РОЛЬ ЛОР-СЕПСИСА В ДИАГНОСТИКЕ РАКА РОТОГЛОТКИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

= _ УДК 616.322-002.2:327.2-006.6

— Из практики

DOI: 10.18692/1810-4800-2018-3-101-106

РОЛЬ ЛОР-СЕПСИСА В ДИАГНОСТИКЕ РАКА РОТОГЛОТКИ

Лазарчик Т. А., Пелишенко Т. Г., Пономарев И. В., Корягин Ф. Н.

ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления Делами Президента Российской Федерации,

121352, Москва, Россия

(Главный врач - канд. мед. наук С. В. Журавлев)

THE ROLE OF ENT-SEPSIS IN DIAGNOSTICS OF OROPHARYNGEAL CANCER

Lazarchik T. A., Pelishenko T. G., Ponomarev I. V., Koryagin F. N.

Clinical Hospital N 1 of Presidents Administration of Russian Federation, 121352, Moscow, Russia

В статье представлен клинический случай острого гнойного заболевания ЛОР органов, в результате лечения которого диагностирована злокачественная опухоль ротоглотки с первичным очагом в правой небной миндалине, послужившим причиной госпитализации данного пациента в стационар. Отображена клиническая картина заболевания, описаны этапы обследования пациента, на основании которого выставлен диагноз. Представлены результаты лабораторных и инструментальных методов исследования в динамике до и после операции, результаты гистологического исследования, которое позволило поставить окончательный диагноз и определить тактику дальнейшего обследования и лечения пациента.

Ключевые слова: небные миндалины, хронический тонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, новообразование.

Библиография: 6 источников.

The article presents a clinical case of acute suppurative disease of ENT-organs; in the process of treatment of the disease, a malignant tumor of oropharynx with the primary lesion in the right palatine tonsil was revealed which was the cause of hospitalization of this patient into the in-patient department. The article presents a clinical picture of the disease, describing the stages of examination of the patient which became the basis of diagnostics. The authors provide the results of laboratory and instrumental methods of examination in dynamics before and after the surgery, the results of a histologic examination which enabled the final diagnostics and determining the approach to the further examination and treatment of the patient.

Key words: palatine tonsils, chronic tonsillitis, paratonsillar abscess, neoplasm.

Bibliography: 6 sources.

Ангина и хронический тонзиллит занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости взрослых и детей: среди детей составляет 12-15%, среди взрослого населения до 40 лет -4-10% [1], а по другим данным, хронический тонзиллит выявляется у 70% часто болеющих детей [2]. Опасность хронического тонзиллита состоит в развитии осложнений как местного характера (паратонзиллиты, паратонзиллярные абсцессы, флегмоны шеи, медиастиниты [3]), так и системного (ревматизм, инфекционный полиартрит, тонзиллогенный сепсис, системные васкулиты, приобретенные заболевания сердца и мочевыде-лительной системы [3, 4]). Тонзиллогенный сепсис - самое тяжелое из осложнений ангин и хронического тонзиллита.

М. В. Гринев и соавторы, принимая рекомендации Чикагской конференции и обобщая собственный опыт многолетнего изучения проблемы хирургического сепсиса в Санкт-Петербургском государственном научно-исследовательском ин-

ституте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, определяют сепсис как «неспецифическое инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом системного ответа на воспаление, возникающим в условиях постоянного или периодического поступления из очага инфекции в циркулирующую кровь микроорганизмов и их токсинов и приводящим к развитию инфекционной полиорганной недостаточности вследствие неспособности иммунных сил организма к локализации инфекции» [1].

Тонзиллогенный сепсис развивается на фоне ангины или хронического тонзиллита в результате распространения возбудителя лимфогенным или гематогенным путем [4, 5]. Способствовать распространению инфекции могут состояния, сопровождающиеся нарушением кровообращения и угнетением иммунной системы, такие как сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, прием иммуноде-прессантов и другие сопутствующие хронические инфекции [5, 6].

По клиническому течению различают сепсис:

- молниеносный;

- острый;

- подострый;

- рецидивирующий;

- хронический.

При молниеносном сепсисе клиническая симптоматика стремительно нарастает, на протяжении нескольких часов развивается инфек-ционно-токсический шок и в течение 1-3 суток заболевание заканчивается летальным исходом [2, 3].

По виду возбудителя различают сепсис:

- стафилококковый;

- стрептококковый;

- пневмококковый;

- смешанный;

- не исключаются гонококковый, колибацил-лярный, анаэробный и др. [2, 5].

Клинический случай. Больной С., 64 лет, поступил на лечение в ЛОР-отделение ФГБУ «КБ № 1» УДП РФ.

При поступлении предъявил жалобы на сильную боль в горле, преимущественно справа, болезненность при проглатывании даже слюны, ощущение удушья.

Из анамнеза известно, что данные жалобы беспокоят около 2 дней, на фоне полного здоровья. Самостоятельно принимал парацетамол, без положительного эффекта. Утром, в день поступления, появилось ощущение удушья. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в Клиническую больницу № 1 УДП РФ.

Эпидемиологический анамнез: контакт с лихорадящими больными, пациентами с желтухой, диареей отрицает. В последние полгода выезд в тропики отрицает.

Аллергологический анамнез: со слов пациента, не отягощен.

Перенесенные заболевания: ВИЧ-инфекцию, сифилис, туберкулез, онкологические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Перенесенные операции отрицает. Перенесенные травмы и ге-мотрансфузии отрицает.

Постоянно принимает лекарственные препараты: глибомет по 1 таблетке (утро, вечер), галвус мет, небивалол по 1 таблетке 1 раз в день (утро).

Status localis. Нос: форма наружного носа не изменена, пальпация и перкуссия передних стенок лобных пазух; пальпация передних стенок в/ч пазух, мест выхода 1-й, 2-й ветвей тройничного нерва безболезненна. Преддверие носа свободное. Перегородка носа искривлена вправо. Слизистая оболочка полости носа розовая. В носовых ходах отделяемого нет. Нижние носовые раковины увеличены с двух сторон.

Глотка. Носоглотка: увеличены задние концы нижних носовых раковин.

Ротоглотка: асимметрия мягкого неба за счет выраженного отека и инфильтрации мягкого неба справа, язычка, правой передней небной дужки, незначительный отек левой передней небной дужки. Сужение просвета ротоглотки. Правая небная миндалина рыхлая, налетов нет. Задняя стенка глотки гиперемирована.

Гортаноглотка: стекловидный отек язычной поверхности надгортанника, слизистой оболочки черпаловидных хрящей. Голосовые складки перламутровые, подвижные, при фонации смыкаются полностью.

Уши: AD/AS: ушные раковины без особенностей, наружные слуховые проходы широкие, содержат умеренное количество ушной серы, стенки слуховых проходов обычной окраски.

Рис. КТ шеи с контрастным усилением перед операцией.

: Из практики

Т а б л и ц а 1

Клинический анализ крови перед операцией

Показатель Значение Норма Ед. изм.

Лейкоциты (WBC) т 25,51 4-9 10e9 /л

Нейтрофилы (NEU#) т 20,56 1,8-7,7 10e9 /л

Нейтрофилы (NEU%) т 80,7 47-72 %

Моноциты (MONO#) т 3,5 0,1-0,6 10e9 /л

Моноциты (MONO%) т 13,7 3-11 %

Базофилы (BASO#) 0,03 0-0,08 10e9 /л

Базофилы (BASO%) 0,1 0-1 %

Эозинофилы (EO#) 4 0,01 0,02-0,5 10е9/л

Эозинофилы (EO%) 4 0 0,5-5 %

Незрелые гранцулоциты (IG#) 0,13

Незрелые гранулоциты (IG%) т 0,5 0-0,2 %

Лимфоциты с высокой флюоресценцией (HFLC%) 0 %

Лимфоциты с высокой флюоресценцией (HFLC#) 0

Нейтрофилы без незрелых гранулоцитов (NEU%&) 80,2 %

Нейтрофилы без незрелых гранулоцитов (NEU#&) 20,43

Лимфоциты без незрелых гранулоцитов (LYM#&) 1,41

Лимфоциты (LYM#) 1,41 1,2-3 10е9/л

Лимфоциты (LYM%) 4 5,5 19-37 %

Тромбоциты(PLT) 4 178 180-320 x10e9 /л

Тромбокрит (PCT) 0,18 0,15-0,4 %

Относительное количество крупных тромбоцитов (P-LCR) 24,7 13-43 %

Средний объем тромбоцита (MPV) 9,9 7,4-10,4 фл

Ширина распред. тромбоцитов (PDW) 11,4 10-20 %

Гемоглобин (HGB) 135 130-160 г/л

Эритроциты (RBC) 4,81 4-5 10е12/л

Средний объем эритроцитов (MCV) 84,6 80-100 фл

Гематокрит (HCT) 40,7 40-48 %

Среднее содержание гемоглобина (MCH) 28,1 27-31 пг

Средняя концентрация гемоглобина (MCHC) 332 300-380 г/л

Ширина распр. эритроцитов (коэфф. вариации) (RDW-CV) т 15,4 11,5-14,5 %

Ширина распред. эритроцитов (стандартная девиа-ция)(RDW-SD) 47 35-60 фл

Нейтрофилы палочкоядерные т 14 1-6 %

Нейтрофилы сегментоядерные т 77 47-72 %

Эозинофилы 4 0 0,5-5 %

Базофилы 0 0-1 %

Лимфоциты 4 5 19-37 %

Моноциты 4 3-11 %

СОЭ т 36 6-20 мм/ч

Т а б л и ц а 2

Клинический анализ крови на 14-е сутки после операции

Показатель Значение Норма Ед. изм.

Лейкоциты (WBC) 6,27 4-9 10e9 /л

Нейтрофилы (NEU#) 3,24 1,8-7,7 10e9 /л

Нейтрофилы (NEU%) 51,7 47-72 %

Моноциты (MONO#) т 0,86 0,1-0,6 10e9 /л

Моноциты (MONO%) т 13,7 3-11 %

Базофилы (BASO#) 0,07 0-0,08 10e9 /л

Базофилы (BASO%) т 1,1 0-1 %

Эозинофилы (EO#) 0,34 0,02-0,5 10e9A

Эозинофилы (EO%) т 5,4 0,5-5 %

Нейтрофилы сегментоядерные (neu segmented) 48 47-72 %

Нейтрофилы палочкоядерные (neu stab) <5 до 6 %

Незрелые гранцулоциты (IG#) 0,02

Незрелые гранулоциты (IG%) т 0,3 0-0,2 %

Лимфоциты с высокой флюоресценцией (HFLC%) 0,3 %

Лимфоциты с высокой флюоресценцией (HFLC#) 0,02

Нейтрофилы, без незрелых гранулоцитов (NEU%&) 51,4 %

Нейтрофилы, без незрелых гранулоцитов (NEU#&) 3,22

Лимфоциты, без незрелых гранулоцитов (LYM#&) 1,74

Лимфоциты (LYM#) 1,76 1,2-3 10e9A

Лимфоциты (LYM%) 28,1 19-37 %

Тромбоциты(PLT) 298 180-320 x10e9 /л

Тромбокрит (PCT) 0,29 0,15-0,4 %

Относ. количество крупных тромбоцитов (P-LCR) 21,3 13-43 %

Средний объем тромбоцита (MPV) 9,6 7,4-10,4 фл

Ширина распред. тромбоцитов (PDW) 10,1 10-20 %

Гемоглобин (HGB) 4 108 130-160 г/л

Эритроциты (RBC) 4 3,91 4-5 10e12A

Средний объем эритроцитов (MCV) 84,4 80-100 фл

Гематокрит (HCT) 4 33 40-48 %

Ср. содержание гемоглобина (MCH) 27,6 27-31 пг

Средняя концентрация гемоглобина (MCHC) 327 300-380 г/л

Ширина распр. эритроцитов (коэфф. вариации) (RDW-CV) т 15,1 11,5-14,5 %

Ширина распред. эритроцитов (стандартная девиа-ция)(RDW-SD) 45,4 35-60 фл

СОЭ т 34 6-20 мм/ч

Барабанные перепонки перламутровые, опознавательные знаки четкие, ш. р. 6 м. Пальпация и перкуссия области сосцевидных отростков безболезненна.

Диагноз при поступлении. Основной: правосторонний паратонзиллярный абсцесс, хронический тонзиллит, ТАФ II.

Осложнения: сепсис.

Сопутствующие: сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь.

В приемном отделении в экстренном порядке выполнено УЗИ мягких тканей шеи, заключение: признаки подчелюстного, шейного лимфаденита, более выраженные справа.

= ^^

Из практики

КТ шеи с контрастным усилением, контраст -омнискан 0,5 ммоль/мл 20 мл. Заключение: признаки правостороннего паратонзиллярного абсцесса. Признаки выраженной двухсторонней лимфоаденопатии (рис.). Взята кровь на исследование (табл. 1).

При иммунологическом исследовании показатель прокальцитонина (кол.) составил 12,25 нг/ мл (норма 0,05 нг/мл). Показатель фибриногена до операции составлял 7,82 г/л.

Принято решение о проведении срочного хирургического лечения. Выполнены: правосторонняя абсцесстонзиллэктомия, ревизия паратон-зиллярного и парафарингеального пространств. Операция проведена оториноларингологами совместно с челюстно-лицевым хирургом. Удаленная небная миндалина отправлена на гистологическое исследование.

Медикаментозное лечение: амикацин 1 г 1 р./д., меронем 1 г 2 р./д., микосист 50 мг 1 р./д., кетонал 2,0 при болях, местно ротовые ванночки с раствором антисептика.

Результаты. Оценка результатов хирургического лечения позволила получить следующие

данные. Субъективно: боль в горле у пациента уменьшилась на 5-е сутки после операции, на 14-е сутки практически купирована. Пациент принимает жидкую и твердую пищу. Температура тела 36,7 °С. Состояние удовлетворительное.

Объективно: на 14-е сутки после операции: ротоглотка - реактивные явления стихли, правая ниша миндалины очищается от фибрина. Взята кровь на исследование (табл. 2).

При иммунологическом исследовании на 14-е сутки после операции показатель про-кальцитонина (кол.) составил 0,11 нг/мл (норма 0,05). Показатель фибриногена составил 4,24 г/л.

Результаты гистологического исследования. Макроописание: миндалина размерами 4x1,5 см, крипты на разрезе смазаны 3 бл (4), кусочек плотной серо-красной ткани размерами 2x1,5 см 2 бл (2). Микроописание: низкодифференцирован-ный плоскоклеточный рак небной миндалины с инвазией в паратонзиллярную клетчатку.

Пациент консультирован онкологом. Даны рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению.

Выводы

У данного пациента на фоне сахарного диабета 2-го типа стремительно развился пара-тонзиллярный абсцесс, осложненный сепсисом.

Проведение абсцесстонзиллэктомии в срочном порядке позволило восстановить лабораторные показатели в раннем послеоперационном периоде и избежать тяжелых жизне-угрожающих осложнений, которые могли бы привести не только к инвалидизации пациента, но и к летальному исходу.

Абсцесстонзиллэктомия и проведение гистологического исследования в ранние сроки позволили поставить окончательный диагноз, верифицировать новообразование и определить план дальнейшего обследования и лечения пациента.

При любом хирургическом вмешательстве удаленная ткань должна направляться на патогистологическое исследование.

Вне зависимости от области хирургического интереса специалисту необходимо проявлять онконастороженность.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гринев М. В., Громов М. И., Комраков В. Е. Хирургический сепсис. СПб.; М., 2001. 315 с.

2. Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Крюков А. И. Воспалительные заболевания глотки: руководство для врачей. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007. 286 с.

3. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология: учебник. М.: Медицина, 2007. 576 с.

4. Слесаренко А. В., Егоров В. И., Козаренко А. В. Возможности улучшения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде после тонзилэктомии // Рос. оториноларингология. 2008. № 3. С. 93-94.

5. Свистушкин В. М., Мустафаев Д. М. Парафарингит, тонзиллогенный сепсис: особенности патогенеза, клиническая картина и современные представления о лечении // Вестн. оториноларингологии. 2013. № 3. С. 2934.

6. Vassilios A., Lachanas V. A., Emmanuel P., Prokopakis E. P., Constantinos A., Bourolias C. A. [et al.]. Ligasure versus Cold Knife Tonsillectomy // Laryngoscope. 2005. N 115 (9). P. 1591-1594.

REFERENCES

1. Grinev M. V., Gromov M. I., Komrakov V. E. Khirurgicheskii sepsis [Surgical sepsis]. SPb; M, 2001 315 (in Russian).

2. Pal'chun V. T., Luchikhin L. A., Kryukov A. I. Vospalitel'nye zabolevaniya glotki: rukovodstvo dlya vrachei [Inflammatory diseases of a pharynx; The Management for doctors] Izdatel'skaya gruppa «GEOTAR-Media», 2007. 286 (in Russian).

3. Pal'chun V. T., Magomedov M. M., Luchikhin L. A. Otorinolaringologiya: uchebnik [Otorhinolaryngology: Textbook]. M.: Meditsina, 2007. 576 (in Russian).

Российская оториноларингология № 3 (94) 2018

4. Slesarenko A. V., Egorov V. I., Kozarenko A. V. Vozmozhnosti uluchsheniya kachestva zhizni patsientov v rannem posleoperatsionnom periode posle tonzilektomii [Possibilities of improvement of quality of life of patients in the early postoperative period after a tonsilectomy]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2008;3:93-94 (in Russian).

5. Svistushkin V. M., Mustafaev D. M. Parafaringit, tonzillogennyi sepsis: osobennosti patogeneza, klinicheskaya kartina i sovremennye predstavleniya o lechenii [Parapharyngitis, tonsillogenic sepsis: the specific features of pathogenesis, clinical picture and the present-day view of treatment]. Vestnik otorinolaringologii. 2013;3:29-34 (in Russian).

6. Vassilios A., Lachanas V.A., Emmanuel P., Prokopakis E.P., Constantinos A., Bourolias C.A. et al. Ligasure versus Cold Knife Tonsillectomy. Laryngoscope. 2005;115(9):1591-1594.

Пелишенко Татьяна Георгиевна - кандидат медицинских наук, зав. отделением оториноларингологии и челюстно-ли-цевой хирургии ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления Делами Президента Российской Федерации. Россия, 121352, Москва, ул. Староволынская, д. 10; тел.: +7 (910) 472-96-05, e-mail: doctor217@mail.ru

Лазарчик Татьяна Анатольевна - врач-оториноларинголог ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления Делами Президента Российской Федерации. 121352, Москва, ул. Староволынская, д. 10; тел.: +7 (916) 437-09-34, e-mail: zvereva_tanya@ list.ru

Пономарев Игорь Викторович - челюстно-лицевой хирург ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления Делами Президента Российской Федерации. 121352, Москва, ул. Староволынская, д. 10. Россия. 121352, Москва, ул. Староволынская, д. 10; тел.: +7 (926) 189-82-10, e-mail: pivs1984@list.ru

Корягин Федор Николаевич - врач-оториноларинголог КБ № 1 ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления Делами Президента Российской Федерации. 121352, Москва, ул. Староволынская, д. 10; тел. +7 (917) 500-37-73, e-mail: theodor.kor@ gmai.com

Tat'yana Georgievna Pelishenko - MD Candidate, Head of the Department of Otorhinolaryngology and Maxillofacial Surgery of Federal State Budgetary Institution Clinical Hospital No. 1 of Administrative Directorate of the President of the Russian Federation. Russia, 121352, Moscow, 10, Starovolynskaia str., tel.: +7-(910) 472-96-05, e-mail: doctor217@mail.ru

Tat'yana Anatol'evna Lazarchik - otorhinolaryngologist of Federal State Budgetary Institution Clinical Hospital No. 1 of Administrative Directorate of the President of the Russian Federation. Russia, 121352, Moscow, 10, Starovolynskaia str., tel.: +7 (916) 437-09-34, e-mail: zvereva_tanya@list.ru

Igor' Viktorovich Ponomarev - maxillofacial surgeon of Federal State Budgetary Institution Clinical Hospital No. 1 of Administrative Directorate of the President of the Russian Federation. Russia, 121352, Moscow, 10, Starovolynskaia str., tel.: +7 (926) 189-82-10, e-mail: pivs1984@list.ru

Fedor Nikolaevich Koryagin - otorhinolaryngologist of Federal State Budgetary Institution Clinical Hospital No. 1 of Administrative Directorate of the President of the Russian Federation. Russia, 121352, Moscow, 10, Starovolynskaia str., tel.: +7 (917) 500-37-73, e-mail: theodor.kor@gmai.com