CC BY
36
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 23 (22)/2005
сокращение числа инвазивных диагностических и лечебных проиедур; расширение сети МСО;
разработка и внедрение в практику ЛПУ эффективной стерилизаиионной аппаратуры; внедрение новых высокоэффективных дезинфи-иируюших средств; создание банков крови; зашита медииинского персонала.
Таким образом, проблема профилактики внутрибольничных инфекиий требует решения комплекса проблем. Главными задачами на современном этапе являются совершенствование системы профилактики ВБИ, разработка проекта регламента регистраиии и учета ВБИ и стандартных определений случаев ВБИ. Эпидемиологический прогноз по группе внутрибольничных инфекиий, при сохранении существующего положения, на ближайшие годы неудовлетворителен.
Роль лабораторной диагностики и микробиологического мониторинга в профилактике «госпитальных» сальмонеллезов
С.Ш. Рожнова, М.А. Головинова, О.А. Христюхина
ГУ «Ментральный НИИ эпидемиологии» Федеральной службы Роспотребнадзора, Москва
овременная система эпидемиологического надзора за сальмонеллезами включает в себя несколько подсистем: сбор информаиии о состоянии заболеваемости, слежение за ииркуляиией сальмонелл среди людей и животных, наблюдение за санитарно-гигиеническим фоном внешней среды и серологический контроль за показателями гуморального иммунитета.
Указанные подсистемы, кроме первой, могут быть реализованы только при анализе материалов, полученных в бактериологических, серологических или микробиологических лабораториях больнии или учреждений санитарно-эпидемиологической службы.
Исходя из этого на спеииальных заседаниях ВОЗ (1987, 1989 гг.) первоочередное значение при внедрении эпидемиологического надзора придавалось использованию данных микробиологических исследований, экологическому подходу, прослеживанию
путей распространения инфекиии в популяиии животных, а также сотрудничеству спеииалистов разного профиля.
Увеличение значимости микробиологических разработок связано с тем, что результаты лабораторных исследований являются важным и объективным методом оиенки степени распространения инфекиии и не только создают основу для планирования, анализа и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий, но и помогают выявлению изменений в характере развития эпидемического проиесса сальмонеллезов.
В России сальмонеллезы продолжают оставаться одним из наиболее распространенных инфекиион-ных заболеваний, в 2003 году показатель заболеваемости (34,1 на 100 тыс. населения) приближался - а на некоторых территориях, в том числе в Москве, -превосходит уровень заболеваемости по бактериаль-
ной дизентерии и сумме острых кишечных инфекиий установленной этиологии.
Несмотря на то, что подавляющее большинство случаев сальмонеллезов трактуются как спорадические, из года в год в стране продолжают регистрироваться вспышки этих заболеваний, в том числе и внутрибольничные.
В последнее десятилетие в отличие от 70 - 80-х годов прошлого столетия внутрибольничные вспышки возникают не только и не столько в детских стаии-онарах, сколько в различных отделениях больнии для взрослых, прежде всего в хирургических, гематологических, онкологических. При этом наиболее уязвимыми оказываются лииа пожилого возраста, имеющие серьезную патологию.
Частое нахождение этих лии в различных больни-иах, наличие бессимптомного носительства сальмонелл приводит к тому, что, по мнению некоторых исследователей, до 10% лии, поступающих на госпита-лизаиию в многопрофильные больнииы, могут оказаться источниками сальмонеллезной инфекиии.
Внутрибольничные сальмонеллезы в отличие от обычной пищевой токсикоинфекиии сальмонеллезной этиологии характеризуются определенным возрастом заболевших (дети до 2-х лет и лииа старше 60-ти), удлиненным инкубаиионным периодом (до 7 - 8 дней), вялым распространением и медленным затуханием. Нередко такие вспышки длятся в больниие месяиа-ми, вовлекая в них одно отделение за другим.
Необходимо учитывать и то, что в отделениях больнии могут возникать и пищевые вспышки сальмонеллезов.
На всех этапах расследования причин возникшего эпидемического неблагополучия требуется использование данных лабораторных исследований, которые направлены на выявление больных или бактерионосителей, а также возможных путей и факторов передачи возбудителя инфекиии.
Занос возбудителя в лечебные учреждения, прежде всего стаиионары, происходит в подавляющем большинстве случаев госпитализируемыми паииен-тами, больными легкой формой сальмонеллеза или бактерионосителями. Учитывая, что сальмонеллез по своим клиническим проявлениям может иметь значительное сходство с некоторыми инфекиионными или неинфекиионными заболеваниями, нельзя исключить и занос инфекиии больными с неустановленным диагнозом. Бактериологическое обследование всех поступающих в стаиионары невозможно, поэтому исключить возможность попадания возбудителя инфекиии в настоящее время не представляется возможным.
Чтобы уменьшить риск заноса сальмонелл, еще в 1985 году в приказном порядке было введено обязательное бактериологическое обследование детей до 2-х лет, поступающих на госпитализаиию в лечебные
учреждения, а также взрослых, госпитализируемых вместе с детьми.
Определенный противоэпидемический эффект данное мероприятие имело, однако он был ограничен длительностью получения результатов исследования. В случае отсутствия в отделениях спеииальных диагностических палат этот эффект был минимальным. Вопрос о расширении контингента больных, подлежащих бактериологическому обследованию, в настоящее время решается на каждой территории самостоятельно, в зависимости от уровня заболеваемости сальмонеллезами и частоты возникновения внутрибольничных инфекиий.
К сожалению, до сих пор не разработаны надежные экспресс-методы индикаиии сальмонелл в материале от больных, а в номенклатуре помещений отделений различного профиля очень редко имеются в достаточном количестве диагностические палаты.
При попадании сальмонеллезной инфекиии в лечебные стаиионары степень ее возможного распространения зависит от соответствия конкретного санитарно-эпидемиологического режима требованиям сегодняшнего дня.
Однако даже отсутствие серьезных нарушений не всегда является надежной защитой от возможного возникновения внутрибольничного сальмонеллеза. Наиболее серьезная ситуаиия возникает при заносе в отделения нескольких разновидностей сальмонелл (5. typhimurium/ 5. ЬаКа и некоторых других), обладающих выраженной устойчивостью к действию проти-вомикробных препаратов. Именно такие микроорганизмы обладают повышенной способностью к распространению в условиях стаиионаров. И здесь надежды эпидемиологов связаны в первую очередь с лабораторной службой. Определение спектров чувствительности к антибиотикам у выделенных штаммов сальмонелл необходимо как врачу для назначения соответствующего лечения, так и спеииалисту, отвечающему за соблюдение должного санитарноэпидемиологического режима, ужесточения требований к его соблюдению еще до момента появления случаев госпитальной инфекиии. В качестве основного противоэпидемического мероприятия в это время используется изоляиия лииа, выделяющего сальмонеллы, и обязательное обследование лии, общавшихся с ним.
При наличии ситуаиии, когда имеются отдельные случаи или вспышка госпитального сальмонеллеза -гипотеза, возникшая в результате эпидемиологического расследования, это должно быть подтверждено лабораторными исследованиями.
В этот момент на помощь бактериологам или микробиологам приходят разработанные системы типи-рования сальмонелл, и в первую очередь наиболее простые (биохимическое типирование, фаготипиро-вание).
[Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <3 (22)/2005
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 23 (22)/2005
Если этого оказывается недостаточно, сейчас все более широкое использование находят молекулярногенетические методы исследования.
С внедрением этих методов эпидемиологи получают надежный инструмент для эпидемиологического расследования.
Методы молекулярно-эпидемиологического типи-рования сальмонелл позволяют связать один случай заболевания с другим, а также с возможными факторами распространения возбудителя инфекиии. Молекулярное типирование сальмонелл основано на анализе ДНК организма, а не на фенотипических характеристиках бактерий, таких как биотип или фаготип. Анализ ДНК используется для идентификаиии клона, а анализ плазмидной ДНК является основой для большинства молекулярно-эпидемиологических исследований. Эта основная техника относительно проста и доступна многим лабораториям нашей страны.
При этом наиболее предпочтительны типирую-щие системы, основанные на величине и числе плазмид, которые составляют плазмидный профиль.
Использование данного метода типирования штаммов, содержащих только одну или две плазмиды, может оказаться малоэффективным, и в этом случае большую помощь может оказать анализ, основанный на рестрикиии эндонуклеазами.
Если плазмиды двух штаммов имеют одну и ту же величину и идентичны по числу и весу рестрикиион-ных фрагментов, они являются идентичными или очень тесно связанными.
Когда плазмиды не обнаруживаются, то рестрик-иионный анализ может быть проведен с хромосомной ДНК.
Сравнение эффективности молекулярно-генетических и немолекулярных методов типирования показывает, что указанные обычные типирующие системы, в том числе фаготипирование, разработаны только для некоторых сероваров сальмонелл (5. typhimurium/ 5. enteritidis). Биотипирование наиболее эффективно используется для типирования бесплазмидных штаммов. Кроме того, в тех случаях, когда на определенной территории доминируют штаммы не только одного и того же серовара, но и одного и того же фаговара, биохимическое типирование позволяет подразделять микроорганизмы на отдельные биовары внутри одного фаговара. Что касается калииинотипирования, то продукиия калиии-нов не является хорошей эпидемиологической меткой, так как большинство сальмонелл продуиирует только незначительное число калииинов.
Использование простых типирующих систем ограничено и тем, что появление плазмид или хромосомных мутаиий может привести к изменению лизо-генности.
Расследование большого числа вспышек сальмонеллезов, в том числе и внутрибольничных, показа-
ло, что, несмотря на отмеченные недостатки, фаготипирование и плазмидный анализ являются типи-рующими системами, превосходящими методы типирования, основанные на антимикробной резистентности, биотипировании и серотипировании сальмонелл.
Молекулярная эпидемиология наиболее часто используется для доказательства роли отдельных факторов передачи возбудителей сальмонеллезов и распознавания вызываемых ими нозокомиальных вспышек.
Впервые попытка использования генетического маркирования штаммов для углубленного изучения характера эпидемического проиесса применялась нами при изучении сальмонеллезов как госпитальной инфекиии в 1980 - 1990 годах.
Сходство ферментативных характеристик, фаго-типа и спектров резистентности позволило предположить широкую ииркуляиию возбудителей, представляющих собой один клон микроорганизмов. Было показано, что наличие у штаммов общей плазмиды с молекулярной массой 96 Мс1 вызывало рестрикиию, модификаиию и ингибирование бактериофагов. При переносе этих плазмид в соответствующие тест-штаммы 5. typhimurium менялась характерная для штамма хозяина картина лизиса типовыми фагами, что вело к конверсии фаготипа.
Таким образом, выявленное сходство фаготипа возбудителей было связано с наличием у них одной и той же плазмиды, способной обусловливать не только резистентность к действию антибиотиков, но и устойчивость к действию спеиифических фагов. Выявление этой плазмиды у штаммов, выделенных при различных госпитальных вспышках сальмонеллеза в материале от больных, бактерионосителей и в различных объектах внешней среды стаиионаров, подтверждало роль человека и бытовых факторов в распространении возбудителей инфекиии при таких сальмонеллезах.
Таким образом, была показана иелесообразность применения типирования сальмонелл с использованием генетических характеристик возбудителей. Оно может быть использовано для выявления биологических вариантов сальмонелл, способных к эпидемическому распространению, и подтверждения роли возможных источников и факторов распространения возбудителей инфекиии.
Невозможно переоиенить роль лабораторных исследований при изучении внешней среды в различных отделениях больнии. Никогда бы не была доказана, в частности, роль голубей, систем вентиляиии, прачечных, помещений лифтов без привлечения лабораторных методов исследования, а разработанные или разрабатываемые системы эпидемиологического надзора за сальмонеллезами без тщательно разработанной системы микробиологического мониторинга не могут быть достаточно эффективными.
