CC BY
168УДК 612.7+376.37
Н. А. Игнатченко
ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РЕЧИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА1
Введение. Во всем мире в охраны здоровья одним из актуальных направлений в лечении больных, перенесших черепно-мозговые, травмы, интоксикации головного мозга, инсульты, является нейрореабили-тация. Для спасения человеческой жизни расширяют возможности модернизации здравоохранения на основе новых достижений в диагностике, лечебной тактике и реабилитации.
Среди различных методов особе место отводится нейрореабилита-ции, актуальность к которой обусловлена следующими причинами:
✓ рост числа больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, черепно-мозговыми травмами, повышающими риск смертельного исхода, часто приводящими к инвалидности;
✓ научный и технический прогресс, с одной стороны расширяет возможности медицины в борьбе
1 Научный руководитель — д. псх. н., проф. кафедры дефектологии и специальной психологии ФГБОУ ВО «Кубанский государственный университет» В. А. Худик.
за спасение человеческой жизни, с другой стороны способствует увеличению количества больных, требующих особых реабилитационных условий;
✓ подтверждение значимости медицинской эффективности и экономической целесообразности нейрореабилитации.
По данным мировой статистики, на современном этапе отмечается стремительная тенденция к увеличению числа больных с инсультом, в том числе и в более молодом возрасте. По данным ВОЗ, 30% больных составляют лица трудоспособного возраста, 75—80% больных, перенесших инсульт или получивших тяжелую черепно-мозговую травму, утрачивают профессиональные навыки и полноценную трудоспособность [цит. по 1, с. 3]. Это свидетельствует о том, насколько актуальной и масштабной стала проблема оказания данному контингенту больных комплексной специализированной помощи, которая охватывает круг вопросов, связанных с лечением больных, максимальным восста-
новлением или компенсацией утраченных ими двигательных и высших психических функций. При этом процесс реабилитации необходимо начинать на ранних сроках, в том числе по причине развивающихся когнитивных нарушений, которые негативно влияют на процесс восстановления больного [2].
Нейрореабилитация на ранних сроках имеет важное психологическое значение для пациента [3], оказывает положительное влияние на его самочувствие, мотивацию и способствует эффективности процесса восстановления. Поэтому значимо осуществление в условиях стационара организации комплекса мероприятий по первичной логопедической реабилитации больных, имеющих тяжелые расстройства речи, возникшие при очаговых поражениях головного мозга, что явилось целью настоящего исследования
В качестве рабочей гипотезы было выдвинуто предположение, что организация и комплекс методов логопедической реабилитации, используемые в период острого, раннего этапа в общей системе восстановительного процесса больных с последствиями очаговых поражений головного мозга в условиях стационара, будет способствовать повышению эффективности реабилитации пациентов, при условии, что:
— реабилитация пациентов в условиях стационара отражает спец-
ифическую направленность и во многом зависит от уровня подготовки специалистов, согласованности действий состава мульти-дисциплинарной бригады;
— начало восстановительной логопедической работы реализуется в сочетании с эффективной лечебной тактикой на ранних сроках реабилитации пациента;
— нейрореабилитация основана на сохранных, компенсаторных и утраченных функциях пациента, с применением эффективных методов диагностики и коррекции.
Организация и особенности проведения логопедической работы в условиях стационара. В рамках медицинской реабилитации перед нейродефектологами (логопедами) стоят следующие задачи:
✓ повышение качества жизни пациента путем создания условий, способствующих раннему выявлению и преодолению нарушений речи, голоса и глотания;
✓ проведение комплекса логопедических занятий (процедур), направленных на развитие функциональных возможностей; коррекцию, восстановление нарушенных или компенсацию утраченных функций;
✓ предупреждение развития патологических процессов для сохранения работоспособности пациента или снижения степени возможной инвалидизации с его дальнейшей интеграцией в социум.
Реализация данных задач в условиях Краснодарского края осуществляется согласно действующему законодательству1. В крае создано 18 сосудистых центров. Средний процент летальных исходов составляет от 25% до 35%, в некоторых регионах края она достигает 50%. Для Краснодарского края, начиная с 2011 г. характерен высокий уровень своевременной госпитализации больных с нарушениями мозгового кровообращения (96-98%).
Как показывает международ -ный опыт, снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний достигается благодаря реализации координированному комплексу мер, в основе которых повышение информированности населения о фактах риска развития заболевания и методах профилактики, а также развитие профилактических программ и совершенствование системы здравоохранения.
Согласно проведенному анализу статистических данных по Госу-
1 Приказ Министра здравоохранения Краснодарского края от 27 декабря 2017 г. № 6091, утвержден «Перечень региональных сосудистых центров, первичных сосудистых отделений и зоны ответственности медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь больным с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения, на территории Краснодарского края» [4].
дарственному бюджетному учреждению здравоохранения «Каневская центральная районная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края, за последние четыре года видна незначительная тенденция к снижению числа пациентов, у которых диагностировался инсульт. Смертность от инсульта, в первые часы особенно и в остром периоде, во многом зависит от качества медицинской помощи, но возникновение инсульта (заболеваемость) в большей вероятности можно регулировать мерами профилактики. Тенденция снижения связана с активной профилактической деятельностью лечебного учреждения.
Осуществление комплексных нейрореабилитационных мероприятий на разных этапах заболевания дает возможность сэкономить для государства, по самым скромным подсчетам, около 25% от суммы затрат на социальные выплаты и вернуть пациентов к обычному образу жизни [5]. Оказание нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы начинает осуществляться в реанимационных отделениях или в палатах (блоках) интенсивной терапии [6]. При стабилизации жизненно важных функций и выхода пациента из состояния комы его переводят из реанимационного отделения или блока интенсивной терапии в неврологиче-
ское (реабилитационное) отделе- нимает восстановительное обучение, в котором при благоприятном ние, включающие различные ме-прогнозе определяются ранние тоды логопедической, нейропсихо-нейрореабилитационные меропри- логической, психологической, пе-ятия. дагогической и социальной рабо-Важное место в комплексе реа- ты. Восстановительное обучение билитационных мероприятий за- проводится по специальной, зара-
Рис. 1. Схема ведения пациента логопедом в остром периоде
нее разработанной программе, включающей определенные задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от степени нарушения, локализации очага поражения, социального преморбида и др.
В остром периоде лечения логопед занимается диагностикой, восстановлением и профилактикой нарушений речи, голоса и глотания.
Методология и основные принципы восстановительного обучения в нашем исследовании определялись исходя из локальных поражений головного мозга [7]. Для составления оптимальной реабилитационной программы необходимо было точно диагностировать форму, вид и степень выраженности речевых и иных нарушений.
Медико-логопедические исследования проводились в максимально ранние сроки (1—3 сутки, исходя из тяжести состояния) для:
✓ предупреждения аспирации и развития аспирационной пневмонии у пациентов с нарушением функции глотания;
✓ быстрейшего запуска репара-тивных процессов головного мозга и профилактики возникновения патологических стереотипов у пациентов с речевыми нарушениями.
Однако следует согласиться с тем, что в условиях стационара участие логопеда в оказании помощи больным с дисфагией ограничено, поскольку восстановление функции глотания целиком долж-
но быть под контролем медицинских работников лечебного учреждения [8]. Логопед подключается к системе реабилитационных мероприятий лишь в связи с задачами корригирования когнитивно-речевых функций в соответствии с уровнем профессиональных компетенций. В частности, осуществляется медико-логопедическое исследование функции речи и голоса.
Одной из первых задач, которая стоят перед логопедом, — это квалификация особенностей нарушения речи. В момент обследования пациент должен быть в ясном сознании — с уровнем бодрствования, достаточным для выполнения инструкций и с отсутствием выраженных психических расстройств.
Нередко в остром периоде из-за тяжести состояния или повышенной истощаемости больного не всегда бывает возможным провести комплексное логопедическое обследование. В этом случае для выявления речевых нарушений нами применялось блиц-обследование, которое позволяло оценить:
✓ строение артикуляционного аппарата,
✓ состояние мышц челюстно-лицевого аппарата,
✓ объем артикуляционных движений,
✓ особенности голосообразова-ния и дыхания,
✓ состояние произносительной стороны речи,
✓ понимание обращенной речи,
✓ уровень состояния устной речи, чтения, письма.
У больных с речевыми нарушениями вследствие поражения правого полушария, рекомендуется больше внимания уделять оценке неречевых высших психических функций, таких как ориентация во времени и месте, внимание, краткосрочная память, зрительно-пространственное восприятие.
Диагностика в этих случаях занимала от 10 до 40 минут в зависимости от состояния больного. Повторные обследования проводили 1 раз в 5-7 дней.
По результатам диагностики выносилось логопедическое заключение, в котором определяли форму речевых расстройств (дис-фагия, афазия, дизартрия, дисфо-ния, речевое неафатическое нарушение вследствие поражения правого полушария, артикуляционная апраксия и др.), степень их выраженности (легкая, средняя, грубая), а также соотносили выявленные речевые расстройства с нарушениями других высших психических функций (неспецифическое речевое нарушение вследствие когнитивного снижения) и оценивали особенности протекания нейроди-намических процессов.
В остром периоде чаще диагностируются сочетанные формы афазии, что обусловлено тяжестью состояния, высокой истощаемо-стью больного и сложностью сопо-
ставления различных симптомов между собой [9]. Поэтому восстановление речевой или любой другой нарушенной психической функции является следующей важной задачей в работе логопеда лечебного учреждения. В наших условиях занятия с пациентом проводились по намеченной программе с учетом принципа индивидуального подхода в палате или специально оборудованном логопедическом кабинете.
При работе с пациентами с речевыми нарушениями (афазии, дизартрии, дисфонии) ставятся следующие задачи:
✓ восстановление импрессив-ной речи (понимания),
✓ восстановление экспрессивной речи (порождения речи),
✓ восстановление произносительной стороны речи,
✓ восстановление чтения,
✓ восстановление письма.
Учитывая состояние больных,
логопедическая работа проводилась дозировано, зачастую носила щадящий характер.
Логопедическая работа при афатических нарушениях в остром периоде включала в себя расторма-живание речи через активизацию непроизвольных уровней речевой деятельности. На этой стадии наиболее эффективным оказывалось использование автоматизированных речевых рядов, пение, оречев-ление эмоционально значимых ситуаций, «оживление» речевых сте-
реотипов, хорошо упроченных в прежней речевой практике.
При наличии дизартрических нарушений в комплекс логопедических занятий были включены артикуляционная гимнастика, массаж, дыхательные и голосовые упражнения, направленные на повышение функциональной активности мышц, участвующих в речевом акте. Наряду с этим мы использовали для восстановительной работы подключение специфических «неречевых» видов деятельности (простейшего конструирования, срисовывания, манипуляций с предметами и т. д.), что существенно дополняло и расширяло возможности коррекции когнитивно-речевых и моторных функций.
Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, то есть подразумевает нормализацию всех нарушенных языковых уровней. Однако при каждой из форм афазии имеются и специфические задачи, связанные с преодолением первичного речевого дефекта (табл. 1).
При восстановлении речи соблюдается принцип от простого к сложному. Однако у взрослых простым являются не элементарные, а наиболее сохранившиеся и высокоавтоматизированные операции и у каждого из взрослых пациентов они могут быть разными.
Одной из следующих важных задач в логопедической работе с тяжелыми больными является так-
Таблица 1
Задачи специфической направленности, по преодолению первичного речевого дефекта при разных формах афазии
Формы афазии Специфические задачи по преодолению дефекта
Моторная (афферентная) Возобновление артикуляционных схем отдельных звуков.
Моторная (эфферентная) Возобновление способности к реализации организации сукцессивных речевых рядов и серийных артикуляционных актов.
Динамическая Возобновление функции преодоления расстройств грамматического структурирования и/или функции речевого программирования.
Сенсорная Возобновление понимания речи в целом на основе восстановления фонематического слуха, то есть способности к дифференциации на слух близких по звучанию фонем.
Аккустико-мне-стическая Преодоление слабости следов воспринимаемой речи и расширение слухо-речевой памяти.
Семантическая Возобновление способности к восприятию сложных логико-грамматических оборотов речи, то есть устранение им-прессивного аграмматизма.
же предупреждение развития осложнений, свойственных спонтанному восстановлению речи, к которым относится:
✓ патологический речевой эм-бол (постоянный, как бы «застывший» набор звуков, иногда слов или словосочетаний, который возникает при любой попытке говорить);
✓ аграмматизм типа «телеграфного стиля»;
✓ слуховое невнимание (особенно при тяжелой сенсорной афазии);
✓ постинсультное заикание;
✓ фобия речи.
Актуальной и своевременной являлась также работа логопеда по коррекции произносительной стороны речи у больных в острый период болезни. Логопедическая работа при дизартрии включала:
✓ формирование установки на коррекцию произносительной стороны речи,
✓ развитие подвижности мышц артикуляционного аппарата;
✓ нормализация речевого дыхания;
✓ нормализация фонетической окраски звуков;
✓ восстановление мелодико-интонационной стороны речи;
✓ развитие контроля над произносительной стороной речи.
Задачи специфической направленности в логопедической работе при дизартрии в зависимости от ее формы (табл. 2) реализовывались нами в условиях стационара и также коррекционные мероприятия были дозированы с учетом состояния пациентов.
Таблица 2
Задачи специфической направленности, по преодолению дефекта при разных формах дизартрии
Формы дизартрии Специфические задачи по преодолению дефекта
Бульбарная В мимической и артикуляционной мускулатуре-устра-нение гипотонуса.
Псевдобульбарная В мимической и артикуляционной мускулатуре-устра-нение гипертонуса.
Подкорковая / экстрапирамидная В мышцах речевой моторики - снижение степени проявления синдрома ригидности; формирование синхронной деятельности отделов дыхания, голосообразования, звукопроизношения.
Мозжечковая Формирование синхронной деятельности отделов дыхания, голосообразования, звукопроизношения
Корковая Основное внимание следует уделять устранению симптомов кинетической и кинестетической апраксии
Особое внимание уделялось также логопедической работе при дисфонии, которая включала:
✓ формирование установки на коррекцию голосовой функции;
✓ коррекция физиологического и фонационного дыхания;
✓ тренировки кинестезий и координации голосового аппарата с
использованием фонопедических упражнений;
✓ автоматизация правильной фонации при помощи вокальных упражнений на развитие силы, высоты голоса и улучшения мелоди-ко-интонационной стороны речи.
В свое работе мы использовали различные методы (табл. 3), кото-
Таблица 3
Методы логопедической работы
Метод Направленность
Дыхательная гимнастика Комплекс упражнений, направленных на восстановление речевого дыхания и координацию функций дыхания и фонации.
Голосовая гимнастика Комплекс логопедических мероприятий, направленных на постепенную активизацию и координацию нервно-мышечного аппарата гортани для восстановления полноценной голосовой функции.
Логопедический массаж Комплекс активного механического воздействия, который изменяет состояние мышечной, кровеносной и лимфатической системы; оживляет кинестезии; активизирует трофику тканей.
Артикуляционная гимнастика Комплекс специализированных упражнений, направленных на укрепление мышц артикуляционного аппарата, развитие их силы и подвижности.
Функциональные тренировки Направлены на преодоление нарушений неспецифических компонентов высшей психической деятельности (речевая инактивность, аспонтанность, вязкость, инертность и др.), снятие симптомов диашиза (охранительного торможения) в остром периоде инсульта и черепно-мозговой травмы.
Индивидуальный подход При персонифицированном подходе принятие решений в отношении пациента основывается на результатах оценки его уникальных клинических, психологических, генетических и средовых характеристик, что позволяет прогнозировать эффективность лечебной и логопедической тактики в реабилитационной работе.
Информационно- компьютерные технологии Используются в целях создания электронной базы данных пациентов, ведения и обработки документации, создания дидактических пособий и презентаций занятий.
рые позволили улучшить состояние пациентов, их моторные и когнитивно-речевые функции.
Применение перечисленных методов основывалось на результатах клинических обследований и учета общего соматического и неврологического статуса пациентов, а также в связи с проводимым медикаментозным лечением. Аппаратные методы лечения в остром периоде инсульта и черепно-мозговой травмы значительно улучшали функциональное состояние центральной нервной системы и повышали мотивацию пациентов к проводимым логопедическим занятиям, укрепляя сотрудничество логопеда и больного.
Заключение. Очаговые поражения головного мозга характерны тем, что патология действует в рамках определенного участка — очага. Ученые также выделяют и многоочаговое поражение головного мозга, когда очагов больше, чем один. В основе как восстановления, так и компенсации нарушенных функций нервной системы лежат механизмы нейропла-стичности — способности нервной
ткани к структурно-функциональной перестройке, наступающей после ее повреждения (в результате болезни или травмы).
Использование ранней двигательной и речевой активности пациентов является целесообразным и полезным, так как активное, стимулирующее, а затем и перестраивающее речевую функцию вмешательство оказывается особенно действенным, когда оно начинается на фоне самопроизвольного процесса восстановления.
На этапе ранней нейрореабили-тации логопед занимается диагностикой, восстановлением и профилактикой нарушений речи, голоса и глотания.
В реабилитации пациентов большое значение имеет персонифицированный подход. Нет единого алгоритма восстановления, каждый случай уникален.
В системе ранней нейрореаби-литации логопедом применяются: голосовая гимнастика, дыхательная гимнастика, логопедический массаж, артикуляционная гимнастика, функциональные тренировки, аппаратные методы лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Логопедическая диагностика и реабилитация расстройств речи, голоса и глотания при повреждениях головного мозга в остром периоде: Клинические рекомендации / Сост.: Т. В. Аху-тина, Н. А. Варако, М. В. Иванова, О. Д. Ларина, Ю. В. Микадзе, С. Н. Нор-
вилс, И. В. Царева. М.: Союз реабили-тологов России, 2014. 36 с.
2. Пособие по восстановлению речи у больных с афазией / Э. С. Бейн, Э. Н. Герценштейн, З. Я. Руденко и др.; под ред. Э. С. Бейн. М.: Медгиз, 1962. 336 с.
3. Лурия Р. А. Высшие корковые функции человека: и их нарушения при локальных поражениях мозга. М.: Изд-во МГУ, 1962. 432 с.
4. Об организации медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения в Краснодарском крае // http://docs. cntd.ru/document/537899056 (дата обращения: 21.11.2018).
5. Избранные вопросы нейрореа-билитации [Электронная версия]: материалы IX международного конгресса «Нейрореабилитация — 2017» (Москва, 1-2 июня 2017 г.) / Редкол.: Г. Е. Иванова [и др.]. М., 2017. 237 с.
6. О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитацион-
ной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы // https://rulaws.ru/acts/Prikaz-Min zdravsotsrazvitiya-RF-ot-22.08.2005-N-534/ (дата обращения: 10.09.2018).
7. Логопедическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями речи, голоса и глотания в остром периоде: клинические рекомендации для логопедов / Сост.: М. В. Иванова, О. Д. Ларина, С. Н. Норвилс, И. В. Царева. М.: Союз реабилитологов России, 2016. 41 с.
8. Худик В. А. Роль логопеда в лечебно-реабилитационных мероприятиях с больными дисфагией // Кор-рекционно-педагогическое образование. 2017. № 4 (12). С. 5-12.
9. Иванова М. В., Ларина О. Д., Норвилс С. Н., Царева И. В. Указ. соч.
REFERENCES
1. Speech therapy diagnostics and rehabilitation of speech, voice and swallowing disorders in case of brain damage in the acute period: Clinical guidelines / Compiled by: T. V. Ahutina, N. A. Varako, M. V. Ivanova, O. D. Larina, Yu. V. Mikadze, S. N. Norvils, I. V. Careva. M.: Soyuz reabilitologov Rossii, 2014. 36 p. (In Russ.).
2. A manual for the restoration of speech in patients with aphasia / E. S. Bejn, E. N. Gercenshtejn, Z. Ya. Rudenko and etc. / Edited by E. S. Bejn. M.: Medgiz, 1962. 336 p. (In USSR).
3. Luriya R. A. Higher cortical functions of a person: and their disorders in local brain lesions. M.: Izdatel'stvo MGU, 1962. 432 p. (In USSR).
4. On the organization of medical care for patients with acute coronary syndrome and acute cerebrovascular accident in the
Krasnodar Territory // http://docs.cntd. ru/document/537899056 (date of the application: 21.11.2018).
5. Selectedissues ofneurorehabilitation [Electronic version]: materials of the IX International Congress "Neurorehabilitation - 2017" (Moscow, June 1-2, 2017) / Editorial Board: G. E. Ivanova [and etc.]. M., 2017. 237 p. (In Russ.).
6. On measures to improve the organization of neurorehabilitation care for patients with the consequences of stroke and traumatic brain injury // https://rulaws.ru/acts/Prikaz-Minzdrav sotsrazvitiya-RF-ot-22.08.2005-N-534/ (date of the application: 10.09.2018).
7. Speech therapy diagnostics and rehabilitation of patients with speech, voice and swallowing disorders in the acute period: clinical guidelines for speech therapists / Compiled by: M. V. Ivanova,
O. D. Larina, S. N. Norvils, I. V. Careva. M.: Soyuz reabilitologov Rossii, 2016. 41 p. (In Russ.).
8. Khudik V.A. The role of a speech therapist in treatment and rehabilitation measures for patients with dysphagia //
Pedagogic Correction Education Journal. 2017. № 4 (12). P. 5-12. (In Russ.).
9. Ivanova M. V., Larina O. D., Norvils S. N., Careva I. V. Index of essays.
Поступила в редакцию 16.01.2019 г.
