CC BY
8
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
11. Tebala G.D., Ceriati F. et al. The use of cyanoacrilate tissue adhesive in high-risk intestinal anastomoses // Eur. Sci. Med. Farmacol. - 1994. - Jan-Apr. - Vol. 16(1-2). - P. 677 - 681.
12. Tebala G.D., Ceriati F. et al. Polimeric glues in intestinal surgery // Riv. Surg. Today. - 1995.- Vol.- 25(12) - P. 1069 - 72.
Реферат
АДГЕЗИВНО-ПЛАСТИЧН1 МЕТОДИКИ ПРОФ1ЛАКТИКИ П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИХУСКЛАДНЕНЬ У В1ДНОВН1Й I РЕКОНСТРУКТИВН1Й Х1РУРГ11
Скиба В.В., Хмельницький С.И., Сухин И.А., Амбруш О.О.
Ключов! слова: цианоакрилатный клей, експеримент, тканева реакц!я, жовчш шляхи, пареншматозш кровотеч!, вщновлювальн! операцп, реконструктивы операцп.
В статл приведено экспериментальне обгрунтування можливосл використання п-бутил цианоакрилатного адгезиву в абдо-мЫальнм мрурпТ. Досл1дження були проведен! на пацюках (50), кролях (30) та поросятах (8). Вивчена тканева реакц1я на клей I етапи формування сполучноТ тканини в зон1 дм клею. Приведен! орипнальн! методики в!дновлювальних ! реконструктивних опе-рац!й на жовчних шляхах, печ!нц! ! селез!нц! з використанням цианоакрилатного клею у 224 хворих.
УДК 616.36-008.5-06:616.36-008.64-036.11-089:546.16
РОЛЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ДЕКОМПЕРЕССИИ ЖЕЛЧНОЙ СИСТЕМЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ Х0ЛЕСТАЗЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ
Старосек В.Н., Хилько С.С., Влахов А.К.
Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского, г. Симферополь
Статья посвящена проблеме эффективности методов профилактики и лечения печеночной недостаточности при механической желтухе. Особый акцент делается на роль энергозависимых процессов и тканевого дефицита кислорода в развитии и прогрессировании печеночной недостаточности и возможности медикаментозной коррекции этих нарушений. Автор придерживается концепции целесообразности включения в комплексную терапию печеночной недостаточности механического генеза препаратов с функцией переноса кислорода, улучшающих функцию эритроцитов и доставку кислорода в ткани в сочетании малоинвазивной декомпрессией желче-выводящих путей.
Ключевые слова: механическая желтуха, печеночная недостаточность, декомпрессия, перфторан, озонированный раствор.
Одним из частых симптомов проявления па-
тологии гепатопанкреатодуоденальнои зоны является механическая желтуха, несвоевременная диагностика и лечение которой, в 50-70% приводит к развитию печеночной, а потом и полиорганной недостаточности [3, 6]. Оперативные вмешательства на высоте механической желтухи у 28-90% больных приводит к прогрес-сированию печеночной недостаточности, летальность от которой достигает 60-90% [5].
Для профилактики и коррекции функциональных нарушений печени при механической желтухе в нашей клинике применяются методы малоинвазивной дозированной декомпрессии билиарной системы печени и включение кисло-родонесущих смесей в пред- и послеоперационную инфузионную терапию.
Материалы и методы исследования
За период с 2000 по 2005 года в 6-й городской клинической больнице скорой помощи г. Симферополя находились на лечении 114 больных с синдромом механической желтухи и печеночной недостаточности средней и тяжелой степени тяжести. Больные были распределены на следующие группы: декомпрессия желчевы-водящей системы традиционными методами дренирования с общепринятой терапией; дози-
рованная декомпрессия желчевыводящей системы малоинвазивными методами дренирования с общепринятой терапией; дозированная декомпрессия желчевы водящей системы малоинвазивными методами дренирования с включением озонированного изотонического раствора (ОИР) натрия хлорида в общепринятую терапию; дозированная декомпрессия желчевыво-дящей системы малоинвазивными методами дренирования с включением перфторана в общепринятую терапию.
В каждой группе выделяли больных с печеночной недостаточностью средней степени тяжести и печеночной недостаточностью тяжелой степени тяжести. Тяжесть печеночной недостаточности оценивали согласно системе бальной оценки тяжести печеночной недостаточности по В.А.Вишневскому и соавт. 2003г [2]. Дренирование желчной системы проводили по показаниям в соответствии с общепринятыми методиками. Малоинвазивный метод дренирования чрескож-ной пункционной параумбиликальной эхоконт-ролируемой холангиостомии проводили по собственно разработанной методике.
В группе с включением в терапию озонированного изотонического раствора натрия хлорида за 2 часа до планируемого оперативного
вмешательства, направленного на разгрузку желчных путей, внутривенно капельно со скоростью 6-10 мл/мин вводили свежеприготовленный (не более 15 минут с момента приготовления) озонированный изотонический раствор натрия хлорида с концентрацией озона 1-1,5мг/л, из расчета 5мл/кг массы тела. Через 48 часов после первого введения инфузию озонированный изотонический раствор натрия хлорида повторяли.
В группах с включением в терапию перфто-рана за 2 часа до планируемого оперативного вмешательства направленного на разгрузку желчных путей внутривенно капельно со скоростью 60 капель в минуту вводили кровезаменитель с функцией переноса кислорода "Перфто-ран" из расчета 5 мл/кг 10% субмикронной эмульсии для внутривенного введения. Через 48 часов после первого введения инфузию перф-торана повторяли. Всем больным параллельно проводили комплексную базисную терапию принятую в клинике.
Забор крови для лабораторных исследований во всех группах проводили на 1, 3, 5, 7, 10, 14 и 21 сутки после восстановления пассажа желчи. Для оценки метаболических характеристик клеток и проявления их функциональных свойств и структурных нарушений выявляли активность комплекса дегидрогеназ - сукцинатде-гидрогеназы (СДГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в нейтрофилах периферической крови по методу Борисовой М.А. и соавт.[1].
Результаты и их обсуждение
В ближайшие дни после начала желчеотве-дения состояние больных несколько ухудшалось и сопровождалось усугублением клинических признаков печеночной недостаточности. Несмотря на проводимую терапию, длительное время сохранялось клиническое «плато» с последующим медленным улучшением. Так, после восстановления желчеоттока у больных с печеночной недостаточностью средней степени тяжести восстановление активности дегидрогеназ в нейтрофилах периферической крови происходило только к 10-14 суткам, а у больных с печеночной недостаточностью тяжелой степени тяжести к 14-21 суткам.
В группе больных с печеночной недостаточностью средней степени тяжести при применении малоинвазивных методов дренирования желчной системы статистически значимый дисбаланс дегидрогеназ наблюдался до 3-5 суток, приобретая к 5 суткам по отношению к контролю недостоверный характер (Р^0,05). Выявлено плавное снижение содержания билирубина в крови, щелочной фосфатзы, холестерина крови. Так на 14-21 сутки желчеотведения содержание билирубина сыворотки крови и активность ще-
лочной фосфатазы принимали недостоверный характер (Р>0,05) по отношению к норме. Содержания холестерина крови приближалось к норме уже к 10-14 суткам. Однако баланса в активности АлАТ и АсАТ в этой группе не удалось достичь даже к 21 суткам желчеотведнеия.
Применения ОИР натрия хлорида с целью повышения эффективности инфузионно-медикаментозной терапии у больных с печеночной недостаточностью способствовал более благоприятной динамике улучшения клинических показателей и лабораторных тестов. На фоне применения ОИР восстановление уровня активности дегидрогеназ в нейтрофилах периферической крови у больных с печеночной недостаточностью средней степени тяжести наблюдалось к 5-7суткам, у больных с печеночной недостаточностью тяжелой степени тяжести - к 10-14 суткам желчеотведения. Включение ОИР натрия хлорида в комплексную терапию печеночной недостаточности у больных с механической желтухой, сказалось на достоверном сокращении продолжительности основных синдромов заболевания: интоксикации, желтухи, гепатоме-галии и приводило к достоверно более быстрому снижению содержания билирубина, холестерина, активности щелочной фосфатазы, АлАТ и АсАТ в сыворотке крови больных, которым вводился препарат.
Комплекс лечебных мероприятий, при печеночной недостаточности у больных с механической желтухой одним из эффективных компонентов в котором является применение перфтора-на, позволил получить, по сравнению с другими применяемыми нами схемами лечения, наиболее выраженные результаты. Под влиянием препарата быстро купировались признаки нарушение сознания, слабость, адинамия и другие проявления печеночной энцефалопатии, чему на наш взгляд, способствовало выраженное противоотечное действие Перфторана на головной мозг, сопровождающееся уменьшением отека глиальных клеток, предупреждением отека эндотелия мозговых сосудов, увеличением сохранности гематоэнцефалического барьера, нормализацией мозговой гемо- и ликвородина-мики. Кроме того, лечебный эффект инфузий перфторана, связан с его фармако-химическими свойствами и обусловлен улучшением функции органелл печени и структурно-функционального состояния эритроцитов, коррекцией гиповоле-мии и улучшением органной гемодинамики [4, 8]. Включение перфторана в комплексную терапию больных механической желтухой, осложненной печеночной недостаточностью, достоверно сокращало продолжительность основных синдромов заболевания. Наиболее выраженный эффект наблюдался на фоне введения перфторана на 1-е и 3-й сутки наблюдения, однако зна-
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
чимое влияние сохранялось на протяжении всего времени циркуляции эмульсии в кровеносном русле (до 7-10 суток). Обеспечивемые перфто-раном органопротекторный и дезинтоксикацион-ный эффекты [7, 8] при включении его в комплексную терапию механической желтухи осложненной печеночной недостаточностью приводили к достоверно более быстрому снижению содержания билирубина, холестерина, активности щелочной фосфатазы, АлАТ и АсАТ в сыворотке крови исследуемых больных. Кроме того, под влиянием Перфторана увеличивается давление кислорода, растворенного в плазме, восстанавливаются кислородо-транспортные свойства гемоглобина, уменьшается шунтирование в легких, увеличиваются экстракция и потребление кислорода тканями организма [8], увеличивается полезная площадь капиллярного массообме-на [7], что при одновременном усилении диффузии кислорода, обеспечивающей баланс между его потреблением и доставкой, обеспечивает снабжение кислородом тканей с плохим крово-
обращением и приводит к уменьшению их ишемии [4]. В нашем исследовании описанные выше свойства перфторана проявлялись быстрым переходом цитохимических процессов с анаэробного гликолиза на аэробное окисление и подтверждались восстановлением уровня активности дегидрогеназ в нейтрофилах периферической крови у больных с печеночной недостаточностью средней степени тяжести к 5-7 суткам, у больных с печеночной недостаточностью тяжелой степени тяжести - к 10-14 суткам желчеот-ведения. Стимуляция перфтораном метаболизма углеводов, за счет более полной их утилизации в результате адекватной доставки кислорода тканям [7], проявлялась восстановление показателей содержания внутриклеточного гликогена в нейтрофилах периферической крови у больных с печеночной недостаточностью средней степени тяжести - к 3-5суткам, у больных с печеночной недостаточностью тяжелой степени тяжести - к 5-7 суткам желчеотведения.
Таблица 1
Послеоперационная летальность у больных с печеночной недостаточностью при механической желтухе в зависимости от методовлечения.
Метод лечения Летальность % (Количество больных)
У больных с ПН средней степени тяжести У больных с ПН тяжелой степени тяжести Всего
Декомпрессия желчевыводящей системы традиционными методами дренирования с общепринятой терапией 18,75% (3) 21,42% (3) 20,0% (6)
Декомпрессия желчевыводящей системы малоинвазивными методами дренирования с общепринятой терапией 13,3% (2) 20,0% (3) 16,6% (5)
Декомпрессия желчевыводящей системы малоинвазивными методами дренирования с включением перфторана в общепринятую терапию 7,1% (1) 7,7% (1) 7,4% (2)
Декомпрессия желчевыводящей системы малоинвазивными методами дренирования с включением озонированного изотонического раствора ЫаО! в общепринятую терапию 7,7% (1) 14,3% (2) 11,1% (3)
Всего 12,1% (7) 16,1% (9) 14,0% (16)
Согласно полученным нами данным, в настоящее время при печеночной недостаточности у больных с механической желтухой возможно влияние на расстройства микроциркуляции печени и вызванную ими гипоксию гепатоцитов как результат неконтролируемых срывов компенсаторно-приспособительных реакций на органном и системном уровнях с нарушениями пигментного, белкового обмена и изменениями активности органоспецифических ферментов печени.
В нашей работе после оперативных вмешательств на желчных путях умерло 16 человек (14,04%). При этом послеоперационная летальность у больных с ПН средней степени тяжести составила 12,1% (7 человек), а у больных с ПН тяжелой степени тяжести 16,1% (9 человек). Так, послеоперационная летальность у больных с предварительной декомпрессией желчных путей достигала 16,6% - 7,4%, на фоне высокой послеоперационной летальности у больных с традиционными методами дренирования желчных путей, достигающей 20,0%.
Наилучшие результаты получены после предварительной декомпрессии желчной системы малоинвазивными методами дренирования с применением Перфторана как компонента комплексной терапии печеночной недостаточности. Послеоперационная летальность в этой группе больных составила 7,1% при ПН средней степени тяжести и 7,7% при ПН тяжелой степени тяжести. Следует отметить, что в группе с применением ОИР натрия хлорида наблюдалось менее выраженное снижение послеоперационной летальности, составляющее 11,1%. Однако, учитывая широкую доступность и легкость получения озонированных растворов, клиническая эффективность ОИР натрия хлорида у больных с ПН при МЖ заслуживает внимания для применения его в практическом здравоохранении.
В случае успешного предоперационного дренирования реконструктивные операции у больных госпитализированных с печеночной недостаточностью средней степени тяжести прово-
дили на 7 - 14 сутки желчеотведения, у больных с печеночной недостаточностью тяжелой степени тяжести на 15-21 сутки желчеотведения. Критериями выполнения хирургического этапа служили: снижения билирубинемии ниже 100 мкмоль/л, снижение тяжести ПН до легкой степени или купирование ее симптомов, срок желчеотведения не менее 7 суток.
Включение в терапию ПН при МЖ кислород-несущих препаратов в сочетании с предврите-льными малоинвазивными методами декомпрессии желчной системы способствуют быстрому купированию симптомов ПН, снижению летальности в 2,7 раза, что дает возможность расширить показания и объем радикальных оперативных вмешательств и уменьшить количество послеоперационных осложнений.
Выводы
1. У больных с механической желтухой с целью профилактики и лечения печеночной недостаточности целесообразно в предоперационном периоде проводить декомпрессию билиар-ной системы и парентеральное введение кисло-роднесущих препаратов (Перфторана и ОИР
2. Применение озонированного изотонического раствора натрия хлорида и перфторана в комплексной терапии печеночной недостаточности у больных с механической желтухой проявляется выраженным протекторным и энергосберегающим действием, и способствует восстановлению основных биохимических и цитохимических показателей в более ранние сроки.
Литература
1. Борисова М.А., Овчаренко Н.И., Спахов A.C. Новые су-правитальные способы цитохимического определения лактатдегидрогеназы и сукцинатдегидрогеназы в клетках крови//Лабораторное дело.-1975-№12-С.723-725.
2. Вишневский B.A., Кубышкин В.А, Чжао A.B., Икрамов Р.З. Операции на печени. // Руководство для хирургов. М. Миклош, 2003 - 155 с.
3. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. - Тула, 2000 -312 с.
4. Кузнецова И.Н. Влияние эмульсий перфторуглеродов на макро- и микрокинетику доставки газов кровью// Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине.Тез. докл.Под ред. Г.А.Софронова.СПб,1999.-с.45-47.
5. Мамчич B.I., Папамарчук B.I., Тарахонич O.I. та ¡н. Роль малоЫвазивних метод1в в лкуванш хворих з мехаыч-ною жовтяницею та печЫковою недостатностю. // Xipy-рпя УкраУни. - 2005 №1(13). - С. 123 - 125.
6. Мачулин Е.Г. Механическая желтуха неопухолевого ге-неза. - Минск: Харвест, 2000. - 158 с.
натрия хлорида).
Реферат
РОЛЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ДЕКОМПЕРЕССИИ ЖЕЛЧНОЙ СИСТЕМЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ ХОЛЕСТАЗЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ СтаросекВ.М., Хилько С.С., Влахов O.K.
Колючов1 слова: мехашчна жовтяниця, печЫкова недостатнють, декомпреая, перфторан, озонований розчин.
Стаття присвячена проблем! ефективносл метод1в профтактики i лкування печшковоТ недостатносл при мехашчнш жовтя-ницг Особливий акцент робиться на роль енергозалежних процеав i тканинного дефщиту кисню в розвитку i прогресуванш пе-ч1нковоТ недостатносл i можливосл медикаментозноТ корекцп цих порушень. Автор дотримусться концепцп доцтьносл включения в комплексну терапш печЫково!' недостатносл мехаычного генезу препаралв з фунщсю перенесения кисню, полтшую-чих функц1ю еритроцилв i доставку кисню в тканны в поеднанш мапоЫвазивною декомпреасю жовчовивщних шлях1в.
УДК 616.37-001+616-06:617-089
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ТРАВМЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Старосек В.Н., Гринческу А.Е., Гройзик К.Л.
Кафедра хирургических болезней ФПО КГМУ им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Проведен анализ результатов лечения 78 больных с травматическими повреждениями поджелудочной железы. Изучены особенности и структура открытой и закрытой травм органов брюшной полости с повреждением поджелудочной железы. Рассмотрены возможности современных методов диагностики. Предложена хирургическая тактика при изолированных и сочетан-ных ранениях полых органов и поджелудочной железы. Определены объем и последовательность хирургических вмешательств при ранениях поджелудочной железы в зависимости от локализации, характера повреждений и времени, прошедшего с момента травмы. Применение выработанной лечебно-диагностической тактики позволило снизить частоту гнойно-септических осложнений и летальность.
Ключевые слова: травма поджелудочной железы, открытые и закрытые ранения поджелудочной железы, хирургическое лечение, осложнения
Проблема хирургического лечения травмы поджелудочной железы еще далека от своего разрешения. Частота повреждения железы увеличивается в связи со значительным ростом числа пострадавших с множественной и сочетан-ной травмой (дорожно-транспортные происшес-
твия, техногенные катастрофы, катотравмы и т.д.).
В клинике хирургических болезней ФПО за последние 15 лет на стационарном лечении находились 78 больных с различными повреждениями поджелудочной железы, что составило
