Способы коррекции диарейного синдрома при хроническом панкреатите Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Лекции

DOI: 10.24411/2071-5315-2018-11977

Способы коррекции диарейного синдрома при хроническом панкреатите

Т.Е. Полунина

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Лечебного факультета ФГБОУВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова "МЗ РФ

В статье изложены современные представления о методах диагностики и лечения хронического панкреатита. Рассмотрены принципы заместительной ферментной терапии экзо-кринной недостаточности поджелудочной железы. С учетом патофизиологических аспектов нарушения секреции или активности пищеварительных ферментов изложены показания для выбора лекарственной формы и достаточной дозы препаратов, содержащих панкреатин. Заместительная терапия ферментными препаратами не всегда компенсирует дефицит пищеварительных ферментов и восстанавливает нормальное пищеварение, что приводит к развитию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Ключевые слова: хронический панкреатит, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, мальабсорбция, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, микро-таблетированные ферментные препараты, метабиотики.

Хронический панкреатит (ХП) является воспалительным расстройством, которое вызывает необратимые анатомические изменения и повреждения, включая инфильтрацию, фиброз и кальцинирование ткани поджелудочной железы (ПЖ) с разрушением железистой структуры, и тем самым влияет на нормальное пищеварение и всасывание питательных веществ в пищеварительном тракте. По современным представлениям, ХП является неинфекционным воспалительным заболеванием ПЖ, часто ассоциированным с болевым синдромом, которое характеризуется развитием необратимых морфологических изменений паренхимы и протоковой системы ПЖ с прогрессирующим замещением функционирующих структур органа соединительной тканью, приводящим к нарушению экзокринной и эндокринной функции [1]. Хронический панкреатит сопровождается нарушением

Контактная информация: Полунина Татьяна Евгеньевна, [email protected]

процессов переваривания и всасывания, развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке и нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Эпидемиология

За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым панкреатитом и ХП более чем в 2 раза. В развитых странах заболеваемость ХП колеблется в пределах 5—10 случаев на 100 тыс. населения, в мире в целом — 1,6—23 случая на 100 тыс. населения в год. Распространенность ХП в Европе составляет 25,0—26,4 случая на 100 тыс. населения, в России — 27,4—50 случаев на 100 тыс. населения. В большинстве случаев ХП развивается в возрасте 35—50 лет [2].

Классификация

В настоящее время предложено много различных классификаций ХП, в основе

Идиопатический ХП

• Ранний и поздний

• Тропический

Токсико-метаболический ХП

• Алкогольный

• Никотиновый

• Гиперкальциемический

• Гиперлипидемический

• При хронической почечной недостаточности

• Медикаментозный

• Токсический (органические составляющие)

Наследственный ХП

> Аутосомно-доминантный

> Аутосомно-рецессивный

Аутоиммунный ХП

• Изолированный

• Синдромный (ассоциированный

с синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника, первичным билиарным циррозом)

Рецидивирующий и тяжелый ОП

• Постнекротический тяжелый

• Рецидивирующий

• Сосудистые заболевания

• Постлучевой

Обструктивный ХП

• Pancreas divisum

• Патология сфинктера Одди

• Протоковая обструкция (например, опухолью)

• Периампулярные кисты стенки ДПК

• Посттравматические рубцовые изменения ГПП

Рис. 1. Классификация TIGAR-O. ГПП — главный панкреатический проток, ДПК — двенадцатиперстная кишка, ОП — острый панкреатит.

которых лежат принципы структуризации вариантов этой нозологии по этиологии, клиническому течению, морфологическим характеристикам и наличию осложнений. Среди современных классификаций панкреатита необходимо выделить этиологическую классификацию TIGAR-O: Toxic-metabolic (токсико-метаболический), Idiopathic (идиопатический), Genetic (наследственный), Autoimmune (аутоиммунный), Recurrent and severe acute pancreatitis (рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит), или Obstructive (обструктивный) (рис. 1) [3]. Классификация TIGAR-O ориентирована на понимание причин, вызывающих ХП, и на выбор соответствующей диагностической и лечебной тактики. В этом заключается ее основное достоинство и удобство для практических врачей.

Клинические проявления

Клинические проявления ХП зависят от периода и тяжести заболевания. Их мож-

но разделить на несколько синдромов. Боли при приступе панкреатита возникают в глубине живота и распространяются вверх. Чаще болевой синдром возникает через 1,5—2 ч после обильной, жирной или острой еды, нередко он появляется через 6—12 ч после погрешности в еде.

Боль при панкреатите может иррадии-ровать в область сердца, левую половину груди, левое плечо, имитируя стенокардию. При воспалении головки ПЖ боль локализуется в правом подреберье, при воспалении тела ПЖ — в подложечной области, при воспалении хвоста — в левом подреберье. При воспалительном процессе, который затрагивает всю ПЖ, боли носят опоясывающий характер. Боль наблюдается у 80—90% пациентов [4].

Диспепсический синдром проявляется тошнотой, снижением или отсутствием аппетита, рвотой, не приносящей облегчения, отрыжкой, реже — изжогой, вздутием живота, избыточным газообразованием, ощущением переливания и урчания в жи-

Лекции

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ХП

Часто встречающиеся заболевания Редко встречающиеся заболевания

Острый холецистит Острый аппендицит

Острый панкреатит Острый сальпингит

Ишемический колит Болезнь Крона

Обструкция Внематочная

желчевыводящих путей беременность

Опухоль ПЖ Гастропарез

Язвенная болезнь Кишечная

Почечная непроходимость

недостаточность Синдром раздраженной

кишки

Синдром мальабсорбции

Кисты яичников

Папиллярная

цистаденокарцинома

яичников

Грудная радикулопатия

воте. При выраженных обострениях могут отмечаться жидкий стул и похудание.

Экзокринная недостаточность ПЖ (ЭНПЖ) характеризуется нарушением процессов пищеварения, синдромом избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке. В результате этого у больных возникают поносы, стеаторея, метеоризм, потеря аппетита и др. Клинически выраженная недостаточность внешнесекретор-ной функции ПЖ развивается только при снижении ее функциональной активности более чем на 90%. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров служат стеаторея и метеоризм, потеря массы тела (у 30—52% пациентов). У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальдигестии возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов. Также может встречаться маль-абсорбция жирорастворимых витаминов и витамина В12.

Эндокринная недостаточность ПЖ возникает примерно у 1/3 больных. Она связана с нарушением функции островков Лангерганса, которые вырабатывают инсу-

лин и глюкагон, участвующие в регуляции обмена углеводов. У 70% пациентов с ХП со временем развивается нарушение толерантности к глюкозе. Вероятность возникновения эндокринной недостаточности начинает постепенно повышаться через 10 лет от начала заболевания. Панкреа-тогенный сахарный диабет отличается от сахарного диабета 1-го и 2-го типов более высоким риском развития гипогликемии и сниженной частотой кетоацидоза вследствие ухудшения секреции глюкагона и сопутствующего нарушения функции печени у лиц с алкогольной этиологией ХП.

Диагностика

Дифференциальную диагностику ХП следует проводить с учетом причин возникновения острой или хронической боли неизвестной этиологии в животе. Повышение уровня амилазы и липазы является неспецифическим и может происходить при верхней брыжеечной ишемии, заболеваниях желчевыводящей системы, осложненной язвенной болезни и почечной недостаточности. Основные заболевания, с которыми следует дифференцировать ХП, представлены в табл. 1 [5].

Для постановки диагноза ХП общепринятого "золотого стандарта" не существует. Ни один известный клинический, эндоскопический или радиологический метод не позволяет окончательно диагностировать ХП. При этом существует множество диагностических методов, которые можно разделить на пять категорий.

Функциональные тесты по оценке ПЖ

Функциональные панкреатические тесты разделяются на прямые и косвенные. Прямые тесты включают стимуляцию ПЖ с использованием секреторных средств (секретин или холецистокинин). Эти тесты являются инвазивными (требующими эндоскопических процедур), дорогостоящими и, как правило, проводятся только в специализированных центрах. При диа-

гностике позднего ХП отмечается высокая чувствительность прямых тестов, а при диагностике раннего ХП она составляет примерно 70—75%.

К прямым тестам относятся секретино-вые тесты:

— классический зондовый (после введения секретина отсасывают дуоденальное содержимое через назогастральный зонд и определяют активность бикарбонатов и ферментов ПЖ);

— эндоскопический (забор дуоденального содержимого проводят при эзофагога-стродуоденоскопии);

— магнитно-резонансная холангиопанкреа-тография (МРХПГ) с секретином (после стимуляции секретином через 15, 30, 45 и 60 мин определяют объем панкреатического сока, выделенного в двенадцатиперстную кишку (ДПК)).

К косвенным методам относятся вычисление коэффициента абсорбции жира (на основе 3-суточного сбора кала), определение сывороточного трипсина, фекальной или панкреатической эластазы-1, фекального химотрипсина, 13С-триглицеридный дыхательный тест.

Для вычисления коэффициента абсорбции жира требуется сбор стула в течение 72 ч после приема известного количества жира (100 г/сут). Экскреция более 7 г/сут жира в стуле свидетельствует о мальаб-сорбции жира, тогда как экскреция более 15 г/сут считается тяжелой мальабсорбци-ей жира. Однако эта процедура представляет сложность как для пациентов, так и для персонала лаборатории и в обычной практике проводится очень редко. В целом, косвенные тесты умеренно чувствительны и специфичны для диагностики ХП.

За последнее 10-летие широкое распространение получил иммуноферментный метод определения панкреатической эла-стазы-1 в кале у больных ХП. Панкреатическая эластаза-1 представляет собой специфический для человека фермент, который не деградирует в процессе кишечного транзита, обогащается в 5—6 раз в фекалиях и,

Таблица 2. Критерии оценки панкреатической эластазы-1 (в мкг/г кала)

Состояние ПЖ Содержание эластазы-1

Норма >200

Средняя и легкая 100-200

степень экзокриннои

недостаточности

Тяжелая степень экзокринной недостаточности <100

следовательно, является маркером экзо-кринной функции ПЖ. В табл. 2 представлены критерии оценки степени ЭНПЖ.

Чувствительность эластазного теста у больных с тяжелой и умеренной ЭНПЖ приближается к таковой при секретин-панкреозиминовом тесте и, по данным большинства зарубежных исследователей, составляет 90—100% (при легкой степени — 63%). Этот простой, быстрый и недорогой метод не имеет ограничений в применении и позволяет на более ранних стадиях, чем прежде, определять состояние внешнесек-реторной функции ПЖ [1]. Важным является и тот факт, что пациенты не должны употреблять специфический субстрат (жир) перед тестированием и не должны прекращать заместительную терапию ферментами ПЖ.

Химотрипсин сохраняет относительную стабильность при прохождении по ЖКТ. Определение его содержания довольно простой и относительно недорогой метод, но для этого теста характерны низкая чувствительность при легкой и средней степени тяжести внешнесекреторной недостаточности ПЖ и низкая специфичность при определенной патологии ЖКТ, не связанной с ПЖ.

Дыхательные тесты заключаются в пер-оральном приеме различных субстратов, в первую очередь 13С-меченных триглице-ридов, которые гидролизуются в просвете тонкой кишки в степени, пропорциональной активности панкреатической липазы. Выдыхаемый 13С02 определяется путем масс-спектрометрии или методом инфра-

Лекции

красной спектроскопии, но, как и другие непрямые тесты, этот анализ имеет низкие чувствительность и специфичность.

Гистологические исследования

Гистологические особенности ХП включают паренхиматозный фиброз, атрофию ацинарной ткани, искажение протоков и кальцификацию ПЖ [6]. Гистологические методы являются наиболее специфичными для диагностики ХП, однако они редко доступны в клинической практике, поэтому для постановки окончательного диагноза ХП требуются дополнительные исследования.

Радиологические исследования

Компьютерная томография (КТ) является объективным и надежным методом оценки морфологии ПЖ. Классические диагностические признаки ХП при КТ включают атрофию, расширенный проток и кальци-фикацию ПЖ [6]. Хотя диагностика раннего ХП при помощи КТ не всегда является достоверной, тем не менее КТ следует проводить у всех пациентов, чтобы исключить желудочно-кишечные злокачественные образования [6, 7]. Кроме того, КТ может использоваться при оценке осложнений, связанных с ХП, таких как псевдокисты, псевдоаневризмы, дуоденальный стеноз и злокачественные образования. В целом, КТ остается лучшим средством скрининга для выявления ХП и исключения другой внутрибрюшной патологии, которая может быть неотличима от ХП на основе клинических симптомов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) более чувствительна, чем КТ. Магнитно -резонансная холангиопанкреатография позволяет оценить состояние главного протока ПЖ, однако визуализация боковых ветвей ПЖ является неполной [6]. Стимуляция секреции ПЖ обеспечивает лучшую визуализацию аномалий главного протока ПЖ и его ветвей. Секретин стимулирует секрецию в протоки ПЖ и повышает тонус сфинктера Одди в первые 5 мин,

препятствуя высвобождению жидкости через фатеров сосочек [6]. При стимуляции увеличивается абсолютный объем секрета ПЖ, который заполняет все протоки и ветви ПЖ, тем самым позволяя обнаруживать умеренные протоковые изменения в начальной стадии болезни, которые не выявляются при проведении обычной МРХПГ. При помощи МРХПГ проводят диагностику осложнений ХП. Отрицательные факторы, связанные с этими методами, включают ограничения по времени и лучевой нагрузке, а также техническую сложность проведения исследований [6].

Эндоскопические исследования

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ) обеспечивает визуализацию всей ПЖ и расположенных рядом внутренних органов [6]. Хотя это более инвазивный метод по сравнению с КТ и МРТ/МРХПГ, он является более чувствительным для обнаружения минимальных структурных изменений ПЖ, связанных с ХП, поэтому более информативным при минимальных нарушениях.

Эндоскопическая ретроградная холан-гиопанкреатография (ЭРХПГ) считается чувствительным тестом для диагностики ХП. При помощи ЭРХПГ можно определить расширение или стриктуры главного протока ПЖ и его ветвей, а также выявить ранние признаки ХП [6]. При проведении ЭРХПГ возможно выполнение терапевтических манипуляций, таких как расширение главного протока, извлечение камня и стентирование канала. Дополнительным преимуществом является возможность получения секрета ПЖ в процессе ЭРХПГ [6].

Эндоскопическая эластография (ЭЭ) ПЖ представляет собой новый и перспективный метод диагностики заболеваний ПЖ, основанный на определении жесткости и ригидности ее ткани. Описано 5 вариантов эластографической картины, от нормальной ткани до фиброза/кальцификации и аденокарциномы ПЖ. Результаты ЭЭ выводятся на экран монитора в режиме реаль-

ного времени в виде цветных изображений [6]. Таким образом, ЭЭ позволяет количественно оценить фиброз ПЖ при ХП. В одном из исследований по эластографии при ХП обнаружено достоверное соответствие между критериями эндоскопического УЗИ для ХП и коэффициентом деформации ткани ПЖ при ЭЭ [8]. В дальнейшем была продемонстрирована возможность ЭЭ предсказывать ЭНПЖ при ХП [9]. Коэффициент деформации ПЖ был выше у пациентов с ЭНПЖ, чем у пациентов с нормальными показателями экзокринной функции по дыхательному тесту. Вероятность подтверждения ЭНПЖ составляла 87% у пациентов с коэффициентом деформации ПЖ более 4,5. Поэтому результаты ЭЭ можно применять при назначении заместительной терапии ферментами ПЖ даже в отсутствие данных других тестов по оценке функции ПЖ [6, 10].

Генетические исследования

Генетическое исследование, выявляющее мутации генов катионического трип-синогена РВ.881, панкреатического секреторного ингибитора трипсина 8Р1ШК-1 и мутации гена СРТР, позволяет диагностировать наследственный панкреатит. При этом часто высказывается ошибочное мнение о том, что отсутствие генетических изменений исключает наследственную этиологию заболевания.

Генетический скрининг не рекомендуется проводить у каждого больного ХП, поскольку основной причиной заболевания у взрослых пациентов является злоупотребление алкоголем (в 60% случаев). Пациентам с ранним началом ХП генетический скрининг может быть назначен после получения информированного согласия. При этом необходимо обращать внимание на то, что результаты генетических исследований не изменят предлагаемое лечение ХП и течение болезни. Однако это может позволить некоторым пациентам лучше понять свое заболевание, а также повлиять на планирование семьи. Варианты 8Р1ШК-1 и

СТЯС и, в меньшей степени, общие одно-нуклеотидные полиморфизмы (SNP) в ло-кусах РКЫ1 и С1ВШ2-ИОЯС4 связаны с алкогольной причиной ХП [11].

Трудности, возникающие при постановке диагноза

Диагностика ХП должна базироваться на трех основных составляющих:

— собственно постановка диагноза, выявление осложнений и прогноз исхода заболевания;

— установление этиологии заболевания, при недостаточной информативности определение сроков динамических обследований, при отсутствии установленного этиологического фактора на текущий момент панкреатит необходимо трактовать как идиопатический (неясной этиологии); при этом проводится патогенетическое и симптоматическое лечение;

— выявление и лечение сопутствующей патологии органов пищеварения (часто) и других органов и систем (относительно редко), имитирующей и/или усугубляющей течение ХП (язвенная болезнь, патология билиарной системы, избыточный рост бактерий в тонкой кишке, стеноз чревного ствола и др.).

Только учет всех трех составляющих позволяет избежать глобальных тактических ошибок в ведении больного, ценой которых может быть его жизнь [2].

Несмотря на достижения в инструментальной диагностике ХП, существуют определенные затруднения при установлении "золотого стандарта", в качестве которого по-прежнему рассматриваются данные биопсии и гистологического исследования ткани ПЖ. Это связано с трудностями как в получении биопсийного материала, так и в интерпретации обнаруживаемых морфологических изменений, а также в их сопоставлении с данными эндосонографии, МРТ и МРХПГ, особенно при диагностике ранних стадий ХП.

Несмотря на тщательное обследование, у 5—10% пациентов диагноз ХП точ-

Лекции

но поставить не представляется возможным из-за расхождения между данными визуализирую щих, эндоскопических и функциональных методов исследования. К сожалению, корреляция между морфологическими и функциональными нарушениями в ПЖ зачастую очень низкая. Так, у пациентов с тяжелой внешнесекретор-ной недостаточностью ПЖ при преимущественном поражении мелких протоков возможна нормальная структура ПЖ, при этом результаты современных визуализирующих методов исследования обычно нормальные. Поэтому диагностика ХП на ранних стадиях и при поражении мелких протоков представляет большую трудность. Наоборот, при поражении крупных протоков и на поздних стадиях ХП диагностика довольно проста при использовании таких методов визуализации, как УЗИ, КТ и МРТ/МРХПГ.

Хотя в настоящее время общепринятый консенсус по практическому ведению больных ХП отсутствует, тем не менее имеются соответствующие клинические руководства радиологических и эндоскопических ассоциаций, которые можно применять при ведении больных с предполагаемым ХП. Обследование пациента с подозрением на ХП следует выполнять по восходящей: от неин-вазивных или малоинвазивных до инвазив-ных методов диагностики [6]. Пациентов с сомнительными/пограничными результатами визуализирующих тестов или рефрактерными симптомами следует направлять в специализированные центры для проведения дополнительных исследований, таких как секретин-усиленная МРТ/МРХПГ, эн-досонография, ЭРХПГ и панкреатические функциональные тесты [11].

Лечение

Остановимся более подробно на заместительной ферментной терапии ЭНПЖ. Заместительная терапия показана пациентам с ХП при ЭНПЖ при наличии клинических симптомов или лабораторных признаков

мальабсорбции. Для выявления признаков мальабсорбции рекомендуется провести соответствующую оценку питания.

Экзокринная недостаточность при ХП всегда ассоциируется с биохимическими признаками недоедания [11]. Классическим показанием для назначения заместительной ферментной терапии служит стеаторея с экскрецией фекальных жиров >15 г/сут. Поскольку количественное измерение фекальных жиров часто бывает затруднительным, то показанием для заместительной терапии являются отрицательные функциональные тесты в сочетании с клиническими признаками мальабсорбции или антропометрическими и/или биохимическими признаками недоедания [11]. Симптомы включают потерю массы тела, диарею, сильный метеоризм, а также боль в животе с диспепсией. Аномально низкие маркеры, связанные с ЭНПЖ и указывающие на необходимость проведения заместительной ферментной терапии, включают жирорастворимые витамины, преальбу-мин, ретинолсвязывающий белок и магний [11]. Если симптомы неспецифичны для ЭНПЖ, то может быть полезной терапия пероральными ферментами ПЖ в течение 4—6 нед.

Ферментные препараты выбора

Препаратами выбора при ЭНПЖ являются микротаблетки с энтеросолюбильным покрытием размером <2 мм. Эффективность препаратов панкреатических ферментов зависит от ряда факторов: смешивание с едой; эвакуация из желудка одновременно с пищей; смешивание с химусом в ДПК и желчными кислотами; быстрое высвобождение ферментов в ДПК.

Фармацевтические препараты ПЖ представлены в основном в виде рН-чувстви-тельных микротаблеток с энтеросолюбиль-ным покрытием, которое защищает ферменты от кислотного содержимого желудка и позволяет им быстро распадаться при рН 5,5 в ДПК для высвобождения ферментов. Пероральные ферменты ПЖ следует

принимать вместе с едой. Хотя указанные препараты включают большое количество ферментов, дозировка при заместительной терапии основана на активности липазы. Рекомендуемая начальная доза составляет примерно 10% физиологически секрети-руемой дозы (ФСД) липазы в ДПК после обычного приема пищи в физиологических условиях. Это означает, что для переваривания нормальной пищи требуется минимальная активность 30 000 МЕ липазы. Поскольку 1 МЕ липазы равна 3 ФСД, то минимальное количество липазы, необходимое для переваривания нормальной пищи, составляет 90 000 ФСД (эндогенная секреция ферментов и перорально вводимые ферменты, вместе взятые) [11].

Для заместительной ферментной терапии при ХП с успехом применяется ферментный препарат Эрмиталь. Форма выпуска препарата — микротаблетки диаметром приблизительно 1,7 мм, покрытые энтеро-солюбильной оболочкой и заключенные в капсулу. Микротаблетки не разрушаются в желудке, что гарантирует активность ферментов в ДПК.

Механизм доставки ферментов Эрмита-ля к месту действия представлен на рис. 2. Эрмиталь производится в трех дозировках: 10 000, 25 000 и 36 000 ЕД, что позволяет врачу подобрать оптимальную схему приема. В состав капсулы Эрмиталя 10 000 ЕД входит панкреатин 87,28—112,96 мг, что соответствует активности липазы 10 000 ЕД Европейской фармакопеи (ЕФ), амилазы 9000 ЕД ЕФ, протеаз 500 ЕД ЕФ. В состав Эрмиталя 25 000 ЕД входит панкреатин 218,2—282,4 мг, что соответствует активности липазы 25 000 ЕД ЕФ, амилазы 22 500 ЕД ЕФ, протеаз 1250 ЕД ЕФ. В состав Эрмиталя 36 000 ЕД входит панкреатин 272,02—316,68 мг, что соответствует активности липазы 36 000 ЕД ЕФ, амилазы 18 000 ЕД ЕФ, протеаз 1200 ЕД ЕФ.

Препарат принимают внутрь, дозы подбирают индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания, выраженности нарушений пищеварения и особенностей ди-

Микротаблетки, перемешанные с химусом, постепенно попадают в ДПК, воспроизводя физиологические процессы пищеварения

Капсула быстро растворяется в желудке, высвобождая микротаблетки

Быстрое высвобождение Кислотоустойчивые

ферментов в щелочной микротаблетки

среде и большая быстро

площадь контакта и равномерно

обеспечивают перемешиваются

улучшение с химусом пищеварения

Рис. 2. Механизм доставки ферментов Эрмиталя в ЖКТ

еты. Расчет дозы проводится в перерасчете на единицы активности липазы. Капсулы следует проглатывать целиком во время приема пищи, запивая большим количеством жидкости (вода, соки). При затруднении глотания капсулы можно вскрыть и добавить их содержимое к жидкой пище. Размельчение или разжевывание микротаблеток или добавление их к пище с рН <5,5 приводят к разрушению их оболочки, защищающей от действия желудочного сока.

Рекомендуемая доза составляет 2—4 капсулы Эрмиталя 10 000 ЕД, 1—2 капсулы Эр-миталя 25 000 ЕД или 1 капсулу Эрмиталя 36 000 ЕД во время каждого приема пищи. При необходимости доза может быть увеличена. Повышение дозы должно прохо-

Лекции

Для улучшения переваривания пищи у пациентов с нормальной функцией ЖКТ в случае погрешностей в питании

Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности ПЖ:

— муковисцидоз;

— хронический панкреатит;

— панкреатоэктомия;

— рак ПЖ;

— протоковая обструкция вследствие новообразования (в том числе обструкция протоков ПЖ, общего желчного протока);

— синдром Швахмана—Даймонда;

— состояния после приступа острого панкреатита

и возобновления питания

Симптоматическая терапия нарушений пищеварения:

— состояние после холецистэктомии;

— частичная резекция желудка (Бильрот-1/11);

— тотальная гастрэктомия;

— дуодено- и гастростаз;

— билиарная обструкция;

— холестатический гепатит;

— цирроз печени;

— болезнь Крона;

— дисбактериоз

Поджелудочная железа

Рис. 3. Показания к применению Эрмиталя.

дить под контролем врача. Нельзя превышать суточную дозу ферментов в пределах активности липазы 15 000—20 000 ЕД ЕФ/кг массы тела. Терапия должна проводиться на фоне обильного приема жидкости. Показания к применению Эрмиталя представлены на рис. 3.

Клинические исследования Эрмита-ля проводились на кафедре пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова [12]. Эрмиталь был назначен 32 пациентам с диагнозом "обострение ХП с внешнесекреторной недостаточностью и болевым синдромом различного генеза". Основные результаты исследования: такие нарушения, как неоднородность ткани ПЖ, снижение эхопроводимости и изменение размеров ПЖ по данным УЗИ, нормализовались на 14-й день терапии у 84,4% больных, уровень панкреатических ферментов снизился у 100% больных.

Наиболее распространенной патологией, сопровождающейся нарушениями

процессов пищеварения и всасывания и приводящей к развитию СИБР, являются заболевания желудка и органов гепатопан-креатодуоденальной системы [13]. Синдром избыточного бактериального роста встречается у 40—65% больных ХП и служит одной из наиболее частых причин, приводящих к недостаточной эффективности ферментной заместительной терапии [14]. К основным принципам лечения СИБР относят терапию основного заболевания, приведшего к его развитию, деконтамина-цию условно-патогенной микрофлоры и восстановление эубиоза. Поэтому назначение адекватной дозы ферментных препаратов является базовым лечением при ХП с ЭНПЖ. Если устранить стеаторею и метеоризм не удается, показано дополнительное назначение препаратов для лечения СИБР. При выраженных его симптомах начинают с деконтаминационной терапии с использованием антибактериальных препаратов, которые назначаются в общепринятых терапевтических дозах курсами продолжительностью 7—10 дней. Обязательно включение в состав комплексной терапии

СИБР средств, направленных на коррекцию микробиоценоза ЖКТ [15].

В большом количестве исследований, опубликованных в последние годы, продемонстрирована положительная роль про-биотиков в комплексной терапии многих заболеваний ЖКТ, а также заболеваний, не связанных напрямую с органами пищеварения. По результатам изучения молекулярных механизмов, лежащих в основе эффекта пробиотиков, осуществляются пересмотр и совершенствование путей коррекции биоценоза. На сегодняшний день средства, которые используются для нормализации кишечной микрофлоры, принято разделять на пробиотики (содержат живые микроорганизмы), пребиотики (содержат стимуляторы роста нормальной микрофлоры) и метабиотики (содержат активные метаболиты микроорганизмов). Эффект пробиотиков во многом основан на действии активных метаболитов, вырабатываемых бактериями. Он возможен благодаря наличию множественных молекулярных связей в системе человек—микрофлора на клеточном, тканевом, генетическом уровнях. Поэтому применение метабиотиков позволяет создать управляемый микробиоценоз кишечника, поскольку метаболические, сигнальные, транспортные и другие функции представителей индигенной микробиоты имеют большее значение, чем количественное содержание в биотопе микроорганизмов тех или иных видов [16]. Метабиотики выделены как класс в практических рекомендациях Всемирной организации гастроэнтерологов в 2008 г. [16].

Метабиотики являются структурными компонентами пробиотических микроорганизмов, их метаболитов и/или сигнальных молекул с определенной химической структурой, которые способны оптимизировать специфичные для организма-хозяина физиологические функции, регулятор-ные, метаболические и/или поведенческие реакции, связанные с деятельностью ин-дигенной микробиоты организма-хозяина

[16]. Таким образом, метабиотики являются естественным продолжением в эволюции пробиотической концепции.

Одним из представителей последнего класса препаратов является Бактистатин. В его состав входят активные метаболиты Bacillus subtilis (пробиотическая составляющая), цеолит (энтеросорбент), гидроли-зат соевой муки (пребиотическая составляющая). В состав Бактистатина входят не сами бактерии B. subtilis, а только продукты их жизнедеятельности — активные метаболиты, действующие сразу при попадании в кишечник. Комплексный состав Бактиста-тина позволяет препарату работать сразу в нескольких направлениях:

— метаболиты с антибактериальной активностью воздействуют на патогенную и условно-патогенную флору и способствуют укреплению иммунитета;

— метаболиты с ферментной активно -стью (гидролитические энзимы) способствуют полноценному пищеварению;

— сорбент цеолит селективно поглощает вредные вещества с низкой молекулярной массой (сероводород, аммиак и т.д.), уменьшая интоксикацию;

— пребиотический компонент, гидроли-зат соевой муки, является естественным источником аминокислот и олигосахари-дов и обеспечивает благоприятные условия для роста и восстановления нормальной микрофлоры кишечника.

Бактистатин — комплекс трех дополняющих друг друга природных компонентов, его действие направлено на восстановление собственной нормальной микрофлоры, которая уникальна у каждого человека.

Таким образом, применение современных препаратов, сочетающих в себе кисло-тоустойчивость, одновременный с химусом пилородуоденальный транзит, быструю активацию, высокое содержание проте-аз, является залогом успешного лечения и улучшения качества жизни пациентов с ХП. Для достижения максимального эффекта заместительной ферментной терапии следует подбирать оптимальную дозу

Лекции

препарата. Пациентам с сохраняющимися симптомами ЭНПЖ, несмотря на прием в максимальных дозах ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, следует добавить терапию ингибиторами протонной помпы. Современный перечень лекарственных препаратов и правильность их использования дают возможность практикующему врачу с высокой эф-

фективностью и безопасностью проводить коррекцию и профилактику нарушений функции ПЖ и микробиоценоза тонкой кишки в каждом конкретном случае.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

The Treatment of Diarrhea in Patients with Chronic Pancreatitis T.E. Polunina

The article deals with the modern methods of diagnosis and treatment of chronic pancreatitis. The principles of enzyme replacement therapy for exocrine pancreatic insufficiency are discussed. The choice of dosage form and sufficient dose of drugs containing pancreatin depends on pathophysiological aspects of secretion disorder or activity of digestive enzymes. Enzyme replacement therapy does not always compensate the deficiency of digestive enzymes and restores normal digestion that leads to small intestinal bacterial overgrowth.

Key words: chronic pancreatitis, exocrine pancreatic insufficiency, malabsorption, small intestinal bacterial overgrowth, microtablet enzyme preparations, metabiotics.