CC BY
42
УДК 612.112.71.
DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1612-1620
ИНФОРМАТИВНОСТЬ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ОПРЕДЕЛЯЕМЫХ ПО СТАНДАРТАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ СИНУСИТАМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ТОНЗИЛЛИТАМИ
© М.В. Бычкова1'2*, Д.В. Трусов1'2*, Е.Р. Кулюцина3), Н.К. Починина3)
1) Городская клиническая больница № 3 г. Тамбова 392020, Российская Федерация, г. Тамбов, ул. Карла Маркса, 234/365
2) Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина 392000, Российская Федерация, г. Тамбов, ул. Интернациональная, 33 3) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования 440060, Российская Федерация, г. Пенза, ул. Стасова, 8а E-mail: bichcova_lor@mail.ru
Проведен анализ клинико-лабораторного обследования пациентов с хроническим полисинуситом и хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы. Обследование было проведено согласно стандартам оказания специализированной помощи. При гнойных процессах в ЛОР-органах данные стандартных общеклинических анализов крови были не совсем информативны в плане развития эндогенной интоксикации и риска возникновения кровотечения в послеоперационном периоде. Следовательно, необходимо внедрение в клиническую практику более информативных и высокочувствительных тестов.
Ключевые слова: хронический полисинусит; хронический тонзиллит; паратонзиллярный абсцесс; клинико-лабораторные показатели; эндогенная интоксикация
АКТУАЛЬНОСТЬ
Клинический анализ периферической крови до сих пор представляет собой один из методов предварительных исследований как в случаях массовых диспансерных профобследований людей, так и при поступлении пациентов в стационары. Наряду с другими наблюдениями и анализами это простое гематологическое исследование позволяет поставить предварительный диагноз и наметить тактику и стратегию дальнейшего ведения больного [1]. Следует подчеркнуть важность представления практикующего врача о гематологическом статусе заболевшего человека, ибо кровь является важнейшим динамическим индикатором состояния организма [2-4]. Поэтому от лечащего врача в настоящее время требуется более пристальное внимание к анализам крови обращающихся к ним пациентов [5].
Однако важным остается вопрос информативности тех показателей, которые получают после назначения лабораторного обследования согласно стандартам специализированной медицинской помощи при хронических полисинуситах (ХП) и хронических тонзиллитах (ХТ) и их осложненном течении - перитонзиллярном абсцессе (ПА) [6-7].
На сегодняшний день проблема риносинусита, бесспорно, является одной из самых актуальных в оториноларингологии. В структуре заболеваемости и хирургической активности хронические полисинуситы занимают первое место. За последнее десятилетие заболеваемость увеличилась в 3 раза, а количество госпитализаций по этому поводу ежегодно возрастает на 1,5-2 %.
По данным разных авторов, риносинуситом в той или иной форме страдает от 5 до 15 % взрослого населения [8-10].
Хронические тонзиллиты и паратонзиллярные абсцессы - самая частая патология, которая лечится в стационаре, среди других заболеваний глотки. Распространенность хронического тонзиллита у взрослых - 537 %. Паратонзиллярный абсцесс занимает одно из первых мест среди гнойных процессов глотки по тяжести и возникает у людей любого возраста. В 80 % случаев именно ХТ приводит к развитию паратонзиллита и ПА [6; 11]. Ведение больных в послеоперационном периоде с хроническими полисинуситами и хроническими тонзиллитами сопряжено с риском возникновения кровотечения. При лечении паратонзиллярных абсцессов всегда есть настороженность поражения почек, как одного из органов мишеней. При поступлении больного в стационар для хирургического лечения необходимо оценить риски возникновения кровотечения и по возможности предотвратить их (применяя в послеоперационном периоде гемостатические препараты) [12-13].
Целью исследования является изучение гематологических, коагулогических и биохимических показателей и оценка их информативности при диагностике ХП, ХТ и ХТ, осложненной ПА.
Основной задачей было выявление тех лабораторных показателей, которые в дальнейшем смогут способствовать ранней диагностике, дифференциальной диагностике и адекватному лечению при данных нозологических формах.
1612
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В соответствии с целью и задачей исследования проведен ретроспективный анализ историй болезни 89 пациентов, находившихся на стационарном лечении в ТОГБУЗ «Городская клиническая больница № 3 г. Тамбова». Из них были выделены три группы: 1 группа - 28 пациентов с ХП (средний возраст 44,9 ± 3,2), 2 группа - 24 пациента с ХТ (средний возраст 25,6 ± 1,4), 3 группа - 37 пациентов с ПА (средний возраст 33,6 ± 1,9). В качестве контрольной группы исследование показателей аналогичных лабораторных тестов проведено у 16 здоровых участников (средний возраст 26,5 ± 2,01).
Критерии исключения: бронхиальная астма, сахарный диабет, заболевания крови и применение любых препаратов, влияющих на гемостаз; наличие вирусных гепатитов (В, С и ВИЧ), установленная в анамнезе почечная и печеночная недостаточность.
Больные с ХП (группа 1) проходили клинико-лабораторное обследование согласно приказу Минздрава РФ от 20 декабря 2012 г. № 1203н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при хроническом синусите», с ПА (группа 3) -согласно приказу Минздрава РФ от 20 декабря 2007 г. № 1207н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при перитонзиллярном абсцессе». Из лабораторных тестов, выполняемых данным пациентам согласно стандартов оказания медицинской помощи, нами проанализированы результаты показателей общего (клинического) анализа крови развернутого, выполненного на автоматическом гематологическом анализаторе (DIRUI BF-6800):
- лейкоцитарные показатели (число лейкоцитов (WBC), абсолютное содержание нейтрофилов (NEUT#), относительное содержание нейтрофилов (NEUT %), абсолютное содержание лимфоцитов (LYM#), относительное содержание лимфоцитов (LYM %), абсолютное содержание моноцитов (MON#), относительное содержание моноцитов (MON %), абсолютное содержание эозинофилов (EO#), относительное содержание эозинофилов (EO %), абсолютное содержание базофилов (BA#), относительное содержание базофилов (BA %));
- эритроцитарные показатели (число эритроцитов (RBC), содержание в них гемоглобина (HGB), гематок-рит (HCT), средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), ширина распределения эритроцитов по объему (RDW) в виде RDW-CV, коэффициента вариации, показывающего процентное распределение эритроцитов по объему, и RDW-SD, который показывает их стандартное отклонение);
- тромбоцитарные показатели (число тромбоцитов (PLT), показатель, характеризующий гетерогенность тромбоцитов по объему, выраженный в стандартном отклонении (PDW-SD), средний объем тромбоцитов (MPV), тромбокрит (PCT), коэффициент больших тромбоцитов (P-LCR));
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ), выполненного по методу Панченкова.
Также оценивались результаты коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) по показателям: протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
тромбиновое время (ТВ), фибриноген, ортофенантро-линовый тест для определения растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Анализатор: «SISMIX 1500».
В состав анализа крови биохимического общетерапевтического входили следующие тесты: общий белок, альбумин, креатинин, аспартатаминотрансфераза (АсАТ), аланинаминотрансфераза (АлАТ), мочевина, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, глюкоза, холестерин). Анализатор: «OLYMPUS AU 680».
Статистическую обработку результатов при оценке результатов лабораторного обследования проводили с помощью пакета программ «STATISTICA 6.0». Уровни всех гематологических, коагулогических и биохимических показателей описывали с помощью медианы и интерквартильного размаха (Me [25 %; 75 %]). Достоверность различий показателей ГЦ между группами оценивали непараметрическим U-критерием Манна-Уитни. За норму принимали предлагаемые нормативы для соответствующих наборов, методов и используемых анализаторов. Статистически значимыми считали различия при 0,05 уровне вероятности безошибочного суждения (p < 0,05). При значениях р в интервале 0,1 > p > 0,05 определяли тенденцию к изменению (Т).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ результатов общего (клинического) анализа крови развернутого показал значительные различия лейкоцитарных показателей как между группами, так и в абсолютных и относительных показателях лейкоцитарных фракций у пациентов с ХП, ХТ и ПА (табл. 1).
Обращает на себя внимание то, что у всех пациентов с ХП и ХТ показатели количества лейкоцитов (WBC) были в пределах нормативных значений, и только в группе 3 (пациенты с ПА) отмечался лейкоцитоз (рК-3 = 0,0000; р1-3 = 0,0000; р2-3 = 0,0000). При этом количество лейкоцитов в группе 2 (ХТ) было ниже, чем в группе 1 (ХП) (р1-2 = 0,044).
При этом отмечалась различная динамика абсолютных и относительных показателей количества клеток лейкоцитарных фракций. Все показатели относительного количества лейкоцитов были в пределах нормы. Отмечено лишь повышение абсолютного нейтро-филеза в группе 3 (ПА).
Так, выявлена тенденция к более низким значениям абсолютного количества нейтрофилов (рК-2 = 0,06) и достоверно низкий уровень относительного количества нейтрофилов (рК-2 = 0,024) в группе 2 (ХТ) по отношению к таковым в контрольной группе. Также эти показатели были достоверно выше по отношению к группе 1 (пациенты с ХП) (р1-2 = 0,006 и р1-2 = 0,003 соответственно). Данная динамика на снижение количества ней-трофилов периферической крови в группе с ХТ отражает процессы выхода их из кровеносного русла, что связано с активацией местного неспецифического иммунитета.
В группе ПА абсолютные значения нейтрофилов были повышены и отражали развитие гнойно-септических осложнений. При этом относительное количество, определяемое в процентах, было в референсных пределах. Но и в том, и другом случае показатели были выше относительно всех других групп (рК-3 = 0,0000; р1-3 = 0,0000; р2-3 = 0,0000).
1613
Таблица 1
Показатели общего (клинического) анализа крови развернутого у пациентов с ХП, ХТ и ПА
Показатели, единицы измерения Нормативные значения Контроль Группа 1 (ХП) Группа 2 (ХТ) Группа 3 (ПА)
n = 16 n = 28 n = 24 п = 37
1 2 3 4 5 6
WBC, х109/л 4-8,8 5,75 [4,8; 7,3] 6,4 [5,2; 7,4] 5,32 [4,6; 6,4] *1-2 11,4 [7,9; 13,1] фффк-з. »¡с* $¡«1-3. $¡$$¡«$¡«2-3
NEUT#, х109/л 1,2-6,8 3,78 [2,75; 4,3] 3,8 [2,9; 4,9] 2,97 [2,2; 3,7] -р к-2. 7,9 [6,5; 10,4] к-3 »¡с* $¡«1-3. 2-3
LYM#, х109/л 1,2-3,2 2,2 [1,6; 2,4] 1,7 [1,5; 2,5] 2,02 [1,5; 2,5] 1,8 [1,3; 2,4] -р к-3
MON#, х109/л 0,3-0,8 0,3 [0,2; 0,45] 0,4 [0,3; 0,5] 0,4 [0,3; 0,5] *к-2 0,6 [0,4; 0,8] к-3 »¡с* $¡«1-3. 2-3
EO#, х109/л 0,02-0,5 0,12 [0,12; 0,12] 0,25 [0,16; 0,36] 0,17 [0,13; 0,23] 0,06 [0,05; 0,24] *1-3
BA#, х109/л 0-0,1 0,08 [0,08; 0,08] 0,05 [0,04; 0,06] 0,04 [0,02; 0,05] 0,11 [0,04; 0,18] *2-3
NEUT %, % 37-80 59,4 [52,2; 64,5] 60,9 [54; 64,6] 51,6 [47,3; 57,9] *к-2. 74,9 [68,5; 82,2] к-3 »¡с* $¡«1-3. 2-3
LYM %, % 10-50 33,5 [30; 40] 31,5 [27,6; 34,3] -р к-1 37,4 [32,5; 42,1] $¡«$¡«1-2 18 [11,1; 24] к-3 $¡«$¡«$¡«1-3. 2-3
MON %, % 4-13 5,55 [4,6; 7,6] 7,25 [6; 8,2] *к-1 7,65 [5,8; 9,2] *к-2 6,5 [5,1; 8,1]
EO %, % 0-7 1,6 [1,6; 1,6] 4,6 [2,5; 5,2] 3,1 [2,3; 4,8] 0,5 [0,3; 2,8] *1-3. 2-3
BA %, % 0-2,5 1 [1; 1] 0,8 [0,6; 1] 0,8 [0,5; 0,9] 1 [0,7; 1,1]
RBC, х1012/л 3,5-5 4,75 [4,5; 5,3] 4,66 [4,3; 5,1] 4,4 [3,9; 4,9] *к-2. y 1-2 4,66 [4,3; 4,9]
HGB, г/л 117-152 140 [131; 149,5] 144,5 [128; 152] 134 [129; 148] 142 [125; 149]
HCT, % 33-44,5 41,2 [38; 44,4] 41,4 [38,2; 45,1] 40,2 [35,6; 43,5] 39,4 [37; 44]
MCV, фл 82-96 85,5 [84; 88] 89 [86; 93] *к-1 88,1 [84,4; 92,7] 89 [84; 92] •р к-3
MCH, пг 27,5-33 29,1 [28,3; 30] 29,9 [28,8; 31] 31,3 [29,7; 32,2] *к-2. -р 1-2 30,5 [29,2; 31,2] •р 2-3
МСНС, г/дл 32,6-36,1 34,2 [33,1; 35,1] 34,1 [32,8; 35,1] 35,2 [33,7; 36,6] *1-2 34,3 [33,1; 35,3] -р 2-3
RDW-SD, фл 37-47 46,6 [46,6; 46,6] 47,7 [46,4; 49] 44,2 [43; 46] s|s »¡в 1-2 47 [45,9; 49] =1=2-3
RDW-CV, % 11,5-14,5 13,5 [13,15; 13,6] 12,7 [12,3; 13,7] *к-1 12,45 [12,1; 13] »¡с 5|в »¡«к-2 12,7 [12,2; 13,5] »¡«»¡«к-3
PLT, х109/л 150-320 236,5 [212; 307] 229,5 [191; 273] 240 [198; 277,5] 256 [223; 293] *1-3
MPV, фл 7-12 8,6 [8,2; 9] 8,8 [8,4; 9,4] 9,1 [8,3; 9,8] *к-2 9 [8,4; 9,9] *к-3
PDW-SD, фл 9-18 12 [11,1; 12,9] 13,1 [12,1; 13,9] 13,3 [11,8; 15] s|c s|ck-2 12,9 [11,9; 13,6] *к-3
1614
Окончание таблицы 1
1 2 3 4 5 6
РСТ, % 0,1-0,5 0,19 [0,17; 0,25] 0,21 [0,18; 0,24] 0,2 [0,18; 0,25] 0,23 [0,2; 0,26] к-3 *1-3.' т2-3'
р-ься, % 13-43 20 [20; 20] 21,4 [16,4; 23,4] 21,4 [20,7; 23,6] 21,5 [17,1; 22,9]
СОЭ, мм/ч для мужчин для женщин 1-10 2-15 5,5 [4,5; 9] 10 [6; 19,5] *к-1 6,5 [6; 11,5] 35 [20; 46] к-3 2-3
Примечание: звездочкой обозначены значимые различия по сравнению с указанными значениями между группами: *** -р < 0,001; ** -р < 0,01; * -р < 0,05; Т - тенденция к изменению (0,1 > р > 0,05).
Таблица 2
Показатели коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) у пациентов с ХП, ХТ и ПА
Показатели, единицы измерения Нормативные значения Контроль Группа 1 (ХП) Группа 2 (ХТ) Группа 3 (ПА)
п = 16 п = 28 п = 24 п = 37
ПВ, с 9,6-14,7 14 [12,7; 15,2] 13,7 [12,8; 14,2] 14,3 [13,6; 15] =1=1-2 14,7 [13,8; 15] $¡«$¡«1-3
АЧТВ, с 24,8-34,1 33,65 [29,6; 35,8] 33 [28,9; 34,3] 33,3 [29,2; 35,2] 32 [29,1; 35,5]
ТВ, с 14-21,3 17,95 [17,6; 19] 18,8 [14,3; 20] 18,3 [12,4; 19,3] 17,2 [15,7; 19,1]
Фибриноген, г/л 2-4 2,2 [1,8; 2,5] 2,8 [2,4; 3,5] 2,6 [2,1; 3,2] *к-2 5,8 [5; 6,4] к-3 $¡«$¡«$¡«1-3. 2-3
РФМК, мг/% 0-4 0,0 [0; 0] 0,0 [0; 3,5] *к-1 0 [0; 3] -р к-2 6 [4; 10] к-3 »¡с* $¡«1-3. 2-3
Примечание: звездочкой обозначены значимые различия по сравнению с указанными значениями между группами: *** -р < 0,001; ** -р < 0,01; * -р < 0,05; Т - тенденция к изменению (0,1 > р > 0,05).
Установлено, что абсолютное количество лимфоцитов во всех группах было в пределах нормы, при этом отмечалась лишь тенденция к их снижению в группе (ПА) (рК-3 = 0,09) по сравнению с контрольной группой. Это отражает отсутствие реакции со стороны специфического иммунитета. Однако совершенно другая динамика выявлена при анализе относительных показателей лимфоцитов. Их количество в процентах было достоверно ниже в группе ПА (рК-3 = 0,0000; р1-3 = = 0,0000; р2-3 = 0,0000) по сравнению со всеми другими группами, в группе ХТ (р1-2 = 0,004) по отношению к ХП, тенденция к снижению в группе ХП (рК-1 = 0,09) по отношению к контрольной группе. Так, относительные значения лимфоцитов в периферической крови не отражают истинной реакции специфического иммунитета при данных нозологических формах, что может привести врача к выводам о ложной лимфопении и ошибочной оценке состояния пациента.
Уровни как абсолютного, так и относительного количества моноцитов были в нормативных пределах, но они резко отличались между собой. Абсолютные показатели были выше в группе 2 (ХТ) (рК-2 = 0,05) по отношению к контрольной группе и в группе 3 (ПА) (рК-2 = 0,05) по отношению ко всем группам (рК-3 =0,0001; р1-3 = 0,0002; р2-3 = 0,002). Значения отно-
сительного количества моноцитов было достоверно выше только в группах 1 и 2 относительно значений контрольной группы (рК-1 = 0,03 и рК-2 = 0,03 соответственно). Процентная доля моноцитов также не отражает истинных изменений в макрофагальном звене иммунитета как при ХТ, так и при его осложненной форме.
Абсолютное количество эозинофилов было в пределах нормы и было достоверно ниже в группе 3, чем в группе 1 (р1-3 = 0,047). Относительная эозинопения отмечалась в группе 3 (ПА) (р1-3 = 0,012; р2-3 = 0,015), что характерно для острых воспалительных процессов, синдрома эндогенной интоксикации, состояний после хирургических вмешательств.
Все показатели базофилов, определяемые на автоматическом гематологическом анализаторе, были в физиологических пределах, и только абсолютные значения в группе 3 (ПА) превышали верхнюю границу, а также были достоверно выше, чем в группе 2 (ХТ) (р2-3 = 0,019). Эта тенденция к истинной базофилии может служить показателем развития осложнений при данной нозологической форме.
Анализ эритроцитарных параметров периферической крови выявил тенденцию к количественным и качественным изменениям эритроцитов при нормальных уровнях гемоглобина (ИОВ) и гематокрита (НСТ),
1615
Таблица 3
Уровни показателей анализа крови биохимического общетерапевтического у пациентов с ХП, ХТ и ПА
Показатели, единицы измерения Нормативные значения Контроль Группа 1 (ХП) Группа 2 (ХТ) Группа 3 (ПА)
п = 16 п = 28 п = 24 п = 37
Общий белок, г/л 66-87 76 [70; 77,6] 72,1 [69,1; 79,4] 74,1 [72,5; 77,6] 76,8 [72,4; 81,8] =1=1-3
Альбумин, г/л 35-52 51,4 [48,8; 54,6] 48,7 [46,7; 51,7] *к-1 51,2 [49,5; 53,1] *1-2 47,5 [44; 49,9] к-3 #1-3.' 2-3
Мочевина, ммоль/л 1,7-8,3 4,7 [3,2; 5,6] 4,68 [3,9; 5,8] 5 [4; 5,6] 5,7 [4,6; 6,9] к-3 =1= =1=1-3. 2-3
Креатинин, мкмоль/л 64-115 80,7 [74,8; 96,9] 81,8 [69,6; 92,7] 81 [74; 89,3] 88,4 [79,7; 100] =1=2-3
АсАТ, Ед/л 1,6-50 20,1 [17,3; 28] 19,3 [16,9; 25] 16,7 [16,1; 19,8] р к-2 19 [16; 23]
АлАТ, Ед/л 1,6-45 17,22 [14,9; 22] 19,1 [15,4; 23,1] 15,5 [12,1; 25,3] 17,51 [12; 29,1]
Общий билирубин, мкмоль/л 0-21 16 [12,4; 27,3] 12,55 [8,4; 17,1] *к-1 13,9 [10,7; 16,1] р к-2 10,9 [8,3; 17,9] ффк-3
Прямой билирубин, мкмоль/л 0-4,6 2,8 [2,1; 5] 2,6 [1,8; 4,2] 2,3 [1,9; 3] 2,4 [1,7; 3,6] р к-3
Непрямой билирубин, мкмоль/л 1,7-15,4 10,3 [9,3; 24,8] 9,4 [6,5; 14,6] 11,1 [9,7; 13,6] 9 [6,5; 14,3] ♦к-3
Глюкоза, ммоль/л 3,5-5,9 4,79 [4,48; 5,46] 5,16 [4,6; 5,9] 4,87 [4,47; 5,18] р 1-2 5,25 [4,82; 6,14] р к-3. 2-3
Холестерин, ммоль/л 3,9-5,2 4,81 [4,41; 5,39] 4,76 [4,2; 5] 4,86 [4,45; 6,03] 4,86 [4,17; 5,17]
Примечание: звездочкой обозначены значимые различия по сравнению с указанными значениями между группами: *** -р < 0,001; ** -р < 0,01; * -р < 0,05; Т - тенденция к изменению (0,1 > р > 0,05).
не отличающихся между собой во всех группах. Так, количество эритроцитов (КВС) в группе 2 (ХТ) было ниже, чем в контрольной группе (рК-2 = 0,032), и имелась тенденция к снижению по отношению к группе 1 (ХП) (р1-3 = 0,097). При этом, соответственно, среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) в этой же группе 2 был достоверно выше, чем в контрольной (рК-2 = 0,01) и имело тенденцию к повышению по сравнению с группой 1 (ХП) и 3 (ПА) (р1-3 = 0,087; р2-3 = 0,097).
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) - расчетный многопараметровый показатель, который используют как показатель хорошей калибровки гематологического анализатора. Именно это и отражают значения МСНС, находившиеся в референс-ных пределах во всех группах.
Средний объем эритроцитов (МСУ) оставался в нормативных пределах, однако был выше в группе 1 (ХП), и имелась тенденция к повышению в группе 3 (ПА) относительно показателя в контрольной группе (рК-1 = 0,017 и рК-3 = 0,098 соответственно). В целом имелась тенденция к макроцитозу, что отражалось в повышенных значениях медиан.
Показатели анизоцитоза эритроцитов или ширина распределения их по объему (КЭШ) в виде коэффициента вариации, показывающего процентное распределение по объему (RDW-CV), и их стандартного откло-
нения от идеального (RDW-SD), - были в нормативных пределах, однако ближе к верхней границе и выше ее. Значения КЭШ^Э были ниже в группе 2 (ХТ), относительно группы 1 (р1-2 = 0,002) и 3 (р2-3 = 0,018), КЭШ-CV во всех группах были ниже, чем в контрольной (рК-1 = 0,04, рК-2 = 0,0008, рК-3 = 0,009). Это отражает однонаправленную тенденцию к изменению размеров эритроцитов в сторону макроцитоза, что может быть следствием различных патологических процессов и заболеваний, к которым относятся хроническая гипоксия, заболевания печени, нарушения обмена фолатов, алкоголизм, гипотиреоз и др.
Установлено, что медианы всех тромбоцитарных показателей были в пределах нормы. Однако внутри групп отмечались отличия. Так, показатели количества тромбоцитов (РЬТ) были выше в группе 3 (ПА) по сравнению с группой 1 (ХП) (р1-3 = 0,052). Значения среднего объема тромбоцитов (MPV) в группах 2 (ХТ) и 3 (ПА) превосходил таковой в контрольной группе (рК-2 = 0,052, рК-3 = 0,054). Отмечается выраженная гетерогенность тромбоцитов по объему в каждой из групп, что подтверждает увеличение показателя стандартного их отклонения (РЭШ^Э) по отношению к таковому в группе здоровых обследуемых (рК-1 = 0,008, рК-2 = 0,007, рК-3 = 0,021). Соответственно имеющейся тенденции к увеличению количества и размера тромбоцитов имеется таковая и в уровне тромбокрита
1616
(РСТ), что подтверждают более высокие значения этого показателя в группе 3 (ПА) по сравнению со всеми остальными (рК-3 = 0,032, р1-3 = 0,031, тенденция р2-3 = 0,09). При этом значения коэффициента больших тромбоцитов (Р-ЬСЯ) оставались в пределах нормы и не отличались между собой в группах.
Уровни СОЭ оставались в группах с неосложнен-ным хроническим течением ХП и ХТ выше в группе 1 по сравнению с контрольной (рК-1 = 0,044). В группе осложненного течения ХТ у всех пациентов показатели СОЭ были высокие и достоверно выше таковых в других группах (рК-3 = 0,0000, р1-3 = 0,0000, р2-3 = 0,00000). Ускорение СОЭ характеризует при ХТ развившееся гнойно-септическое осложнение в виде ПА, сопровождающееся диспротеинемией острофазового ответа при нормальных значениях эритроцитарных показателей, что может служить важным диагностическим критерием.
Оценивая показатели коагулограммы в рассматриваемых группах (табл. 2), нами отмечена та же тенденция к реакции на местный гнойно-деструктивный процесс, подтверждаемый повышением уровня фибриногена (ФБ) как показателя активации гемокоагуляцион-ного гемостаза и острофазового белка у всех пациентов в группе 3 с ПА (5,8 [5; 6,4]), при этом он был выше, чем в других группах (рК-3 = 0,0000, р1-3 = 0,0000, р2-3 = 0,00000). В группах 1 и 3 его значения оставались в пределах нормативных, однако выше, чем в контрольной (рК-1 = 0,003, рК-2 = 0,04).
Считается, что показатели ТВ и фибриногена являются тестами, отражающими один и тот же этап гемо-коагуляционного гемостаза - процесс образования фибрина. Но в нашем исследовании, в отличие от фибриногена, значения ТВ были в пределах нормы и не имели различий между группами. АЧТВ также не имело патологических уровней в группах.
Уровни ПВ также были в пределах референсных значений у всех обследуемых, но отмечалось укорочение его в группе 1 (ХП) по отношению к группам 2 и 3 (р1-2 = 0,05, р1-3 = 0,002).
Наиболее информативным показателем в отношении активации гемокоагуляционного гемостаза явилось повышение уровней РФМК, определенным в данном исследовании ортофенантролиновым тестом (ОФТ). Значения этого показателя были выше во всех группах, чем в контрольной, тем более что у обследуемых этой группы они не определялись (не выпадали хлопья как результат реакции) (рК-1 = 0,01, рК-2 = 0,09 (тенденция), рК-3 = 0,0000). Причем уровень РФМК в группе 3 (ПА) был выше по отношению к группе 1 (ХП) (р1-3 = 0,0000) и 2 (ХТ) (р2-3 = 0,0000), что информативно отражает развитие предтромботической готовности при гнойно-септических осложнениях.
Изучение изменений анализа крови биохимического общетерапевтического установлено, что все показатели (общий белок, альбумин, креатинин, АсАТ, АлАТ, мочевина, общий билирубин и его фракции, глюкоза, холестерин) во всех группах были в пределах нормативных значений и имели отличия только таковых между группами (табл. 3).
Общий белок - показатель собирательный, т. к. зависит от динамики различных белковых фракций. В нашем исследовании выявлен более высокий его уровень у пациентов в группе 3 по сравнению с группой 1 (р1-3 = 0,013). При этом значения альбумина имели более выраженную динамику. В группе 1 (ХП) они были
ниже, чем в группах контрольной и ХТ (рК-1 = 0,038, р1-2 = 0,037), однако в группе 3 (ПА) - ниже, чем во всех группах (рК-3 = 0,0015, р1-3 = 0,05, р2-3 = 0,0003). Снижение альбумина у пациентов с ПА связано с его детоксикационной функцией связывания и выведения всосавшихся в кровь бактериальных токсинов и продуктов деструкции тканей из очага воспаления в кровь при развитии синдрома эндогенной интоксикации.
Также повышение уровня мочевины в группе 3 (ПА) относительно остальных групп (рК-1 = 0,05, р1-3 = = 0,001, р2-3 = 0,028) свидетельствует в пользу активности деструктивных процессов при развитии воспаления, несмотря на нормальные значения этого показателя.
Уровень креатинина достоверно был выше в группе 3 (ПА) по сравнению с группой 2 (ХТ) (р2-3 = 0,05), хотя значительно колебался во всех группах, не выходя за пределы нормативных значений.
Значения активности АсАТ и АлАТ, уровень холестерина у всех пациентов были в пределах нормы и не имели отличий у обследуемых групп.
Изменения в концентрациях общего билирубина и его фракций были разнонаправленные и не имели диагностического значения в силу колебаний в физиологических пределах, что было связано с общим состоянием организма, диетой, лечением и другими причинами.
Уровень глюкозы был на физиологическом уровне во всех группах обследуемых, однако имел тенденцию к повышению в группе 1 (ХТ) по отношению группе 2 (р1-2 = 0,07) и в группе 3 по сравнению с контрольной группой (рК-3 = 0,07) и группой 2 (р2-3 = 0,012).
ВЫВОДЫ
1. Из лейкоцитарных параметров общего анализа крови информативными оказались лишь общее количество лейкоцитов и абсолютное количество нейтрофи-лов и базофилов.
2. Несмотря на нормальные уровни, повышение абсолютного количества моноцитов и базофилов, снижение эозинофилов в периферической крови свидетельствует о выраженной тканевой реакции местного иммунитета.
3. При интерпретации результатов клинического анализа крови вообще и при ХП, ХТ, ПА в частности необходимо опираться только на абсолютные показатели количества клеток различных лейкоцитарных фракций, а не на данные лейкоформулы, которые обыкновенно используются в рутинной практике.
4. Анализ показателей красной крови выявил, что, несмотря на нормальные значения эритроцитарных показателей, имелась тенденция к изменению размеров эритроцитов в сторону макроцитоза, о чем свидетельствовало повышение МСV и МСН у пациентов с ХТ и ПА при снижении показателей анизоцитоза у всех обследуемых.
5. Выявленная разнородность тромбоцитов по объему (РОШ-ББ, РСТ, МРУ) при показателях, остающихся в пределах нормы, указывает об изменении их формы при активации особенно в группе ПА, что также может служить критерием развивающихся осложнений.
6. Показано, что наиболее информативными в диагностике течения ХП и ХТ оказались показатели острофазового ответа и эндогенной интоксикации как в общем анализе крови (СОЭ), коагулограмме (фибрино-
1617
ген и РФМК), так и в биохимическом анализе (альбумин, креатинин, мочевина).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, лабораторные показатели, определяемые по стандартам медицинской помощи у больных с хроническими синуситами и хроническими тонзил-лигами, зачастую не информативны. Необходимы более чувствительные тесты, которые в дальнейшем смогут способствовать ранней диагностике, дифференциальной диагностике и адекватному лечению острофазового ответа, эндогенной интоксикации, анемического синдрома при данных нозологических формах.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Шутов В.И., Луценко В.Д., Иванов В.П. Особенности показателей функций эритороцитов в условиях острого гнойного верхнечелюстного синусита // Российская ринология. 2013. № 2. С. 28-30.
2. Шумилова Н.А. Роль лабораторных показателей в оценке течения полипозного риносинусита // Российская оториноларингология. 2014. № 2 (69). С. 107-111.
3. Семенюк Д.Ю., Артюшкин С.Ф., Конусова В.Г., Симбирцев А.С., Мироненко А.Н., Тимчук Л.Э. Результаты изучения функции ней-трофильных гранулоцитов у пациентов с хроническим риносину-ситом // Российская оториноларингология. 2014. № 2 (69). С. 7987.
4. Thorley A.J. et al. Differencial regulation of cytokine release and leukocyte migration by lipopolysaccharide-stimulated primary human lung alveolar type II epithelial cells and macrophages // J. Immunol. 2007. № 178 (1). Р. 463-473.
5. Козинец Г., Стуклов Н., Высоцкий В. Лабораторные анализы крови в современной клинической практике // Медицинская газета. 2014. № 58. С. 8-9.
6. Поливода А.М., Арзамазов С.Г., Пальцин А.А. Сравнительный морфо-функциональный анализ ткани небных миндалин пациентов с безангинной формой хронического тонзиллита, осложненной паратонзиллитом // Вестник оториноларингологии. 2009. № 5. С. 252-253.
7. Желтова А.Н. Оценка степени тонзиллогенной интоксикации у больных хроническим тонзиллитом // Вестник оториноларингологии. 2009. № 5. С. 336-339.
8. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Романенко С.Г., Товмасян А.С., Панасов С.А. Распространенность и структура заболеваний носа и околоносовых пазух среди взрослого населения мегаполиса // Российская ринология. 2017. № 1. С. 3-6.
9. Завадский А.В., Завадский М.А. Внешние и внутренние факторы риска заболевания полипозным риносинуситом // Российская оториноларингология. 2017. № 4 (89). С. 45-49.
10. Anand V.K. Epidemiology and economic immact of rhinosinusitis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2004. V. 193. P. 3-5. DOI: 10.1177/00034894041130s502
11. Гофман В.В., Дворянчиков В.В. Бактериологические и иммунологические показатели у больных хроническим тонзиллитом в современных условиях // Российская оториноларингология. 2014. № 2 (69). С. 19-23.
12. Добрынин К.Б., Портенко Г.М. Взаимосвязь риска возникновения рецидивов полипозного риносинусита с изменениями показателей гемостаза и реологии крови // Материалы 8 Всерос. науч.-практ. конф. оториноларингологов. 2009. С. 160-161.
13. Доржинова Э.Б., Григорьева А.А., Проскурин А.И., Ермолаев В.И., Сундуков В.А. Прогнозирование вариантов кровотечения при операциях в полости носа // Материалы 8 Всерос. науч.-практ. конф. оториноларингологов. 2009. С. 161-162.
Поступила в редакцию 28 сентября 2017 г.
Бычкова Марина Владимировна, Городская клиническая больница № 3 г. Тамбова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-оториноларинголог, главный внештатный оториноларинголог Управления здравоохранения Тамбовской области; Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, преподаватель кафедры госпитальной хирургии с курсом травматологии, e-mail: bichcova_lor@mail.ru
Трусов Дмитрий Валерьевич, Городская клиническая больница № 3 г. Тамбова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-оториноларинголог, зав. оториноларингологическим отделением; Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, старший преподаватель кафедры госпитальной хирургии с курсом травматологии, e-mail: trudoc747@rambler.ru
Кулюцина Елена Романовна, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, г. Пенза, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики, e-mail: www.kld@piuv.ru
Починина Наталья Константиновна, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, г. Пенза, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой оториноларингологии и сурдологии-оториноларингологии, e-mail: www.nat-pochinina@yandex.ru
1618
UDC 612.112.71.
DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1612-1620
INFORMATIVE VALUE OF LABORATORY PARAMETERS DEFINED ACCORDING TO THE STANDARDS OF MEDICAL HELP AT PATIENTS WITH CHRONIC SINUSITIS AND CHRONIC TONSILLITIS
© M.V. Bychkova12), D.V. Trusov 12), E.R. Kulyutsina3), N.K. Pochinina3)
^ City Clinical Hospital no. 3 of Tambov 234/365 Karl Marx St., Tambov, Russian Federation, 392020
2) Tambov State University named after G.R. Derzhavin 33 Internatsionalnaya St., Tambov, Russian Federation, 392000 3) Russian Medical Academy of Continuing Vocational Education 8a Stasova St., Penza, Russian Federation, 440060 E-mail: bichcova_lor@mail.ru
The analysis of the clinical and laboratory examination of patients with chronic polysinusitis and chronic tonsillitis of decompensated forms is carried out. The survey was conducted according to the standards of specialized care. When purulent processes in the ENT organs these standard general clinical blood tests were not entirely informative in terms of the development of endogenous intoxication and the risk of bleeding in the postoperative period. Therefore, it is necessary to introduce more informative and highly sensitive tests into clinical practice.
Keywords: chronic polysinusitis; chronic tonsillitis; paratonsillar abscess; clinical and laboratory indices; endogenous intoxication
REFERENCES
1. Shutov V.I., Lutsenko V.D., Ivanov V.P. Osobennosti pokazateley funktsiy eritorotsitov v usloviyakh ostrogo gnoynogo verkhnechelyustnogo sinusita [Peculiarities of indices of erythrocyte functions in the conditions of terebrant purulent maxillitis]. Rossiyskaya rinologiya - Russian Rhinology, 2013, no. 2, pp. 28-30. (In Russian).
2. Shumilova N.A. Rol' laboratornykh pokazateley v otsenke techeniya polipoznogo rinosinusita [The role of laboratory indices in the estimation of rhinosinusitis polyposa progress]. Rossiyskaya otorinolaringologiya - Russian Otorhinolaryngology, 2014, vol. 2 (69), pp. 107-111. (In Russian).
3. Semenyuk D.Y., Artyushkin S.F., Konusova V.G., Simbirtsev A.S., Mironenko A.N., Timchuk L.E. Rezul'taty izucheniya funktsii neytrofil'nykh granulotsitov u patsientov s khronicheskim rinosinusitom [The results of function study of neutrocyte at patients with chronic rhinosinusitis]. Rossiyskaya otorinolaringologiya - Russian Otorhinolaryngology, 2014, vol. 2 (69), pp. 79-87. (In Russian).
4. Thorley A.J. et al. Differential regulation of cytokine release and leukocyte migration by lipopolysaccharide-stimulated primary human lung alveolar type II epithelial cells and macrophages. J. Immunol., 2007, vol. 178 (1), pp. 463-473.
5. Kozinets G., Stuklov N., Vysotskiy V. Laboratornye analizy krovi v sovremennoy klinicheskoy praktike [Laboratory analysis of blood in modern clinical practice]. Meditsinskaya gazeta - Medical Newspaper, 2014, no. 58, pp. 8-9. (In Russian).
6. Polivoda A.M., Arzamazov S.G., Paltsin A.A. Sravnitel'nyy morfo-funktsional'nyy analiz tkani nebnykh mindalin patsientov s bezanginnoy formoy khronicheskogo tonzillita, oslozhnennoy paratonzillitom [Comparative morphofunctional analysis of palatine tonsil tissue of patients with without tonsils form of chronic tonsillitis, complicated by paratonsillitis]. Vestnik otorinolaringologii - Bulletin of Otorhinolaryngology, 2009, no. 5, pp. 252-253. (In Russian).
7. Zheltova A.N. Otsenka stepeni tonzillogennoy intoksikatsii u bol'nykh khronicheskim tonzillitom [Estimation of tonsillogenic intoxication at patients with chronic tonsillitis]. Vestnik otorinolaringologii - Bulletin of Otorhinolaryngology, 2009, no. 5, pp. 336-339. (In Russian).
8. Kryukov A.I., Tsarapkin G.Y., Romanenko S.G., Tovmasyan A.S., Panasov S.A. Rasprostranennost' i struktura zabolevaniy nosa i okolonosovykh pazukh sredi vzroslogo naseleniya megapolisa [Incidence and structure of nose diseases and accessory sinuses of the nose among adult population of metropolis]. Rossiyskaya rinologiya - Russian Rhinology, 2017, no. 1, pp. 3-6. (In Russian).
9. Zavadskiy A.V., Zavadskiy M.A. Vneshnie i vnutrennie faktory riska zabolevaniya polipoznym rinosinusitom [External and internal risk factors of polypous rhinosinusitis]. Rossiyskaya otorinolaringologiya - Russian Otorhinolaryngology, 2017, vol. 4 (89), pp. 45-49. (In Russian).
10. Anand V.K. Epidemiology and economic immact of rhinosinusitis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 2004, vol. 193, pp. 3-5. DOI: 10.1177/00034894041130s502
11. Gofman V.V., Dvoryanchikov V.V. Bakteriologicheskie i immunologicheskie pokazateli u bol'nykh khronicheskim tonzillitom v sovremennykh usloviyakh [Bacteriology and immune indices at patients with chronic tonsillitis in modern conditions]. Rossiyskaya otorinolaringologiya - Russian Otorhinolaryngology, 2014, vol. 2 (69), pp. 19-23. (In Russian).
12. Dobrynin K.B., Portenko G.M. Vzaimosvyaz' riska vozniknoveniya retsidivov polipoznogo rinosinusita s izmeneniyami pokazateley gemostaza i reologii krovi [The connection of regression appearance of polypous rhinosinusitis with changes of hemostasis indices and
1619
blood rheology]. Materialy 8 Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii otorinolaringologov [Materials of 8th All-Russian Scientific-Practical Conference of Otolaryngologists], 2009, pp. 160-161. (In Russian). 13. Dorzhinova E.B., Grigoreva A.A., Proskurin A.I., Ermolaev V.I., Sundukov V.A. Prognozirovanie variantov krovotecheniya pri operatsiyakh v polosti nosa [Foreseeing the blooding variants at operations in nasal cavity]. Materialy 8 Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii otorinolaringologov [Materials of 8th All-Russian Scientific-Practical Conference of Otolaryngologists], 2009, pp. 161-162. (In Russian).
Received 28 September 2017
Bychkova Marina Vladimirovna, City Clinical Hospital no. 3 of Tambov, Tambov, Russian Federation, Otorhinolaryngologist, Main Freelance Otorhinolaryngologist Public Health Department of Tambov Region; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Lecturer of Hospital Surgery with Traumatology Course Department, e-mail: bichcova_lor@mail.ru
Trusov Dmitry Valerievich, City Clinical Hospital no. 3 of Tambov, Tambov, Russian Federation, Otorhinolaryngologist, Head of Otorhinolaryngological Department; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Senior Lecturer of Hospital Surgery with Traumatology Course Department, e-mail: trudoc747@rambler.ru
Kulyutsina Elena Romanovna, Russian Medical Academy of Continuing Vocational Education, Penza, Russian Federation, Candidate of Medicine, Associate Professor, Head of Clinical Laboratory Diagnostics, e-mail: www.kld@piuv.ru
Pochinina Natalia Konstantinovna, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Penza, Russian Federation, Candidate of Medicine, Associate Professor, Head of Otorhinolaryngology and Surdology-Orotinolaryngology Department, e-mail: www.nat-pochinina@yandex.ru
Для цитирования: Бычкова М.В., Трусов Д.В., Кулюцина Е.Р., Починина Н.К. Информативность лабораторных показателей, определяемых по стандартам медицинской помощи у больных с хроническими синуситами и хроническими тонзиллитами // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2017. Т. 22. Вып. 6. С. 1612-1620. DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1612-1620
For citation: Bychkova M.V., Trusov D.V., Kulyutsina E.R., Pochinina N.K. Informativnost' laboratornykh pokazateley, opredelyaemykh po standartam meditsinskoy pomoshchi u bol'nykh s khronicheskimi sinusitami i khronicheskimi tonzillitami [Informative value of laboratory parameters defined according to the standards of medical help at patients with chronic sinusitis and chronic tonsillitis]. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, 2017, vol. 22, no. 6, pp. 1612-1620. DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1612-1620 (In Russian, Abstr. in Engl.).
1620
