CC BY
83
УДК: 616.33-006.6-022-092:578
роль инфекционной составляющей и воспалительного клеточного инфильтрата в патогенезе рака желудка
Т.В. Авдеенко1, м.В. Вусик1, р.и. плешко2, В.А. Евтушенко1,
о.А. матвеенко2
НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск1 Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск2 634028, г. Томск, ул. Савиных, 12/1, e-mail: [email protected]
Представлены данные о взаимосвязи латентной ВЭБ-инфекции с особенностями клинического течения заболевания и составом клеточного инфильтрата в эпителии слизистой оболочки желудка у больных с предопухолевыми заболеваниями и раком желудка. Показана необходимость детекции вирусного генома и вирусной РНК вируса Эпштейна-Барр, связь гуморального специфического иммунитета с течением диспластического процесса в слизистой оболочке желудка. Обсуждаются механизмы участия H. pylori в гастроканцерогенезе, которые, возможно, обусловлены его влиянием на состав воспалительного клеточного инфильтрата и уровень продукции отдельных цитокинов HP-индуцированными эпителиоцитами, макрофагами и другими клетками.
Ключевые слова: рак желудка, Helicobacter pylori, вирус Эпштейна-Барр, клеточный инфильтрат.
ROLE OF INFECTIOUS COMPONENT AND INFLAMMATORY CELL INFILTRATE IN PATHOGENESIS OF GASTRIC CANCER T.V Avdeenko1, M.V. Vusik1, R.I. Pleshko2, V.A. Evtushenko1, О.А. Matveenko2 Cancer Research Institute, Siberian Branch of the RAMS, Tomsk1 Siberian State Medical University, Tomsk2 12/1 Savinykh Street, 634028-Tomsk, Russia, e-mail: [email protected]
The review presents data on the relationship between latent Epstein-Bar virus (EBV) infection and clinical features of disease and inflammatory cell infiltrate in the gastric mucosa of patients with pre-cancer and cancer of the stomach. Detection of viral genome and Epstein-Barr virus RNA has been shown to be necessary. Humoral specific immunity has been found to be related with dysplasia of the gastric mucosa. The mechanisms involving Helicobacter pylori into gastrocancerogenesis are discussed.
Key words: gastric cancer, Helicobacter pylori, Epstein-Barr virus, cell infiltrate.
Рак желудка (РЖ) является второй по частоте формой злокачественных новообразований в России. Несмотря на стабильное снижение заболеваемости и летальности, своевременная диагностика РЖ по-прежнему остается крайне актуальной проблемой в онкологии. До 86 % больных поступают в специализированные стационары, имея местнораспространенный или генерализованный процесс, а 58 % умирают в течение года с момента установления диагноза [7, 11]. Известно, что развитию опухоли предшествуют нарушение роста и дифференцировки клеток и их злокачественное перерождение. Наряду с опасными для здоровья факторами окружающей среды (профессиональные, курение, алкоголизм, неправильное питание) в
наше время важнейшим фактором риска канцерогенеза, заслуживающим особого внимания, признано хроническое носительство потенциально онкогенных инфекционных агентов (в частности, Helicobacter pillory (HP) и вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)). Таким образом, не вызывает сомнений актуальность изучения роли вирусов и хронической хеликобактерной инфекции в канцерогенезе опухолей эпителиального происхождения.
Хеликобактериоз является так называемой медленной инфекцией, что обусловлено длительной, практически пожизненной персистен-цией возбудителя в организме человека, его способностью взаимодействовать с иммунной системой и адаптироваться к ее изменениям.
Несмотря на то, что в настоящее время доказана роль НР в возникновении МАЕГ-лимфом и рака желудка [5, 8, 10], остается много неясных вопросов относительно не только роли этой бактерии в опухолевой трансформации, но и возможного влияния на механизмы опухолевой прогрессии.
Характеристика воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка. Связь с HP-инфекцией
В норме инфильтрация слизистой оболочки желудка (СОЖ) очень незначительна. В состав инфильтрата СОЖ входят плазматические клетки, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, тканевые базофилы, являющиеся составной частью иммунной системы слизистой оболочки [4]. Воспалительный инфильтрат характеризует иммунный ответ, который определяет НР-ассоциированные заболевания желудка. Показано, что во всех случаях хеликобактериоза имеет место общий механизм - воспаление СОЖ, развивающееся вслед за адгезией микроорганизма на эпителии. Нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки СОЖ индуцируется посредством 2 механизмов - непосредственно НР (за счет выделения растворимого белка, активирующего нейтрофилы) и опосредованно, через экспрессию эпителио-цитами интерлейкина 8 (1Е-8) с последующим запуском всего провоспалительного каскада. Белок, активирующий нейтрофилы, есть у всех известных штаммов НР, что объясняет наличие нейтрофильной инфильтрации у 100 % инфицированных. Феномен хемотаксиса нейтрофилов после активации 1Е-8 цитокинового каскада более выражен у CagA-, УасА-позитивных штаммов, при этом выраженность инфильтрации коррелирует со степенью обсеменения [6].
Хемотаксис нейтрофилов стимулируют высоко- и низкомолекулярные факторы, продуцируемые НР-уреаза, липополисахариды [9]. Доказана возможность активного повреждения эпителия желудка протеазами нейтрофилов, активность которых зависит от медиаторов воспаления [6]. Главным стимулятором нейтрофильного хемотаксиса являются активированные НР эпителиоциты желудка, экспрессирующие цитокины, лейкотриен В4, продукты активации комплемента. В качестве
ключевого фактора, определяющего характер гастрита и риск неопластической трансформации, недавно был предложен ген интерлейкина-1Р, индуцируемый НР, который известен как мощный провоспалительный цитокин, а также как мощный ингибитор желудочной секреции. Кластер интерлейкина-1 (ген, кодирующий интерлейкин-1р, и ген, кодирующий антагониста рецептора интерлейкина-1) содержит ряд функционально значимых полиморфизмов, которые могут быть соотнесены с высокой и низкой продукцией интерлейкина-1р [20]. Е. Е1-Отаг et а1. [16] впервые сообщили об определенных генотипах в этом кластере, которые ассоциируются с повышенным риском развития рака желудка. Кроме того, было показано, что НР индуцирует не только нейтрофильную инфильтрацию СОЖ и синтез определенных интерлейкинов в эпителиоцитах, но и их апоп-тоз [36].
Тканевые макрофаги являются важными функциональными клетками СОЖ. Установлено, что НР-инфекция ассоциирована с ма-крофагеальной инфильтрацией и накоплением бета-катенина в ядре [30]. Эозинофилы и тучные клетки также участвуют в иммунном ответе на НР, но их роль в гастроканцерогенезе точно не установлена. По данным М. Piazueelo [31], плотность эозинофилов с СОЖ была гораздо выше у субъектов из областей с высоким риском рака желудка (РЖ) по сравнению с пациентами из областей с низким риском. При наличии кишечной метаплазии (КМ) или дисплазии плотность эозинофилов прогрессивно возрастала, но только у больных из области с высоким риском развития РЖ аналогичная зависимость наблюдалась и в отношении плотности тучных клеток. Авторы предполагают, что эозинофилы и тучные клетки играют двойственную роль: в области с низким риском РЖ повышенная плотность эозинофилов, по-видимому, ассоциирована с преимущественно ГЪ2-ответом и канцеропротективным эффектом; в области с высоким риском эозинофилы, по-видимому, способствуют ГЪ1-иммунному ответу в СОЖ, что ассоциировано с развитием предраковых изменений.
Таким образом, очевидно, НР вызывает определенные нарушения в клеточном обнов-
лении, приводящие к атрофии СОЖ, дисплазии, кишечной метаплазии - основным характеристикам предрака желудка. Показано, что около 80 % аденокарцином желудка связаны с НР-ассоциированным хроническим гастритом, при этом развивается опухоль кишечного типа [1, 6]. Рак диффузного типа, по-видимому, не связан с НР-инфекцией, поскольку расшифрована генетическая природа этого заболевания - мутация гена Е-кадгерина [11]. В то же время взаимоотношения НР и кардиального рака остаются недостаточно изученными. Существует даже предположение о том, что эрадикация возбудителя способствует повышению риска развития рака этой локализации. Однако в целом показано, что при успешной эрадикации НР происходит значительное уменьшение нейтрофильной инфильтрации, обратное развитие атрофии СОЖ, регресс КМ и дисплазии (обычно легкой степени) преимущественно в теле желудка и только у части больных. Регрессии изменений СОЖ, вызванных НР, в антральном отделе желудка обычно не происходит [5, 6, 8].
Определенный интерес вызывает изучение М.А. Сеньчуковой с соавт. [10] инфицирован-ности НР больных РЖ по данным быстрого уреазного теста. Согласно полученным результатам инфицированность НР больных РЖ составила 83 %. Максимальная бактериальная обсемененность отмечена в ближайших к опухоли участках СОЖ, минимальная - в самой опухоли. У обследованных больных уреазная активность определялась не только в СОЖ, но в реактивно измененных лимфоузлах и сальнике, что, возможно, связано со способностью НР к транслокации. Ни в одном из метастатически пораженных лимфатических узлов уреазная активность не выявлялась.
Таким образом, клеточный состав воспалительного инфильтрата СОЖ претерпевает значительные изменения при инфицированности НР. развитии атрофического гастрита, дисплазии различной степени тяжести или кишечной метаплазии. Изменения эти в значительной степени неспецифичны, и в плане прогноза относительно риска развития РЖ, по-видимому, должны интерпретироваться во взаимосвязи с другими факторами и показателями, вовлеченными в патогенез предраковых изменений СОЖ.
Вирус Эпштейна-Барр и рак желудка: поиск и характеристика вирусологических и молекулярно-биологических маркеров
В настоящее время примерно в 10 % злокачественных опухолей желудка выявляются элементы генома вируса ВЭБ, и, соответственно, эти опухоли описывают как ВЭБ-позитивные [32]. Однако до сих пор не выяснена возможная роль ВЭБ в этиопатогенезе и прогнозе рака желудка.
Вирус Эпштейна-Барр относится к подсемейству у-герпесвирусов. Геном ВЭБ представляет собой двойную спираль ДНК линейной формы. При латентном типе инфекции экспрессируется лишь небольшая популяция кодируемых ВЭБ белков, а вирусный геном в ядрах инфицированных клеток находится в виде низкокопийных эписом ДНК. Многочисленными исследованиями показано, что в клетках различных ВЭБ-ассоциированных эпителиальных опухолей, в том числе рака желудка, вирус находится в латентном состоянии. К настоящему времени обнаружено 11 генов латентной инфекции ВЭБ:
2 из них кодируют малые неполиаденилирован-ные РНК (EBER-1 и EBER-2), 6 генов кодируют ядерные белки (EBNA-1, -2, 3A, -3B,-3C,-LP),
3 - мембранные белки вируса (LMP-1, LMP-2A, LMP-2B). Доказано, что часть из перечисленных белков принимает участие в злокачественной трансформации инфицированных клеток [3].
Показано, что большинство EBERs локализуются в ядре. Выявление EBERs в тканях и клеточных линиях методом гибридизации in situ является «золотым стандартом» в идентификации ВЭБ. Среди ядерных белков ВЭБ особо отмечают EbNA-LP, EBNA-1 и EBNA-2. Предполагают, что EBNA-LP необходим для трансформации В-лимфоцитов вовлечения в регуляцию аутокринных факторов, необходимых для роста В-клеток. EBNA-1, по-видимому, необходим для репликации и стабильного сохранения эписомного вирусного генома в латентно инфицированных клетках. EBNA-2, по всей вероятности, принимает непосредственное участие в трансформации клеток, инфицированных ВЭБ. Функционально EBNA-2 выполняет роль трансактиватора вирусных генов, включая LMP-1, LMP-2A, LMP-2B. Опыты по трансфекции единичного гена показали, что LMP-1 об-
ладает трансформирующими свойствами. Среди генов продуктивного цикла инфекции выделяют предранние, ранние и поздние гены [3].
Различают 3 типа латентности ВЭБ in vivo: I тип характерен для ВЭБ-положительных клеток лимфомы Беркитта; II тип - для большинства других новообразований, клетки которых содержат ВЭБ (в частности, назофарингеальная карцинома, болезнь Ходжкина, рак желудка и др.); III тип - для лимфобластоидных клеток и В-клеточных лимфом, развившихся в условиях иммуносупрессии. Так, при I типе латентности отмечена экспрессия ядерного антигена EBNA-1, определяются транскрипты BARF-0 и EBER. При II типе латентности ВЭБ, в опухолевых клетках, в дополнение к ядерному антигену EBNA-1, осуществляется синтез мембранных белков LMP-1 и 2. Для III типа характерна экспрессия шести вирус-специфических ядерных белков (EBNA-1, 2, 3А, 3В, 3С, LP), трех мембранных белков (LMP-1, 2А, 2В) и участка нетранслируемой РНК EBER.
В 2001 г. опубликованы результаты практически единственного проведенного в России исследования, посвященного изучению роли ВЭБ в патогенезе рака желудка [2]. Показано, что частота ВЭБ-позитивного рака желудка в России и Узбекистане составляет 7,3-15,7 %. При этом ВЭБ-ассоциированные раки чаще встречаются у мужчин, принадлежат к низкодифференцированным карциномам с солидным ростом и умереннодифференцированным тубулярным карциномам, редко локализуются в антральной части желудка. Высокая активность гуморального иммунного ответа к белкам ВЭБ в 70 % случаев коррелирует с присутствием генетической информации ВЭБ в опухолевых клетках этих больных.
Изучению гуморального иммунитета также посвящено исследование A. Schetter et al. [33], в котором показана ассоциация уровня антител к ядерному антигену ВЭБ и антител к вирусному капсидному антигену с течением заболевания в когорте пациентов с высоким риском развития рака желудка (с хроническим атрофическим гастритом, кишечной метаплазией и дисплазией). Пациенты, у которых в течение 2 лет наблюдения развилась дисплазия слизистой оболочки желудка, имели статистически значимое повы-
шение уровня антител к вирусному капсидному и ядерному антигенам ВЭБ по сравнению с больными, у которых дисплазия не возникла. Больные, у которых уровень соответствующих антител был выше среднего значения в группе, имели более высокую частоту прогрессирования предраковых изменений по сравнению с лицами с уровнем антител ниже среднего [33].
При изучении ассоциации состояния слизистой оболочки желудка и степени выраженности диспластических и метапластических изменений у больных с ВЭБ-позитивными и ВЭБ-негативными карциномами желудка были выявлены определенные, достаточно интересные особенности [22]. Наличие ВЭБ-инфекции в слизистой оболочке желудка было подтверждено двумя методами: гибридизации in situ (детекция вирусной РНК) и ПЦР (наличие фрагментов вирусной ДНК). В 13 % ВЭБ-позитивные карциномы находились в окружении кишечнометаплазированного эпителия по сравнению с 41 % ВЭБ-негативных карцином желудка кишечного типа.
Рядом авторов показано, что ВЭБ-позитивные карциномы локализовались в верхней трети желудка, по сравнению с ВЭБ-негативными опухолями, были диффузного или смешанного типов, причем разница была статистически значима [23].
В исследовании T. Cheng [15] были смоделированы EBNA-1-экспрессирующие и EBNA-1 -неэкспрессирующие клеточные линии рака желудка. Оказалось, что EBNA-1-экспрессирующие линии редуцируют уровень белка р53, по-видимому, активизируя его протеасомную деградацию. Эти данные подтверждают предположение о том, что экспрессия ядерного протеина EBNA-1 в клетках рака желудка обеспечивает таким карциномам определенные преимущества в способности к росту, выживаемости, снижает чувствительность клеток к апоптотическим сигналам.
G. Murphy еt al. [28] по результатам метаанализа установили, что ВЭБ-позитивные карциномы (8,8 %) встречались преимущественно у мужчин, локализовались в кардиальном отделе или теле желудка. ВЭБ-позитивные опухоли с примерно равной частотой выявлялись среди выходцев из Азии, Европы и Америки. Однако в
другом метаанализе [24] была показана определенная этническая ассоциация ВЭБ (превалирование ВЭБ-позитивных опухолей у европейцев по сравнению с азиатами). ВЭБ-позитивные опухоли ассоциировались с таким редким типом опухолей, как лимфоэпителиальная карцинома, также в этих опухолях была найдена высокая частота метилирования CpG-островков, но не было выявлено ассоциации с хеликобактерной инфекцией или мутациями p53, глубиной инвазии, наличием позитивных лимфатических узлов или клинической стадией.
В исследовании C. Truong et al. [35] из 235 случаев рака желудка, диагностированных в США, ВЭБ-инфекция была детектирована у 12 (5,1 %) больных. РНК ВЭБ определялись только в опухолевых клетках и не были обнаружены в нормальной слизистой и в диспластических и метапластических очагах, окружающих область карциномы. Было показано, что метастатические очаги в региональных лимфоузлах больных с ВЭБ-позитивными опухолями также часто были ВЭБ-позитивными (8 случаев из 12 - 66,7 %). Авторы выявили, что ВЭБ-позитивные опухоли развились преимущественно у мужчин, которые в среднем были на 4 года моложе больных с ВЭБ-негативными опухолями.
Особо хочется остановиться на американском исследовании J. Ryan et al. [32], где показан высокий уровень вирусной ДНК ВЭБ в клетках аденокарциномы желудка, что несколько противоречит представленным выше данным. На присутствие генетического материала ВЭБ авторы скринировали биологический материал от 113 больных аденокарциномами из низкорисковых (США) и высокорисковых (Центральная Америка) по раку желудка регионов. При этом было произведено несколько определений методом ПЦР в «реальном времени», нацеленных на идентификацию различных регионов вирусного генома (BamH1W, EBNA1, LMP1, lMp2, BZLF1, EBER1). Кроме того, производилось иммуногистохимическое окрашивание на LMP1, LMP2, литические протеины BZLF1 и BMRF1. Параллельно выполнено определение EBER1 методом гибридизации in situ. Такой комплексный подход к определению ВЭБ-позитивных и ВЭБ-негативных опухолей, по мнению авторов, необходим вследствие низкой
чувствительности применяемых отдельно методов и возможной потери части вирусного генома вследствие длительной персистенции вируса. В 64 % случаев опухоли больных из США имели детектируемый уровень вирусной ДНК хотя бы в одном из 6 ПЦР-определений, а 11 % опухолей были позитивны во всех 6 тестах. Среди опухолей 100 % были ВЭБ-позитивны. У больных из США и Центральной Америки вирусная РНК EBER1 определялась в 17 % и 8 % опухолей соответственно. Вирусная нагрузка в EBER-позитивных опухолях была значительно выше по сравнению с EBER-негативными (больше 162986 против 62 копий ДНК ВЭБ на 100000 клеток). Вирусная нагрузка в 2000 копий на 100000 клеток рекомендована авторами в качестве своеобразного порога для разделения EBER-позитивных и EBER-негативных опухолей. EBER-позитивные карциномы локализовались, преимущественно, в проксимальном отделе желудка и относились к диффузному типу (р<0,05). Анализируя результаты определения генома ВЭБ методом РТ-ПЦР и результаты иммуногистохимического окрашивания, авторы делают заключение, что в карциномах желудка ВЭБ персистирует по типу латентной инфекции. При этом было выявлено 3 профиля инфекции: наиболее часто встречались EвER(+)/LMP-1(-)/ ЕМР-2А(-) опухоли, реже EBER(+)/LMP-1(-)/ ЕМР2А(+) и EBER(+)/LMP-1(+)/LMP2A(-). Также авторы делают заключение о частой встречаемости ВЭБ-позитивных карцином и о необходимости пересмотра стандартов в определении позитивности с акцентом на комплексность диагностики ВЭБ [32].
Клеточный состав воспалительного инфильтрата при раке желудка: значение в патогенезе, диагностике и прогнозе
Предполагают, что инфицирование ВЭБ и НР при раке желудка ассоциировано с определенными особенностями клеточного состава воспалительного инфильтрата, при изучении которого большое внимание, кроме полиморфноядерных лейкоцитов, уделяют тканевым макрофагам, активированным лимфоцитам, базофилам и тучным клеткам. При ультра-структурном исследовании нейтрофилов в опухолевом инфильтрате было показано, что массивная нейтрофильная инфильтрация ас-
S4
социировалась с активным воспалительным ангиогенезом в строме опухоли [13].
На примере клеточных линий рака желудка было показано, что фактор, ингибирующий миграцию макрофагов (МИФ), который продуцируется активированными T-лимфоцитами, увеличивает пролиферацию клеток РЖ, индуцирует экспрессию циклина D1 на транскрипционном уровне и ингибирует экспрессию p27 на постранскрипционном уровне [25]. МИФ также может рассматриваться в качестве потенциального диагностического (с чувствительностью, специфичностью и точностью - 82, 92 и 89 %) и прогностического маркеров. Так, при сывороточном уровне МИФ более 6600 пг/мл, 5-летняя выживаемость была статистически значимо снижена по сравнению с группой больных с уровнем маркера ниже приведенного показателя [36]. При использовании современных методов исследования, в частности протеомного анализа, установлено, что уровень человеческого нейтрофильного пептида 1-3 и МИФ в опухолевой ткани больных РЖ был выше соответственно в 10 и 5 раз по сравнению с пациентами с доброкачественной патологией желудка, что также показывает перспективность исследования этих маркеров для ранней диагностики РЖ [27]. При сравнительном исследовании МИФ в сыворотке и тканях больных с предраком и раком желудка показано, что уровень его в этих биологических субстратах нарастает прогрессивно от нормальной слизистой через этапы HP-индуцированного гастрита, кишечной метаплазии и дисплазии до максимальных значений при раке желудка [19]. При иммуногистохимическом исследовании выявлено, что специфическое окрашивание на МИФ определяется в цитоплазме около 40 % раковых клеток желудка, но не в нормальной ткани. Прослеживается четкая прямая зависимость между уровнем экспрессии МИФ в клетках аденокарциномы желудка, стадией заболевания и плотностью микрососудов [34].
R. Caruso et al. [14] методом электронной микроскопии изучали дегрануляцию эозинофи-лов. Было исследовано 7 аденокарцином желудка с массивной эозинофильной инфильтрацией. Несмотря на сходную степень инфильтрации стромы, выраженность дегрануляции эози-
нофилов была различна. В 2 случаях были найдены недегранулированные эозинофилы, в 4 - дегрануляция единичных эозинофилов. В одном случае выявлена выраженная дегрануляция эозинофилов с формированием кристаллов Шарко-Лейдена с последующее секвестрацией этих кристаллов макрофагами, сами эозино-филы имели множественные апоптотические изменения.
По данным группы авторов [26], плотность тучноклеточной инфильтрации аденокарцином желудка обратно пропорциональна глубине инвазии опухоли и количеству метастатически пораженных лимфоузлов, что свидетельствует
0 важной роли тучных клеток инфильтрата в предупреждении опухолевой инвазии и метастазирования.
В исследованиях с использованием световой и электронной микроскопии было выявлено 9 случаев папиллярно-тубулярных аденокарцином желудка с гранулематозными разрастаниями с геморрагиями. При типировании воспалительного инфильтрата было выявлено, что основную массу клеток гранулем составляют СD68-позитивные клетки и эритроциты. Таким образом, данный вид опухолей можно охарактеризовать как карциномы желудка с макрофагальным инфильтратом, причем на
1 макрофаг было выявлено 1-3 эозинофила [12]. Выявлена высокая экспрессия макрофа-гальной металлоэластазы (ММЭ) в клетках опухолей желудка по сравнению с нормальной слизистой. Больные с позитивными по данному ферменту опухолями имели меньшую частоту метастатического поражения региональных лимфоузлов по сравнению с группой пациентов с ММЭ-негативными опухолями, а двухлетняя общая выживаемость также была выше в первой группе [37]. Кроме того, показано, что количество инфильтрирующих опухоль макрофагов является хорошим предиктом выживаемости. Их количество строго коррелировало со степенью апоптоза опухолевых клеток и количеством Т-хелперов в опухоли. Пятилетняя безрецидивная выживаемость у больных с высокой плотностью инфильтрирующих опухоль макрофагов была значительно выше, чем у больных с низкой плотностью этих клеток [21, 29].
Cвязь характеристик клеточного инфильтрата с ВЭБ-инфекцией при злокачественных новообразованиях желудка
Результаты исследования, посвященного комплексному изучению ВЭБ-статуса желудочных карцином, составу клеточного инфильтрата, гистологическим особенностям и наличию микро-сателлитных нестабильностей, опубликованы в 2003 г. [18]. Показано, что ВЭБ-позитивные раки, которые авторы называют «богатые лимфоцитами карциномы», имели большее количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов по сравнению с ВЭБ-негативными. Для них характерна высокая частота микросателлитных нестабильностей (негативное иммуноокрашивание на MLH1). По результатам проведенного однофакторного анализа в группу с высокой выживаемостью и хорошим прогнозом входили больные, имеющие следующие значимые параметры: раннюю стадию, экзофитную форму роста, повышенное количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов и высокую частоту микросателлитных нестабильностей. Аналогичные данные представлены S. Falzarano et al. [17], которые описали 2 случая недифференцированного рака желудка с лимфоидной стромой, в одном случае опухолевая инфильтрация доходила до субмукозы и опухоль локализовалась в теле желудка, в другом - занимала антральный отдел и имела место инфильтрация до мышечного слоя. В обоих случаях с использованием методов ПЦР в «реальном времени» и гибридизации in situ детектированы вирусные ДНК и РНК. Метастазы в региональные лимфоузлы у больных не выявлены, а общий прогноз был благоприятным.
В заключение отметим, что значительная часть аспектов проблемы ВЭБ - рак желудка не решена. Несмотря на то, что большинство исследований свидетельствует о низкой частоте таких раков и о том, что в диспластиче-ских и метапластических очагах слизистой оболочки желудка ВЭБ не детектируется, появились данные о наличии ВЭБ в опухоль-инфильтрирующих лимфоцитах у некоторых больных EBER-негативными раками желудка. Показана необходимость применения комплекса методов для реальной детекции вирусного генома и вирусной РНК ВЭБ, связь гуморального
специфического иммунитета при предраковых изменениях СОЖ с течением диспластического процесса. Полученные данные позволяют считать перспективными дальнейшие исследования по изучению взаимосвязи латентной ВЭБ-инфекции в эпителии СОЖ и аденокарцином желудка с особенностями клинического течения заболевания и составом клеточного инфильтрата. Хотя роль другого инфекционного агента -
H. pylori в этиологии рака желудка практически доказана, однако детальные механизмы участия HP в гастроканцерогенезе выяснены не до конца. Возможно, они также обусловлены влиянием на состав воспалительного клеточного инфильтрата СОЖ и уровень продукции отдельных цитокинов HP-индуцированными эпителиоци-тами, макрофагами и другими клетками.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранская Е.К., Ивашкин В.Т. Клинический спектр предраковой патологии желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2002. № 3. С. 7-14.
2. Гончарова Е.В. Вирус Эпштейн-Барр и рак желудка: поиск и анализ вирусологических и молекулярно-биологических маркеров: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001, 24 с.
3. Канцерогенез / Под ред. Д.Г Заридзе. М.: Медицина, 2004. 576 с.
4. Кононов А.В. Иммунная система слизистых оболочек и Helicobacter pylori инфекция // Материалы 5-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Омск, 1997. С. 10.
5. Котелевец С.М. Морфофункциональные сопоставления при развитии кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2007. № 2. С. 80-83.
6. Маев И.В., Зайратьянц О.В., Кучерявый Ю.А. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка в практике гастроэнтеролога: современный взгляд на проблему // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2006. № 4. C. 38-48.
7.МаевИ.В.,МельниковаЕ.В., Кашин С.В. и др. Серологический скрининг предопухолевой патологии и раннего рака желудка // Клиническая медицина. 2008. № 11. C. 43-48.
8. Пасечников В.Д., Чуков С.З. Предраковые изменения желудка и возможности эрадикационной терапии в профилактике H. pylori-ассоциированного рака желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2006. № 3. C. 52-57.
9. Пауков В. С., Салтыков Б.Б., Ермаков Н.Г. Патогенетические аспекты хронического воспаления // Архив патологии. 1998. № 1. С. 34-38.
10. Сеньчукова М.А., Тукманбетов Р.М., Бураков И.В. и др. Инфицированность больных раком желудка Helicobacter Pylori в Оренбургской области по данным быстрого уреазного теста // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2009. Т. 20, № 3. C. 68-73.
11. Степанов И.В., Завьялова М.В., Григорьева Е.С. и др. Клинико-морфологические и молекулярно-генетические особенности интестинального и диффузного типов карцином желудка // Сибирский онкологический журнал. 2010. № 4. C. 55-66.
12. Caruso R.A., Basile G., Pizzi G. et al. Granulomatous inflammatory reaction in human gastric adenocarcinomas: a light and electron microscopy study // Ultrastruct. Pathol. 2009. Vol. 33 (6). P. 269-273.
13. Caruso R.A., Bonanno A., Finocchiaro G. et al. Ultrastructural observations on inflammatory angiogenesis in gastric carcinomas with massive neutrophil infiltration // Ultrastruct. Pathol. 2009. Vol. 33 (1). P. 1-5.
14. Caruso R.A., Ieni A., Fedele F. Degranulation patterns of eosinophils in advanced gastric carcinoma: an electron microscopic study // Ultrastruct. Pathol. 2005. Vol. 29 (1). P. 29-36.
15. Cheng T.C., Hsieh S.S., Hsu W.L. Expression of Epstein-Barr nuclear antigen 1 in gastric carcinoma cells is associated with enhanced tumorigenicity and reduced cisplatin sensitivity // Int. J. Oncol. 2010. Vol. 36 (1). P. 151-160.
16. El-Omar E.M., CarrringtonM., Chow W.H. et al. Interleikin-1 polymorphism associated with increased risk of gastric cancer // Nature. 2000. Vol. 404. P 398-402.
17. Falzarano S.M., Mourmouras V, MastrogiulioM.G. Undiffer-etiated gastric carcinoma with lymphoid stroma (lymphoepithelioma-like carcinoma / medullary carcinoma) // Pathologica. 2009. Vol. 101 (1). P. 15-17.
18. GroggK.L., Lohse C.L., Pankratz V. Lymphocyte-rich gastric cancer: association with Epstein-Barr virus, microsatellite instability, histology, and survival // Modern. Pathol. 2003. Vol. 16 (7). P. 641-651.
19. He X.X., Yang J., Ding Y.W. Increased epithelial and serum expression of macrophage migration inhibitory factor (MIF) in gastric cancer: potential role of MIF in gastric cancerogenesis // Gut. 2006. Vol. 55. P. 797-802.
20. Hwang I.R., Kodama T., Kikushi S. et al. Effect of interleukin 1 polymorphism’s on gastric mucosal interleukin 1 beta production in Helicobacter pylori infection // Gastroenterology. 2002. Vol. 123. P. 1793-1803.
21. Ishigami S., Natsugoe S., Tokuda K. et al. Tumor-associated macrophage infiltration in gastric cancer // Anticancer Res. 2003. Vol. 23 (5A). P. 4078-4083.
22. Kaizaki Y., Sakurai S., Chong JM. et al. Atrophic gastritis, Epstein-Barr virus infection, and Epstein-Barr virus-associated gastric carcinoma // Gastric Cancer. 1999. Vol. 2 (2). P. 101-108.
23. Kim B., Byun S.J., Kim YA. Cell cycle regulators, APC/betacatenin, NF-kappaB and Epstein-Barr virus in gastric carcinomas // Pathology. 2010. Vol. 42 (1). P. 58-65.
24. Lee J.H., Kim S.H., Han S.N et al. Clinicopathological and molecular characteristics of Epstein-Barr virus-associated gastric carcinoma: a meta-analysis // J. Gastroenterol. Hepatol. 2009. Vol. 24. P. 354-365.
25. Li G.Q., Xie J., Lei X.Y. et al. Macrophage migration inhibitory factor regulates proliferation of gastric cancer cells via PI3K/Akt pathway // World J. Gastroenterol. 2009. Vol. 15 (44). P. 5541-5548.
26. Liu Y.L., ZhaoM.Q., Hou G. Effects of mast cell infiltration on the development and metastasis of gastric carcinoma // Di Yi Jun Da Xue Bao. 2005. Vol. 25 (7). P 809-811.
27. Mohri Y., Mohri T., Wei W. Identification of macrophage migration inhibitory factor and human neutrophil peptides 1-3 as potential biomarkers for gastric cancer // Br. J. Cancer. 2009. Vol. 101 (2). P. 295-302.
28. Murphy G., Pfeiffer R., Camargo M.C. Meta-analysis shows that prevalence of Epstein-Barr virus-positive gastric cancer differs based on sex and anatomic location // Gastroenterology. 2009. Vol. 137 (3). P. 824-833.
29. Ohno S., Inagawa H., Dhar D.K. et al. The degree of macrophage infiltration into the cancer cell nest is a significant predictor of survival in gastric cancer patients //Anticancer Res. 2003. Vol. 23 (6D). P. 5015-5022.
30. Oguma K., Oshima H., AokiM. et al. Activated macrophages promote Wnt signaling through tumor necrosis factor-alpha in gastric tumor cells // EMBO J. 2008. Vol. 27 (12). P. 1671-1681.
31. Piazuelo M.B., Camargo M.C., Mera R.M. et al. Eosinophils and mast cells in chronic gastritis: possible implications in carcinogenesis // Hum. Pathol. 2008. Vol. 39 (9). P. 1360-1369.
32. Ryan J.L., Morgan D.R., Dominguez R.D. et al. High levels of Epstein-Barr virus DNA in latently infected gastric adenocarcinoma // Lab. Invest. 2009. Vol. 89 (1). P. 80-90.
33. Schetter A.J., You W.C., Lennette E.T. et al. Association of Epstein-Barr virus antibody levels with precancerous lesions in a highrisk cohort // Cancer Sci. 2008. Vol. 99 (2). P. 350-354.
34. Shun C.T., Lin J.T., Huang S.P. et al. Expression of macrophage migration inhibitory factors is associated with enhanced angiogenesis and advanced stage in gastric carcinomas // World J. Gastroenterol. 2005. Vol. 11 (24). P 3767-3771.
35. Truong C.D., Feng W., Li W. et al. Characteristics of Epstein-Barr virus-associated gastric cancer: a study of 235 cases at a comprehensive cancer center in USA // J. Exp. Clin. Cancer Res. 2009. Vol. 3. P 14-19.
36. Xia H.H., Yang Y., Chu KM. Serum macrophage migration-inhibitory factor as a diagnostic and prognostic biomarker for gastric cancer // Cancer. Vol. 155 (23). P 5441-5449.
37. Zhang H., Li Y., Xu G. Human macrophage metalloelastase expression in gastric cancer and its relationship with gastric cancer prognosis // J. Exp. Clin. Cancer Res. 2007. Vol. 26 (3). P. 361-366.
Поступила 31.03.11
