CC BY
9= ^^
Научные статьи
УДК 616.22-066.52-085
РОЛЬ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА
Н. А. Шумилова
SIGNIFICANCE OF LABORATORY RESEARCH IN TREATMENT OF PATIENTS WITH POLYPOSIS RHINOSINUSITIS
N. A. Schumilova
ФГБУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. отоларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
Обследовано 46 больных с полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой и 10 больных с поли-позным риносинуситом без астмы. Выявлен высокий процент высеваемости S.aureus у больных с бронхиальной астмой и неострым течением воспалительного процесса в околоносовых пазухах. Уровень эозинофилов в отделяемом из верхнечелюстных пазух выше при наличии сопутствующей бронхиальной астмы. Высокий исходный уровень эозинофилии отделяемого, а также рост уровня эозинофилов на фоне лечения являются неблагоприятным прогностическим фактором.
Ключевые слова: полипозный риносинусит, эозинофилия, бронхиальная астма, S.aureus.
Библиография: 22 источника.
46 patients with polyposis rhinosinusitis and bronchial asthma and 10 patients with polyposis rhinosinusitis without bronchial asthma were examined. High level of S.aureus in maxillary sinus content in patients with bronchial asthma and subacute rhinosinusitis was revealed. Eosinophilia in maxillary sinus content in patients with polyposis rhinosinusitis and bronchial asthma is higher than in patients without asthma. High level of eosinophilia in maxillary sinus content and accretion of eosinophilia after treatment have adverse prognosis.
Key words: polyposis rhinosinusitis, eosinophilia, bronchial asthma, S.aureus.
Bibliography: 22 sources.
Во многих исследованиях акцентируется внимание на продукции при полипозном рино-синусите, в особенности у больных аспириновой триадой, крайне густого вязкого отделяемого в полости носа и околоносовых пазухах, что связывается с уровнем эозинофилии секрета [8, 9, 16]. Научных исследований, достоверно подтверждающих данную взаимосвязь, в литературе мы не нашли. Причины и роль эозинофилии в развитии полипозного процесса до конца не изучены. Сторонники грибковой гипотезы патогенеза хронического рецидивирующего полипозного риносинусита считают, что местная эозинофилия обусловлена включением механизмов противо-паразитарной защиты в ответ на попадание в верхние дыхательные пути плесневых грибов [9, 15]. Несмотря на идентификацию различного вида грибов у ряда больных полипозным рино-синуситом [7, 10], лечение противогрибковыми препаратами не дает убедительного улучшения течения заболевания [21, 22].
Показатели эозинофилии отделяемого со слизистой оболочки полости носа при полипозном риносинусите достаточно широко освещены в литературе [1-4, 10, 13, 17, 20]. В ряде исследований определены уровни эозинофилов в отделяемом из верхнечелюстных пазух [9, 12, 18], однако нет данных о корреляции эозинофилии отделяемого из пазух и слизистой оболочки полости носа, ди-
намике и прогностическом значении цитологических показателей.
Цель исследования. Выявить особенности цитологических показателей отделяемого из верхнечелюстных пазух при полипозно-гнойном риносинусите, а также установить их диагностическое значение для оценки прогноза и эффективности лечения.
Пациенты и методы. В группу исследования вошли 46 больных с полипозно-гнойным риноси-нуситом (ПГРС) и сопутствующей бронхиальной астмой (БА) средней и тяжелой степени тяжести в возрасте от 24 до 74 лет (средний возраст 54,7±1,7 года), в том числе 31 больной с указанием в анамнезе на непереносимость нестероидных противовоспалительных средств. Всем больным ранее выполняли полипоэтмоидотомию. В одном случае полипотомия полости носа послужила причиной дебюта БА. Ухудшение течения БА выявлено у 30 больных исследуемой группы.
Группу сравнения составили 10 больных с ПГРС без сопутствующей БА в возрасте от 31 до 83 лет (средний возраст 55,6±2,1 года).
В исследование вошли больные ПГРС с БА и без БА с I и со II степенью полипозных разрастаний в полости носа [14], у которых в результате консервативного лечения удалось достичь купирования острого воспалительного процесса и избежать оперативного вмешательства.
Российская оториноларингология № 2 (69) 2014 :
Обследование больных включало: оценку жалоб, общеклиническое обследование, общепринятый осмотр ЛОРорганов, компьютерную томографию, цитологическое исследование отделяемого из верхнечелюстных пазух (ВЧП) и полости носа, микробиологическое исследование отделяемого из ВЧП, оценку вязкости отделяемого из ВЧП.
Отделяемое из ВЧП получали в результате аспирации его через иглу Куликовского при выполнении пункции либо путем сбора сгустков из промывной жидкости, полученной при промывании пазух. Вязкость секрета оценивали по скорости текучести 0,2 мл отделяемого по вертикально установленной стеклянной градуированной пластине (см/с) [6, 19]. Забор материала для цитологического исследования со слизистой оболочки полости носа проводился методом перепечатков [5]. Процентное соотношение отдельных видов клеточных элементов вычислялось из подсчета 200 клеток в мазке, окрашенном по Гротту.
Результаты и их обсуждение. При анализе данных цитологического исследования эозино-филия отделяемого из ВЧП до лечения значительно превышала эозинофилию секрета из полости носа и была достоверно выше у больных с сопутствующей БА (40,5±3,2%) в сравнении с больными без БА (20,3±3,4%, р < 0,05) (в мазках из полости носа - 24,8±3,6 и 13,6±3,8% соответственно). Максимально высокие значения эозинофилии секрета выявлены у больных ПГРС и БА с ухудшением течения заболевания в течение длительного времени (более года), не получавших лечения в этот период (75,3±8,3%, 4 человека). Кристаллы Шарко-Лейдена, представляющие собой лизофосфолипазу В, являющуюся фрагментом мембраны эозинофилов, обнаружены у 16,7% больных с ПГРС и БА, что сопровождалось высокой эозинофилией отделяемого - 62,3%. У больных группы сравнения кристаллы Шарко-Лейдена не были выявлены ни в одном случае.
Таким образом, содержание эозинофилов в секрете ВЧП у больных с ПГРС и БА значительно превышает эозинофилию секрета больных без БА и имеет тенденцию к росту при длительном пребывании в пазухе. При этом уровень эозинофи-лии не может свидетельствовать о длительности нахождения отделяемого в ВЧП, поскольку высокие показатели содержания эозинофилов в секрете обнаруживались и у больных с недавним ухудшением течения заболевания.
По данным клинического анализа крови в исследуемой группе больных и группе сравнения достоверных различий между значениями эозинофилии крови (5,4±1,4 и 3,7±1,2%) и содержанием в ней лейкоцитов (7,7±1,1 • 109/л и 8,6±0,6 • 109/л) выявлено не было. При оценке зависимости между значениями эозинофилии
крови и эозинофилии отделяемого из ВЧП у больных ПГРС и БА установлено наличие умеренной отрицательной корреляционной взаимосвязи, у больных ПГРС без БА - умеренной положительной (коэффициент корреляции составил -0,37 и + 0,40 соответственно). Таким образом, по уровню эозинофилии крови невозможно провести достоверную оценку степени эозинофилии отделяемого из ВЧП.
Скорость стекания отделяемого из ВЧП по вертикально установленной отградуированной стеклянной пластине у больных ПГРС с сопутствующей БА составила 0,16±0,08 см/с и достоверно не отличалась от аналогичного показателя в группе сравнения (0,20±0,16 см/с, р > 0,05). У больных с БА выявлено наличие умеренной отрицательной корреляционной взаимосвязи между эозинофилией секрета и его вязкостью (коэффициент корреляции составил -0,32, у больных группы сравнения - +0,06). Мнение о том, что высокая эозинофилия приводит к образованию более вязкого отделяемого, отчасти справедливо только для больных с сопутствующей БА и не исключает влияния других факторов на физические свойства секрета.
В составе микрофлоры в отделяемом из ВЧП у больных ПГРС с БА и пациентов с ПГРС без БА чаще других встречался S. aureus (29 и 23%), отсутствие роста флоры выявлено в 41 и 39% случаев соответственно. Секрет больных с S.aureus в сравнении с отделяемым без флоры или с другой флорой не имел достоверных различий по уровню эозинофилии (39,2±5,3% у больных ПГРС и БА, 16,0±3,6% у больных ПГРС без БА). У больных ПГРС с БА с наличием S. aureus выявлено наличие более вязкого отделяемого (0,13±0,09 см/с), различия с другими группами больных оказались недостоверны в связи с большим диапазоном значений. Таким образом, в отделяемом из ВЧП у больных ПГРС как с БА, так и без астмы наиболее часто встречается S. aureus, что не отражается на эозинофилии секрета, но характеризуется более вязким его характером при сопутствующей БА.
При анализе группы больных с ПГРС и БА с наличием в составе отделяемого из ВЧП S. aureus установлено, что острое течение воспалительного процесса, характеризующееся нарастанием жалоб на гнойные выделения из носа, боль или чувство тяжести в проекции ВЧП в течение последней недели, наблюдалось только у 2 пациентов. У остальных больных с длительно вялотекущим воспалительным процессом эозинофилия секрета оказалась выше среднего значения в группе -43,9±5,5% (р > 0,05), а его характер - наиболее вязким (скорость стекания - 0,04±0,01 см/с). Таким образом, у больных с затяжным течением воспалительного процесса, активно не предъ-
являющих жалоб на ухудшение течения ПГРС, наиболее часто в составе отделяемого из ВЧП определяется S. aureus, что сопровождается более высокой эозинофилией и вязкостью секрета.
Высокая частота высеваемости S. aureus (42%) у больных с неострым течением воспалительного процесса (отсутствием жалоб на нарастание гнойных выделений из носа, боль или чувство тяжести в проекции ВЧП в течение последней недели), сопровождающаяся более высокими значениями вязкости и эозинофилии отделяемого, свидетельствуют о возможной патогенетической роли S. aureus в развитии ПГРС.
Грибковой флоры по результатам микробиологических исследований отделяемого из ВЧП не выявлено ни в одном случае. Однако при цитологическом исследовании секрета у 28% больных с ПГРС и БА, 50% больных с ПГРС без астмы выявлены дрожжевые клетки, причем признаки почкующихся дрожжевых клеток, имеющих диагностическое значение, обнаружены только у 2 больных. Содержание эозинофилов в секрете с дрожжевыми клетками составило 43,5 ±7,2% у больных с ПГРС и БА и 20,5±5,9% у больных без БА, что не имело достоверных различий с аналогичными показателями в отделяемом без дрожжевых клеток. Значит, присутствие дрожжевых клеток в составе отделяемого из ВЧП не оказывает влияния на его эозинофилию и с учетом преобладания непочку-ющихся форм ставит под сомнение роль дрожжевой флоры в патогенезе полипозного процесса.
Среди больных ПГРС и БА с наличием в отделяемом по данным цитологического исследования дрожжевых клеток бактериальная микрофлора выявлена в 37,5% случаев (в том числе S.aureus у 1 больного), среди больных ПГРС без БА - в 20% случаев (S. aureus - у 1 больного). Таким образом, зависимости между наличием S. aureus и дрожжевой флоры в отделяемом из ВЧП не определялось.
Группа больных ПГРС и БА с дрожжевой флорой отличалась более высокими значениями вязкости секрета из ВЧП (скорость стекания секрета составила 0,05 ±0,02), что сопровождалось присутствием более тесной корреляционной взаимосвязи между показателями вязкости и эозинофилии отделяемого (коэффициент корреляции составил -0,73). Таким образом, сгущению секрета ВЧП может способствовать как высокая эозинофилия, так и наличие S. aureus и дрожжевой флоры.
Консервативное лечение больных включало промывание верхнечелюстных пазух (в ряде случаев с установкой пластикового катетера на 3-7 дней), системную антибактериальную терапию (предпочтение отдавалось препаратам из группы макролидов), системную терапию глюкокортико-стероидами (ГКС) у больных с сопутствующей БА. Системная терапия ГКС проведена 35 больным,
Научные статьи
основным показанием явилось ухудшение течения БА.
Во всех случаях к концу лечения удалось достичь купирования острого воспалительного процесса в околоносовых пазухах и улучшения носового дыхания.
На 6-7-е сутки лечения эозинофилия секрета из ВЧП достоверно снизилась у больных ПГРС и БА, в большей степени - после инфузионной терапии ГКС (22,7±2,9%) в сравнении с больными, получившими системно только антибактериальную терапию (32,7±10,0%, р > 0,05). Таким образом, системная терапия ГКС у больных ПГРС и БА способствует более выраженному снижению эозинофильного воспаления в ВЧП. Отмечалось незначительное уменьшение уровня эозинофи-лов в секрете ВЧП у больных группы сравнения (18,2±3,3%), однако достоверных различий с исходными значениями до лечения не выявлено (р > 0,05). Эозинофилия крови у больных исследуемой группы при терапии ГКС снизилась до 3,9±1,2%, а при лечении только антибактериальными препаратами без ГКС имела тенденцию к росту (16,0±1,2%). У больных с ПГРС без БА определялось недостоверное уменьшение исходно невысокого уровня эозинофилии крови (1,8±0,6%). Достоверных различий в уровне лейкоцитов крови до и после лечения (в том числе у больных, получавших системную терапию ГКС) выявлено не было, что говорит как об отсутствии влияния короткого курса инфузионной терапии ГКС на уровень лейкоцитов крови, так и о незначительной роли клинического анализа крови в оценке динамики течения воспалительного процесса при данной патологии.
Клеточный анализ отделяемого из ВЧП на 6-7 сутки лечения позволил выявить появление ранее отсутствующих по результатам анализа дрожжевых клеток у 5 больных ПГРС и БА и 1 больного ПГРС без БА (все больные получали системные антибактериальные препараты). Тот факт, что системную терапию ГКС эти больные получали только в 1 случае свидетельствует о том, что короткий курс системной терапии ГКС, в отличие от системной антибактериальной терапии, не способствует выраженному росту дрожжевой флоры.
Вязкость отделяемого из ВЧП на фоне лечения имела тенденцию к росту во всех группах, но различия с исходными значениями оказались недостоверными в связи с большим диапазоном значений (0,08±0,07см/с у больных без БА, 0,03±0,02 у больных с БА без терапии ГКС, 0,15±0,11 у больных с БА в сочетании с терапией ГКС).
При наблюдении в среднем в течение 19 месяцев (от 3 до 34 месяцев) обострение хронического гнойного воспалительного процесса выявлено у 9 больных ПРС с БА, у 4 из них в полости носа
Российская оториноларингология № 2 (69) 2014 :
выявлены полипы 1-11 степени [14] и у 7 больных ПРС без БА. Всем больным потребовались пунк-ционное лечение и назначение курса местной терапии топическими глюкокортикостероидами (в 3 случаях больные перестали применять ГКС самостоятельно, что и послужило причиной рецидива полипозного процесса). При ретроспек-
тивном анализе результатов цитологического исследования у 4 больных с рецидивом заболевания определялся исходно высокий уровень эозинофилии секрета (в среднем - 74,3%), у 3 больных - эозинофилия отделяемого до лечения была относительно невысокой (20,6%), однако имела тенденцию к росту на фоне лечения (24,8%).
Выводы
Вязкость и эозинофилия отделяемого из верхнечелюстных пазух (ВЧП) могут служить дополнительным критерием в оценке динамики лечения больных с полипозно-гнойным риносинуситом (ПГРС). Нарастание вязкости и снижение эозинофилии отделяемого на фоне консервативного лечения отражают благоприятное течение воспалительного процесса. Образованию более вязкого секрета в ВЧП у больных ПГРС и БА может способствовать высокая его эозинофилия, а также наличие S. aureus и дрожжевых клеток.
Эозинофилия отделяемого из ВЧП имеет более высокие значения при длительном пребывании секрета в пазухе. Системная терапия ГКС в комплексе консервативного лечения в значительной степени способствует не только уменьшению системной эозинофилии, но и более выраженному снижению эозинофилии отделяемого из ВЧП.
Крайне высокий исходный уровень эозинофилии отделяемого из ВЧП, а также рост исходно невысокого уровня эозинофилии на фоне лечения является неблагоприятным прогностическим фактором.
ЛИТЕРАТУРА
1. Василенко И. П. Комплексное противорецидивное лечение хронического полипозного синусита: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001. - 25 с.
2. Вафина Е. А. Комплексное лечение хронического полипозного риносинусита в зависимости от клинико-пато-генетических особенностей заболевания: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ставрополь, 2003. - 21 с.
3. Влияние продолжительности терапии назальными кортикостероидами на ее эффективность при полипозном риносинусите / Б. А. Черняк [ и др.] // Пульмонология. - 2005. - № 2. - С. 107-112.
4. Гюсан С. А. Сравнительная оценка комплексных методов диагностики и лечения хронических гнойных и по-липозных риносинуситов в регионе юга России: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2001. - 16 с.
5. Колесникова О. М. Роль вазомоторной формы дисфункции эндотелия в патогенезе вазомоторного и аллергического ринитов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2008. - 18 с.
6. Колесникова О. М., Шумилова Н. А. Диагностическое значение цитологического исследования отделяемого из верхнечелюстных пазух и полости носа у больных с полипозным риносинуситом // Рос. оторинолар. -2012. - № 1 (56). - С. 86-90.
7. Крюков А. И. Диагностика и лечение полипозного риносинусита // Рус. мед. журн. - 2011. - № 6 (19). -С. 377-380.
8. Лопатин А. С. Современные теории патогенеза полипозного риносинусита // Пульмонология. - 2003. - № 5. -С. 110-115.
9. Мельников М. Н. Распространенный полипоз околоносовых пазух: дифференцированный подход к лечению // Рос. ринология. - 2000. - № 4. - С. 11-15.
10. Метод мазков-отпечатков со слизистой носа в диагностике заболеваний органов дыхания / Н. С. Журавская [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. - 2002. - № 2. - С. 40-42.
11. Морозова О. В. Клинико-диагностические особенности синуситов, осложненных грибковой инфекцией / Мат. VII Всерос. науч.-практ. конф. «Наука и практика в оториноларингологии». - М., 2008. - С. 185-186.
12. Муминов А. И., Плужников М. С., Рязанцев С. В. Патология носа и околоносовых пазух при заболеваниях легких. - Ташкент: Медицина, 1987. - 117 с.
13. Некоторые особенности иммунологических показателей при полипозном этмоидите / Т. К. Давтян [ и др.] // Вестн. оторинолар. - 1999. - № 2. - С. 15-18.
14. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология: руководство для врачей. - М.: МИА, 2006. - 560 с.
15. Протасов П. Г., Мокроносова М. А. Значение плесневых грибов в иммунопатогенезе хронического рецидивирующего полипозного риносинусита // Мат. VII Всерос. науч.-практ. конф. «Наука и практика в оториноларингологии». - М., 2008. - С. 213-214.
16. Рябова М. А., Шумилова Н. А. Лечение полипозно-гнойного риносинусита у больных с аспириновой триадой тяжелой и средней степени тяжести // Вестн. оторинолар. - 2011. - № 4. - С. 18-21.
17. Терентьева Ж. Н. Морфофункциональные особенности слизистой оболочки носа у детей, больных бронхиальной астмой: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2007. - 18 с.
18. Шкабарова Е. В. Морфофункциональное состояние вегетативной нервной системы у больных полипозным риносинуситом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2003. - 21 с.
Научные статьи
19. Шумилова Н. А. Цитологические особенности отделяемого из верхнечелюстных пазух у больных с аспирино-вой триадой // Рос. оторинолар. - 2010. - № 1 (44). - С. 153-157.
20. Ястремский А. П. Этиопатогенетические подходы к лечению полипозных форм хронических риносинуситов у лиц, проживающих в условиях тюменского региона: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2002. - 21 с.
21. A meta-analysis of topical amphotericin B for the treatment of chronic rhinosinusitis / S. Isaacs [ et al.] // International forum of allergy & rhinology. - 2011. - N 1 (4). - Р. 250-254.
22. The effect of topical amphotericin B on inflammatory markers in patients with chronic rhinosinusitis: a multicenter randomized controlled study / F. A. Ebbens [ et al.] // The Laryngoscope. - 2009. - N 119 (2). - Р. 401-408.
Шумилова Наталья Александровна - аспирант каф. оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел.: (812) 499-71-76, е-mail: schumilov211@yandex.ru
УДК 616.21/.22; 616.28
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТЕРАПИИ В КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ
Н. В. Щербик1, 2, В. А. Конушкин1, А. В. Староха1, 2, М. М. Литвак1, 2
COMPARATIVE EVALUATION OF ULTRASOUND THERAPY EFFECTIVENESS IN CONSERVATIVE TREATMENT OF OTITIS MEDIA WITH EFFUSION IN CHILDREN
N. V. Shcherbik, V. A. Konushkin, A. V. Starokha, M. M. Litvak
1 ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет», Минздрава России, г. Томск, Россия
(Ректор - акад. РАМН, проф. В. В. Новицкий)
2 Томский филиал ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, г.Томск, Россия
(Директор - проф. А. В. Староха)
В настоящем исследовании нами представлен новый способ консервативного лечения экссудатив-ного среднего отита у детей. Изучен лечебный эффект низкочастотного ультразвука в сочетании с ти-амфеникола глицинат ацетилцистеинатом. В исследовании приняли участие 60 детей с хроническим экссудативным средним отитом, которые были разделены на две группы. Первая группа пациентов получала лечение по предложенному нами новому способу, а вторая группа - традиционное лечение. Через 3 месяца после проведенного лечения у пациентов первой группы нормальные показатели акустической импедансометрии наблюдались в 48,3% случаев, а проходимости слуховых труб в 78,3% случаев. У пациентов второй группы - в 16,6 и 46,6% случаев соответственно (р < 0,05). Доказано, что предложенный нами способ лечения экссудативного среднего отита более эффективен, чем традиционная терапия, что позволяет рекомендовать его к использованию в амбулаторно-поликлинической сети.
Ключевые слова: экссудативный средний отит, низкочастотная ультразвуковая терапия, тиамфе-никола глицинат ацетилцистеинат, акустическая импедансометрия.
Библиография: 9 источников.
In this study, we present a new method of otitis media with effusion conservative treatment in children. The therapeutic effects of low-frequency ultrasound in combination with thiamphenicol glycinate acetylcysteinate were investigated. The study involved 60 children with chronic otitis media with effusion, which were divided into two groups. First group patients underwent new method of treatment, meanwhile second group received conventional therapy. 3 months after treatment in first group patients the acoustic impedance normal levels were observed in 48,3% of cases, and auditory tube patency in 78,3% of cases. In the second - 16,6 and 46,6%, respectively (p < 0,05). Thus, we have proved new method of otitis media with effusion conservative treatment to be more effective than conventional therapy and it can be recommended for use in outpatient network.
Key words: otitis media with effusion, low-frequency ultrasound therapy, thiamphenicol glycinate acetyl-cysteinate, acoustic impedansometry.
Bibliography: 9 sources.
