением; морфофункциональ-ные показатели миокарда со значительной гипертрофией миокарда желудочков, увеличением размера камер сердца, легочной гипертензией. При этом степень массы миокарда ЛЖ ассоциирована с ТЭЖ. У больных
Оригинальные исследования
с МС обнаружено повышение вчТр, достоверно превышающего показатели у больных без МС. Установленные корреляционные связи свидетельствуют о важной роли воспаления, дисметаболических нарушений в повреждении миокарда, его ремоделировании и прогрес-сировании ХСН у этой категории больных.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic HF 2012: The task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic HF in collaboration with the HF European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2012;33(14):1787-47.
2. Won H., Kang S.-M., Shin M.J. et al. Plasma Adiponectin Concentration and Its Association with Metabolic Syndrome in Patients with Heart Failure. YonseiMed. J. 2012;53:91-8.
3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Первые результаты национального эпидемиологического исследования — эпидемиологическое обследование больных ХСН в реальной клинической практике (по обращаемости) - ЭПОХА-О-ХСН. Сердечная недостаточность. 2003;4(3):116-20.
4. Драпкина О.М., Ивашкин В.Т., Корнеева О.Н. Клинические варианты метаболического синдрома. М.: Медицинское информационное агентство, 2012:36-59, 65-8.
5. Fukuta H., Ohte N., Wakami K. et al. Relation of plasma levels of adiponectin to left ventricular diastolic dysfunction in patients undergoing cardiac catheterization for coronary artery disease. Am. J. Cardiol. 2011;108:1081-5.
6. Кочегура Т.Н., Макаревич П.И., Овчинников А.Г., Жигунова Л.В. Циркулирующие факторы, ассоциированные с метаболическими нарушениями у пациентов с постинфарктной сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность. 2013;14:191-9.
7. Крикунова О.В., Васюк Ю.А., Висков Р.В. и соавт. Дифференциально-диагностическое и прогностическое значение тропони-новых тестов при сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность. 2015;16 (4):254-60.
8. Tang Z.H., Wang L., Zeng F., Zhang K. Association and predictive value analysis for metabolic syndrome on systolic and diastolic heart failure in high-risk patients. BMC Cardiovascular Disorder. 2014;14:30.
9. Tadaki S., Sakata Y., Miura Y. et al. Prognostic Impacts of Metabolic Syndrome in Patients With Chronic Heart Failure. Circ. J. 2016;80:677-88.
10. Tamariz L., Hassan B., Palacio A. et al. Metabolic Syndrome increases Mortality in Heart Failure. Clin. Cardiol. 2009;32:327-31.
11. Ketelslegers J, Zannad F, Vincent J, Mukherje R, Rousseau M. Effect of neurohormons, cytokins and collagen markers on the risk of all-cause mortality: results from the ephesus trial. Eur. Heart J. 2006; 26:439.
12. Драпкина О.М., Деева Т.А., Волкова Н.П. Фиброз у пациентов с метаболическим синдромом . Российские медицинские вести. 2014;4:25-40.
13. Кочегура Т.Н., Макаревич П.И., Овчинников А.Г., Жигунова Л.В. Циркулирующие факторы, ассоциированные с метаболическими нарушениями у пациентов с постинфарктной сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность. 2013;14:191-9.
14. Федорова М.М. Влияние снижения массы тела на концентрацию адипонектина у больных ожирением и СД 2 типа. Клиническая лабораторная диагностика. 2009;8:10-11.
15. Matsubara M., Maruoka S., Katayose S. Dicrease dolasma adiponect in concentrations in women with dyslipidemia. J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2002;87:2764-9.
16. Huang K., Chen C., Chuang L. et al. Plasma adiponectin levels and blood pressures in nondiabetic adolescent females. J. Clin. Endocri-nol. Metabol. 2003;88:4130-4.
17. Nagarajan V., Hernandex A.V., Tang W.H. Prognostic value of cardiac troponin in chronic stable heart failure: a systematic review. Heart. 2012;98(24):1778-86.
18. Адамян К.Г., Тунян Л.Г., Чилингарян А.Л., Тумасян Л.Р.
Предикторы перехода доклинической диастолической дисфункции левого желудочка в сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса у пациентов с метаболическим синдромом. Кардиология. 2017;2:23-9.
19. Eroglu S., Sade L.E., Yildirir A. et al. Epicardial adipose tissue thichness by echocardiography is a marker for the presence and severity of coronary artery disease. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2009;19:211-7.
20. Вельков В.В. С-реактивный белок: новые возможности для лабораторной диагностики. Пущино: ЗАО «Диакон», 2010.
21. Вирсаладзе Д.К., Чарквиани Н.А., Адамия Н. и др. Уровни адипо-нектина и лептина в крови при менопаузальном метаболическом синдроме. Медицинские новости Грузии. 2006;134(5):64-7.
22. Han S., Quon M., Kim J. et al. Adiponectin and cardiovascular disease. J. Am. Coll. Card. 2007;49(5):531-8.
23. Guerre-Millo M. Adiponectin: An update. DiabetesMetab. 2008;34: 12-8.
24. Беляева О.Д., Баженова Е.А., Березина А.В. и др. Уровень ади-понектина, показатели липидного и углеводного обменов у пациентов с абдоминальным ожирение. Артериальная гипертен-зия. 2009;15(3):309-13.
25. Barouch L.A., Gao D., Chen L. et al. Cardiac myocyte apoptosis is associated with increased DNA damage and decreases survival in murine models obesity. Circ. Res. 2006;98:119-24.
26. Horwich T.B., Patel J., MacLellan W.R. et al. Cardiac troponin I is associated with impaired hemodynamics, progressive left ventricular dysfunction, and increased mortality rates in advanced heart failure. Circulation. 2003;108:833-8.
27. Korff S., Katus N.A., Giannitsis E. Differential diagnosis of elevated troponins.Heart. 2006;92:983-93.
28. Parmacek M.S., Solaro R.J. Biology of the troponin complex in cardiac myocytes. Prog. Cardivascular. Dis. 2004;47:159-76.
29. Вебер В.Р., Рубанова М.П., Копина М.П. и др. Влияние абдоминального ожирения на структурно-функциональные изменения сердца и возможность их медикаментозной коррекции у больных артериальной гипертензией. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2008;4:28-31.
30. Логачева И.В., Рязанова Т.А., Макарова В.Р., Авзалова Ф.Р., Максимов Н.И. Ремоделирование сердца у больных с избыточной массой тела и ожирением при коморбидной кардиальной патологии. Российский кардиологический журнал. 2017;4:40-6.
31. Шенкова Н.Н., Веселовская Н.Г., Чумакова Г.А. и др. Прогнозирование риска субклинического атеросклероза брахиоцефаль-ных артерий у женщин с ожирением. Российский кардиологический журнал. 2017;4:54-60.
REFERENCES
1. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic HF 2012: The task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic HF in collaboration with the HF European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2012;33(14):1787-47.
2. Won H., Kang S.-M., Shin M.J. et al. Plasma Adiponectin Concentration and Its Association with Metabolic Syndrome in Patients with Heart Failure. Yonsei Med. J. 2012;53:91-8.
3. Belenkov Yu.N., Mareev V.Yu. The first results of a national epide-miological study — an epidemiological examination of patients with heart failure in real clinical practice. Serdechnaya nedostatochnost'. 2003;(3):116-20. (in Russian)
4. Drapkina O.M., Ivashkin V.T., Korneeva O.N. Clinical variants of metabolic syndrome. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2012:36-59, 65-68. (in Russian)
5. Fukuta H., Ohte N., Wakami K. et al. Relation of plasma levels of adiponectin to left ventricular diastolic dysfunction in patients undergoing cardiac catheterization for coronary artery disease. Am. J. Cardiol. 2011;108:1081-5.
6. Kochegura T.N., Makarevich P.I., Ovchinnikov A.G., Zhigunova L.V. Circulating markers associated with metabolic disorders in patients with post-infarction heart failure. Serdechnaya nedostatochnost'. 2013;14:191-9. (in Russian)
7. Krikunova O.V., Vasyuk Yu.A., Viskov R.V. et al. Differential diagnostic and prognostic value of troponin tests in heart failure. Serdechnaya nedostatochnost'. 2015;16 (4):254-60. (in Russian)
8. Tang Z.H., Wang L., Zeng F., Zhang K. Association and predictive value analysis for metabolic syndrome on systolic and diastolic heart failure in high-risk patients. BMC Cardiovascular. Disorder. 2014;14: 30.
9. Tadaki S., Sakata Y., Miura Y. et al. Prognostic impacts of meta-
bolic syndrome in patients with chronic heart failure. Circ. J. 2016;80:677-88.
10. Tamariz L., Hassan B., Palacio A. et al. Metabolic Syndrome increases Mortality in Heart Failure . Clin. Cardiol. 2009;32:327-31.
11. Ketelslegers J., Zannad F., Vincent J., Mukherje R., Rousseau M. Effect of neurohormons, cytokins and collagen markers on the risk of all-cause mortality: results from the ephesus trial. Eur. Heart J. 2006;26:439.
12. Drapkina O.M., Deeva T.A., Volkova N.P. Fibrosis in patients with metabolic syndrome. Rossiyskie meditsinskie vesti. 2014;4:25-40. (in Russian)
13. Kochegura T.N., Makarevich P.I., Ovchinnikov A.G., Zhiguno-va L.V. Circulating markers associated with metabolic disorders in patients with post-infarction heart failure. Serdechnaya nedostatoch-nost'. 2013;14:191-9. (in Russian)
14. Fedorova M.M. The effect of weight loss on adiponectin concentration in patients with obesity and type 2 diabetes. Klinicheskaya labo-ratornaya diagnostika. 2009;8:10-11. (in Russian)
15. Matsubara M., Maruoka S., Katayose S. Dicrease dolasma adiponect in concentrations in women with dyslipidemia. J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2002;87:2764-9.
16. Huang K., Chen C., Chuang L. et al. Plasma adiponectin levels and blood pressures in nondiabetic adolescent females. J. Clin. Endocri-nol. Metabol. 2003;88:4130-4.
17. Nagarajan V., Hernandex A.V., Tang W.H. Prognostic value of cardiac troponin in chronic stable heart failure: a systematic review. Heart. 2012;98(24):1778-86.
18. Adamyan K.G., Tunyan L.G., Chilingaryan A.L., Tumasyan L.R. Predictors of the transition of preclinical diastolic dysfunction of left ventricle to heart failure with a preserved ejection fraction in patients with metabolic syndrome. Kardiologiya. 2017;2:23-9. (in Russian)
19. Eroglu S., Sade L.E., Yildirir A. et al. Epicardial adipose tissue thich-ness by echocardiography is a marker for the presence and severity of coronary artery disease. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2009;19: 211-7.
Original investigations
20. Vel'kov V.V. C-reactive protein: new opportunities for laboratory diagnosis. Pushchino: ZAO «Diakon», 2010. (in Russian)
21. Virsaladze D.K., Charkviani N.A., Adamiya N. et al. Blood levels of adiponectin and leptin in menopausal metabolic syndrome. Med. Novosti Gruzii. 2006;134(5):64-7. (in Russian)
22. Han S., Quon M., Kim J. et al. Adiponectin and cardiovascular disease. J. Am. Coll. Card. 2007;49:5:531-8.
23. Guerre-Millo M. Adiponectin: An update. Diabetes Metab. 2008;34: 12-8.
24. Belyaeva O.D., Bazhenova E.A., Berezina A.V. et al. Adiponectin levels, lipid and carbohydrate metabolism in patients with abdominal obesity. Arterial'nayagipertenziya. 2009;15(3):309-13. (in Russian)
25. Barouch L.A., Gao D., Chen L. et al. Cardiac myocyte apoptosis is associated with increased DNA damage and decreases survival in murine models obesity. Circ. Res. 2006;98:119-24.
26. Horwich T.B., Patel J., MacLellan W.R. et al. Cardiac troponin I is associated with impaired hemodynamics, progressive left ventricular dysfunction, and increased mortality rates in advanced heart failure. Circulation. 2003;108:833-8.
27. Korff S., Katus N.A., Giannitsis E. Differential diagnosis of elevated troponins. Heart. 2006;92:983-93.
28. Parmacek M.S., Solaro R.J. Biology of the troponin complex in cardiac myocytes. Progress Cardivascular. Dis. 2004;47:159-76.
29. Veber V.R., Rubanova M.P., Kopina M.P. et al. The effect of abdominal obesity onheart structural and functional changes and possibility of their medical correction in patients with arterial hypertension. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2008;4:28-31. (in Russian)
30. Logacheva I.V., Ryazanova T.A., Makarova V.R., Avzalova F.R., Maksimov N.I. Heart remodeling in patients with overweight and obesity with comorbid cardiac pathology. Rossiyskiy kardiologiches-kiy zhurnal. 2017;4:40-6. (in Russian)
31. Shenkova N.N., Veselovskaya N.G., Chumakova G.A. et al. Prediction of the risk of subclinical atherosclerosis of brachiocephalic arteries in obese women. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2017;4: 54-60. (in Russian)
Поступила 29.10.19 Принята в печать 26.11.19
