CC BY
24
Третья группа (11 человек) - это больные, у которых после операции развилась клиника сахарного диабета. При этом 6 больных получают инсулин, 5 - сахароснижающие препараты. Клиника сахарного диабета развилась практически сразу после операции. Больные были оперированы по поводу деструктивного инфицированного панкреатита с тотальным или субтотальным поражением паренхимы железа (геморрагический и гнойный панкреанекроз). В послеоперационном периоде им выполнялись некрсеквест-рэктомии, повторные операции по поводу локальной или распространенной забрюшинной флегмоны.
При УЗ-исследовании поджелудочной железы в отдаленные сроки выявлено, что контур железы резко деформирован, а у хвост и часть тела поджелудочной лоцируется, что свидетельствует о
Выводы
Проведенные нами исследования свидетельствуют, что у 50% больных, перенесших операции по поводу панкреонекроза, в отдаленные сроки развиваются серьезные осложнения, требующие либо повторного хирургического лечения, либо постоянной медикаментозной коррекции. При этом у 16,2% больных развивается клиника сахарного диабета, 26,5 % больных требуют повторного хирургического вмешательства по поводу ложных кист поджелудочной железы, конкрементов Вирсунгова протока.
Литература
1. Бойко В.В., Криворучко И.А., Шевченко P.C., Смачило
расплавлении креонекроза.
3 больных железы не полном их во время острого приступа пан-
Р.М., Песоцкий О.Н. острый панкреатит. Патофизиология и лечение. - Харьков, 2002. - 128с.
2. Ватазин A.B., Фомин A.M., Емильянова Л.Н. Комплексное лечение панкреонекроза в фазе гнойных осложнений// Анналы хирург. гепатологии. - 1996. - Т.1', приложение. - c.128-l29.
3. Копчак В.СМ., Дронов А.И., Гонгадзе И.Ю. Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы//Анналы хирург. гепатологии. - 1996. - Т.1, приложение. - с. 144-145.
4. Banks P.A. Practice guidelines in acute pancreatitis // Am. J.Gastroenterol. - 1997. - Vol.92, №3. - P.337-386.
Реферат
В1ДДАЛЕН1 РЕЗУЛЬТАТИ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ I ЯЮСТЬ ЖИТТЯ ХВОРИХ ГОСТРИМ ДЕСТРУКТИВНИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Сипливий В.А., Тесленко С.Н., Хворостинко Б.Н.
Ключов1 слова: гострий дестрктивний панкреатит, вщдале1 результати xipypr¡4Horo лкування.
У po6oTÍ проанал1зован1 вщдалеы результати xipypr¡4Horo лкування 68 хворих на гострий деструктивний панкреатит. Вста-новлено, що у 50% хворих у вщдалеы строки розвиваються тяжк1 ускпадення, як1 потребують повторного оперативного втру-чання, або постшно!' медикаментозноТ корекцп. У 16,2% хворих розвиваеться клЫика цукрового д1абету. 26,5% хворих потребують повторного оперативного л1кування з приводу кист п1дшлунковоТ залози, стенозу та конкремент1в Вирсунгового протоку, ду-оденостазу.
УДК 616.367-089.84-06-08:615.462:678.049.16
АДГЕЗИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ И РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Скиба В.В., Хмельницкий С.И., Сухин И.А., Амбруш О.О.
Кафедра хирургических болезней Киевского МИ УАНМ, узловая больница №1 ст. Дарница, г. Киев
В статье приведено экспериментальное обоснование возможности использования п-бутил циа-ноакрилатного адгезива в абдоминальной хирургии. Исследования были проведены на крысах (50), кролях (30) и свиньях (8). Изучена тканевая реакция на клей и этапы формирования соединительной ткани в зоне действия клея. Приведены оригинальные методики восстановительных и реконструктивных операций на желчных путях, печени и селезенке с использованием цианоак-рилатного клея у 224 больных.
Ключевыеслова: цианоакрилатный кпей, эксперимент, тканевая реакция, желчные пути, паренхиматозные кровотечения, восстановительные операции, реконструктивные операции.
Неоспоримым отличием современной хирур- операбельности на нескольких анатомических гии является ее постоянное научно- зонах организма в сочетании с малоинвазивной технологическое совершенствование, разработ- хирургической техникой. В тоже время, продол-ка и быстрое внедрение в практику новых тех- жается поиск новых средств и методов, позво-нологий, что позволяет ей достигать качествен- ляющих повысить надежность таких оперативно лучших результатов лечения, в том числе за ных вмешательств, совершенствование мер счет повышения возможностей резектабельнос- профилактики послеоперационных осложнений. ти пораженного органа или расширения зон В целостном профилактическом комплексе соз-
дание более совершенных и удобных методов гемостаза и герметичности раневых швов наряду с традиционными методиками, остается по-прежнему актуальной задачей при выполнении операций на паренхиматозных и полых органах [8]. Существенный вклад в разработки новейших технологий в хирургии внесли достижения полимерной и медицинской химии. Среди таковых особое место занимают некоторые фармакологические препараты и композиции с выраженной способностью склеивать поверхности, включая биологические ткани, что позволило использовать их в клинической практике. После многолетнего изучения, позитивные клинические результаты были достигнуты при использовании клеевых композиций на основе цианоакрилатов.
Наиболее интенсивный период изучения и начало использования в хирургической практике адгезивов семейства цианоакрилатов пришелся на конец 60-х начало 70-х годов XX столетия. Этому способствовали полученные многообещающие экспериментальные исследования, которые показали высокие адгезивные свойства этих препаратов даже при бесшовном соединении биологических тканей. Изученная их гисто-токсичность была определена как допустимая, что дало возможность внедрения цианоакрилатов в клинике. После публикации в 1962 году результатов использования в клинике абдоминальной хирургии клея истмен-910, количество исследований по применению вообще синтетических медицинских клеев резко увеличилось. Быструю популярность приобрели медицинские клеи на основе сложных эфиров цианоакрило-вой кислоты - метил- и этилцианоакрилаты (зарубежные - цианобонд-5000, гистоакрил, ист-мен-910, канаконлит-Б и отечественные - м-6, мк-6, мк-7, мк-8 и другие). Об этом свидетельствовали многочисленные публикации, как в зарубежной, так и отечественной научной литературе. Однако, довольно скоро восторженный оптимизм сменился сдержанными отзывами и, в конечном итоге, практическим прекращением широкого использования цианоакрилатных медицинских клеев в клинической практике. Как выяснилось, причиной такого состояния, оказались достаточно выраженные побочные эффекты и осложнения, связанные с физико-химическими свойствами этих синтетических адгезивов. Наиболее значимыми такими свойствами были длительные сроки биодеградации клея и гистотоксичность, которая также в свою очередь связывалась с длительным пребыванием клея в тканях.
Таким образом, основной позитив свойств цианоакрилового клея - высокая эффективность к адгезии и ее стойкость, нивелировался негативным его действием на биоструктуры. Медленная утилизация клеевых масс вызывала
естественный ответ тканей на инородное тело с развитием целого комплекса соответствующих реакций. Продуктивный характер воспаления приводил к формированию грубых рубцов в зоне адгезии, способствовал развитию явлений перивисцерита при использовании клея в абдоминальной хирургии. Поэтому, дальнейший поиск новых способов адгезии биологических тканей устремился в направлении изучения и использования клеевых композиций на натуральной основе. Наиболее разработанными и приемлемыми в клинике оказались биоадгезивы на основе фибриногена. Однако, убедительные гемо-статические свойства фибринового клея, несоизмеримо уступают адгезивным возможностям клеев синтетических, и в первую очередь, классу цианоакрилатов. В то же время, современное развитие реконструктивной и восстановительной хирургии органов пищеварительной системы и совершенствование хирургических технологий в целом, потребовало поиск лучших способов прецизионной техники выполнения оперативных вмешательств. В последнее десятилетие новое звучание и практическую реализацию приобрел локалистический подход в хирургии. Изменилась техника манипулирования тканями с устойчивыми тенденциями к детализации и дифференциации, восстанавливаемых хирургическим путем структур, настойчивым проникновением в пластическую и восстановительную хирургию методов микрохирургии. Эти обстоятельства актуализировали совершенствование известных и разработку новых бесшовных или комбинированных способов соединения тканей с высокой степенью надежности и оптимальными условиями для процессов регенерации и рубцевания. Поиск оптимальных решений поставленных современностью задач стимулировал проведение дальнейших исследований по синтезу и изучению свойств новых поколений цианоакрилатных адгезивов. Углубленный комплексный анализ полученных полимеров показал, что с увеличением количества гомологических мономеров эфиров цианакриловой кислоты, существенно изменяются их физико-химические свойства. При этом, чрезвычайно важным обстоятельством оказалось многократное уменьшение гистотоксичности адгезивов, стремительное уменьшение сроков их биодеградации при сохранении высоких адгезивных свойств. В настоящее время особую заинтересованность в этом направлении вызвал новый полимер п-В1^у!суапоасгу^е («Катсил»), который обладает оптимальным спектром свойств, выгодно отличающих его от предыдущих аналогов и использование которых в хирургической практике оказалось чрезвычайно актуальным [11,12] .
Цель исследования Изучить возможность использования нового адгезива п-В1^у!суапоасгу^е («Катсил») в восстановительной и реконструктивной хирургии желчных путей, остановки паренхиматозных кровотечений при травмах и операциях на печени и селезенке, а также герметизации швов на полых органах.
Материалы и методы исследования Бутилцианоакрилат - однокомпонентный клей с гистотоксичностью, соизмеримой разве что не рассасывающемуся шовному материалу, например шелку. Реакция полимеризации происходит во влажной среде, что придает адгезиву явные преимущества по сравнению с аналогами. Ионизованные молекулы воды на склеиваемых тканях вступают в взаимодействие с стабилизатором, тем самым запускают реакцию полимеризации от внешнего слоя поверхности в глубину клеевого соединения. При этом полимер распространяется по межклеточным промежуткам в интерстициальное пространство, хорошо проникает в малые зазоры, заполняя их. Таким образом, наступает феномен склеивания биологических тканей по типу прошивания их полимером. Микропористость и адсорбирующая способность тканевых структур еще более способствует эффекту адгезии. Достижение прочности склейки наступает в течении 8 - 10 секунд при создании минимального клеевого зазора путем плотного сопряжения склеиваемых поверхностей. В промышленном варианте п-В1^у1суапоасгу^е (СиТЭЕАЬ) «Катсил» производства Русан Фарма ЛТД (Индия) имеет жидкую форму, которая поддерживается в таком состоянии с помощью кислотного стабилизатора, что обеспечивает легкую наносимость препарата на поверхности. Клей имеет голубой цвет, что дает возможность хорошо его видеть во время проведения процедуры склеивания.
Для решения поставленной цели, начиная с 2001 года на базе экспериментального отдела Киевского института хирургии и трансплантологии АМН Украины, проведено исследования на животных. Задачами исследования были - изучение динамики и характера морфологических изменений в печени, стенках желчных протоков и двенадцатиперстной кишке в зоне клеевого соединения тканей этих органов катсилом, сроки биодеградации адгезива при создании моделей операционных ситуаций и надежности клеевых бесшовных биологических конструкций. Экспериментальный этап составил исследование на 50 крысах, 30 кролях и 8 свиньях. В начале на крысах были изучены следующие модели клеевых соединений: сегмент тонкой кишки с поверхностью печени, сегмент тонкой кишки с париетальной брюшиной, соединение тонкокишечных
петель между собой. В дальнейшем, на кролях и свиньях моделировались операционные ситуации: холецистотомия с клеевым соединением стенок пузыря и перитонизацией линии адгезии свободным лоскутом париетальной брюшины или свободным лоскутом серповидной связки печени; дуоденотомия с клеевым соединением стенок кишки и перитонизацией линии адгезии свободным лоскутом париетальной брюшины или свободным лоскутом серповидной связки печени; бесшовная адгезивная холецистоэнте-ростомия.
Опираясь на полученные экспериментальные данные, в клинике кафедры хирургии МИ УАНМ адгезивно-пластические методы с использованием «Катсила» применены у 224 оперированных больных. В восстановительной и реконструктивной хирургии желчных путей у 77 (34,4%). При паренхиматозных кровотечениях у 147 (65,6%) больных. Из них, для гемостаза раневой поверхности печени при ее резекции - у 25 (17%). Для остановки паренхиматозного кровотечения из ложе желчного пузыря после холе-цистэктомии у 118 (80,3%) больных. Как окончательный метод гемостаза при паренхиматозном кровотечении с раневой поверхности ятроген-ных надрывов капсулы селезенки при гастрэк-томии у 4 (2,7%) больных.
Результаты и их обсуждение
Предварительные экспериментальные исследования на крысах показали, что печень и тонкая кишка достаточно удобны для изучения динамики морфологической картины в них при их клеевом соединении. Методика проведения экспериментов не отличалась от таковых стандартных. На поверхность печени или кишки в зоне предполагаемого клеевого соединения наносилось несколько капель «Катсила», после чего органы прижимали друг к другу и удерживали в таком положении в течении 10 секунд. Расход клея - 1 капля на 1 см2 площади из расчета, что 1 капля составляет 0,04 - 0,05 г. После 5 секунд с момента нанесения клея наблюдается оптическая фаза полимеризации. Через 8 -10 секунд наступает плотное соединение склеиваемых поверхностей и механическое их разделение возможно только путем повреждения целостности тканей. Экспериментальных животных выводили из эксперимента на 7, 14 и 30 сутки, в дальнейшем кролей и свиней в более отдаленные сроки - на 60 и 120 сутки. Исследуемые кусочки печени и стенки кишки фиксировали, окраска препаратов производилась гематоксилин-эозином и по Ван Гизону.
Морфологическая картина изученных гистологических препаратов характеризовалась признаками выраженного стимулирующего воздействия и субституцией уже в сроки 7 - 14 суток.
Созревание грануляционной ткани наступало к 30 - м суткам. В более отдаленные сроки морфологическая картина изменялась мало. Отмечалось стимулирующее действие адгезива на пролиферацию капилляров в виде большой плотности полнокровных сосудов в формирующейся грануляционной ткани. Созревания соединительной ткани характеризовалось умеренным коллагенообразованием, что не приводило к грубому рубцеванию. Местная воспалительная реакция тканей выражалась в виде умеренной инфильтрации нейтрофильными гранулоцитами и лимфоцитами. После 14 - х суток преобладали круглокпеточные элементы.
Гистотоксическое действие «Катсила» оценивалось по снижению уровня гликогена в гепа-тоцитах в зоне склеивания, которое наблюдалось во всех препаратах в сроки 7 суток. Однако, после 14 - х суток отмечалось постепенное увеличение уровня гликогена в гепатоцитах около центральных вен и близкое к норме его содержание в гепатоцитах перипортальных трактов. К гистотоксическому влиянию катсила относили также десквамацию эпителия ворсинок слизистой оболочки кишки в зоне склеивания, которая исчезала к 30 - м суткам исследования.
Следовательно, полученные предварительные данные морфологического анализа экспериментального исследования «Катсила» для адгезии печени и кишечника, подтвердили достаточно низкую его гистотоксичность и удовлетворительную динамику репаративных процессов без тенденции к продуктивному воспалению и нарушению образования грубоволокнистой рубцовой ткани.
Принципиально изучались характер и темпы биодеградации «Катсила» в тканях. Фрагментация адгезива происходила путем продленного фагоцитоза. На 7 - е сутки темпы биодеградации соответствовали начальным и проявлялись наличием активированных макрофагов и мелких одиночных гигантских клеток инородного тела. С
14 - х суток вокруг фрагментов клеевых масс отмечалось скопление гигантских клеток инородного тела, что соответствовало пику процессов биодеградации. На 30-е сутки наблюдалось либо полное исчезновение частиц клея, либо определялись мелкие макрофагальные гранулемы, содержащие зрелые гигантские клетки инородного тела.
Таким образом, темпы и сроки биодеградации адгезива п-В^у!суапоасгу^е отличаются от таковых у этил-цианоакрилатов и метил-цианоакрилатов. Рассасывание этих клеев начинается сразу же после контакта их с тканью и происходит более быстрыми темпами при значительно большей их гистотоксичности. Поэтому, при их использовании, сроки биодеградации не совпадают с таковыми необходимыми для формирования зрелой соединительной ткани и надежность этих бесшовных клеевых соединений, была не высокой. Полученные данные исследований таковых при использовании «Катсила» отличаются очевидными преимуществами, что подтвердило возможность использования его для создания сложных бесшовных биологических конструкций с высокой степенью надежности. На последующих этапах экспериментального исследования изучалась герметичность и характер репаративных процессов зоны закрытого адгезивно-пластическим способом экс-плоративного отверстия желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки у кроликов. В качестве пластического материала использовались ауто-ткани - париетальная брюшина и серповидная связка печени. На свиньях создана модель бесшовного клеевого билиодигестивного анастомоза.
Полученные экспериментальные данные позволили использовать «Катсил» в хирургии желчных путей в клинике у 77 больных (Табл.). Из них восстановительный характер оперативного вмешательства был у 71 (92,2%) и реконструктивный у 6 (7,8%) больных.
Таблица
Характер патологии желчных путей
Вид патологии Оперировано больных абс. (%)
Холедохолитиаз: ущемленный конкремент папиллы конкременты супрапапиллярного отдела ОЖП конкременты супрадуоденальнго отдела ОЖП 34 (44) 7 (9) 9 (11,6) 18 (23)
Папиллярный стеноз: изолированный в сочетании с холедохолитиазом 9 (11,6) 2 (2,5) 7 (9)
Компрессия общего желчного протока конкрементамижелчного пузыря: с образованием дефекта стенки ОЖП билиодигестивный свищ ОЖП с 12-ой кишкой 11 (14,2) 7 (9) 4 (5)
Пенетрация пептической язвы двенадцатиперстной кишки в ОЖП с образованием хо-ледоходуоденального свища 9 (11,6)
Всего 77 (100)
У 43(55,8%) случаев выполнялась холедохо- швов общего желчного протока по разработан-томия с последующей герметизацией линии ной методике и у 8 (10,4%) пластическое закры-
тие дефектов стенки холедоха после иссечения свищей [2].
У 18 (23%) больных произведено комбинированное закрытие холедохотомического отверстие адгезивно-пластическим способом на фоне гнойного холангита и флегмонозной или апос-тематозной формы дуктохолангиопатии по первичной классификации, предложенной еще в 1996 году [10]. Холедохолитотомия этим больным выполнялась в супрадуоденальной части общего желчного протока (ОЖП) продольно длиной отверстия, достаточной для атравмати-ческого удаления конкрементов и адекватной санации билиарного тракта. ОЖП дренировался наружу через культю пузырного протока. Флег-монозный и в особенности апостематозный характер поражения стенок гепатикохоледоха является известным фактором риска развития несостоятельности швов ОЖП и возникновением в раннем послеоперационном периоде специфических осложнений. Именно это обстоятельство побудило нас использовать у этих пациентов комбинированный адгезивно-пластический способ закрытия холедохотомического отверстия. Диаметр ОЖП у больных варьировал в диапазоне от 12 до 25 мм. После санации билиарного тракта и верификации проходимости папиллы устанавливали наружный дренаж холедоха и приступали к закрытию холедохотомического отверстия. Для повышения надежности соединения использовали комбинацию редких страховочных узловых швов синтетической нитью ПДС 6/0 и каплями катсила. После окончательного закрытия холедохотомического отверстия проводилась гидропрессионная проба, которая во всех случаях свидетельствовала о достижении надежного герметизма соединения. Однако, учитывая распространенность холангита, апостематозный характер холедохеита, для увеличения надежности такого способа завершения холедохотомии с учетом пролангации воспалительных процессов в стенках гепатикохоледоха, линия шовно-клеевого соединения стенок ОЖП дополнительно укрывалась свободным лоскутом серповидной связки печени адгезивным способом катсилом. На 9 - 12 сутки выполнялась контрольная фистулохолангиография. В приведенной группе больных специфические осложнения не развились. Гладкое течение послеоперационного периода у столь тяжелей категории пациентов, оптимизировало использование адгезивных способов для герметизации и соединения тканей в абдоминальной хирургии в клинике.
Несмотря на внедрение новых технологий производства оперативных вмешательств на желчных путях, которые порою до неузнаваемости изменили многие оперативно-тактические подходы в хирургии билиарного тракта, все же
проверенные временем и отшлифованные практикой многие способы открытых хирургических коррекций непроходимости ОЖП остаются методом выбора в конкретных операционных ситуациях. Так при острой блокаде терминальных отделов ОЖП вклиненными конкрементами, предпринимаемые оперативные вмешательства оправданно остаются в разряде срочных и в большинстве случаев в отечественной хирургической сети выполняются путем открытой лапаро-томии. Исходя из следования концепции сохранения автономности билиарной системы при оперативных вмешательствах на желчных путях по поводу неопухолевых их поражений в Киевском центре хирургии печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (КЦХПЖПиПЖ), нами разработан и внедрен в практику способ удаления ущемленного камня в супрапиллярном или папиллярном отделах общего желчного протока [6]. Главным преимуществом способа явилось сохранение целостности и функциональной способности сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки, что было доказано. Тем самым, при достижении цели операции, у больных в послеоперационном периоде не развивался дуоденобилиарный ре-флюкс в результате сохраненной автономности билиарной системы. Недостатком способа операции оставалась вероятность развития недостаточности швов, как задней пластики так и швов передней стенки двенадцатиперстной кишки и возможность возникновения свищей.
С разработкой в клинике адгезивных методик с использованием «Катсила», модифицированный способ удаления ущемленного камня терминальных отделов ОЖП применен у 9 (11,6%) и ущемленного камня папиллы 7 (9%) больных без осложнений. После выполнения холецистэк-томии и установления характера непроходимости желчевыводящих протоков, а именно ущемления камня в супрапапиллярной области или в фатеровом сосочке, мобилизовали двенадцатиперстную кишку по Кохеру и через культю пузырного протока в дистальном направлении вводили металлический зонд, олива которого упиралась в фиксированный ущемленный камень. В продольном или поперечном направлении вскрывали переднюю стенку двенадцатиперстной кишки на уровне фатерова соска. Затем на оливе металлического зонда, упирающегося в камень, выполняли поэтапное рассечение задней стенки двенадцатиперстной кишки и супра-папиллярного отдела ОЖП в продольном направлении длиной 5-8 мм. При этом легко удалялся ущемленный камень. После антеград-ного удаления ущемленного в фатеровом сосочке или супрапапиллярном отделе ОЖП камня, металлический зонд извлекали, предварительно проверив проходимость папиллы, а в просвет
ОЖП через культю пузырного протока вводили полихлорвиниловый катетер с боковыми отверстиями и фиксировали в супрапапиллярном отделе ОЖП на 3 - 5 мм проксимальнее фатерова сосочка. Желчевыводящие пути промывали раствором антисептика. После этого, используя катсил, поэтапно только клеевым способом, послойно адаптируя ткани соединяли переднюю стенку ОЖП, заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и комбинированным шовно-кпеевым способом переднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Как правило, накладывали три направляющих шва нитью полисорб 3/0, два по краям и один в центре дуоденотомической раны, для улучшения условий и ускорения процесса клеевой адаптации стенок двенадцатиперстной кишки. Линия шовно-кпеевого соединения выглядела ровной, изначально не наблюдалось деформации двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях использована адгезивная гермопластика лоскутом аутоткани линии шовно-кпеевого соединения для повышения его надежности. Контрольная фистулохолангиография выполнялась на 12 - 14-е сутки после операции, после чего дренаж ОЖП удаляли. При фистулографии нарушения проходимости желчевыводящих протоков, образования свищей или ранних стриктур не отмечено.
Разрабатывая критерии выбора способа хирургической коррекции непроходимости ОЖП в КЦХПЖПиПЖ было установлено, что ведущими интраоперационными морфологическими критериями выбора способа оперативного вмешательства являются - характер причины нарушения желчеоттока и тип патоморфологических изменений в стенках ОЖП [1,9]. В последующем выдвинутые положения были наполнены конкретными данными и определениями, на основании которых предложен алгоритм выбора критериев восстановительного или реконструктивного характера оперативного вмешательства на желчных путях. Так реконструктивные операции на гепатикохоледохе при его непроходимости абсолютно показаны при стабильной причине нарушения желчеоттока и 4 типе патоморфологических изменений холедохеальной стенки (хроническая атрофическая форма и скперозирую-щая форма дуктохолангиопатии). Стабильные нарушения оттока желчи - это такие, которые не подлежат непосредственной хирургической коррекции и восстановление желчеоттока возможно только путем формирования искусственного желчно-кишечного соустья. К тому же они не могут иметь тенденции к обратному развитию в следствии лечебных воздействий в послеоперационном периоде. Примером таковых являются: протяженная стриктура ОЖП, протяженные стенозы терминального отдела холедоха на почве необратимых изменений поджелудочной железы и
другие. Очевидно, что к таковым относятся опухолевые поражения внепеченочных желчных путей.
С точки зрения отдаленных результатов реконструктивных вмешательств на желчных путях, наиболее уязвимым звеном сформированной биологической конструкции является желчно-кишечное соустье. В раннем послеоперационном периоде существует угроза несостоятельности швов анастомоза при сшивании неоднородных по своей структуре тканей желчного протока и кишки. В более отдаленные сроки после операции возникает вероятность рубцевания анастомоза, особенно при небольшом расширении желчного протока. Разработанная ранее методика формирования термино-латеральных билиодигестивных анастомозов позволила существенно улучшить результаты таких операций и проверена временем [7]. Наиболее удачным техническим решением способа оказалось предварительное анастомозирова-нию формирование губовидного типа свища на кишечной петле размерами соответствующими внутреннему диаметру желчного протока. За счет этого методика приобрела выраженные ан-тистриктурные свойства. Свидетельством этому являются изученные отдаленные результаты хирургического лечения 236 больных, оперированных в КЦХПЖПиПЖ по указанной методике. В сроки наблюдения от 5 до 11 лет, рубцовые стриктура в зоне в этой группе больных развилась только у 2 (0,8%).
Более слабым звеном такой технологии формирования билиодигестивного анастомоза является соединение желчного протока и кишки. С самого начала внедрения способа в клиническую практику нами использован шовно-кпеевой метод соединения тканей. Применяемым адге-зивом в то время был КЛ-3. Однако, ввиду слабо выраженных его адгезивных свойств в условиях влажной среды, использования клея было прекращено и в дальнейшем анастомоз формировали только шовным способом. Из 236 больных специфические осложнения после операции в виде подтекания желчи по дренажам наблюдалось у 34 (14,4%), наружного желчного свища -4 (1,6%), желчного перитонита - 5 (2,1%) больных.
Используя «Катсил», модифицированный способ термино-латерального билиодигестивного анастомоза применен в клинике у 6 (7,8%) больных [4]. После ревизии органов брюшной полости и установления характера патологии дистального отдела ОЖП, определяли показания для выполнения реконструктивной операции. Желчный пузырь, при его наличии, удаляли. ОЖП мобилизовали и как можно дистальнее пересекали. Дистальный конец ОЖП ушивапи с перитонизацией. Проксимальный конец ОЖП
брали на держалки. Изолированную по Ру петлю тощей кишки длиной 60 - 70 см через окно в мезоколон подводили к воротам печени. В кишечной стенке по свободному краю в серозно-мышечном слое выкраивали округлой формы окно. Вскрывали просвет кишки рассечением слизистой оболочки и ее при этом мобилизуя, подтягивали за края в созданное в серозно-мышечном слое окно наружу. Края слизистой оболочки, максимально подтянув через окно, ка-тсилом фиксировали по периметру окна к серозной оболочке, создавая, таким образом искусственный губовидной формы кишечный свищ. Наружный диаметр свища должен быть меньше внутреннего диаметра подготовленного к анастомозу желчного протока. По наружной окружности кишечного свища на серозную и слизистую оболочку наносили катсил. Вначале на заднюю полуокружность, затем на переднюю. Используя четыре фиксирующих шва, кишечный свищ инвагинировали в просвет желчного протока на клеевой основе. Швы фиксировали вне просвета протока к кишечной стенке. При этом слизистые оболочки кишки и протока прилегают друг к другу и склеиваются без проникновения шовного материала в просвет соустья.
Подводя итог по характеристике оперативных вмешательств у больных с заболеваниями желчных путей главным было то обстоятельство, что в послеоперационном периоде специфические осложнения в этой группе больных не наблюдались. В контрольной группе (82 больных), полная или частичная несостоятельность швов наложенных на стенку общего желчного протока в виде желчных свищей или длительного подтекания желчи составила 9,7%.
Сохранение склеивающих свойств в условиях влажной среды операционной раны, быстрая полимеризация, прочность образовавшейся полимерной пломбы, стерильность, антисептические свойства адгезива, делают «Катсил» одним из наиболее удачных материалов для использования в хирургии паренхиматозных кровотечений при травмах и операциях на печени и селезенке. В клинике при паренхиматозных кровотечениях «Катсил» был использован у 147 (65,6%) больных по разработанным методикам быстрого и надежного гемостаза без влияния на общую систему свертываемости крови [3,5]. Из них, для гемостаза раневой поверхности печени при ее резекции, профилактики желчеистечения - у 25 (17%). Как окончательный метод гемостаза при паренхиматозном кровотечении с раневой поверхности ятрогенных надрывов капсулы селезенки при гастрэктомии у 4 (2,7%) больных. Для надежного гемостаза ложе желчного пузыря после холецистэктомии особенного актуальным оказался клеевой метод при выполнении оперативного вмешательства из миниинвазивного доступа
и при лапароскопической холецистэктомии. Такая методика успешно использована у 118 (80,3%) больных с достижением окончательной остановки кровотечения.
Выводы
Использование нового адгезива n-Butylcyanoacrylate «Катсил» в комплексе с разработанными оригинальными адгезивно-пластическими методиками профилактики послеоперационных осложнений в восстановительной и реконструктивной хирургии желчных путей, существенно повысило эффективность этих методик.
Синтетический клей «Катсил» также является высокоэффективным средством для остановки паренхиматозных кровотечений при травмах и операциях на печени и селезенке, герметизации швов на полых органах.
Комбинация адгезива с пластическими способами оперативных вмешательств, позволила избежать специфических осложнений в исследуемой группе больных.
Приведенные данные свидетельствуют о надежности, физиологичное™, доступности новых адгезивно-пластических методик и целесообразности их широкого клинического применения.
Литература
1. Земсков B.C., Киселева А.Ф., Скиба В.В., Гичка С.Г., Хмельницкий С.И., Чевердюк Д.А. Особенности пато-морфогенеза стенки общего желчного протока при хо-лестазе // Врачебное дело.- 1992.- № 2.- С. 78 - 80.
2. Патент 64626 А УкраУна, 7 А61В17/11. Cnoci6 гермети-заци шв1в холедоха / Скиба В.В., Хмельницький С.Й., CyxiH I.A; Заявл. 31.07.2003; Опубл. 16.02.2004, Бюл. № 2.- С. 4.31, 2004 р.
3. Патент 63823 А УкраУна, 7 А61В17/11. Cnoci6 припи-нення кровотеч1 та перитоызащУ ложа жовчного Mixypa / Скиба ВВ., Хмельницький С.Й., Остапенко О.М., CyxiH I.A; Заявл. 31.07.2003; Опубл. 15.01.2004, Бюл.№ 1.- С. 4.38, 2004 р.
4. Патент 66730 А УкраУна, 7 А61В17/00. Cnoci6 гермети-зац1У бтюдигестивних анастомоз1в / Скиба В.В., Хмельницький С.Й., CyxiH I.A; Заявл. 12.11.2003; Опубл. 17.05.2004, Бюл. № 5.- С. 4.12 - 4.13, 2004 р.
5. Патент 69031 А УкраУна, 7 А61В17/11. Cnoci6 призупи-нення кровотеч1 з паренх1матозних оргашв / Скиба В.В., Хмельницький С.Й., CyxiH I.A; Остапенко О.М., Заявл. 28.11.2003; Опубл. 16.08.2004, Бюл. № 8.- С.
6. Скиба В.В., Хмельницкий С.И., Трепет С.О., Чевердюк Д.А. Операции на супрапапиллярном отделе общего желчного протока при нарушении его проходимости // Клин.хирургия.- 1993.- № 9-10.- С.63 - 64.
7. Скиба В.В., Хмельницкий С.И., Трепет С.О., Чевердюк Д.А. Способ формирования билиодигестивного анастомоза // Клин.хирургия. - 1994.-№ 6.-С.67- 69.
8. Фурманов Ю.А., Литвиненко А.Н., Ничитайло М.Е. и др. Экспериментальное применение метода электросварки в билиарной хирургии // Клш. Xipyprifl. - 2002. - № 2. -С. 47 - 51.
9. Хмельницкий С.И. Критерии выбора способа хирургической коррекции непроходимости общего желчного протока доброкачественной этиологии // Дисс... канд. мед. наук. - Киев, 1991. - 216 с.
10. Хмельницкий С.И., Земсков B.C., Чевердюк Д.А. Холе-дохеит - понятие и нозологическая форма в хирургии // Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков.-1996.- С. 33 - 35.
11. Tebala G.D., Ceriati F. et al. The use of cyanoacrilate tissue adhesive in high-risk intestinal anastomoses // Eur. Sci. Med. Farmacol. - 1994. - Jan-Apr. - Vol. 16(1-2). - P. 677 - 681.
12. Tebala G.D., Ceriati F. et al. Polimeric glues in intestinal surgery // Riv. Surg. Today. - 1995.- Vol.- 25(12) - P. 1069 - 72.
Реферат
АДГЕЗИВНО-ПЛАСТИЧН1 МЕТОДИКИ ПРОФ1ЛАКТИКИ П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИХУСКЛАДНЕНЬ У В1ДНОВН1Й I РЕКОНСТРУКТИВН1Й Х1РУРГ11
Скиба В.В., Хмельницький С.И., Сухин И.А., Амбруш О.О.
Ключов! слова: цианоакрилатный клей, експеримент, тканева реакщя, жовчш шляхи, пареншматозш кровотеч!, вщновлювальн! операцп, реконструктивы операцп.
В статл приведено экспериментальне обгрунтування можливосл використання п-бутил цианоакрилатного адгезиву в абдо-мЫальнм мрурпТ. Дослщження були проведен! на пацюках (50), кролях (30) та поросятах (8). Вивчена тканева реакц1я на клей I етапи формування сполучноТ тканини в зон1 дм клею. Приведен! орипнальн! методики в!дновлювальних ! реконструктивних опе-рац!й на жовчних шляхах, печ!нц! ! селез!нц! з використанням цианоакрилатного клею у 224 хворих.
УДК 616.36-008.5-06:616.36-008.64-036.11-089:546.16
РОЛЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ДЕКОМПЕРЕССИИ ЖЕЛЧНОЙ СИСТЕМЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ Х0ЛЕСТАЗЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ
Старосек В.Н., Хилько С.С., Влахов А.К.
Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского, г. Симферополь
Статья посвящена проблеме эффективности методов профилактики и лечения печеночной недостаточности при механической желтухе. Особый акцент делается на роль энергозависимых процессов и тканевого дефицита кислорода в развитии и прогрессировании печеночной недостаточности и возможности медикаментозной коррекции этих нарушений. Автор придерживается концепции целесообразности включения в комплексную терапию печеночной недостаточности механического генеза препаратов с функцией переноса кислорода, улучшающих функцию эритроцитов и доставку кислорода в ткани в сочетании малоинвазивной декомпрессией желче-выводящих путей.
Ключевые слова: механическая желтуха, печеночная недостаточность, декомпрессия, перфторан, озонированный раствор.
Одним из частых симптомов проявления па-
тологии гепатопанкреатодуоденальнои зоны является механическая желтуха, несвоевременная диагностика и лечение которой, в 50-70% приводит к развитию печеночной, а потом и полиорганной недостаточности [3, 6]. Оперативные вмешательства на высоте механической желтухи у 28-90% больных приводит к прогрес-сированию печеночной недостаточности, летальность от которой достигает 60-90% [5].
Для профилактики и коррекции функциональных нарушений печени при механической желтухе в нашей клинике применяются методы малоинвазивной дозированной декомпрессии билиарной системы печени и включение кисло-родонесущих смесей в пред- и послеоперационную инфузионную терапию.
Материалы и методы исследования
За период с 2000 по 2005 года в 6-й городской клинической больнице скорой помощи г. Симферополя находились на лечении 114 больных с синдромом механической желтухи и печеночной недостаточности средней и тяжелой степени тяжести. Больные были распределены на следующие группы: декомпрессия желчевы-водящей системы традиционными методами дренирования с общепринятой терапией; дози-
рованная декомпрессия желчевыводящей системы малоинвазивными методами дренирования с общепринятой терапией; дозированная декомпрессия желчевы водящей системы малоинвазивными методами дренирования с включением озонированного изотонического раствора (ОИР) натрия хлорида в общепринятую терапию; дозированная декомпрессия желчевыво-дящей системы малоинвазивными методами дренирования с включением перфторана в общепринятую терапию.
В каждой группе выделяли больных с печеночной недостаточностью средней степени тяжести и печеночной недостаточностью тяжелой степени тяжести. Тяжесть печеночной недостаточности оценивали согласно системе бальной оценки тяжести печеночной недостаточности по В.А.Вишневскому и соавт. 2003г [2]. Дренирование желчной системы проводили по показаниям в соответствии с общепринятыми методиками. Малоинвазивный метод дренирования чрескож-ной пункционной параумбиликальной эхоконт-ролируемой холангиостомии проводили по собственно разработанной методике.
В группе с включением в терапию озонированного изотонического раствора натрия хлорида за 2 часа до планируемого оперативного
