CC BY
12
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
УДК 612.826.33:612.13:616.33-002.44:616.126.3-057.875
РОЛЬ МЕЛАТОНИНА В РЕГУЛЯЦИИ ПРОЦЕССОВ ГЕМОДИНАМИКИ У СТУДЕНТОВ ПРИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ В СОЧЕТАНИИ С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Борисенко Т.В.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков
Проанализированы показатели уровня мелатонина крови и особенности центральной и регионарной гемодинамики гастродуоденальной зоны у студентов, больных дуоденальной язвой в сочетании с пролапсом митрального клапана, по данным эхокардиографии с допплерографией и цветным картированием. Установлено, что при наличии пролапса митрального клапана отмечаются более значительные гемодинамические нарушения, которые находятся в четкой корреляционной зависимости со степенью снижения мелатонина.
Ключевые слова: дуоденальная язва, пролапс митрального клапана, мелатонин, центральная и регионарная гемодинамика.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) - заболевание мультифакторного генеза, в этиологии и патогенезе которого большое значение придается инфекционному агенту - Helicobacter pylori [2, 3, 5]. Однако до настоящего времени остаются неясными вопросы, касающиеся особенностей суточной ритмики клинических проявлений и сезонности обострений [5]. Одновременно с этим, в последние годы большое внимание уделяется одному из регуляторов ритмики организма человека, гормону шишковидной железы - мелатонину [6]. Также экспериментально доказано, что нарушение уровня и ритмики продукции мелатонина играют важную роль в патогенетических механизмах возникновения и обострения ЯБДПК [ 6, 7, 11]. Функциональное состояние соединительной ткани является одним из значительных компонентов механизма язвообразования. Так, недостаточность фибробластов и дефицит определенных типов коллагена могут приводить к замедленному рубцеванию язвы [8], которое наблюдается при недифференцированной дисп-лазии соединительной ткани (НДСТ). Среди висцеральных маркеров НДСТ к настоящему времени наиболее изученными являются так называемые малые аномалии сердца (MAC), к числу которых относят пролапс митрального клапана (ПМК) и аномально расположенныехорды (АРХ) [10]. Для обозначения комплекса клинических проявлений первичного ПМК, не имеющих прямой связи с клапанной аномалией, введено понятие «синдром ПМК», в триаду которого входят собственно пролабирование митральных створок, генерализованная дисплазия соединительной ткани и вегетативная дисфункция [4]. Причиной связи синдрома ПМК с системной врожденной неполноценностью соединительной ткани считают генетически обусловленный дефект синтеза коллагена III типа, связанный с дефицитом пептидаз, что нарушает соотношение кол-лаген-проколлаген в сторону увеличения последнего [1, 4].
В настоящее время совершенно очевидно, что достаточное кровообращение слизистой
оболочки ДПК является основополагающим фактором сохранения дееспособности защитного слизистого барьера слизистой оболочки к различным воздействиям, а адекватное ее кровоснабжение - одним из главных постэпителиальных цитопротективных механизмов, который предотвращает поражение. Снижение интенсивности кровотока или ацидоз заметно снижают устойчивость эпителиального барьера [5].
Цель данного исследования: изучение изменения уровня мелатонина при дуоденальной язве в сочетании с ПМК у студентов, его влияние на показатели центральной и регионарной гемодинамики.
Материалы и методы исследования
Проведено обследование 102 студентов в возрасте от 17 до 30 лет (средний возраст составил 20,56±0,3 лет), среди них 29 женщин (28,44%) и 73 мужчины (71,56%), которые находились на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении Харьковской областной студенческой больницы по поводу ЯБДПК в стадии обострения, ассоциированной с Helicobacter pylori. Язвенный анамнез у всех больных составил до 5 лет, при этом у 34 пациентов (35,3%) зарегистрирована впервые выявленная дуоденальная язва. Группу сравнения составили 20 пациентов (практически здоровые лица) того же возраста и пола. Больные были распределены на следующие группы: I группа - 49 человек с дуоденальной язвой в сочетании с ПМК, из них 32 мужчины и 17 женщин; II группа - 53 человека с дуоденальной язвой без сочетанной патологии, из них 41 мужчина и 12 женщин.
Всем больным верификацию диагноза ЯБДПК проводили с помощью клинических данных и результатов инструментально-лабораторных исследований (эзофагодуодено-фиброскопия на аппарате ХР-20 фирмы «OLIMPUS», рентгенологическое исследование ЖКТ с контрастированием взвесью сульфата бария на рентгенодиагностическом комплексе EDR-750-B по стандартной методике). Для диагностики Helicobacter pylori были использованы гистологический и уреазный тесты. Для оценки
желудочной секреции использовали способ вну-трижелудочной (интрагастральной) рН-метрии с применением специальных двухоливных рН-зондов с сурьмяно-каломелевыми электродами (корпусным и антральным) на аппарате ИКЖ-2 по стандартной методике.
Всем больным проводилась регистрация ЭКГ на аппарате «Юккард-200» в 12 общепринятых отведениях (стандартные, усиленные отведения от конечностей, грудные). Для визуализации структур сердца использовался метод одно- и двухмерной эхокардиографии (ЭхоКГ) на ультразвуковом аппарате «ULTIMA PRO 30» (производство Украина). Изображение на экране было ориентировано соответственно рекомендациям Комитета по номенклатуре и стандартам в двухмерной эхокардиографии Американского общества эхокардиографии (1980). Диагноз ПМК устанавливали при наличии систолического провисания одной или двух створок митрального клапана ниже уровня клапанного кольца на 3 мм и более в М-режиме и при двухмерной эхокардиографии в парастернальной позиции по длинной оси. Для выявления митральной регур-гитации использовалось цветное картирование допплеровского сигнала из апикального доступа четырехкамерного или двухкамерного сердца в импульсно-волновом режиме. Величину конеч-но-диастолического (КДО), конечно-
систолического (КСО) объемов вычисляли из апикального 4-камерного доступа по методу «площадь-длина». Использовали также приведенные к площади поверхности тела величины этих параметров: ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы, по общепринятым методам рассчитывали фракцию выброса левого желудочка (ФВ), минутный объем крови (МОК), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Тип гемодинамики оценивали в соответствии с общепринятыми рекомендациями: гиперкинетический - СИ более 3,5 л мин"_1м"2; эукинетичес-кий - СИ от 2,2 до 3,5 л мин"_1м"2; гипокинетический - СИ менее 2,2 л мин"_1м"2 [9]. О состоянии регионарного кровотока гастродуоденальной зоны судили по диаметру чревного ствола. Содержание в плазме крови мелатонина определяли иммуноферментным методом с использованием стандартного набора реактивов IBL (производства Германии). Забор крови, как у пациентов, так и в группе контроля проводился строго в одно и тоже время - с 7 до 7.30 утра, поскольку уровень мелатонина тесно связан с суточными биоритмами. Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel XP 2000.
Результаты исследования
В клинике у обследованных больных обеих групп преобладал болевой абдоминальный синдром у 83,3% пациентов, связь болей с приемом пищи отмечали 77,4% больных. Диспепсические расстройства наблюдались у 73,5% студентов. Боли в области сердца отмечались в 42,8% случаев при ПМК и 15,1% студентов без сопутствующего ПМК.
Кислотность желудочного сока у 68 больных (66,6%) была повышенной, у 28 больных (27,4%) показатели рН-метрии колебались в пределах нормоацидности, у 6 студентов (5,88%) кислотность была пониженной.
При анализе ЭКГ выявлены нарушения процессов реполяризации у 40,8% больных I группы и 26,4% больных II группы, которые проявлялись изменениями конечной части желудочкового комплекса: инверсия зубца Т и снижение сегмента ЭТ во II, III, аУГ, У5-6 отведениях. Помимо этого, наблюдались разнообразные нарушения ритма сердца, чаще всего суправентрикулярные экстрасистолы в группе с ПМК у 10,2% против 5,6% во II группе. Нарушения проводимости чаще регистрировались как неполные блокады задней ветви пучка Гиса у 8,16% больных с сопутствующим ПМК.
По данным ЭхоКГ ПМК I степени был диагностирован у 49 больных ЯБДПК в стадии обострения. Створки митрального клапана, которые пролабировали, у 10,2% больных были утолщены. При осмотре у каждого больного были выявлены не менее 4 стигматов ДСТ. Наиболее частыми были арахнодактилия, гипермобильность суставов, деформация позвоночника и грудной клетки, деформация ушных раковин, плоскостопие. У пациентов без ПМК названные признаки выявлялись значительно реже и не более 2 признаков у одного больного.
У двух групп наблюдаемых больных мы констатировали статистически достоверное снижение уровня мелатонина (в среднем до 13,53±0,38пг/мл, р<0,001) по сравнению с нормой (в среднем 24±1,2 пг/мл). Концентрация этого гормона в группе ЯБДПК в сочетании с ПМК составила 10,21±0,45пг/мл и была статистически достоверно ниже средних показателей больных студентов без сопутствующего ПМК, где средний уровень находился в пределах 14,75±0,46 пг/мл, р<0,001.
Проведенные исследования выявили, что у больных ЯБДПК в фазе обострения имеется целый комплекс нарушений центральной и периферической гемодинамики. Рассматривая распределение типов гемодинамики, мы обнаружили, что в двух группах больных преобладал гипокинетический тип гемодинамики, при чем в I группе он выявлен у 31 человека (63,27%), а во II - у 30 человек (56,6%). Эукинетический тип
Том 6, Выпуск 3
81
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматолог1чног академИ
составил 26,53% в I группе и 28,3% во II группе. Гиперкинетический тип составил 10,2% и 15,1% соответственно (см. таблицу 1).
Таблица 1
Распределение больных ЯБДПК с ПМК и без сопутствующей патологии в зависимости типов гемодинамики
В обеих группах отмечался достоверный сдвиг ЧСС в сторону брадикардии, снижение систолического артериального давления (САД). Все параметры центральной гемодинамики, характеризующие как сократительную способность (МОК, УО, СИ), так и насосную функцию сердца (ФВ), достоверно отличались от соответствующих средних величин лиц контрольной группы (р<0,05-0,01). В ответ на снижение МОК произошло возрастание ОПСС, при этом в группе без ПМК оно было достоверно ниже, чем при ЯБДПК в сочетании с ПМК (р<0,05) (см. таблицу 2). При этом зафиксирована корреляционная зависимость между уровнем мелатонина и МОК (г=0,56), уровнем мелатонина и ОПСС (-г=0,68).
Тип гемодинамики ЯБДПКв сочетании с ПМК ЯБДПК
Количество больных (п=49) % Количество больных (п=53) %
Гипокинетический тип 31 63,27 30 56,6
Эукинетический тип 13 26,53 15 28,3
Гиперкинетический тип 5 10,2 8 15,1
Таблица 2
Основные эхографические показатели у больных ЯБДПК и в сочетании с ПМК (М±т)
Показатель Норма (п=20) ЯБДПКс ПМК (п=49) ЯБДПК (п=53)
КДО ЛЖ, мл 113,54±1,46 107,09±3,15 109,4±3,1
КСО ЛЖ, мл 42,44±0,68 44,74±1,34 43,5±1,2
УО, мл 71,11 ±1,4 62,4±1,95* 66,0±2,2*
ФВ, % 62,55±0,63 56,02±1,61* 57,9±1,6*
МОК, мл/мин 5397±182,2 3862±141,2* 4250±170,3*
СИ, л мин/м2 3,09±1,15 2,29±0,94** 2,59±0,11*
УИ, мл/ м2 35,88±0,6 37,05±1,29 40,1±1,4*
ЧСС, уд. в мин 75,5±1,9 59,6±1,9* 62,2±2*
САД, мм рт. ст. 110,25±2,28 100,77±3,27* 99,9±3,1*
ДАД, мм рт.ст. 66,25±1,02 76,56±2,34 61,2±1,7*
ОПСС, дин с см-5 1231±50 1576±55** 1400±100*
Примечание: *отличие показателей достоверны по сравнению с данными вконтрольнойгруппе (р<0,05-0,01); **отличие между показателями больных с ЯБДПК в сочетании с ПМК иЯБДПКбез сопутствующих заболеваний (р<0,05)
может быть связан с уменьшением уровня мелатонина крови как гормона, участвующего в механизмах регуляции деятельности сердечно-
Параллельно с этим, у больных двух групп были проведены сравнительные исследования состояния регионарного кровотока гастродуоде-нальной зоны путем измерения диаметра чревного ствола. Установлено, что средние показатели диаметра чревного ствола в обеих группах (0,74±0,01см) достоверно ниже средних показателей нормы (1,1±0,03см, р<0,01), при этом средний диаметр в группе с ПМК (0,63±0,01см) был статистически достоверно ниже средних показателей в группе без ПМК (0,79±0,01см, р<0,01). Зафиксирована корреляционная зависимость между показателями диаметра чревного ствола и уровнем мелатонина (г=0,74).
Таким образом, при дуоденальной язве в сочетании с ПМК создаются дополнительные неблагоприятные условия кровообращения в организме, связанные с уменьшением сердечного выброса и, следовательно, меньшим притоком крови к органам и тканям, ведущие кухудшению окислительно-восстановительных процессов, к тканевой гипоксии и дистрофии слизистой ДПК, что в конечном итоге способствует образованию язв и поддержанию патологического процесса. Один из механизмов запуска этих изменений
сосудистои системы, а именно процессов регуляции центрального и регионарного кровотока.
Все это подчеркивает наличие тесных межорганных, межсистемных взаимоотношений между ДПК, центральным и периферическим кровообращением у больных ЯБДПК, что необходимо учитывать при разработке схемы терапии для студентов, больных ЯБДПК в сочетании с ПМК.
Выводы
1. Показано достоверное снижение уровня мелатонина, которое наблюдалось в обеих лечебных группах по сравнению с нормой. Данные изменения были более значительны при сочетании ЯБДПК с ПМК.
2. Установлено, что у студентов, больных дуоденальной язвой, преобладает гипокинетический тип гемодинамики.
3. Показано, что при наличии синдрома ПМК в сочетании с дуоденальной язвой были отмечены более значительные гемодинамические
нарушения, проявляющиеся статистически достоверным повышением ОПСС.
4. Доказано, что изменения центральной гемодинамики находят отражение в ухудшении регионарного кровотока гастродуоденальной зоны, которое статистически достоверно более выражено при сопутствующем ПМК.
5. Выявлена четкая корреляционная зависимость между степенью снижения мелатонина и ухудшением показателей центральной и регионарной гемодинамики.
6. Показано, что одним из механизмов, приводящих к нарушению центральной и периферической гемодинамики при дуоденальной язве, является нарушение ритма и уровня секреции мелатонина.
Данное исследование является перспективным, так как может способствовать раннему выявлению нарушений со стороны сердечнососудистой системы у больных с сочетанным ПМК и предупреждать более тяжелое течение и развитие осложнений ЯБДПК.
Литература
1. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. - СПб: ТОО «Политекс-Норд-Вест» 2000. - 115 с.
2. Ивашкин B.T., Исаков В.А. Основные положения II Маастрихтского соглашения: Какие рекомендации по лечению заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, нужны в России? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2001. - Т.11, №3. - С.77-84.
3. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. - М.: Мед. практика, 2003. - 412 с.
4. Маев И.В., Казюлин А.Н., Вальцова Е.Д. Особенности течения заболеваний органов пищеварения у больных с первичным пролапсом митрального клапана // Клиническая медицина. - 2000. - №11. - С.22-26.
5. Маев И.В., Самсонов A.A. Болезни двенадцатиперстной кишки. - М.:МЕДпресс-информ. - 2005. -369 с.
6. Мелатонин в норме и патологии / Под редакцией Ф.И.Комарова, С.И.Рапопорт, Н.К.Малиновской, В.Н.Анисимовой. - M: ИД Медпрактика-М., 2004. - 308 с.
7. OnapiH O.A. Мюце мелатошна в патогенез! виразковоТ хвороби дванадцятипалоТ кишки // Галицький лкарсь-кий вюник. - 2003. - Т.10, №2. - С.153-154.
8. Потапова В.Б., Соколова Г.Н., Ульянова В.В. Ультраструктура слизистой оболочки желудка в области длительной нерубцующейся язвы // Российский гастроэнтерологический журнал. - 2001. - №2. - С.142.
9. Руководство по кардиологии / Под ред. Е.И. Чазова. -М.: Медицина, 1982. - T.2. - 624 с.
10. Трисветова Е.Л., Бова A.A. Малые аномалии сердца // Клиническая медицина. - 2002. - №1. - С.9-15.
11. Shibata S., Satake N., Takagi Т., Usui H. Vasorelaxing action of melatonin in rabbit basilai artery // Gen. Pharmacol. -- 1989. - V. 20. - P.677-680.
Реферат
РОЛЬ МЕЛАТОН1НУ В РЕГУЛЯЦИ ПРОЦЕС1В ГЕМОДИНАМ1КИ У СТУДЕНТ1В ПРИ ДУОДЕНАЛЬН1Й ВИРАЗЦ1 В ПОСДНАНН1 3 ПРОЛАПСОМ МОРАЛЬНОГО КЛАПАНУ Борисенко Т.В.
Ключов1 слова: дуоденальна виразка, пролапс морального клапану, мелатон1н, центральна та репонарна гемодинам1ка.
ПроаналЬоваы показники р1вня мелатонну KpoBi та особливост1 центрально!' i регюнарноТ гемодинамки гастродуоденальноТ зони у студенев, хворих на дуоденальну виразку, в посднаны з пролапсом морального клапану за даними ехокардюграфи з доплерограф1ею та кольоровим карту-ванням. Встановлено, що при наявност1 пролапсу морального клапану вщзначаються бтьш значы гемодинамны порушення, що знаходяться в ч™й кореляцмнм залежност1 3i ступенем зниження мелатонну.
Summary
ROLE OF MELATONIN IN HEMODYNAMICS PROCESS REGULATION IN STUDENTS WITH DUODENAL ULCERS IN COMBINATION WITH MITRAL VALVE PROLAPSE Borysenko T.V.
Key words: duodenal ulcer, mitral valve prolapse, melatonin, central and peripheral hemodynamics.
The paper represents the indices of the blood melatonin level and peculiarities of central and peripheral hemodynamics of duodenal zone in students with duodenal ulcers in combination with mitral valve prolapse according to the data of echocardiography, dopplerography and colour mapping. It has been found out that the presence of mitral valve prolapse more significant hemodynamic disorders are observed which are in accurate correlation dependence on the level of melatonin decrease.
Tom 6, Выпуск 3
83
