CC BY
23
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.12-002.616.151.5
РОЛЬ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В РИСКЕ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Денис Николаевич РОВЕНСКИХ1, Станислав Александрович УСОВ2, Михаил Иванович ВОЕВОДА3
1 ГБУЗ НСО Городская клиническая больница № 1 630075, г. Новосибирск, ул. Залесского, 6
2 ГВОУ ВПО Новосибирский военный институт внутренних войск имени генерала армии И.К. Яковлева МВД России
630114, г. Новосибирск, Ключ-Камышенское плато, 6/2
3 ФГБУ НИИ терапии и профилактической медицины СО РАМН 630090, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, 175/1
Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ОТГВНК) является одной из самых частых причин смертности и инвалидизации в России и в индустриально развитых странах мира. Важное место в современной концепции возникновения ОТГВНК занимает понятие «факторов риска», обозначающее любые состояния, между наличием которых и повышенной встречаемостью заболевания существует либо предполагается причинно-следственная связь. Исследования последних лет раскрыли многие гемостатические и гемодинамические механизмы развития тромбофилических состояний. Меньше известно о роли в формировании острых нарушений венозного кровообращения нижних конечностей нарушений, объединяемых понятием «метаболический синдром». В настоящей работе обследованы 80 больных с ОТГВНК в возрасте от 18 до 59 лет (48,3 ± 1,5 года) (38 мужчин и 42 женщины). Группа контроля 580 индивидов (360 мужчин, 220 женщин; средний возраст 49,9±0,5 лет) была отобрана из популяционных выборок жителей двух административных районов г. Новосибирска, обследованных в рамках проекта HAPIEE. У пациентов с ОТГВНК определена частота метаболического синдрома и его компонентов согласно критериям ВНОК и IDF. В результате проведенного исследования установлена достоверная ассоциация метаболического синдрома с ОТГВНК, он выявлен у 53,8 % больных и у 28,8 % индивидов контрольной группы (p < 0,05). Среди компонентов метаболического синдрома независимым фактором риска развития ОТГВНК являются нарушения липидного обмена, характеризующиеся повышением концентрации ТГ > 1,7 ммоль/л у 76,2 % больных и у 22,2 % в группе контроле (p < 0,05), ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л у 47,4 % больных и у 26,7 % в группе контроля (р < 0,05) и снижением содержания концентрации ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин; < 1,2 ммоль/л у женщин у 43,7 % больных ОТГВНК и 10,0 % в группе контроля (р < 0,05).
Ключевые слова: острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей, метаболический синдром, фактор риска, дислипидемия.
Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ОТГВНК) представляет собой глобальную медико-социальную проблему ввиду того, что является одной из самых частых причин смертности и инвалидизации в России и в индустриально развитых странах мира [6, 8]. Важное место в современной концепции возникновения ОТГВНК занимает понятие «фактор риска», обозначающее любое состояние, между наличием которого и повышенной встречаемостью заболе-
вания существует либо предполагается причинно-следственная связь [13].
К настоящему времени выяснен целый ряд достоверных факторов риска развития ОТГВНК [15]. Наиболее часто он встречается у больных, иммобилизованных в силу тех или иных обстоятельств (выпадение функции «мышечной помпы» нижних конечностей); пациентов со злокачественными опухолями; больных, перенесших ортопедические операции; пациенток, регулярно
Ровенских Д.Н. - врач, хирург-онколог, e-mail: rovenskihd@mail.ru Усов С.А. - д.м.н., проф.
Воевода М.И. - д.м.н., проф., член-кор. РАН, директор, e-mail: mvoevoda@ya.ru
принимающих оральные контрацептивы [1, 3]; больных с разного рода тромбофилиями, в том числе генетически обусловленными [4, 10]. Однако в большинстве случаев причина возникновения острого нарушения кровотока по глубоким венам нижних конечностей остается неясной; в этих случаях уместно говорить об «остром иди-опатическом тромбозе глубоких вен нижних конечностей». Вне зависимости от причины возникновения ОТГВНК он может сопровождаться осложнениями, непосредственно угрожающими жизни больных (тромбоэмболия легочной артерии), либо ведущими к их инвалидизации или ограничению работоспособности вследствие последующей хронической венозной недостаточности нижних конечностей на фоне посттромбо-флебитического синдрома; хронической легочной гипертензии после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии [7, 12].
Исследования последних лет раскрыли многие гемостатические и гемодинамические механизмы развития тромбофилических состояний. Относительно новое перспективное направление изучения этой проблемы связано с таким состоянием, как метаболический синдром (МС), представляющий собой комплекс нарушений, включающих абдоминальное ожирение, повышение артериального давления, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемию. Различные авторитетные врачебные сообщества солидарны в качественных показателях МС, но количественные критерии несколько рознятся, что вполне объяснимо разнообразием человеческой популяции [3, 5, 12].
Несмотря на то что метаболический синдром не выделен в отдельную нозологическую единицу, очевидно его негативное влияние на развитие сердечно-сосудистых заболеваний, что неоднократно подтверждалась зарубежными и отечественными исследованиями [5, 14]. Динамика роста распространенности МС позволяет называть его «болезнью цивилизации»: так, в США она составляет 25 %, в европейских странах - 14-15 % [11, 14]. Результаты пилотных исследований распространенности данного состояния в РФ показали, что 20,6 % лиц в возрасте 30-69 лет имеют МС, с возрастом число больных увеличивается [5]. По данным ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России МС диагностирован у 66 % больных с ожирением [8].
Основной причиной тяжелых и нередко фатальных осложнений метаболического синдрома являются острые нарушения артериального кровоснабжения миокарда или головного мозга (инфаркт миокарда, инсульт) [2, 7]. Значительно меньше внимания уделяется как острым наруше-
ниям венозного кровообращения нижних конечностей, так и исходам такого нарушения у больных с МС [9, 16]. Цель исследования - изучить роль метаболических нарушений как фактора риска ОТГВНК.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Основную группу составили 80 больных с ОТГВНК (38 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 18 до 59 лет (48,3±1,5 года). Критериями включения в основную группу исследования были установленный клинически и верифицированный данными ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей диагноз острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей и наличие информированного согласия пациента на включение в исследование. Критерии исключения: наличие у больного с ОТГВНК диагностированного онкологического заболевания; регулярный прием пациентами женского пола комбинированных оральных контрацептивов; длительная иммобилизация пациентов с ОТГВНК; наличие у больного с ОТГВНК заболевания почек с нефротическим синдромом.
Группа контроля была отобрана из популя-ционных выборок жителей двух типичных для города административных районов Новосибирска, обследованных в 2003-2006 гг. сотрудниками НИИ терапии и профилактической медицины СО РАМН в рамках проекта HAPIEE (Health, Alcohol and Psychosocial Factors in Eastern Europe), включающих 9397 мужчин и женщин. Из этой выборки сформирована контрольная группа в количестве 580 человек (360 мужчин, 220 женщин; средний возраст 49,9±0,5 года). Ни у кого из них видимой патологии вен нижних конечностей и эпизодов ОТГВНК в анамнезе не было. Всеми включенными в контрольную группу лицами подписано информированное согласие на использование результатов их обследования для научных исследований.
В представляемой работе для определения наличия МС использовались следующие критерии Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и IDF.
1. Критерии ВНОК, 2009: абдоминальное ожирение ((АО), окружность талии (ОТ) более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин) + 2 из следующих критериев: артериальное давление (АД) > 140/90 мм рт. ст.; повышение уровня триглицеридов (ТГ) > 1,7 ммоль/л, снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) < 1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин, повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности
(ХС-ЛПНП) > 3,0 ммоль/л; гипергликемия плазмы крови натощак > 6,1 ммоль/л.
2. Критерии IDF, 2005: АО (ОТ > 94 см для мужчин европеоидной расы и > 80 см для женщин европеоидной расы) + 2 из следующих критериев: АД > 130/85 мм рт. ст. или предшествующая антигипертензивная терапия; ТГ > 1,7 ммоль/л, снижение содержания ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин, повышение уровня ХС-ЛПНП > 3,0 ммоль/л; гликемия натощак 5,6 ммоль/л или сахарный диабет типа 2.
При обработке результатов исследования метаболических факторов с целью изучения характера распределения изучаемых параметров использовали тест Колмогорова - Смирнова на нормальность. Значимость различий количественных признаков в группах оценивали по критерию Стъюдента для нормального распределения, различий частот с помощью критерия с2.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При изучении частоты встречаемости МС в основной группе (ОИТГВНК) и группе контроля было получены следующие результаты. Частота МС у больных ОИТГВНК согласно критериям IDF составила 53,8 % (47,4 % среди мужчин и 56,8 % среди женщин), по критериям ВНОК - 41,3 % (34,2 и 45,5 % соответственно). Распространенность МС в группе контроля по критериям IDF составила 28,8 % (26,3 % среди мужчин и 20,0 % среди женщин), по критериям ВНОК - 25,0 % (37,2 и 17,5 % соответственно). Таким образом, согласно критериям как IDF, так и ВНОК МС встречался достоверно чаще в основной группе (ОИТГВНК), чем группе контроля в целом и среди женщин (p < 0,05), при этом достоверных различий в частоте встречаемости МС между мужчинами основной и контрольной групп не обнаружено. Исходя из полученных данных, у женщин с ОИТГВНК МС является достоверно значимым фактором риска развития ОИТГВНК.
Была изучена значимость отдельных компонентов МС как факторов риска развития ОИТГВНК. АО является базовым компонентом при констатации наличия МС, по критериям ВНОК и IDF оценивается по величине окружности талии (ОТ > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин). По результатам настоящего исследования АО диагностировано у 46 (56,2 %) больных ОИТГВНК (у 18 мужчин (43,2 %) и 28 женщин (66,9 %)) и у 306 (52,7 %) лиц контрольной группы (у 87 (39,4 %) мужчин и 209 (58,3 %) женщин).
При изучении нарушений липидного обмена у больных с МС выявлено, что гипертриглице-ридемия (повышение уровня ТГ > 1,7 ммоль/л) встречалась у 61 (76,2 %) больных с ОИТГВНК (у 27 (70,5 %) мужчин и 34 (80,6 %) женщин), в то время как в группе контроля - только у 129 (22,2 %) исследуемых (у 57 (26,1 %) мужчин и 72 (20,1 %) женщин). Уровень ХС-ЛПНП в плазме крови > 3,0 ммоль/л наблюдается у 38 (47,4 %) больных с ОИТГВНК (у 18 (47,7 %) мужчин и 20 (47,2 %) женщин) и у 155 (26,7 %) лиц группы контроля (у 58 (6,5 %) мужчин и 97 (27,0 %) женщин). Снижение содержания ХС-ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин согласно критериям ВНОК и IDF выявлено у 35 (43,7 %) больных с ОИТГВНК (у 16 (43,2 %) мужчин и 19 (44,4 %) женщин) и у 58 (10,0 %) исследуемых группы контроля (у 13 (5,9 %) мужчин и 45 (12,4 %) женщин).
Нарушение углеводного обмена по критериям IDF выявлено у 15 (18,7 %) больных с ОИТГВНК (у 4 (11,4 %) мужчин и у 11 (25,0 %) женщин), по критериям ВНОК у мужчин основной группы нет изменений, у женщин - в 1 случае (2,8 %). В контрольной группе нарушения углеводного обмена выявлены чаще. Так, гликемия выше 5,6 ммоль/л (критерий IDF) наблюдалась у 119 (20,5 %) исследуемых (у 52 (14,4 %) мужчин и 67 (30,4 %) женщин), гликемия выше 6,1 ммоль/л (критерий ВНОК) - у 66 (11,4 %) лиц (у 35 (9,8 %) мужчин и 31 (14,1 %) женщины).
Таблица
Частота встречаемости артериальной гипертензии у больных ОИТГВНК и в группе контроля
в зависимости от пола
Пол ВНОК (> 140/90 мм рт. ст.) IDF (> 130/85 мм рт. ст.)
n % Абс %
Мужской Больные ОИТГВНК, n = 38 18 47,4 24 63,6
Группа контроля, n = 360 164 45,6 238 66,0
Женский Больные ОИТГВНК, n = 42 18 42,3 27 63,9
Группа контроля, n = 220 90 40,8 134 40,8
Таким образом, при исследовании компонентов МС было выявлено, что дислипидемия (ги-пертриглицеридемия, повышение концентрации атерогенных липидов) достоверно более часто встречалась у больных с ОИТГВНК. В то же время гипергликемия чаще наблюдалась у лиц контрольной группы, что исключает данный показатель как фактор риска развития ОТГВНК.
Не выявлено достоверных различий в частоте встречаемости артериальной гипертензии у пациентов основной группы исследования и лиц группы контроля (см. таблицу), что в свою очередь не позволяет отнести артериальную гипер-тензию к независимым фактором риска развития ОТГВНК.
Таким образом, у больных с ОИТГВНК достоверно чаще, чем в контрольной группе, наблюдается дислипидемия (повышенная концентрация ТГ и ХС-ЛПНП и сниженное содержание ХС-ЛПВП). Гипергликемия чаще наблюдалась у лиц контрольной группы и поэтому не может считаться фактором риска развития ОТГВНК. Следовательно, из изучавшихся показателей лишь такой компонент МС, как дислипидемия, может быть признан независимым фактором риска развития ОТГВНК.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате проведенного исследования установлена ведущая патогенетическая роль метаболического синдрома как фактора риска развития ОТГВНК. В структуре компонентов метаболического синдрома независимым фактором риска развития ОТГВНК являются нарушения липидного обмена, характеризующиеся повышением концентрации ТГ, ЛПНП и снижением содержания ЛПВП. В связи с этим у пациентов с метаболическим синдромом необходимо проведение терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, в целях первичной профилактики развития не только нарушений артериального кровообращения, но и ОТГВНК.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. БалудаВ.П., БалудаМ.В., Гольдберг А.П. и др. Претромботические состояния. Тромбоз и его профилактика. М., 1999.
2. Бокарев И.Н., ПоповаЛ.В., Козлова Т.В. Тромбозы и противотромботическая терапия в клинической практике. М.: МИА, 2009. 23-27.
3. Крюков Н.Н., Козупица Г.С., Крюков Н.Н. Ожирение и метаболический синдром. Самара: Парус, 2000. 160 с.
4. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофили-ческие состояния в акушерской практике. М.: Russo, 2001. 219-285.
5. Мамедов М.Н. Школа по диагностике и лечению гиперлипидемий (Пособие для врачей). М.: Пфайзер, 2007. 23-26.
6. Оганов Р.Г., МасленниковаГ.Я. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний - реальный путь улучшения демографической ситуации в России // Кардиология. 2010. (1). 4-7.
7. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. М.: Медицинская книга, 2005. 248 с.
8. ШестаковаМ.В. Метаболический синдром -реальная угроза здоровью населения всех стран мира // Мед. вестник. 2011. (15). 9-10.
9. Braekkan S.K., Borch K.H., Mathiesen E.B. et al. Body height and risk of venous thromboembolism: The Troms0 Study // Am. J. Epidemiol. 2010. 171. 11091115.
10. Cattaneo M. Hyperhomocysteinemia, atherosclerosis and thrombosis // Thromb. Haemost. 1999. 81. (2). 165-176.
11. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey // JAMA. 2002. 287. 356-359.
12. Franco R.F., Reitsma P.H. Genetic risk factors of venous thrombosis // Hum. Genet. 2001. 109. (4). 369-384.
13. Grundy S.M., Cleeman J.I., Daniels S.R. et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institutes cientific statement: Executive Summary // Crit. Pathw. Cardiol. 2005. 4. 198-203.
14. Lakka H.M., Laaksonen D.E., Lakka T.A. et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men // JAMA. 2002. 288. 2709-2716.
15. Rosendaal F.R. Venous thrombosis: a multi causal disease // Lancet. 1999. 353. (9159). 11.
16. Steffen L.M., Cushman M., Peacock J.M. et al. Metabolic syndrome and risk of venous thromboembolism: Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology // J. Thromb. Haemost. 2009. 7. 746-751.
THE ROLE OF METABOLIC DISORDERS IN THE RISK OF ACUTE IDIOPATHIC DEEP VENOUS THROMBOSIS OF THE LOWER EXTREMITIES DEVELOPMENT
Denis Nikolaevich ROVENSKIKH1, Stanislav Aleksandrovich USOV2, Mikhail Ivanovich VOEVODА3
1 State Budget Institution of Health of Novosibirsk region, City Clinical Hospital № 1 630075, Novosibirsk, Zalessky str., 6
2 Novosibirsk Military Institute of Internal Troops named after General of the Army I.K. Yakovlev Ministry of Internal Affairs of Russia
630114, Novosibirsk, Kluch-Kamyshenskoe plato, 6/2
3 Institute for Internal and Preventive Medicine of SB RAMS 630090, Novosibirsk, Boris Bogatkov str., 175/1
Acute thrombosis of deep veins of the lower extremities (ATDVLE) is one of the most frequent causes of death and disability in Russia and industrialized world. The term «risk factors» is an integral part of the modern concept of acute deep venous thrombosis of the lower extremities. It defines any states when there is or is supposed the cause-and-effect relationship between their presence and the increased frequency of illness occurrence. Studies in recent years have uncovered many hemostatic and hemodynamic mechanisms of development of thrombophilic states. It is known less about the role of the «metabolic syndrome» concept in the development of acute disorders of venous circulation in the lower extremities. 80 patients with ATDVLE aged 18 to 59 years (48.3 ± 1.5 years) (38 men and 42 women) were examined. The monitoring group of 580 people (360 men, 220 women; the average age of 49.9 ± 0.5 years) was selected from the population-based samples of the residents of two administrative districts of Novosibirsk and investigated in the framework of the project HAPIEE. The frequency of metabolic syndrome and its components according to the criteria of GFCF and IDF were defined in patients with ATDVLE. The reliable association of metabolic syndrome with ATDVLE was found. It was diagnosed in 53.8 % of the patients and 28,8. % of the control group people (p < 0.05). Among the metabolic syndrome components the independent risk factors for ATDVLE are lipid metabolism disorders characterized by rising concentrations of triglycerides to 1.7 mmol/l in 76.2 % of patients and in 22.2 % of control group people (p < 0.05), LDL cholesterol >of 3.0 mmol/l in 47.4 % of patients and 26.7 % in the control group (p < 0.05) and the reduction of the concentration of HDL cholesterol < 1,0 mmol/l in men; HDL cholesterol < a 1.2 mmol/l in women of 43.7 % of patients with ATDVLE and 10.0 % in the control group (p < 0.05).
Key words: acute thrombosis of deep veins of the lower extremities, metabolic syndrome, risk factor, dyslipidemia.
Rovenskikh D.N. - physician, surgeon-oncologist, e-mail: rovenskihd@mail.ru Usov S.A. - doctor of medical sciences, professor
Voevoda M.I. - doctor of medical sciences, professor, corresponding member of RAS, director, e-mail: mvoevoda@ya.ru
