CC BY
96
РОЛЬ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА В ФОРМИРОВАНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И РАЗВИТИИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Григорьева Ю. В.1, Яковенко Э. П.2, Волошейникова Т. В.1, Овсянникова И. А.1, Лаврентьева С. А.2
1 Клиническая больница Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
2 Российский государственный медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва
Григорьева Юлия Васильевна E-mail: iulka707@mail.ru
РЕЗЮМЕ
Рассматривается роль нарушения нормального состава кишечной микрофлоры, и в частности избыточного бактериального роста в тонкой кишке, в патогенезе хронического панкреатита (ХП). Было установлено, что у большинства больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью отмечается избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. Определена роль избыточного бактериального роста в формировании клинических проявлений при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью. Была установлена связь развития хронического дуоденита, дуоденальных лимфангиэктазий и папиллита с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке. Ключевые слова: синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке; хронический панкреатит; хронический дуоденит; дуоденальные лимфангиэктазии.
SUMMARY
The current study was designed to test the role of bacterial overgrowth in the small intestine in the pathogenesis of chronic pancreatitis. It was established that the bacterial overgrowth in the small intestine is noted in the majority of patients with chronic pancreatitis. We found an association between clinical manifestations of chronic pancreatitis, active duodenitis, duodenal lymphangiectasia and papillitis and bacterial overgrowth in the small intestine. Keywords: bacterial overgrowth in the small intestine; chronic pancreatitis; duodenitis; duodenal lymphangiectasia.
>
a
So L 2
О і
ft U о I-is її
И
и
ID
L
Б
ID
v
U
<U
T
s
I-
u
<u
с
ID
a
ш
I-
Хронический панкреатит (ХП) — диффузное воспалительное непрерывно прогрессирующее заболевание поджелудочной железы (ПЖ) с развитием необратимых структурных изменений паренхимы и протоков с замещением их соединительной тканью и различной степени выраженности функциональной недостаточности. Хронический панкреатит в структуре заболеваний органов желудочнокишечного тракта составляет от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике — от 0,2 до 0,6% [1].
Клинические проявления ХП обусловлены развитием воспаления в ткани железы, протоковой гипертензией, наличием синдромом мальабсорбции и мальдигестии, а также нарушением моторной функции кишечника [2; 3]. В последнее время появился ряд исследований, посвященных роли нарушений состава кишечной микрофлоры, и в первую
очередь избыточного бактериального роста (ИБР) в тонкой кишке, в патогенезе хронических заболеваний органов пищеварения, включая ХП [4; 5].
Однако остается неизученной роль нарушения состава кишечной микрофлоры, в частности избыточного бактериального роста в тонкой кишке, в механизмах формирования клинических проявлений, а также в развитии структурных изменений слизистой оболочки (СО) двенадцатиперстной кишки (ДПК) у больных хроническим панкреатитом.
Цель работы: уточнить роль избыточного бактериального роста в тонкой кишке в патогенезе формирования клинических проявлений хронического панкреатита и в развитии структурных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при данной патологии.
№11/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
CD
m
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить частоту выявления избыточного бактериального роста в тонкой кишке и нарушения состава кишечной микрофлоры толстой кишки у больных хроническим панкреатитом.
2. Определить роль нарушений кишечной микрофлоры в формировании клинических проявлений хронического панкреатита.
3. Изучить состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных хроническим панкреатитом с наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
После одобрения локальным этическим комитетом протокола в исследование было включено 102 больных с подтвержденным диагнозом хронического панкреатита (35 мужчин и 67 женщин, средний возраст 54,7 года).
Критериями включения пациентов в исследование были:
• наличие ХП, подтвержденного результатами клинических и инструментальных методов исследования;
• возраст пациентов от 18 до 70 лет;
• наличие информированного согласия больного на участие в исследовании.
Из исследования исключались пациенты, у которых имели место:
• осложнения хронического панкреатита, требующие хирургического вмешательства;
• онкологические процессы любой локализации;
• оперативные вмешательства на органах брюшной полости, исключая холецистэктомию и аппен-дэктомию;
• хронический калькулезный или бескаменный холецистит в фазе обострения, папиллит с признаками билиарной гипертензии;
• наличие в биохимических пробах печени признаков холестаза и цитолиза;
• заболевания органов пищеварения и других систем, которые могут сопровождаться моторносекреторными нарушениями желудочнокишечного тракта;
• заболевания, требующие постоянного приема лекарственных препаратов, влияющих на состояние желудочно-кишечного тракта.
Для подтверждения диагноза хронического панкреатита использовался стандартный комплекс современных диагностических исследований, который включал анализ клинических признаков; лабораторные методы (общий анализ крови, общий анализ мочи, функциональные пробы печени, определение уровня а-амилазы крови и мочи). Всем больным были проведены ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с осмотром фатерова сосочка, значитель-
ной части — компьютерная томография органов брюшной полости.
Для определения избыточного бактериального роста в тонкой кишке выполнен лактулозный водородный дыхательный тест с использованием анализатора концентрации ионов водорода в выдыхаемом воздухе EC60 Gastrolyzer (Bedfont Tech. Inst., Великобритания). Критерием диагностики избыточного бактериального роста в тонкой кишке считалось превышение базального уровня концентрации ионов водорода или увеличение ее в выдыхаемом воздухе в двух последовательных измерениях после приема лактулозы более 20 ppm [6].
Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы проводилось общеклиническое исследование кала (копрограмма) и определение панкреатической эластазы 1 человека в кале [7; 8]. Признаками внешнесекреторной панкреатической недостаточности являлись наличие в копрограмме стеатореи первого типа и/или снижение уровня панкреатической эластазы 1 в кале ниже 200 мкг/г, при этом при легкой и средней степени тяжести внешнесекреторной панкреатической недостаточности он составлял от 100 до 200 и при тяжелой — ниже 100 мкг/г кала.
Бактериологическое исследование кала проводилось по методике, а интерпретация полученных результатов — по критериям, разработанным Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии имени Г. Н. Г абричевского. При оценке степени выраженности нарушений состава микрофлоры толстой кишки использовалась классификация В. М. Бондаренко [9].
У всех пациентов анализировались клинические проявления заболевания: болевой абдоминальный синдром и диспепсические нарушения (диарея с жирным и водянистым калом, метеоризм, тошнота, рвота, отрыжка воздухом, горечь во рту, запоры). В зависимости от ведущего механизма развития болевого абдоминального синдрома нами выделялись боли, обусловленные: 1) развитием воспаления в ткани поджелудочной железы (панкреатические боли); 2) протоковой гипертензией в результате функционального расстройства сфинктера Одди; 3) дуоденальной гипертензией; 4) нарушением функций кишечника.
При статистической обработке полученных результатов для анализа количественных признаков использовался критерий Стьюдента, качественных — критерий х2.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
По результатам эластазного теста нормальная внешнесекреторная функция ПЖ была обнаружена у 30 (29,4%) пациентов, сниженная — у 72 (70,6%), из них у 52 (51%) — легкой и у 20 (19,6%) — тяжелой степени. При общеклиническом исследовании кала стеаторея 1-го типа и креаторея с наличием непереваренных мышечных волокон
была выявлена у 22 (21,6%) и у 18 (17,6%) больных соответственно. Нами проведен сравнительный анализ показателей копрограммы у больных с наличием и отсутствием внешнесекреторной недостаточности, выявленной с использованием эластазного теста. Показатели копрограммы в зависимости от степени выраженности внешнесекреторной недостаточности ПЖ у исследуемых больных представлены в табл. 1.
Приведенные в табл. 1 результаты свидетельствуют, что стеаторея 1-го типа и креаторея с переваренными мышечными волокнами были выявлены только у больных с тяжелой степенью внешнесекреторной недостаточности ПЖ, установленной по результатам эластазного теста. В то же время у большинства больных с легкой степенью внешнесекреторной недостаточности ПЖ стеаторея 1-го типа и креаторея с переваренными мышечными волокнами отсутствовали. У больных с нормальным уровнем панкреатической эластазы в кале стеаторея 1-го типа была обнаружена лишь у 1 (3,3%) больного, то время как стеаторея 2-го типа выявлялась у 93,3%, креаторея с непереваренными мышечными волокнами — у 70%, переваримая растительная клетчатка — у 40% и йодофильная микрофлора — у 43,3% пациентов. В то же время следует отметить, что перевариваемая растительная клетчатка и йодофильная микрофлора выявлялись и у части пациентов со сниженным уровнем эластазы 1 в кале. Таким образом, в диагностике внешнесекреторной недостаточности ПЖ эластазный тест оказался более информативным. По результатам общеклинического исследования кала достоверно можно
определить только тяжелую степень внешнесекреторной недостаточности. В связи с этим в дальнейшем в основу диагностики внешнесекреторной недостаточности у наблюдаемых больных были положены показатели эластазного теста.
Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке был выявлен у 71 (69,6%) пациента, из них у 62 (60,8%) — с наличием и у 9 (8,8%) — с отсутствием внешнесекреторной недостаточности ПЖ (р < 0,05). При микробиологическом анализе кала отклонение от нормального состава кишечных бактерий было обнаружено у 80 (78,4%) пациентов, из них у 67 (65,7%) — с наличием и у 13 (12,7%) — с отсутствием внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Дисбактериоз 1-й степени был выявлен у 34 (33,3%), 2-й степени — у 28 (27,5%), 3-й степени — у 18 (17,7%) пациентов. У больных с дисбактериозом 1-й,
2-й и 3-й степени внешнесекреторная недостаточность ПЖ имела место у 64,7, 96,4 и 100% соответственно. При этом у большинства больных с наличием толстокишечного дисбактериоза одновременно выявлялся избыточный бактериальный рост в тонкой кишке.
Для реализации поставленных задач нами были проанализированы клинические проявления у наблюдаемых больных в зависимости от наличия и отсутствия избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Результаты исследования представлены в табл. 2.
Как следует из данных, представленных в табл. 2, у больных ХП с наличием избыточного
Б >
а
So L 2
О £ £ щ о
J ё
И
и
га
L
Б
га
й
<и
т
S
I-
0
<и
с
га
а
ш
I-
Таблица 1
ПОКАЗАТЕЛИ КОПРОГРАММЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПЖ, УСТАНОВЛЕННОЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭЛАСТАЗНОГО ТЕСТА У ИССЛЕДУЕМЫХ БОЛЬНЫХ
Показатели копрограммы Внешнесекреторная недостаточность по данным эластазного теста Всего, n = 102
тяжелая степень, n = 20 легкая степень, n = 52 отсутствует, n = 30
n % n % n % n %
Номер графы 1 2 3
Стеаторея 1-го типа 1823 90 31 9,4 11 3,3 22 21,6
Стеаторея 2-го типа 13 5 113 21,2 281,2 93,3 40 39,2
Креаторея с переваренными мышечными волокнами 162,3 80 21 3,8 01 0 18 17,6
Креаторея с непереваренными мышечными волокнами 23 10 43 7,7 211,2 70 27 26,5
Растительная клетчатка переваримая 172,3 85 301 57,7 121 40 59 57,8
Йодофильная микрофлора 152,3 75 181 34,6 131 43,3 46 45,1
Примечание: в данной и последующих таблицах верхний индекс обозначает номера граф, показатели которых имеют статистически достоверные различия.
№11/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У НАБЛЮДАЕМЫХ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ И ОТСУТСТВИЯ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА В ТОНКОЙ КИШКЕ
Признак Количество больных с наличием признака Р
с наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке, п = 71 с отсутствием избыточного бактериального роста в тонкой кишке, п = 31
п % п %
Панкреатические боли 59 83,1 21 67,7 > 0,05
Боли, обусловленные протоковой гипертензий 31 43,7 10 32,3 > 0,05
Боли, обусловленные нарушением функций кишечника 57 80,3 14 45,2 < 0,001
Боли, обусловленные дуоденальной гипертензией 51 71,8 13 41,9 < 0,01
Диарея с жирным калом 14 19,7 6 19,4 > 0,05
Диарея с водянистым калом 48 67,6 13 41,9 < 0,05
Метеоризм 60 84,5 13 41,9 < 0,001
Горечь во рту 49 69 14 45,2 < 0,05
Тошнота 41 57,7 11 35,9 < 0,05
Рвота 8 11,3 2 6,5 > 0,05
бактериального роста в тонкой кишке преобладали боли, обусловленные нарушением функций кишечника (80,3%) и дуоденальной гипертензией (71,8%), и значительно чаще выявлялись водянистая диарея (67,6%), метеоризм (84,5%), горечь во рту (69%), тошнота (57,7%).
При эндоскопическом исследовании слизистой оболочки постбульбарных отделов ДПК и большого дуоденального сосочка признаки воспаления (катаральный и/или фибринозный дуоденит) были выявлены у 61 (59,8%), атрофия СО — у 10 (9,8%) пациентов. У 27 (26,5%) больных был обнаружен катаральный папиллит, который сочетался с катаральным или катарально-фибринозным дуоденитом. При этом у всех больных с наличием папиллита отмечалось нормальное поступление желчи в ДПК и по результатам УЗИ органов брюшной полости отсутствовали признаки билиарной гипертензии. У 28 (27,5%) пациентов на фоне хронического дуоденита были выявлены лимфангиэктазии (симптом «манной крупы»).
Нами проведено сопоставление состояния слизистой оболочки ДПК у больных с наличием и отсутствием избыточного бактериального роста в тонкой кишке, результаты которого представлены в табл. 3.
При анализе представленных в табл. 3 результатов оказалось, что у больных с наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке значительно чаще выявлялись хронический дуоденит, папиллит и лимфангиэктазии и лишь у единичных из них отсутствовали изменения СО ДПК.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
У всех больных, включенных в исследование, диагноз хронического панкреатита основывался на общепринятых клинических критериях и был подтвержден современными методами исследования [1; 2; 10]. В оценке внешнесекреторной функции ПЖ нами использовалось определение концентрации человеческой панкреатической эластазы 1 в кале. Согласно литературным данным, этот метод позволяет выявить функциональные нарушения ПЖ на ранних стадиях развития ХП, а его специфичность и чувствительность не отличаются от результатов прямых методов исследования внешнесекреторной функции [8]. Помимо эластазного теста, нами было проведено общеклиническое исследование кала (копрограмма), которое является важным в оценке нарушений процессов пищеварения на различных уровнях пищеварительного тракта [7].
При анализе показателей копрограммы обращали внимание на наличие стеатореи 1-го типа, свидетельствующей о снижении количества или активности липазы в кишечнике, креатореи, которая может быть следствием как дефицита панкреатических протеаз, так и нарушения секреторной функции желудка и моторной функции кишечника. Нами учитывалось также присутствие переваримой растительной клетчатки и йодофильной флоры, наличие которых свидетельствует о нарушении нормального состава толстокишечной микрофлоры, а также стеатореи 2-го типа, являющейся маркером
СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДПК У БОЛЬНЫХ ХП С НАЛИЧИЕМ И ОТСУТСТВИЕМ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА В ТОНКОЙ КИШКЕ
Эндоскопические признаки Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке
имеется, n = 71 отсутствует, n = 31 Р всего, n = 102
n % n % n %
Хронический дуоденит 57 80,3 4 12,9 < 0,001 61 59,8
Атрофия СО 5 7 5 16,1 > 0,05 10 9,8
Папиллит 25 35,2 2 6,5 < 0,01 27 26,5
Лимфангиэктазии 26 36,6 2 6,5 < 0,01 28 27,5
Нормальная СО 3 4,2 20 64,5 < 0,001 23 22,5
Б >
а
So L 2
О е
Я--
Щ о
Н}=
и
и
га
L
Б
га
й
<и
т
S
I-
0
<и
с
га
а
ш
I-
синдрома мальабсорбции. При сопоставлении показателей копрограммы и результатов исследования фекальной эластазы было подтверждено преимущество эластазного теста в диагностике внешнесекреторной недостаточности ПЖ, особенно на ранних этапах развития последней.
В настоящее время в патогенезе нарушений процессов пищеварения при гастроэнтерологической патологии большое значение придается изменению нормального состава кишечной микрофлоры [10; 11]. Для уточнения влияния нарушения кишечного биоценоза на характер клинических проявлений ХП у наблюдаемых нами пациентов была изучена микрофлора тонкой и толстой кишки. Наличие ИБР в тонкой кишке устанавливалось с использованием лактулозного водородного дыхательного теста с использованием анализатора концентрации ионов водорода в выдыхаемом воздухе EC60 Gastrolyzer (Bedfont Tech. Inst., Великобритания). Преимущества этого теста включают: а) неограниченный доступ к бактериям всех отделов пищеварительного тракта (в отличие от глюкозного, позволяющего оценить избыточный рост только в проксимальных отделах тонкой кишки); 2) наличие корреляции между скоростью продукции водорода в пищеварительном тракте и скоростью выделения его легкими; 3) четкое разграничение метаболической активности бактерий и их хозяина. В диагностике ИБР в тонкой кишке специфичность этого метода составляет 78-100%, чувствительность — 75- 93% [6].
Согласно полученным нами данным, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке был выявлен у 71 (69,6%) пациента, из них у 62 (60,8%) — с наличием и у 9 (8,8%) — с отсутствием внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Нарушение толстокишечной микрофлоры имело место у 80 (78,4%) пациентов, из них практически у всех — с наличием внешнесекреторной недостаточности ПЖ и ИБР в тонкой кишке. При этом по мере нарастания внешнесекреторной недостаточности ПЖ увеличивались частота выявления избыточного бактериального роста в тонкой кишке и степень тяжести дисбактериоза толстой кишки.
Полученные результаты исследования позволяют считать, что внешнесекреторная недостаточность ПЖ является фактором риска развития микробной контаминации тонкой кишки и толстокишечного дисбактериоза при ХП. В то же время в единичных публикациях, посвященных данной проблеме, указывается более низкая частота выявления ИБР в тонкой кишке у больных хроническим панкреатитом [4; 12], что, возможно, связано с разными методическими подходами к диагностике данной патологии и к включению пациентов в исследования.
Для уточнения роли нарушений кишечной микрофлоры в формировании клинических проявлений хронического панкреатита нами была проанализирована частота выявления симптомов у наблюдаемых больных в зависимости от наличия и отсутствия избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В результате оказалось, что у больных с наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке преобладали боли, обусловленные нарушением функций кишечника и дуоденальной гипертензией, а также значительно чаще выявлялись водянистая диарея, метеоризм, горечь во рту и тошнота. Следовательно, выявление у больных ХП вышеуказанных клинических симптомов может свидетельствовать о нарушении нормального состава кишечной микрофлоры, в частности о наличии избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
В литературе широко освещаются клинические проявления и многофакторные механизмы их развития, присущие синдрому избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Большинство авторов сходятся во мнении, что основными симптомами данной патологии являются метеоризм, абдоминальные боли и нарушение стула, а ведущими механизмами их развития — нарушение процессов пищеварения и чрезмерное образование внутрикишечного газа в результате бактериальной ферментации пищевых ингредиентов [2; 5].
При исследовании постбульбарных отделов СО ДПК хронический дуоденит был выявлен у 80,3% и 12,9%, папиллит — у 35,2% и 6,5%
m
m
№11/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
и лимфангиэктазии — у 36,6% и 6,5% пациентов с наличием и отсутствием избыточного бактериального роста в тонкой кишке соответственно. Полученные результаты позволяют предполагать наличие причинной связи между микробной контаминацией тонкой кишки и воспалительными изменениями СО постбульбарных отделов ДПК.
Литературные данные о состояние СО ДПК у больных ХП малочисленны, и в них практически не освещены механизмы развития хронического дуоденита, папиллита и лимфангиэктазий при данной патологии. Имеются единичные публикации, в которых ХП рассматривается как этиологический фактор развития хронического дистального дуоденита без детализации их патогенетической связи [13]. В некоторых публикациях в качестве ведущего этиологического фактора в развитии постбуль-барного дуоденита рассматривается микробная контаминация ДПК [2], что согласовывается с полученными нами результатами.
ВЫВОДЫ
1. У 69,7% пациентов ХП был обнаружен избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и у 78,9% — нарушение нормального состава толстокишечной микрофлоры. Частота выявления и тяжесть
дисбиотических нарушений находились в прямой зависимости от степени выраженности внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Наличие внешнесекреторной недостаточности ПЖ является фактором риска развития микробной контаминации тонкой кишки и толстокишечного дисбактериоза при ХП.
2. Установлена роль нарушений состава кишечной микрофлоры в механизмах формирования клинических проявлений хронического панкреатита. Отличительными признаками, свидетельствующими о развитии избыточного бактериального роста в тонкой кишке, являются абдоминальные боли, обусловленные функциональными нарушениями кишечника и дуоденальной гипертензией, а также диспепсические нарушения, представленные метеоризмом, диареей с водянистым стулом и горечью во рту.
3. У больных ХП с наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке значительно чаще выявлялись хронический постбульбарный дуоденит, папиллит, а также лимфангиэктазии, что подтверждает роль микробной контаминации тонкой кишки в развитии воспалительного процесса СО ДПК, а также позволяет считать вышеуказанные признаки косвенным тестом нарушения состава тонкокишечной микрофлоры у данной категории пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Маев И. В., Казюлин А. Н. Хронический панкреатит. — М.: Медицина, 2005. — 504 с.
2. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 748 с.
3. Яковенко А. В. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита // Клин. мед. — 2001. — № 9. — С. 15-20.
4. Белоусова Е. А., Никитина Н.В. Синдром избыточного бактериального роста при хроническом панкреатите // Рус. мед. журн. — 2009. — № 5. — С. 68-72.
5. Парфенов А. И., Осипов Г. А., Ручкина И. Н. Теоретические и прикладные вопросы дисбактериоза кишечника // Consilium medicum. — 2003. — Т. 5, № 6. — С. 328-330.
6. Walters B., VannerS. J. Detection of bacterial overgrowth in IBS using the lactulose H2 breath test: comparison with 14C-Dxylose and healthy controls // Am.J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 100. — P. 1566-1570.
7. Назаренко Г. И., Кишкун А. А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. — М.: Медицина, 2000. — 544 с.
8. Gullo L., VentrucciM., TomassettiP. etal. Fecal elastase 1 determination in chronic pancreatitis // Dig. Dis. Sci. — 1999. — Vol. 44. — P. 210-213.
9. Бондаренко В.М., Боев Б. В., Лыкова Е.А. и др. Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1998. — Т. 8, № 1. — С. 66-70.
10. Винокурова Л. В. Хронический алкогольный панкреатит: нарушение экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы, принципы лечения // Consilium medicum. — 2002. — № 3. — С. 19-21.
11. Ардатская М. Д., Минушкин О. Н., Иконников Н. С. «Дисбактериоз кишечника»: понятие, диагностические подходы и пути коррекции. Возможности и преимущества биохимического исследования кала: Пособие для врачей. — М., 2004. — 57 с.
12. Dominquez-Munoz E. Clinical pancreatology for practicing gastroenterologists and surgeons. — Blackwell publishing Ltd., 2007. —
535 p.
13. Маев И. В., Самсонов А. А. Хронический дуоденит: Учебное пособие. — М.: ГОУ ВУНМЦ МФиСР РФ, 2005. — 160 с.
