CC BY
38ВОПРОСЫ ТЕОРИИ СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
УДК 376.37+616.32
В. А. Худик
РОЛЬ ЛОГОПЕДА В ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ С БОЛЬНЫМИ ДИСФАГИЕЙ1
Почти все заболевания, связанные с этологией поведения человека, напрямую детерминированы деятельностью центральной нервной системы (ЦНС), что объективирует потребность включения различных специалистов в лечебный, реабилитационный и социально-адаптационный процесс больных на различных этапах их восстановления. Появление специалистов параклинических служб — реабилитологов, клинических психологов, логопедов, специалистов адаптивной физической культуры в лечебных учреждениях здравоохранения [1] лишний раз подтверждает важность междисциплинарного подхода в сопровождении больных соматического, психосоматического, психоневрологического профилей, обнаруживающих нарушение когнитивных функций и речевой деятельности. Определённое место в этом процессе занимает специалист в области речевой патологии — логопед, чья работа непосредственно связа-
1 Статья публикуется в порядке обсуждения (прим. ред.).
на с коррекционно-педагогиче-скими мероприятиями по восстановлению вербальных функций, нарушение которых вызвано этиологией, клиникой и патогенезом тех или иных заболеваний ЦНС [2].
Дисфагии2 различной этиологии также относятся к заболеваниям ЦНС, однако в большей своей степени характеризуются клиническими симптомами нарушения процесса глотания. Последствия данной патологии разнообразны и требуют своевременного вмешательства различных клиницистов —
2 Дисфагия (от др.-греч. био — расстройство и др.-греч. срсг/еТу — есть, глотать) — расстройство акта глотания. Причины дисфагии — воспалительные процессы полости рта, глотки, пищевода, гортани, средостения, инородные тела, рубцовые сужения и опухоли, диффузный спазм пищевода, нейролептическая терапия, некоторые нервные заболевания. Проявляется затруднением или невозможностью глотания, болями в момент глотания, попаданием пищи или жидкости в нос, гортань, трахею [3].
невролога1, отоларинголога2, пульмонолога3, гастроэнтеролога4, психиатра5 и др. Лечебная тактика направлена на устранение причин, вызывающих дисфагию, и выполняется исключительно медицинским персоналом лечебного отделения, куда поступает больной.
Клинические наблюдения свидетельствуют, что больший процент случаев больных дисфагией — это больные, перенесшие инсульт, черепно-мозговые травмы, когда нарушения глотания связанны с поражением соответствующих структур головного мозга [4]. Однако в этих случаях приходится констатировать и другие нарушения высшей коркой деятельности — когнитивных процессов, речевых функций, пр. Такие больные нуждаются не только в необходимых своевременных реанимационных мероприятиях, но и в дальнейшей ле-
1 Невролог — врач, занимающийся профилактикой и лечением заболеваний центральной и периферической нервной системы.
2 Отоларинголог — врач, занимающийся профилактикой и лечением заболеваний уха, горла и носа.
3 Пульмонолог — врач, занимающийся профилактикой и лечением заболеваний нижних дыхательных путей: гортани, трахеи, бронхов и легких.
4 Гастроэнтеролог — врач, занимающийся профилактикой и лечением заболеваний желудочно-кишечного тракта.
5 Психиатр — врач, занимающийся профилактикой и лечением психических заболеваний.
чебно-восстановительной реабилитации.
Лечение больных дисфагией носит системно-нозологический характер и связано с устранением причин, вызывающих нарушение функции глотания, то есть в зависимости от причин, обусловливающих клинику дисфагии, осуществляется та или иная схема лечения [5]. В этой связи не исключается и возможность хирургического вмешательства, когда подобные решения принимаются консилиумом врачей [6]. Однако, когда патогенными факторами, обусловливающими дисфагию, выступают заболевания, связанные с поражением ЦНС, наряду с симптоматичным лечением, особое значение приобретают физиотерапевтические методы лечения, направленные на восстановление и укрепление безусловно- и условно-рефлекторной функции глотания [7].
Врачебная практика содержит достаточный опыт клинико-опи-сательных характеристик состояния функции глотания у различных больных нозологических групп [8]. Клиническая диагностика — всецело является профессиональной компетенцией деятельности врача, что находит свое отражение в истории болезни пациента. Специально обученный средний медицинский персонал осуществляет реализацию лечебных назначений, в том числе осуществляет кормление больных, испы-
тывающих затруднение или обнаруживающих невозможность самостоятельного употребления пищи. Привлечение других специалистов параклинических служб или родственников больных в условиях стационара больницы является недопустимым. В конечном итоге, именно лечебное учреждение в лице медицинского персонала несет ответственность за состояние больного, которое может быть усугублено проявлением халатности, попустительства и не квалифицированности деятельности лиц, осуществляющих «медико-социальную помощь».
В последнее десятилетие широко обсуждается роль специалистов параклинических служб в медико-социальной реабилитации больных. Это существенное подспорье для лечебных учреждений, поскольку пребывание больного в стационаре ограничено по времени, а эффективность лечебного процесса отслеживается особенностями ремиссии (выздоровления) и восстановлением трудоспособности вчерашних пациентов. Включение логопеда или клинического психолога в реабилитационную деятельность значительно расширяет возможности лечебного учреждения, позволяет пациентам, в частности, перенесшим инсульт, более раннее начать восстановление утраченных когнитивных функций. В то же время нередко наблюдаются случаи, когда логопед берёт на себя функции,
не прописанные в его функциональных обязанностях, а именно, когда пытается осуществлять оценку функции глотания у больных дисфагией, или ещё хуже, когда пытается поить и кормить таких больных в целях «диагностики и ведения больных дисфагией» [9], что является недопустимым.
Следует отметить, что подготовка специалистов в области специального (дефектологического) образования по профилю «Логопедия» осуществляется педагогическими вузами [10]. Логопед является специалистом в области коррекционно-педагогического образования, чья деятельность в будущем связана с детьми и взрослыми, обнаруживающими проблемы с речью, другими когнитивными процессами. Поэтому привнесение коррекционно-педа-гогических программ в образовательную среду или лечебные учреждения имеет реальный смысл, поскольку отражает уровень свойственных педагогу профессиональных компетенций, что значительно дополняет возможности в развитии личности подрастающего человека или в коррегирова-нии особенностей коммуникативной сферы, обусловленной влиянием болезни.
Вопрос об участии логопеда в лечебно-реабилитационных мероприятиях с больными дисфагией актуализировался в последнее время ещё и потому, что логопеды на
отделениях, например, неврологии клиник или больниц не совсем понимают и осознают «своё место в лечебном процессе», пытаются узнать всё, что касается нозологии, тактики лечения и медицинской реабилитации больных такого профиля, то есть пытаются «освоить целый пласт медицинских дисциплин от анатомии, терапии и до психофармакологии», причём, не иначе, как на курсах повышения квалификации. Конечно, опытные преподаватели-врачи мотивируют к обучению слушателей достаточно убедительно не только насыщенной теорией, но и практикой разбора клинических случаев. Но, к сожалению, утверждают педагоги, что вся эта учебная информация интересна только в аспекте познавательного развития и не относится к кругу формирующихся профессиональных компетенций педагога-логопеда лечебного учреждения.
Очевидно, что, будущий педагог-логопед, обучаясь в педагогическом вузе, знакомится с блоком медико-биологических дисциплин в несколько усеченном виде [11], когда традиционно наталкивается на вопросы, типа: «Каким образом мне придется иметь делось с двенадцатью парами черепно-мозговых нервов?», «Какое отношение к моей будущей работе имеет цито-архитектоника коры головного мозга?», пр. И только тогда, когда выпускник приступает к работе, он обнаруживает существенные
пробелы в знаниях и отсутствие опыта работы.
Повышение квалификации и профессиональная переподготовка отчасти решают проблему восстановления или формирования уровня профессиональных компетенций, но только в том случае, если образовательные программы соотнесены с реальными функциональными обязанностями специалиста в рамках полученного им среднего профессионального или высшего образования. Программа курса повышения квалификации для логопедов, работающих в лечебных учреждениях системы здравоохранения, с названиями: «Оценка и ведение больных с дисфагией», «Диагностика и ведение больных с дисфагией» [12] содержит ошибку уже в самом названии, так как сама диагностика и ведение таких больных — прямая обязанность врача, а осуществление медицинских процедур реали-зовывается не только врачом, но и средним медицинским персоналом. Логопеду в этой цепи событий отводится достаточно скромное место, относящееся к коррекцион-но-педагогической деятельности по восстановлению, например, речи и связанных с этим, например, мимических движений путем логопедического массажа и других методик коррекции речевых функций.
В предлагаемом нами названии курса и программе «Клинико-де-
онтологические и коррекционно-педагогические подходы в работе логопеда с больными дисфагией» [13] значительный удельный вес отводится не столько формированию представлений о трудностях глотания у больных дисфагией, сколько рассматриваются вопросы этики и деонтологии отношений с пациентом и его ближайшим окружением, проектирование занятий коррекционно-педагогиче-ской направленности и их методическое сопровождение на различных этапах пребывания больного в стационаре и в зависимости от нозологии.
Попытки привязать к профессиональному стандарту деятельности логопеда трудовые функции, типа: «Проведение логопедического обследования пациентов с нарушением речи и иных когнитивных функций (в синдроме речевых расстройств), голоса и глотания; нарушением нейродинамического аспекта психической деятельности», «Проведение профилактических мероприятий и консультативно -просветительской работы с пациентами с нарушением речи, голоса и глотания; их родителями (законными представителями), родственниками (лицами их замещающими) или членами семей и персоналом медицинских учреждений» и др. [14], где как бы через запятую постоянно указывается нарушение «голоса и глотания», что указывает на то, что «диагностика
и ведение больных с дисфагиями» становится одной из трудовых функций логопеда. Но в этой ситуации Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации может оказаться в затруднительном положении, поскольку, утвердив подобный приказ, делегирует несвойственную функцию, связанную с клиническим наблюдением, диагностикой и лечением дисфагии, лицам с педагогическим образованием, то есть педагогу-логопеду.
Очевидно, что при решении вопроса об участии логопеда в реабилитационных мероприятиях с больными дисфагией необходимо руководствоваться действующими в отечественной и зарубежной практике положениями МКБ-101 и
1 МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра. На январь 2007 г. является общепринятой классификацией для кодирования медицинских диагнозов, разработана Всемирной организацией здравоохранения. МКБ-10 состоит из 21 класса (раздела), каждый из которых содержит рубрики с кодами заболеваний и состояний, где Я13 — код «Дисфагия» отражает симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, что характеризуется нарушением любой фазы акта глотания или неприятными ощущениями, испытываемыми больными при прохождении пищи через пищевод [15].
МКФ1, где указаны не только клинические симптомы, связанные с нарушением функции глотания, но и приведены статико-ди-намические характеристики функционирования, которые должны
1 МКФ — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья является стандартом Всемирной организацией здравоохранения в области измерения состояния здоровья и инвалидности как на уровне индивида, так и на уровне населения (2001). В разделе 5 «Функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма» шифр Ь 510 «Функции, связанные с приемом внутрь твердых или жидких веществ через рот» включает: функции сосания, жевания и кусания, манипулирования пищей во рту, слюноотделения, глотания, регургитации, сплевывания и рвоты; нарушения, такие как дисфагия, аспирация пищи, аэрофагия, гиперсаливация, слюнотечение и недостаточная саливация [16].
быть учтены врачами-специалистами при диагностике и лечении заболеваний пищеварительной системы.
Знакомство логопедов, работающих в клинике, с подобными положениями позволит определиться с их истинными функциональными обязанностями, тогда как врачи и медицинский персонал в целом смогут не допустить нарушений профессиональных компетенций различных специалистов параклинических служб.
Следует помнить, что профессиональная деятельность педагога-логопеда в условиях клиники должна вытекать из его реальных функциональных обязанностей, а широкие знания в области межпредметных дисциплин позволят ему с большей профессиональной компетентностью привносить свой вклад в лечебное дело и социальную реабилитацию больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О Порядке организации медицинской реабилитации» // http:// base.garant.ru/70330294/ (дата обращения 21.09.2017).
2. Шкловский В. М., Визель Т. Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М.: Ассоц. дефектологов, 2000. 95 с.
3. Дисфагия // littps://ru.wikipedia. org/wiki/Дисфагия (дата обращения 06.11.2017).
4. Шнайдер Н. А., Бахтина Е. А. Постинсультная дисфагия // Вестник клинической больницы № 51 // https://cyberleninka.rU/article/v/ postinsultnaya-disfagiya (дата обращения 21.09.2017).
5. Булынин В. В. Диагностика и лечение синдрома дисфагии: автореф. дисс.... д-ра мед. н. Воронеж, 2009. 39 с.
6. Мудрый А. Ю. Паллиативное и симптоматическое хирургическое лечение дисфагии при раке кардиоэзо-
фагеального перехода...: автореф. дисс.... к. мед. н. Волгоград, 2013. 24 с.
7. Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы. Клинические рекомендации. М. Союз реабилитологов России, 2013.
8. Там же.
9. Диагностика и ведение больных с дисфагией // http://lspbgmu.ru/ru/ obrazovaiiie/kafedry/134-uiiiversitet/ structura/kafedry/poslediplonmye/ kafedrapedagogiki-i-psikhologii/6l-kafedra-pedagogiki-i-psikhologii (дата обращения 14.11.2017).
10. Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по направлению подготовки 44.03.03 Специальное (дефектологическое) образование (уровень бакалавриата). Приказ Минобрнауки России № 1087 от 1 октября 2015 г. // http://fgosvo.ru/ uploadfile s/fgosvob/440303 .pdf (дата обращения 21.09.2017).
11. Худик В. А. Место учебной дисциплины «Психопатология» в структуре специального (дефектологического) образования// Коррекционно-
педагогическое образование. 2016. № 2 (6). С. 11-15.
12. Диагностика и ведение больных с дисфагией. Указ. ссылки.
13. Клинико-де онтологические и коррекционно-педагогические подходы в работе логопеда с больными дисфагией // http://scieiice-spb.ru/institut-роуувЬешуа-куаНПка^п-ро-pedagogike-i-psikhologii/kafedra-к^оресШ (дата обращения 14.11.2017).
14. Профессиональный стандарт. Логопед // Союз реабилитологов России // https://rehabrus.ru/materialyi/ ргоГе55юпа1пу1е-5Гапс1аг1\1/ (дата обращения 14.11.2017).
15. Международная классификация болезней 10-го пересмотра // https://ru.wikipedia.org/wiki/ Список_ классовМКБЮ (дата обращения (дата обращения 21.09.2017).
16. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья // Всемирная Организация Здравоохранения. Женева. 2001. // Институт усовершенствования врачей-экспертов. Краткая версия. Санкт-Петербург, 2003.
REFERENCES
1. The order of Ministry of Health of the Russian Federation of December 29, 2012 No. 1705n "About the Order of the organization of medical rehabilitation" // http://base ,garant.ru/70330294/(date of the address 21.09.2017).
2. Shklovskii V. M., Vizel' T. G. Restoration of speech function at patients with different forms of aphasia. M.: Association of speech pathologists, 2000. 95 p. (InRuss.).
3. Dysphagy // https://ru.wikipedia. org/wi ki//!mccj)armh (date of the address 06.11.2017).
4. Schneider N. A., Baklitina E. A. Postinsultnaya dysphagy // Messenger of clinical hospital No. 51 // https:// cyberleninka.ru/article/v/ postinsultnaya-disfagiya (date of the address 21.09.2017).
5. Bulynin V. V. Diagnostics and treatment of a syndrome of a dysphagy:
abstract of the thesis ... doctors of medical sciences. Voronezh, 2009. 39 p. (In Russ.).
6. Mudryi A. Yu. Palliative and symptomatic surgical treatment of a dysphagy at a cancer of kardioezofagealny transition ...: abstract of the thesis ... candidate of medical sciences. Volgograd, 2013. 24 p. (In Russ.).
7. Diagnostics and treatment of a dysphagy at diseases of the central nervous system. Clinical recommendations. M. Soyuz of reabilitolog of Russia, 2013. (In Russ.).
8. In the same place.
9. Diagnostics and maintaining patients with a dysphagy // http://1 spbgmu. ru/ru/ obrazovanie / kafedry/ 134-universitet/structura/ kafedry/poslediplomnye/ kafedrapedagogiki-i-psikhologii/6l-kafedra-pedagogiki-i-psikhologii (date of the address 14.11.2017).
10. About the approval of the federal state educational standard of the higher education in the direction of preparation 44.03.03 Special (defektologichesky) education (bachelor degree level). The order of the Ministry of Education and Science of the Russian Federation No. 1087 of October 1, 2015 //http://fgosvo. ru/uploadfiles/fgosvob/440303.pdf (date of the address 21.09.2017).
11. Kliudik V. A. Place of a subject matter "Psychopathology" in structure of special (defektologichesky) education // Pedagogic Correction Education Journal. 2016. No. 2 (6). P. 11-15. (In Russ.).
12. Diagnostics and maintaining patients with a dysphagy. Reference index.
13. Clinical, deontologichesky and correctional and pedagogical approaches in work of the logopedist with patients with a dysphagy //http://science-spb.ru/ institut -p ovysheniya-kvalifikatcii-p о -pedagogike-i-psikhologii/kafedra-logopedii (date of the address 14.11.2017).
14. Professional standard. Logopedist // Union of reabilitolog of Russia // https://rehabrus .ru/materialyi/ professionalnyie-standartyi/ (date of the address 14.11.2017).
15. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems // https://ru.wikipedia. org/wiki/CnHCOK_iciiaccoB_MKB_10 (date of the address 21.09.2017).
16. International Classification of Functioning, Disability and Health, Short Version // World Health Organization. Geneva. 2001. // Institute of improvement of medical experts. Short version. St. Petersburg, 2003. (In Russ.).
Поступила в редакцию 30.11.2017г.
