CC BY
13БЕЗОПАСНОСТЬ ЩАДЯЩЕГО УДАЛЕНИЯ ПОЛИПОВ ПОЛОСТИ НОСА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
М. Рябова, доктор медицинских наук, профессор, Н. Шумилова, кандидат медицинских наук Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова E-mail: schumilov211@yandex.ru
Результаты лечения 69 больных бронхиальной астмой показали, что по-липотомия носа с помощью радиочастотной петли и лазера безопасна и значительно улучшает качество жизни пациентов.
Ключевые слова: полипотомия, бронхиальная астма, хронический поли-позный риносинусит.
Доля больных хроническим полипозным риносинуситом
(ХПРС) от числа всех лиц с заболеваниями ЛОР-органов достигает, по разным оценкам, 20% [1], а частота встречаемости бронхиальной астмы (БА) у больных ХПРС — 30—70% [2]. ХПРС у пациентов с БА характеризуется более частым рециди-вированием, в связи с чем требуются повторные оперативные вмешательства. Есть мнение, что удаление полипов полости носа (ПН) неэффективно у больных БА, а методика оперативного вмешательства и его объем не влияют на частоту рецидивов [3]. Удаление полипов ПН у больных БА может провоцировать нарастание симптомов бронхообструкции, особенно в случае применения тампонады, что нередко служит неоправданным основанием к отказу от оперативного вмешательства.
Наличие полипозных масс вызывает раздражение рефлексогенных зон слизистой оболочки ПН и часто утяжеляет течение БА. При отсутствии носового дыхания в бронхиальное дерево попадают химические и механические раздражители, инфекционные агенты, поллютанты, способствуя формированию в бронхах воспалительных реакций. Локализующиеся в средних носовых ходах полипы блокируют соустья околоносовых пазух (ОНП), что зачастую ведет к затруднению оттока отделяемого и развитию гнойного воспалительного процесса, который, рефлекторно воздействуя на бронхиальное дерево, может также способствовать распространению инфекции на нижние дыхательные пути.
Основной метод консервативного лечения ХПРС, в том числе у больных БА, — применение интраназальных глюкокор-тикостероидов (ГКС), однако при распространенных полипоз-ных разрастаниях такой подход не улучшает носовое дыхание и не способствует значимому уменьшению объема полипозных масс. Эндоскопическая полипотомия в сочетании с хирургическим вмешательством на ОНП у больных БА может быть выполнена в условиях общей анестезии, при этом требуется тампонада ПН, что не всегда приемлемо у больных с тяжелой соматической патологией, а также у пожилых пациентов.
Сейчас хирурги располагают такими инструментами, как лазер, радиочастотная петля. Мы поставили перед собой задачу доказать безопасность и эффективность полипотомии носа
с их применением в условиях местной анестезии у больных с ХПРС и сопутствующей БА.
В исследование вошли 69 пациентов с ХПРС и сопутствующей БА средней и тяжелой степени в возрасте от 32 до 83 лет (в среднем — 57 лет), в том числе 59 человек с полипозно-гнойной формой риносинусита.
У всех пациентов выполнены: общепринятый осмотр ЛОР-органов; общеклиническое обследование; компьютерная томография ОНП; цитологическое исследование отделяемого из верхнечелюстных пазух (ВЧП) и ПН; микробиологическое исследование отделяемого из ВЧП; подсчет количества эозинофилов в срезах, приготовленных из удаленных полипов ПН; осмотр пульмонологом. При необходимости оценивали функцию внешнего дыхания и корректировали базисную терапию БА. Степень выраженности полипозных разрастаний в ПН оценивали в ходе осмотра ЛОР-органов: I степень — полипы не выходят за нижний край средней носовой раковины; II — полипозные разрастания распространяются не ниже края нижней носовой раковины; III — полипы распространяются до дна ПН [4].
Всем больным ранее неоднократно выполняли полипоэт-моидотомию. У 5 (7%) пациентов дебют БА спровоцировала септум-операция, у 8 (11,6%) — традиционная петлевая по-липотомия носа, при которой во всех случаях потребовалась тампонада ПН. По тяжести БА пациенты распределились так: у 55 (79,7%) больных — БА средней степени тяжести, у 14 (20,3%) — БА тяжелого течения [5, 6]; по степени контроля: контролируемая БА — у 36 (52,2%) пациентов, частично контролируемая — у 32 (46,4%), неконтролируемая — у 1 (1,4%). Утяжеление течения БА отмечено у 33 (47,8%) больных, в том числе у 30 (30/59, 51%) — с полипозно-гнойной формой заболевания и у 3 (3/10, 30%) — с полипозной.
По результатам цитологического исследования, эози-нофилия секрета из ВЧП во всех случаях превышала эо-зинофилию мазка-отпечатка со слизистой оболочки ПН (см. таблицу). Выявлено наличие умеренно выраженной прямой корреляционной взаимосвязи между тканевой эо-зинофилией и эозинофилией отделяемого из ВЧП при полипозно-гнойной форме заболевания (коэффициент ранговой корреляции Спирмена — 0,38; р<0,05). Значимой взаимосвязи между количеством эозинофилов в периферической крови и отделяемом из ВЧП, а также между количеством эозинофилов в крови и ткани полипа не установлено.
Микрофлора, согласно результатам бактериологического исследования, была главным образом представлена условно-патогенными микроорганизмами и выделена у большинства пациентов (у 50% больных полипозным риносинуситом и у 68% — полипозно-гнойным). В составе микрофлоры отделяемого из ВЧП чаще встречался Staphylococcus aureus (у 29% пациентов с полипозно-гнойным риносинуситом). Различий в эозинофилии отделяемого и клинической активности течения полипозного риносинусита при наличии S. aureus и его отсутствии не выявлено.
Консервативное лечение предусматривало: промывание ВЧП; системную антибактериальную терапию препаратами из группы макролидов (7 дней) у 55 (80%) из 69 больных; системную терапию ГКС при утяжелении течения БА (4 дня). Оперативное вмешательство выполнено всем больным с III степенью распространенности полипозного процесса в ПН. При I—II степенях полипозных разрастаний 21 (39%) больной отказался от операции в связи с хорошими результатами консервативной терапии — купированием воспалительного процесса в ОНП, восстановлением носового дыхания.
2'2016 ВРАЧ
из практики
Результаты лабораторных исследований (M±a)
Показатель Больные с полипозной формой БА (п=10) Больные с полипозно-гнойной формой БА (п=59)
Количество эозинофилов в мазке-отпечатке, % 21,3±14,1 26,3±25,4
Количество эозинофилов в отделяемом из ВЧП, %: до лечения до консервативного лечения до оперативного лечения после консервативного лечения после оперативного лечения 41,9±18,6* 41,8±9,3 43,0±25,4 37,7±24,2* 31,6±21,5 43,0±25,4 20,0±12,0** 25,4±19,2**
Количество эозинофилов в периферической крови, %: до лечения после консервативного лечения после оперативного лечения 6,8±3,7 3,2±0,9 3,2±2,1 6,2±5,1 5,6 (1,3; 6,7) 3,0±2,5
Количество эозинофилов в ткани полипа в поле зрения 221 (51; 292) 139 (18; 148)
Примечание. * - значимые различия между группами (критерий Манна-Уитни); ** - значимые различия с показателем до лечения (критерии Уилкоксона; р<0,05); при Мсо данные представлены в виде М (Р25 и Р75 - нижний и верхний квартили); количество эозинофилов в ткани полипа определяли у 6 больных полипозной формной БА и у 42 больных полипозно-гнойной формой БА.
N----
Подготовка больных к оперативному вмешательству включала в себя системную терапию ГКС (по 8 мг дексаме-тазона накануне и за 30 мин до операции, по 4 мг — в 1-е и 2-е сутки после операции) и премедикацию: промедол (20 мг/мл — 1,0 мл), атропина сульфат (0,1% — 1,0 мл), диазе-пам (10 мг — 2,0 мл) — за 10—15 мин до операции. Оперативное вмешательство во всех случаях проводилось в условиях местной аппликационной анестезии 10% раствором лидока-ина под эндоскопическим контролем. Крупные полипы ПН удаляли, отсекая ножки радиочастотной петлей, что позволило быстро и бескровно удалить основной объем полипоз-ных разрастаний. Мелкие полипы ПН и ножки полипозной ткани, оставшиеся после удаления полипов радиочастотной петлей, вапоризировались в контактном режиме с помощью лазерного излучения с длиной волны 810, 980 или 1470 нм либо дистантно лазером с длиной волны 980 нм (оптимальную мощность излучения устанавливали экспериментально) [7, 8]. Для предотвращения воздействия на бронхи образующегося при воздействии лазера дыма его удаляли электроотсосом. Всем пациентам через 1 сут после оперативного лечения назначали назальные топические ГКС на срок не менее 1 мес.
Все больные отмечали восстановление носового дыхания с 1-х суток послеоперационного периода. Ни в одном случае не наблюдалось носового кровотечения ни во время операции, ни в послеоперационном периоде, в том числе у больных, получавших терапию антикоагулянтами, что исключило необходимость тампонады ПН. Утяжеление БА не отмечено ни у одного больного как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Половина больных отмечали значительное уменьшение выраженности симптомов БА после оперативного лечения и возможность снижения доз базисной терапии БА.
Эозинофилия отделяемого из ВЧП после лечения достоверно уменьшилась. Более значимое снижение эозинофилии отделяемого из ВЧП у больных полипозно-гнойным риноси-нуситом с сопутствующей БА после оперативного лечения (на 18,5%), чем после консервативного (на 13,6%), может быть обусловлено проведением курса системной терапии ГКС всем больным, получившим хирургическое лечение.
Рецидив полипозного риносинусита выявлен у 21 (30%) больного в срок от 3 до 66 (14,6±2,1) мес. Ретроспективный анализ результатов цитологического исследования у 8 (38%) больных с рецидивами показал, что у них до лечения была высокая степень эозино-филии в отделяемом из ВЧП (70,4+3,7%). У 9 (43%) больных с рецидивами эозинофилия отделяемого из ВЧП была невысокой, однако имелась тенденция к ее росту на фоне лечения (с 22,8+5,0 до 31,4+6,8%). У 7 больных за период наблюдения отмечались неоднократные рецидивы.
Проведена оценка чувствительности и специфичности метода прогнозирования рецидива заболевания на основании исходно высокой эозинофилии отделяемого из ВЧП (>50%) и роста эозинофилии на фоне лечения. Чувствительность метода составила 64%, специфичность — 74%.
Полипотомия носа с помощью радиочастотной петли и лазера в условиях местной анестезии в комплексе с предоперационной подготовкой является безопасной у больных БА и значительно улучшает качество их жизни. Эозинофилия отделяемого из ВЧП может служить дополнительным критерием оценки эффективности лечения больных ХПРС и БА.
Литература
1. Akdis C., Bachert C., Cingi C. et al. Endotypes and phenotypes of chronic rhinosinusitis: a PRACTALL document of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology // J. Allergy Clin. Immunol. - 2013; 131: 1479-90.
2. Бондарева Г.П. Астматическая триада. Клинико-иммунологическая характеристика. Пути формирования. Терапевтические подходы. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009; 48 с.
3. Рязанцев С.В. Полипозные риносинуситы у больных с бронхообструк-тивным синдромом // Новости оториноларингол. и логопатол. - 2000; 3 (23): 46-55.
4. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология: руководство для врачей / М.: Мед. информ. агентство, 2006; 560 с.
5. Белевский А.С. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (2011). Под ред. А.С. Белевского / М.: Российское респираторное общество, 2012; 108 с.
6. Taylor D., Bateman E., Boulet L. et al. A new perspective on concepts of asthma severity and control // Eur. Resp. J. - 2008; 32: 545-54.
7. Рябова М.А., Шумилова Н.А. Лазерная полипотомия носа при мощности 20 Вт // Folia Otorhinolar et Pathol Resp. - 2015; 21 (2): 102-3.
8. Рябова М.А. Шумилова Н.А. Выбор метода хирургического лечения полипозного риносинусита у больных с бронхиальной астмой // Доктор.Ру. -2014; 97-98 (9-10): 76-80.
SAFETY OF SPARING REMOVAL OF NASAL POLYPS IN ASTHMATIC PATIENTS
Professor M. Ryabova, MD; N. Shumilova, Candidate of Medical Sciences Acad. I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University
The results of treatment in 69 patients with asthma have indicated that nasal polypotomy using a radiofrequency loop and laser is safe and significantly improves quality of life in patients.
Key words: polypotomy, asthma, chronic polypous rhinosinusitis.
40 ВРАЧ 2'20i6
