CC BY
24
14 лет в 40% случаев были обнаружены специфические фрагменты ДНК М. hominis, U. urealyticum, G. vaginalis; причем М. hominis и G. vaginalis встречались, по нашим данным, только у девочек, больных пиелонефритом. ДНК CMV и HSV I, II типов была обнаружена у 2 детей, больных пиелонефритом. Клинический материал, полученный от детей с острыми и хроническими формами гломерулонефри-та, не содержал ДНК ни одного из вышеперечисленных патогенов.
Полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой частоте встречаемости атипичных микроорганизмов (преимущественно в виде микст-инфекций) у детей с различной патологией, требующей лечения в условиях стационара. Однако, учитывая ограниченность выборки и специфику обследованного контингента, нельзя считать, что полученные данные отражают истинную картину частоты инфицирования детей данными микроорганизмами. Было бы целесообразно провести широкомасштабные исследования в нескольких районах Московской области на амбулаторных контингентах (практически здоровые и длительно и часто болеющие дети). Поскольку «оппортунистические» инфекции ассоциируются с иммунной недостаточностью необходимо обязательное исследование иммунного статуса с последующей иммунореабилита-цией и иммунопрофилактикой. Результаты такого исследования были бы весьма актуальны для совершенствования организации медицинской помощи детям Московской области.
• Интерпретация результатов. Несмотря на достаточно высокую информативность ПЦР, при интерпретации ее результатов нередко возникают сложности, особенно если больной неоднократно обследовался в разных лабораториях различными методами. Чем
можно объяснить такие расхождения? О причинах ложноположительных и ложноотрицательных результатов было сказано выше. Наличие антител при отрицательных результатах прямой иммунофлюорес-ценции (ПИФ) или ПЦР может быть связано с ранее перенесенной инфекцией («антитела-свидетели») либо с локализацией возбудителя в органах, недоступных для взятия материала. Отсутствие антител на фоне положительной ПИФ или ПЦР может указывать на самое начало инфекционного процесса, когда антительный ответ еще не развился, на латентную инфекцию, а также может быть следствием иммуносупрес-сии или слабой иммуногенности возбудителя.
Поэтому в настоящее время многие специалисты [1, 5, 11, 14] сходятся на том, что для верификации диагноза необходимо использовать комплекс методов лабораторной диагностики. Только в этом случае они будут существенным подспорьем для врача-клинициста в самых различных областях медицины. Еще большие возможности открывают методики, которые будут внедрены в клиническую практику в самое ближайшее время. Но чтобы правильно пользоваться таким инструментом, необходимо иметь представление о преимуществах, недостатках и «подводных камнях» этих методов. Нередко в алгоритм обследования больного приходится включать несколько лабораторных тестов. К сожалению, применение не сертифицированных тест-систем, нарушение правил забора, хранения, транспортировки материала и самой методики, недостаточный профессионализм врачей-лаборантов вносят большую путаницу в интерпретацию результатов. Поэтому постановка диагноза всегда должна проводиться с учетом клинико-анамнестических данных и результатов других видов исследований [17], а в терапевтической тактике следует не переходить той грани, когда начинают лечить анализы, а не больного.
ЛИТЕРАТУРА
См. online-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 5/2006, приложение № 7. © Коллектив авторов, 2006
О.Н. Комарова1, Н.М. Шилина1, Н.Н. Погомий2, Т.С. Окунева2, Ю.Л. Мизерницкий2, И.Я. Конь1
РОЛЬ ЛЕЙКОТРИЕНОВ 4 И 5 В ПАТОГЕНЕЗЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
1 ГУ НИИ питания РАМН, 2 ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава», Москва
Методом высокоэффективной жидкостной хроматографии исследованы спектр и уровень высвобождения лейкотриенов (ЛТ) 4-й и 5-й серии из лейкоцитов периферической крови у 71 ребенка в возрасте 7—12 лет, страдающих бронхиальной астмой (БА) различной тяжести, и у 8 их условно
здоровых сверстников. При сравнительном анализе полученных данных выявлено увеличение высвобождения ЛТ всех групп у детей с БА по сравнению со здоровыми детьми, причем увеличение уровня ЛТЕ4 было достоверным (р=0,018). Также были отмечены сдвиги в уровнях ЛТ при различной тяжести заболевания. Наиболее высокое среднее суммарное значение сульфидопептидных ЛТ 4-й серии и, в особенности, ЛТС4 (отличия достоверны по сравнению с группой среднетяжелых и тяжелых больных) выявлено у больных с легкой БА, не получавших базисной терапии. У пациентов с тяжелой БА наблюдалось снижение количества ЛТС4 и ЛТЬ4 и увеличение количества ЛТЕ4 (р=0,03 по сравнению с группой здоровых детей). Полученные результаты отражают, по-видимому, особенности течения БА и лечебного действия двух групп современных препаратов — кромогликатов и ингаляционных кортикостероидов. ЛТD5 был повышен в сравнении с ЛТD4 у всех обследованных групп детей. Наблюдалось уменьшение соотношения ЛТВ4/ЛТВ5 от 6:1 у здоровых детей и больных с легкой формой БА до 3,5:1 и 2:1 у пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА. Полученные данные об изменении различных классов ЛТ могут быть использованы для дальнейшей разработки патогенетически обоснованных подходов, направленных на нормализацию иммунных и метаболических процессов в организме у детей с БА. Одним из таких подходов является назначение детям с БА ю-3 полиненасыщенных жирных кислот — источника ЛТ 5-й серии.
Leukotrienes (LT) spectrum and level of LT 4 and 5 series release from peripheral blood leukocytes were determined by method of high-performance liquid chromatography in 71 children aged 7— 12 years old with bronchial asthma (BA) of different severity and in 8 conditionally healthy children in the same age. Comparison analysis of examination data showed increased release of all the LT in children with BA in comparison with control, and LTE4 increasing was significant (p=0,018). Changes of LT levels occurred in cases of different BA severity. Most high amount mean level of sulphidopeptide LT 4 series, especially LTC4, occurred in patients with mild bronchial asthma without basic therapy (difference with patients with moderate and severe asthma was significant). Patients with severe BA demonstrated decreased level of LTC4 and LTD4, increased LTE4 (p=0,03) in comparison with healthy children. These results reflect, probably, peculiarities of BA course and therapeutic effect of two groups of anti-inflammatory drugs-chomoglycates and inhaled corticosteroids. LTD5 was increased in comparison with LTD4 in all groups of examined children. Patients with BA demonstrated decreased LTB4/LTB5 ratio (6:1 in control group and in patients with mild BA, 3,5:1 and 2:1 in patients with moderate and severe BA correspondingly). These data about changes in different LT classes can be used in outwork of new pathogenetically proved approaches to normalization of immune and metabolic processes in organisms of children with BA. One of these approaches is usage of ffl-3 polyunsaturated fatty acids — source of LT 5 series.
Бронхиальная астма (БА) относится к числу широко распространенных заболеваний детского возраста и характеризуется тяжелым прогрессирующим течением, существенно снижающим качество жизни больных детей. В связи с этим исследование патогенеза БА, как необходимой основы дальнейшего совершенствования методов ее лечения, сохраняет свою актуальность, несмотря на многочисленные работы в этом направлении как отечественных, так и зарубежных авторов. Среди различных направлений этих исследований важное место занимает анализ возможной роли в развитии аллергической реакции широкого спектра медиаторов (гистамина, триптазы, ней-трофильного хемотаксического фактора и др.). К их числу принадлежат и лейкотриены (ЛТ), представленные значительным числом производных ю-6 (ЛТ 4-й серии) и ю-3 (ЛТ 5-й серии) полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) — арахидоновой и эйкоза-пентаеновой соответственно. Установлено, что ЛТ — вновь образуемые воспалительные медиаторы аллергических реакций, синтезируемые в том числе в ответ на IgE-опосредованную активацию тучных клеток, базофилов, эозинофилов, нейтрофилов, тромбоцитов, альвеолярных макрофагов [1—3]. Они обладают бронхосократительной активностью, в сотни раз превосходящую гистамин [4]. Известно участие
ЛТ в развитии как раннего, так и позднего аллергического ответов, а также неспецифической гиперреактивности [5—8]. Значительное число работ посвящено изучению роли ЛТ в патогенезе БА, причем наиболее изучены ЛТ 4-й серии — производные ара-хидоновой кислоты [9—14]. Было отмечено, что уровень ЛТ в сыворотке больных с аллергическими заболеваниями повышен в 3—5 раз в сравнении со здоровыми взрослыми людьми [15], причем уровень этих медиаторов в приступном периоде БА значительно превышал таковой в межприступном [16— 17]. Были выявлены отличия в спектре и количестве высвобождаемых ЛТ 4-й серии в зависимости от нозологической формы аллергического заболевания и от тяжести течения. Так, по данным Н.Н. Погомий [18], у детей с атопической БА и атопическим дерматитом достоверно повышался уровень высвобождения ЛТС4 под воздействием фактора активации тромбоцитов (ФАТ) при тяжелой форме заболевания. Эти исследования проводились, однако, в 80—90-х годах прошлого столетия, когда поступающие в клинику больные БА не получали современной базисной терапии препаратами кромогли-циевой кислоты и ингаляционными кортикостерои-дами (ИКС). При этом сравнительная оценка спектра ЛТ у детей с БА и их здоровых сверстников,
необходимая для понимания возможной патогенетической роли ЛТ в развитии БА, до настоящего времени не проводилась.
Как отмечено, ЛТ представлены большим числом соединений, являющихся производными разных классов ПНЖК. Важно подчеркнуть, что ЛТ быстро метаболизируются в тканях, что еще в большей степени увеличивает число их производных, которые обладают разной активностью. В частности, одними из возможных путей метаболизма ЛТ является превращение ЛТА4 и ЛТА5 в ЛТВ4 и ЛТВ5, либо в их сульфидопептидные производные — ЛТС4 и С5, Б4 и Бс, Е и Е соответственно.
5' 4 5
Несмотря на то, что источники литературы указывают на одинаковую направленность действия сульфидопептидных ЛТ 5-й серии — ЛТС5, ЛТБВ, ЛТЕ5 и 4-й серии — ЛТС4, ЛТБ4, ЛТЕ4, данные о сравнительной биологической активности этих ЛТ неоднозначны. Так, при исследовании перитонеаль-ных макрофагов грызунов и позднее интактных человеческих тромбоцитов указывается на равную биологическую активность сульфидопептидных ЛТ 5-й и 4-й серии [19, 20]. В то же время, при использовании в качестве модели кишки морской свинки отмечено, что ЛТС является более сильным констриктором, чем ЛТС5 [21]. Сравнительный анализ действия сульфидопептидных ЛТ 4-й и 5-й серий у больных с аллергией не проводился. Что касается ЛТВ, то выявлены существенные различия в биологической активности ЛТВ 4-й и 5-й серий. Биологическая активность ЛТВ5 в 10—30 раз ниже активности ЛТВ4 как у здоровых, так и у больных [22], причем в ряде исследований было установлено улучшение состояния больных БА под влиянием дополнительного введения с пищей предшественников ЛТ 5-й серии — ю-3 ПНЖК. В пользу возможной связи лечебного эффекта ю-3 ПНЖК при БА с изменением соотношения ЛТ 4-й и 5-й серий говорит работа, в которой установлено, что при введении в рацион рыбьего жира спортсменам, страдающим постнагрузочным бронхоспазмом, обнаружено 30%снижение высвобождения ЛТВ4 и 50% увеличение высвобождения ЛТВ5 из полиморфноядерных лейкоцитов, стимулированных ионофором Са++ А23187. Это сопровождалось значительным снижением уровня постнагрузочного бронхоспазма [23]. Однако вопрос о соотношении ЛТ 4-й и 5-й серий у здоровых детей и больных БА остается малоизученным. В то же время ответ на этот вопрос может стать патогенетическим обоснованием целесообразности обогащения рациона детей с БА ю-3 ПНЖК в целях повышения эффективности терапии.
Целью настоящей работы явилось изучение роли ЛТ 4-й и 5-й серий в патогенезе БА.
В связи с намеченной целью мы поставили следующие задачи: исследовать уровни высвобождения ЛТ 4-й и 5-й серий из лейкоцитов периферической крови у здоровых детей и у детей с БА; сравнить уровни высвобождения ЛТ 4-й и 5-й серий из лейкоцитов
периферической крови у детей с БА разной степени тяжести.
Материалы и методы исследования
Обследован 71 ребенок, из них 63 ребенка с БА и 8 условно здоровых детей в возрасте 7—12 лет. У 63 детей, наблюдавшихся в отделении хронических воспалительных и аллергических заболеваний легких ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» в 2001—2002 гг. и в детском клиническом санатории «Искорка» в 2004—2005 гг. (Валуе-во, Московская область), была диагностирована БА. Контрольную группу составили 8 условно здоровых детей (5 мальчиков, 3 девочки) с отрицательным ал-лергологическим анамнезом, не имевших клинических и лабораторных (анализы крови и мочи) признаков воспалительных процессов.
Всем детям с БА проведено комплексное обследование с использованием общеклинических, функциональных, рентгенологических и лабораторных методов исследования.
При анализе анамнестических данных у 46 больных отмечена наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям. В семьях детей наиболее часто встречались БА (у 23 больных), поллиноз (у 11 больных), лекарственная и пищевая аллергия (у 12 больных).
У 38 из 63 детей с БА были выявлены сопутствующие аллергические заболевания, среди которых аллергический ринит (у 28 больных), атопический дерматит (у 4 больных).
Больные БА были разделены на 3 группы в зависимости от тяжести заболевания — легкая, средне-тяжелая и тяжелая форма БА. Тяжесть БА оценивали в соответствии с критериями, изложенными в программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» [24].
Группу больных с легкой БА составили 14 детей (5 девочек, 9 мальчиков). Эпизоды бронхоспазма в данной группе больных отмечались 2—4 раза в год, чаще в осенне-весенний период. Важно, что обследуемые этой группы не получали базисной терапии.
В группе больных со среднетяжелой БА наблюдались 17 детей (5 девочек, 12 мальчиков). Приступы удушья были ежемесячными у половины из числа этих больных, у остальных носили эпизодический характер — 2—8 раз в год. Больные данной группы получали в качестве базисной терапии препараты кромоглициевой кислоты.
Группа больных с тяжелой БА наиболее многочисленная — 32 ребенка (7 девочек, 25 мальчиков). У 5 больных данной группы эпизоды бронхоспазма наблюдались 2—3 раза в неделю, а у 7 больных отмечались ежедневные приступы удушья, причем на фоне постоянного приема ИКС. У остальных приступы астмы носили эпизодический характер и наблюдались круглогодично.
При рентгенологическом обследовании больных со среднетяжелой и тяжелой формой заболевания
были выявлены признаки обструктивного синдрома, интерстициального отека, бронхита у большинства больных даже в межприступном периоде заболевания.
При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) у большинства больных отсутствовали выраженные вентиляционные нарушения, что, вероятно, связано с адекватной базисной терапией. Лишь у 3 пациентов с тяжелым течением БА отмечалось снижение ОФВ1 до 60%.
Результаты специальных исследований свидетельствовали о значимости атопии в формировании БА у наблюдавшихся больных. Исследование уровня IgE выявило его увеличение в сыворотке крови у 37 из 41 больного ребенка. Специфические IgE-ан-титела были обнаружены у 24 из 27 обследованных больных, IgG (преципитины) были выявлены у 5 из
9 обследованных детей. У всех детей наблюдалась полисенсибилизация к аллергенам нескольких групп, за исключением одного ребенка с моносенсибилизацией к аллергенам домашней пыли.
Для оценки гуморального иммунитета проводили определение уровня сывороточных IgÄ, М, G (методом радиальной иммунодиффузии). Осуществляли количественное определение общего ^Е (в МЕ/мл). Для выявления причинно значимых аллергенов проводили полуколичественную оценку специфических ^Е к пыльцевым, бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам методом твердофазного иммуноферментного анализа. Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) исследовали методом осаждения их в 3,5% растворе полиэтиленгликоля [25]. Нормальный уровень ЦИК соответствует 0—110 у.е.
Материалом специальных исследований служили лейкоциты, получаемые из гепаринизированной (50 ЕД/мл) венозной крови. Выделение лейкоцитов проводили с использованием 10% раствора желатина.
При исследовании способности клеток к высвобождению ЛТ лейкоциты венозной крови отмывали раствором Тироде, осаждали центрифугированием (1000 об/мин,
10 мин, ЦЛК-1) и ресуспендировали в 1 мл этого же раствора. После подсчета клеток в камере Горяева 107 лейкоцитов инкубировали с 1 мкмолем синтетического ФАТ С 16 («Sigma») [26, 27] в конечном объеме 1 мл в водяной бане при 37 °С в течение 10 мин. После стимуляции пробы центрифугировали 5 мин при 3000 об/мин.
Экстракцию ЛТ проводили по Clancy и Hugli [28]. К 1 мл супернатанта добавляли 0,5 мл изопропанола, 0,03 мл 5N раствора муравьиной кислоты, через 5 мин — 1,5 мл диэтилового эфира. После разделения фаз верхнюю (органическую) отбирали, добавляли 0,022 мл 25% NH40H, пропускали через мембранные фильтры «Huo-por» (0,22 мкл) в центрифужных системах «Alltech» (США) и выпаривали досуха в роторном испарителе «Savant» SVC 100 («Savant», США). Сухой остаток хранили в жидком азоте.
Спектр и количество ЛТ определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) на колонке Kromasil 5M С 18 (0,5х250) при использовании насосов Binary HPLC Pump 1525 (Waters), УФ детектора Waters 2487, хроматографического программного обеспечения «Бриз». Определение проводили в системе аце-тонитрил — уксусная кислота — вода в соотношении 50:0,05:50 по объему (рН=3,7), при скорости потока 1,5 мл
в мин и чувствительности детектора 0,01—0,02 ед., при 280 нм [29]. В качестве стандартов использовали препараты синтетических ЛТВ4, С4, D4, Е4, В5, D5 («Sigma», США). Количество ЛТ выражали в нг на 107 лейкоцитов.
Результаты проведенных исследований статистически обработаны с применением методов вариационной статистики с использованием метода Краскела—Уолли-са, непараметрического критерия Манна—Уитни. Использован лицензионный стандартный пакет статистических программ SPSS 14.
Результаты и их обсуждение
Как видно из рис. 1, у здоровых детей были выявлены ЛТ как 4-й, так и 5-й серии (рис. 1). Из ЛТ 4-й серии у всех здоровых детей определялись ЛТВ4 и ЛТС4, тогда как ЛТD4 обнаружен лишь у одного ребенка в количестве менее 1 нг, а ЛТЕ4 не определялся ни в одном случае. В то же время, ЛТ 5-й серии обнаруживались у всех здоровых детей. При этом ЛТВ5 определялся у 6 из 8, а ЛТD5 — у всех детей, что не подтверждает данные литературы о наличии ЛТ 5-й серии в крови здоровых людей только после интервенции ю-3 ПНЖК [30].
У детей, страдающих атопической БА, также наблюдалось высвобождение ЛТ и 4-й, и 5-й серии. В качестве примеров представлены хромато-граммы ЛТ, высвобождаемых из лейкоцитов периферической крови (ВЛПК) у ребенка с тяжелой формой БА в сравнении с показателями здорового ребенка (рис. 2).
При сравнительном анализе группы детей с БА и здоровых выявлено увеличение высвобождения ЛТ всех групп (рис. 3), причем уровень высвобождения сульфидопептидных ЛТ у больных детей превалировал над их уровнем у здоровых. Как упоминалось ранее, сульфидопептидные ЛТС4, D4, Е4 являются основными компонентами МДВ-А [12, 31]. В связи с этим можно говорить о существенной роли этих медиаторов в развитии патофизиологической стадии иммунопатологических реакций по Gell и Coombs [32].
При анализе уровня отдельных групп ЛТ в су-пернатанте стимулированных лейкоцитов у детей с атопической БА по сравнению со здоровыми детьми обнаружен достоверно более высокий уровень ЛТЕ4 (рис. 3).
3,5 3
2,5
J ШШ!
--^—I—^—I—^—I-1—^—I—^—
ЛTB4 ЛТС4 ЛTD4 ЛTE4 ЛTB5 ЛTD5
4 4 4 4 5 5
Рис. 1. Уровень ЛТ 4 и 5 у здоровых детей.
РР
0.000
—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—
0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00
м
§
0.065 0.060 0.055 0.050 0.045 0.040 0.035
0.030 0.025 0.020 0.015 0.010 0.005 0.000
Время, мин
■ | I | | | I | | | I | | | I | | | I | | | I | | | I | | | I |
0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00
Время, мин
Рис. 2. Хроматограммы ЛТ, высвобождаемых лейкоцитами периферической крови, у здорового ребенка П. (а) и ребенка Р. с тяжелой БА в межприступном периоде (б).
Больные разной степени тяжести БА на момент специального обследования находились в межприступном периоде заболевания, и, по данным ФВД, у большинства пациентов отсутствовали выраженные вентиляционные нарушения. Однако, анализ уровня ЛТ, высвобождаемых из лейкоцитов, выявил в указанных группах больных некоторые отличия. Так, у больных с легкой формой БА, не получавших медикаментозного лечения, образование ЛТВ4 и ЛТВ5 было снижено в сравнении с более тяжелыми формами заболевания, и, напротив, отмечалось наиболее высокое среднее суммарное значение сульфидопеп-тидных ЛТ — ЛТС4+ЛТБ4+ЛТЕ4 (рис. 4). При этом у больных с легкой БА наблюдался максимальный уровень высвобождения ЛТС4, который определялся у 12 из 14 обследуемых, причем у половины детей отмечались высокие уровни ЛТС4 (от 10 до 60 нг). В отличие от больных с легкой БА у пациентов со среднетяжелой БА ЛТС4 определялся лишь у 12 % обследованных и его количество было сниженным до 0,5—1 нг. В группе больных с тяжелой Б А ЛТС4 был выявлен у 1/5 больных и его количество у большинства составило от 1,5 до 13 нг. Очевидно, наблюдаемые максимальные значения суммарного высвобождения сульфидопептидных ЛТ и ЛТС4 у детей с легкой БА связаны с тем, что больные этой группы не получали терапии на момент обследования.
ЛТБ4 и ЛТЕ4 у детей с легкой и среднетяжелой БА определялись редко и в низкой концентрации. В группе тяжелых больных ЛТБ4 также выявлялся лишь у 3 из 32 больных, причем уровень этого меди-
атора достоверно не отличался от такового у больных со среднетяжелой БА. В то же время ЛТЕ4 определялся у половины обследованных больных с тяжелой БА. При этом его количество составило более 10 нг у 9 из 16 детей, в сравнении с группой среднетяжелых больных, у которых уровень ЛТЕ4, равный 10 нг, выявлен лишь у одного из 6 пациентов (рис. 5). В связи с этим следует указать, что ЛТЕ4 образуется из короткоживущего ЛТБ4 и обладает самым низким, но наиболее продолжительным бронхоспастическим действием в ряду пептидосодер-жащих ЛТ. Его основная патогенетическая функция при аллергических заболеваниях — формирование неспецифической гиперреактивности [7, 8].
В связи с этим можно предположить, что высокий уровень ЛТЕ4 у больных с тяжелой БА отражает конституциональные особенности метаболизма ЛТ, в силу которых у этих больных сохраняется высокий уровень секреции ЛТЕ4 (несмотря на интенсивную терапию), что, вероятно, и поддерживает длительную бронхоконстрикцию у этих детей.
Таким образом, у больных с тяжелой БА наблюдается снижение количества ЛТС4 и ЛТБ4 и увеличение количества ЛТЕ4 в сравнении с более легкими формами заболевания, что, возможно, связано с базисной терапией ИКС. В пользу этого предположения говорят данные о том, что терапия ИКС подавляет активность фосфолипазы А2 [33] и ускоряет катаболизм ЛТС4 до менее активных ЛТБ4 и ЛТЕ4, стимулируя активность ЛТС4-у-глутамилтранспеп-тидазы [34—36].
9
8
7 6
Рн
И 5
Й 4
3 2 1
ЛТВ4 ЛТС4 ЛТБ4 ЛТЕ4 ЛТВ5ЛТБ5 СБЕ
4 4 4 4 5 5
Рис. 3. Уровень ЛТ у здоровых детей и больных БА.
* р=0,018; 1-й столбик — больные БА, 2-й столбик — здоровые дети.
Представляет интерес сопоставление полученных нами данных с ранее проведенными наблюдениями [18] за уровнем высвобождения ЛТ 4-й серии у детей с БА, не получавших современной базисной терапии, которым назначались лишь бронхолити-ки. У этих детей был выявлен высокий уровень ЛТС4 на фоне небольшого увеличения высвобождения ЛТБ4 и ЛТЕ4. Эти данные согласуются с результатами, полученными нами при обследовании детей, страдающих легкой БА и не получающих базисной терапии в отличие от больных со среднетяжелой и тяжелой БА, у которых, напротив, наблюдается резкое снижение ЛТС4 и повышение уровня ЛТЕ4, в особенности у больных с тяжелой БА. Как уже было указано, данный факт может быть обусловлен способностью современных лекарственных препаратов ускорять превращение наиболее мощного бронхокон-стриктора ЛТС4 в менее активную форму ЛТЕ4. Однако наличие у ЛТЕ4 длительного бронхоконстрик-торного эффекта служит, очевидно, одним из факторов пролонгации патологического процесса в легких. Эти данные указывают на необходимость дальнейшего поиска фармакотерапевтических и, возможно, диетологических подходов к нормализации обмена ЛТ и элиминации не только ЛТС4, но и ЛТЕ4, способствуя тем самым уменьшению аллергического воспаления и снижению уровня сенсибилизации.
Переходя к характеристике ЛТ 5-й серии и их соотношения с ЛТ 4-й серии, следует указать, что ЛТБ5 выявлялся у всех обследованных здоровых детей, а также у большинства детей с легкой БА (у 13 из 14 больных), среднетяжелой БА (у 14 из 17 больных) и тяжелой БА (у 24 из 32 больных). При этом уровень ЛТБ5 был выше, чем уровнь ЛТБ4 у всех обследованных детей как здоровых, так и больных БА (рис. 6). Достоверных отличий в уровне высвобождения ЛТБ5 в зависимости от тяжести заболевания выявлено не было. Тот факт, что у здоровых детей отсутствуют проявления бронхоспазма,
а уровень ЛТБ5 выше уровня ЛТБ4, обладающего максимальным бронхоконстрикторным действием, определяемым чаще в период обострения [18], позволяет нам не согласиться с данными ИЯ. СИаркт а1. [19], сообщавших, что ЛТБ4 и ЛТБ5 обладают равной биологической активностью. Полученные нами результаты указывают на меньшую бронхокон-стрикторную активность ЛТБ5 в сравнении с ЛТБ4, что согласуется с представлениями о целесообразности переключения метаболизма ЛТ у больных БА в сторону образования ЛТ 5-й серии путем обогащения рациона больных ю-3 ПНЖК в качестве патогенетически обоснованного подхода к лечению БА [37—39].
При анализе соотношений ЛТ 4-й и 5-й серий подтипа В установлено, что ЛТВ4 выявлялся у всех здоровых детей (в концентрации от 0,5 до 3,4 нг), ЛТВ5 — у 6 из 8 детей (в концентрации 0,2—0,8 нг). У детей с легкой БА изолированно ЛТВ4 определялся у 7 из 14 больных, а в сочетании с ЛТВ5 — у 6 из 14 детей.
Следует подчеркнуть, что хотя ЛТВ5 выявлялся у большего числа детей, уровень высвобождения ЛТВ4 все-таки преобладал над уровнем ЛТВ5 во всех обследуемых группах (рис. 7). Достоверных отличий в уровне высвобождения ЛТВ5 в зависимости от тяжести заболевания выявлено не было. Учитывая известные данные литературы о существующих различиях в степени реализации ЛТВ4 и ЛТВ5 хемотак-сических свойств, представляло интерес изучить соотношения между ЛТ этих двух классов у здоровых и больных БА детей.
Выявлено уменьшение соотношения ЛТВ4/ЛТВ5 с 6:1 у здоровых детей и больных с легкой БА до 3,5:1 и 2:1 у пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА.
При обсуждении возможных механизмов этого явления, полученные данные целесообразно рассматривать в комплексе с представленными выше результатами высвобождения из лейкоцитов других классов ЛТ. В частности, как было отмечено, у больных
Рис. 4. Уровень ЛТ у здоровых детей и больных БА различной степени тяжести.
1-й столбик — здоровые дети, 2-й столбик — легкая БА, 3-й столбик — среднетяжелая БА, 4-й столбик — тяжелая БА, * р<0,05 при сравнении со здоровыми детьми.
12
10
ю 6
^ 4
20
N=17,00
0,0 2,5 5,0 7,5 10,0 ЛТ, нг
а
10
эга. Вву=з,30 ю <1
Меап=2,1
Эга. Беу=6,37
Меап=4,6
N=32,00
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 2,5 7,5 12,5 17,5 22,5 б ЛТ, нг
Рис 5. Гистограмма уровней ЛТЕ4 у больных БА средней тяжести (а) и тяжелой БА (б).
БА был повышен уровень сульфидопептидных ЛТС4, Б., Е. В связи с этим можно полагать, что выявлен-
4' 4 '
ное снижение уровня ЛТВ4 у больных БА обусловлено сдвигом метаболизма их общих предшественников (арахидоновой кислоты и ЛТА4) в сторону образования сульфидопептидных Л Т. Следует, однако, отметить, что несмотря на некоторое снижение уровня ЛТВ4, он может играть роль в развитии поздней фазы аллергической реакции вследствие его более высокого сродства к высокоаффинным рецепторам (в 500 раз выше в сравнении с ЛТВ5 [40]). Что касается относительно более высокого уровня ЛТВ4 (в сравнении с ЛТВ5) у здоровых детей, то можно полагать, что это соотношение, вероятно, отражает преобладание ю-6 над ю-3 ПНЖК в современном пи-
щевом рационе (20—25 : 1 [23]) и в организме здоровых детей (22 : 1 [41]). Для подтверждения справедливости данного предположения представляется важным в дальнейшем изучение жирнокислотного состава мембран лейкоцитов.
Заключение
Таким образом, проведенные исследования позволили впервые изучить в сопоставимых условиях соотношение ЛТ у детей с БА и выявить существенные сдвиги в высвобождении различных ЛТ у детей с БА в сравнении со здоровыми детьми. При этом были отмечены существенные изменения в уровнях ЛТ при различной степени тяжести заболевания, в частности, повышение сульфидопептидных ЛТ — во
Рис. 6. Уровень ЛТБ4 и ЛТБ5 у больных БА различной степени тяжести.
1-й столбик
ЛТБ,, 2-й столбик
ЛТП
здесь и
на рис. 7: а — здоровые дети, б — легкая БА, в — среднетяжелая БА, г — тяжелая БА.
Рис. 7. Уровень ЛТВ4 и ЛТВ5 у больных БА различной
степени тяжести.
8
2
0
0
всех группах детей с БА, в особенности, ЛТС4 — у больных с легкой БА и ЛТЕ4 — у больных с тяжелой БА.
По-видимому, полученные результаты отражают как сдвиги в образовании ЛТ и их метаболизме при БА, так и особенности лечебного действия двух групп современных препаратов — кромогликатов и ИКС. Выявленные нами изменения высвобожде-
ния из лейкоцитов периферической крови различных классов ЛТ при БА могут стать патогенетическим обоснованием для поиска путей совершенствования фармако- и диетотерапии БА, направленных на эффективную нормализацию иммунных и метаболических нарушений в организме больных детей.
ЛИТЕРАТУРА
См. online-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 5/2006, приложение № 8.
© Коллектив авторов, 2006
В.К. Котлуков1), В.А. Бычков2), Л.Г. Кузьменко2), Б.М. Блохин1)
УПОРНО РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ОБСТРУКЦИЯ БРОНХОВ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА БЕЗ АТОПИИ
1 РГМУ, 2> РУДН, Москва
Под наблюдением находились 74 ребенка в возрасте от 1 года до 3 лет с упорно рецидивирующей обструкцией бронхов, возникавшей на фоне частых острых респираторных инфекций (ОРИ). Клинико-анамнестических признаков атопии у больных не наблюдалось. Традиционная консервативная терапия была малоэффективной. Пациенты направлялись на госпитализацию с диагнозом рецидивирующий обструктивный бронхит и бронхиальная астма (БА). Клинически больные расценивались как часто болеющие дети. Проводили комплексное обследование с изучением показателей клеточного и гуморального иммунитета, активности фагоцитоза, интерфероно-генеза, аллергологического статуса. Определяли показания для дополнительного бронхологичес-кого исследования с проведением трахеобронхоскопии (ТБС) и комплексного анализа бронхиального содержимого (БС). Проведенные исследования показали у наблюдавшихся больных отсутствие лабораторных признаков атопии, наличие иммунных нарушений, выраженных инфекционно-вос-палительных изменений слизистой оболочки бронхов (катарально-гнойного и гнойного эндоброн-хита) с существенными нарушениями протеиназно-ингибиторного потенциала БС. ТБС выявила наличие инородных тел в бронхах с длительными сроками аспирации (при отсутствии указаний в анамнезе на возможность аспирации) (36,5%), различных аномалий развития бронхиального дерева (28,4%) и эндобронхита без других находок (35,1%). Комплексное обследование позволило исключить диагноз БА. Показана диагностическая значимость ТБС у больных с упорно рецидивирующим течением обструкции бронхов на фоне частых ОРИ и при отсутствии эффекта от традиционной консервативной терапии.
Authors observed 74 children aged 1—3 years old with frequently relapsed bronchial obstruction associated with acute respiratory infection (ARI). History and clinical signs of atopy were absent in all cases. Standard conservative therapy showed low efficacy. Patients were admitted in hospital with diagnosis of recurrent obstructive bronchitis or bronchial asthma (BA). Clinically these patients were estimated as children with frequent acute respiratory infections. Complex examination included determination of cellular and humoral immunity parameters, phagocytosis activity, intreferonogenesis, allergologic state. Authors determined indications for additional bronchologic examination including tracheobrochoscopv (TBS) and complex analysis of bronchial secretion (BS). Examination showed absence of atopy laboratory signs in examined patients, presence of immune disorders, significant infectious inflammatory changes of bronchial mucosa (catarrhal and purulent endobronchitis) with significant disorders of BS proteinase inhibitory potential. TBS showed presence of foreign bodies in bronchi with long term of aspiration in 36,5% of cases (though history data about possibility of aspiration were absent); different malformations of bronchial tree in 28,4% of cases and endobronchitis without other changes in 35,1% of cases. Complex examination permitted to exclude BA. Authors showed high diagnostic meaning of TBS in cases of frequently relapsed bronchial obstruction associated with frequent ARI and in absence of routine therapy efficacy.
О.Н. Комарова, Н.М. Шилина, Н.Н. Погомий, Т.С. Окунева, Ю.Л. Мизерницкий, И.Я. Конь
ЛИТЕРАТУРА
1. Бронхиальная астма у детей. / Под ред. С.Ю. Каганова. — М., 1999. — 368 с.
2. Бронхиальная астма. / Под ред. А.Г. Чучалина .— Т. 1. — М., 1997. — 432 с.
3. Drazen J.M., Austen K.F. // Am. Rev. Respir. Dis. — 1987. — Vol. 136. — Р. 985 — 998.
4. Dahlen S.E., Hedqvist P., Hammarstrom S. et al. // Nature. — 1980.— Vol. 288.— Р. 48 4— 486.
5. Wenzel S.E., Larsen G.L., Johnston K. et al. // Am. Rev. Respir. Dis.— 1990. — Vol. 142. — Р. 112 — 119.
6. Larsen G.L. // Hosp. Pract. (Off Ed). — 1987. — Vol. 22. — Р. 155 — 159, 163, 167 — 169.
7. O'Hickey S., Hawksworth R., Fong C. et al. // Am. Rev. Respir. Dis. — 1991.— Vol. 144.— P. 1053 — 1057.
8. Arm J., Lee T. // Advances in prostaglandin, Thromboxane and leukotriene research. — Vol. 22. — New York, 1994. — P. 227 — 240.
9. Mita H., Yui Y., Yasueda H. et al. // Prostaglandins. — 1986. — Vol. 31, № 5. — Р. 869 — 886.
10. Fank C.D. // Prog. Nucleic Acid Res. Mol. Biol. — 1993. — Vol. 45.— Р. 67— 98.
11. Sampson A.P., Evans J.M., Garland L.G. et al. // Pulm. Pharmacol. — 1990.— Vol. 3, № 3. — Р. 111 — 119.
12. Henderson W.R. //Ann. Allergy. — 1994. — Vol. 72. — Р. 272 — 278.
13. O'Byrne P.M. // Chest. — 1997. — Vol. 111, № 2. — Suppl. — Р. 27— 34.
14. McMillan R.M. // Paediatr. Respir. Rev. — 2001.— Vol. 2, № 3. — Р. 238 — 244.
15. Sampson A.P., Thomas R.U., Costello J.F. et al. // Br. J. Clin. Pharmacol.— 1992.— Vol. 33. — Р. 423—430.
16. Shindo K., Matsumoto Y., Hirai Y. et al. // J. Intern. Med. — 1990. — Vol. 228, № 2. — Р. 91—96.
17. Michelle L., Seymour M.L., Rak S. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.— 2001.— Vol. 164, № 11. — Р. 2051 — 2056.
18. Погомий Н.Н. Диагностическое и прогностическое значение исследования высвобождения лейкотриенов из лейкоцитов периферической крови при атопических и псевдоаллергических заболеваниях у детей и терапевтическая коррекция медиаторных реакций: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М., 2001.
19. Chapkin R.S., Hubbard N.E., Erickson K.L. // Biochem. Biophys. Res. Commun.— 1990.— Vol. 171, № 2.— Р. 764 — 769.
20. Lee T.H., Mencia-Huerta J.M., Shih C. et al. // J. Clin. Invest. —1984 — Vol. 74, № 6—Р. 1922—1933.
21. Hammarstrom S. // J. Biol. Chem. — 1980.— Vol. 255, № 15.— Р. 7093 — 7094.
22. Lee T.H., Sethi T., Crea A.E. // Clin. Sci. (Colch). — 1988.— Vol. 74, № 5.— Р. 467— 475.
23. Mickleborough T.D., Lindley M.R., lonescu A.A., Fly A.D. // Chest.— 2006.— Vol. 129.— Р. 39—49.
24. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики». / Под ред. Н.А. Геппе, Ю.Л. Мизерницкого.— М., 2006. — 193 с.
25. Digeon M., Laver J., Riza J., Back J. // J. Immunol. Methods. — 1977.— Vol. 16.— P. 165 — 183.
26. Lin A., Morton. D., Corman R. // J. Clin. Invest.— 1982.— Vol. 70.— P. 1058 — 1064.
27. Bruijnzeel P., Koenderman L., Kok P. et al. // Pnarmacol. Res. Commun.— 1986.— Vol. 18.— Suppl.— P. 61 — 69.
28. Clancy R., Hugli F. // Anal. Biochem.— 1983.— Vol. 133.— P. 30 —39.
29. Peters S., Schulman E., Mark C. et al. // J. Immunol. Methods.— 1983.— Vol. 64.— P. 343 —353.
30. Schacky von C., R. Kiefl. // J. Lab. Clin. Med.—1993.— Vol. 121.— P. 302 —309.
31. Samuelsson B., Funk C.D. // J. Biol. Chem.— 1989.— Vol. 264.— Р. 19469 —19472.
32. Dahlen S.E., Hedqvist P., Hammarstrom S. // Eur. J. Pharmacol.— 1982.— Vol. 86. № 2.— Р. 207—215.
33. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль.— М., 1998. — 252 c.
34. Zaitsu M., Hamasaki Y., Aoki., Miyasaki S.A. // J. Allergy Clin. Immunol.— 2001.— Vol. 108, № 1.— Р. 122 — 124.
35. Zaitsu M., Hamasaki Y., Matsuo M. et al. // Blood.— 2000.— Vol. 96, № 2.— Р. 601 — 609.
36. Zaitsu M. , Hamasaki Y., Tsuji K. et al. // Eur. Respir. J.— 2003.— Vol. 22.— Р. 35 — 42.
37. Arm J.P., Horton C.C., Mencia-Huerta J.M. et al. // Thorax.— 1988.— Vol. 43.— Р. 84 — 92.
38. Dry J., Vincent D. // Int. Arch. Allergy Appl. Immunol.— 1991 .— Vol. 95.— Р. 156 — 157.
39. Hodge L., Salome C.M., Hughes J.M. // Eur. Respir. J.— 1998.— Vol. 11.— Р. 361—365.
40. Goldman D.W., Pickett W.C., Goetzl E.J. // Biochem. Biophys. Res. Commun.— 1983.— Vol. 117, № 1.— Р. 282 — 288.
41. Шилина Н.М., Комарова О.Н., Кулакова С.Н. и др. // 10-й Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».— М., 2006.— С. 665 — 674.
