CC BY
29
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ
ТЕМАМ
УДК: Б1Б.Б2-089.87-0Б-022 Код специальности ВАК: 14.01.23; 14.01.12
РОЛЬ ИНФЕКЦИИ В РАЗВИТИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ
В.Э. Гасраталиев1, В.А. Атдуев12, Д.С. Ледяев12, З.В. Амоев2, А.А. Данилов2, О.В. Руина2, В.А. Бельский2, Ю.О. Любарская1,2,
1ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства России, г. Н. Новгород
Дата поступления 06.09.2017
Гасраталиев Вадим Эльбрусович - e-mail: Gasrataliev@pomc.ru
Авторы изучили влияние периоперационной инфекции на частоту и тяжесть осложнений, возникающих после радикальной цистэктомии у 182 пациентов. Бактериологический мониторинг продемонстрировал высокий уровень инфицирования как предоперационной мочи (41,8%), так и брюшной полости после радикальной цистэктомии (РЦЭ) (54,4%). После РЦЭ у 98 (53,8%) больных было зафиксировано развитие различных осложнений. Наиболее частыми категориями осложнений явились желудочно-кишечные (26,9%) и инфекционные (25,8%). На частоту развития осложнений (р<0,001), на их тяжесть (р=0,002) в большей степени влияла инфицированность брюшной полости. Наиболее сильным предиктором развития пареза кишечника (р=0,о04) и инфекционных осложнений (p=0,001) также оказалась инфицированность брюшной полости.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, радикальная цистэктомия, осложнения,
инфекция, антибиотикопрофилактика.
The authors studied the influence of post-surgical infection on the frequency and severity of complications occurring after radical cystectomy in the case of 182 patients. Bacteriological monitoring demonstrated a high level of infection contamination of both preoperative urine (41,8%), and the abdominal cavity after RCE (Radical Cystectomy) (54,4%). After RCE in the case of 98 (53,8%) patients development of different complications was registered. The most frequent complication categories included gastrointestinal (26,9%) and infectious (25,8%) complications. The abdominal cavity infection contamination influenced to a large extent on the frequency of the complications development (р<0,001) and on their severity (р=0,002). The infection contamination of the abdominal cavity proved to be the strongest predictor of the development of intestinal distention (р=0,004), as well as infectious complications (p=0,001).
Key words: bladder cancer, radical cystectomy, complications, infection, antibiotic prophylaxis.
Введение
В последнее десятилетие произошел явный прогресс в хирургической технике радикальной цистэктомии (РЦЭ) и в периоперационном ведении больных, что проявилось в значительном уменьшении числа и тяжести осложнений, связанных с этой операцией. Однако доля осложнений все еще остается высокой и развивается примерно у 58% пациентов, являясь причиной смерти в 1,6-3,9% случаях в течение 30 дней после операции [1-10]. Анализ причин их развития и поиск эффективных путей их профилактики являются актуальными.
В структуре осложнений РЦЭ, по данным различных авторов, превалируют желудочно-кишечные и инфекционные осложнения. Парез желудка и кишечника встречается у 22,7% больных [1]. Осложнения инфекционной
природы являются одной из наиболее частых и сложных категорий осложнений после РЦЭ, составляя от 20,5 до 33%, и в большинстве случаев являются причиной повторной госпитализации [11-17]. Даже после лапароскопических и робот-ассистированных цистэктомий осложнения инфекционного характера примерно в 41% случаев являются причиной повторных госпитализаций [18, 19]. Инфицирование тканей и органов брюшной полости во время РЦЭ различной флорой может явиться причиной нарушения функций органов желудочно-кишечного тракта и привести к их парезу и к динамической кишечной непроходимости [20, 21].
Цель исследования: изучить влияние инфекции на частоту и тяжесть осложнений, возникающих после радикальной цистэктомии.
"К
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Материал и методы
Настоящее исследование является перспективным и основано на анализе результатов лечения 182 пациентов, подвергнутых РЦЭ, на базе Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России в период с сентября 2014 по декабрь 2016 г. Среди пациентов было 152 (83,5%) мужчин и 30 (16,5%) женщин. Возраст больных варьировал от 31 года до 84 лет (средний возраст - 62,3 года). Большинство пациентов (62%) были пожилого и старческого возраста. Показанием для выполнения РЦЭ в 169 (92,8%) случаях был рак мочевого пузыря (РМП): 38 (20,9%) - мышечно-неинвазив-ный рак, 131 (72%) - мышечно-инвазивный рак (T2a -33 (18,1%), T2b - 42 (23,1%), T3a - 11 (6%), T3b - 16 (8,8%), T4a - 29 (16%). У 9 (4,9%) больных мочевой пузырь удален по поводу других опухолей малого таза с прорастанием в мочевой пузырь. Четверо (2,2%) пациентов были прооперированы по поводу микроцистита различной этиологии. У 36 (19,8%) больных был первично-множественный рак. Местно-распространенный РМП был выявлен в 38 (20,9%) случаях, метастатическое поражение лимфатических узлов обнаружено у 39 (21,4%) пациентов.
Наружное отведение мочи применено у 43 (23,65%) больных: операция по Брикеру - 38, уретерокутанеостомия -3, гетеротопический резервуар с «сухой» уростомой - 1. Отведение мочи в сигморектальный резервуар по Майнц-пауч II выполнено в 1 (0,55%) случае. У большинства пациентов сформирован ортотопический мочевой резервуар -138 (75,8%) больных: по Studer - 73, Y-образный резервуар - 45, из илеоцекального угла в различных модификациях - 11, VIP - 7, по Camey II - 1, по Reddy - 1.
У 172 пациентов на момент госпитализации имелись осложнения РМП различной категории: макрогематурия -84,6%, анемия - 21,4%, уретерогидронефроз - 22,4%. В связи с преобладанием больных старшей возрастной группы достаточно высокой оказалась ассоциированная с возрастом доля сопутствующей патологии. Наиболее частыми оказались заболевания сердечно-сосудистой системы -69,8%, желудочно-кишечного тракта - 34%, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) - 18,1%, ожирение -24,7%, сахарный диабет - 13,7%. Различные виды нарушения питательного статуса по индексу массы тела (ИМТ) Кетле были зафиксированы у 113 (62%) пациентов. Так как сопут-
ствующие заболевания являются важными факторами, влияющими на развитие осложнений РЦЭ, мы проводили предоперационную коррекцию выявленной сопутствующей патологии этих пациентов совместно с профильными специалистами. Пациентов с наиболее высокими значениями по шкале ASA и индексу сопутствующих заболеваний Чарльсо-на к операции готовили еще на догоспитальном этапе совместно с анестезиологом и реаниматологом.
Антибиотикопрофилактика (АБП) проводилась за 30-60 минут до операции. При выборе антибиотика ориентировались на факторы риска развития инфекционных осложнений, эпидемиологические данные о резистентности микроорганизмов в стационаре, результаты бактериологических посевов мочи, анамнестические данные о предшествующей инфекции и терапии, индивидуальной переносимости пациентами препарата и наличии того или иного препарата в клинике.
В конце основного этапа операции перед ушиванием раны передней брюшной стенки дважды выполнялись посевы жидкости из брюшной полости для микробиологического анализа. Для забора материала использовали герметичный стерильный набор из пластикового зонда с ватным тампоном на конце, который в последующем помещался в пробирку с готовой к применению средой Amies с углем.
Для анализа и стратификации результатов РЦЭ использовали классификацию хирургических осложнений по системе Клавиен [22]. Все необходимые для статистического анализа данные о пациентах отражались в электронных таблицах, сформированных в офисных приложениях Microsoft Office Excel 2016 и Word 2016. Расчёты произведены в компьютерной программе для статистической обработки данных «SPSS Statistics 16».
Результаты исследования
При микробиологическом анализе мочи у 96 (58,2%) пациентов посевы оказались стерильными. У других 69 (41,8%) больных выявлялась различная полирезистентная микрофлора (рис. 1), наиболее частыми возбудителями инфекции мочевых путей были Enterococcus spp. - 28,9%, Escherichia coli - 27,5%, Klebsiella spp. - 20,3%. Количество микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазу расширенного спектра, составило 10,1%. Pseudomonas aeruginosa в моче определена у 8,7% пациентов. Как правило,
45.0% 424%
40.0%
35.0%
РИС. 2.
Микрофлора в положительных посевах из брюшной полости.
это были ранее оперированные пациенты, неоднократно госпитализированные в различные стационары и длительно получавшие различные антибактериальные препараты. У этой категории пациентов высеивалась мультирезистент-ная микрофлора, сохранявшая чувствительность только к антибиотикам резерва.
Результаты посевов жидкости из брюшной полости выявили наличие инфекции у 99 (54,4%) пациентов (рис. 2). Самыми частыми агентами в посевах из брюшной полости были Esherichia coli - 42,4%, Enterobacter spp. - 21,2%, Enterococcus spp. - 26,3%. Бета-лактамазы расширенного спектра действия продуцировали 2% бактерий. Метицил-линрезистентный золотистый стафилококк выявлен в 1% случаев, Pseudomonas aeruginosa - в 3%. Промывание брюшной полости стерильной жидкостью позволило значимо снизить титр микробного обсеменения у 46 (45,1%) из 102 инфицированных пациентов (t=3,975; р<0,001). Высокий уровень инфицирования, как предоперационной мочи, так и брюшной полости, указывает на то, что РЦЭ относится к контаминированным и «грязным» операциям.
РЦЭ с различными вариантами деривации мочи часто сопровождается развитием различных по тяжести и категории осложнений. В нашем исследовании у 84 (46,2%) пациентов в 30-дневные сроки после РЦЭ осложнений зафиксировано не было. У остальных 98 (53,8%) больных было зафиксировано развитие различных нежелательных отклонений в послеоперационном периоде. Наиболее частыми категориями осложнений явились желудочно-кишечные и инфекционные (таблица 1).
У 16 (8,8%) пациентов развились осложнения 1-й степени по Клавиен, для купирования которых не потребовалось дополнительного лечения. Наибольшее число пациентов имели осложнения 2-й степени - 53 (29,1%) случая. Коррекции медикаментозной терапии оказалось достаточно для лечения осложнений у данных пациентов. Осложнения 3-й степени, потребовавшие дополнительного оперативного вмешательства, были зафиксированы у 21 (11,5%) пациента. Жизнеугрожающие осложнения 4-й степени, требующие перевода в отделение интенсивной терапии, развились у
ТАБЛИЦА 1.
Категории и виды осложнений после радикальной цистэктомии
5 (2,7%) больных. Осложнения 5-й степени по Клавиен, явившиеся причиной летальных исходов, развились у трех пациентов. Таким образом, 30-дневная послеоперационная летальность составила 1,64%. Причиной смерти в двух случаях явилась ТЭЛА и в одном случае - мезентериальный тромбоз, перитонит, острый инфаркт миокарда, кардиоген-ный шок.
Для поиска наиболее значимых предикторов развития осложнений в 30-дневные сроки после операции были проведены одно- и многофакторные регрессионные анализы (таблица 2). Установлено, что на частоту развития осложнений после РЦЭ влияют индекс массы тела (р=0,008), анемия до операции (НЬ<90 г/л ) (р=0,034), степень кровопотери (>600 т1) (р=0,003) и инфицирован-ность брюшной полости (р<0,001).
Предикторами развития пареза кишечника оказались мужской пол (р=0,019) и инфицированность брюшной полости (р=0,004). У мужчин шанс развития пареза кишечника был в 5,8 раза выше, чем у женщин. Шанс развития пареза кишечника у пациентов, имеющих положительный смыв из живота, почти в 3 раза выше по сравнению с пациентами, у которых смывы были стерильными.
Наличие интраабдоминального инфицирования, доказанное бактериологическим анализом (положительный смыв), является значимым независимым предиктором развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде (р=0,001) (таблица 3). Шанс развития инфекционных осложнений у пациентов, имеющих «положительный» смыв, в 3,7 раза больше по сравнению с пациентами, у которых смывы были стерильными. Также выявлена тенденция (0,05<р>0,06), что время наркоза (р=0,059) и время операции (р=0,056) могут быть предикторами развития инфекционных осложнений.
Наличие бактериурии до операции не явилось предиктором развития инфекционных осложнений (р=0,134). Это объясняется тем, что антибиотикопрофилактика перед РЦЭ проводится согласно посевам мочи. Этиотропное воздействие на микрофлору мочи позволит добиться элиминации этих возбудителей. Дополнительным подтверждением этому
Категория осложнений Вид осложнений Абс., %
Желудочно-кишечные Гастростаз, длительный парез кишечника, кишечная непроходимость, желудочно-кишечные кровотечения, рвота, несостоятельность межкишечных анастомозов и прочие 49 (26,9%)
Инфекционные Лихорадка неясного генеза, инфекция мочевых путей, инфицированное лимфоцеле, сепсис 47 (25,8%)
Кровотечения Анемия, требующая гемотрансфузии, значительные интра- и послеоперационные кровотечения (>1 л) 19 (10,4%)
Раневые Лимфорея, бессимптомное лимфоцеле, расхождение краев раны, эвентрация 16 (8,8%)
Тромбоэмболические Тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, флебиты 4 (2,2%)
Электролитные Ацидоз, дегидратация и прочие 4 (2,2%)
Мочеполовые Почечная недостаточность, подтекание мочи (из анастомозов), мочевые свищи, задержка мочеиспускания 3 (1,6%)
Сердечные Инфаркт миокарда, сердечная недостаточность 3 (1,6%)
Легочные Пневмоторакс, пневмония, легочная недостаточность 2 (1,1%)
Неврологические Цереброваскулярные осложнения, делирии/тревожное возбуждение (психоз) 1 (0,55%)
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ТАБЛИЦА 2.
Многофакторный регрессионный анализ предикторов частоты развития осложнений после РЦЭ
Фактор р Ехр(В) =Odd's Ratio=OШ 95% Дов. интервал для ЕХР(В)
нижняя верхняя
Индекс массы тела Кетле 0,008 0,601 0,414 0,874
СтатусТ 0,287 1,189 0,864 1,637
Изначальный уровень Hb 0,034 0,983 0,967 0,999
Кровопотеря 0,003 2,201 1,311 3,696
Инфицированность брюшной полости <0,001 3,400 1,742 6,637
85 и более 71,67±6,88 - - -
Среднее по группе 58,64±14,03 53,68±13,34 39,02±11,4 40,7±9,95
ТАБЛИЦА 3.
Предикторы развития инфекционных осложнений (однофакторный регрессионный анализ)
Фактор р Ехр(В) =Odd's Ratio=OШ 95% Дов. интервал для ЕХР(В)
нижняя верхняя
Бактериурия до операции 0,134 1,766 0,839 3,716
Длительность наркоза, мин 0,059 1,007 1,000 1,014
Длительность операции, мин 0,056 1,007 1,000 1,015
Метод деривации мочи 0,854 0,938 0,475 1,852
Инфицированность брюшной полости 0,001 3,773 1,682 8,465
ТАБЛИЦА 4.
Частота развития осложнений в зависимости от вида проводимой АБП (количественный анализ)
Группа количество пациентов с осложнениями (%) количество пациентов без осложнений (%) р
1-я группа 49 (59,8%) 33 (40,2%) р=0,043
2-я группа 36 (58,1%) 26 (41,9%)
3-я группа 10 (31,3%) 22 (68,7%)
4-я группа 3 (50%) 3 (50%)
ТАБЛИЦА 5.
Частота развития осложнений в группах
Нет значимых различий между группами Есть значимые различия между группами
Группы р Группы р
1-я и 2-я (р=0,839) 1-я и 3-я (р=0,006)
1-я и 4-я (р=0,641) 2-я и 3-я (р=0,014)
2-я и 4-я (р=0,76)
3-я и 4-я (р=0,641)
является тот факт, что микробиологический пейзаж предоперационной мочи и лаважной жидкости у пациента различался.
Для выявления факторов, влияющих на тяжесть послеоперационных осложнений по Клавиен, проведен анализ методом Краскала-Уоллиса. Достоверно была определена значимая роль низкого уровня гемоглобина до операции (менее 90 г/л) (р=0,021) и интраоперационной кровопоте-ри (более 600 мл) (р=0,019) на тяжесть развившихся осложнений после РЦЭ.
Статус интраабдоминального инфицирования определен как наиболее значимый фактор, влияющий на тяжесть развития осложнений после РЦЭ (р=0,002). Достоверно выявлено, что значение имеет и титр микробного обсеменения брюшной полости. При сравнении титра микробов, взятых интраоперационно из брюшной полости до и после санации, выявлено, что титр микробов после санации статистически значимо уменьшился (1=3,975; р<0,001).
Мы проанализировали влияние вида периоперационной антибактериальной профилактики (АБП) на частоту наступления послеоперационных осложнений и на их тяжесть. В зависимости от вида препаратов, использованных для АБП, были сформированы четыре группы. В 1-ю группу были включены 82 пациента, которые получали защищенные пе-нициллины (амоксициллин клавуланат или амоксициллин сульбактам), во 2-ю группу - 62 пациента, которым были назначены фторхинолоны 3-го поколения (левофлоксацин), в 3-ю группу - 33 пациента, которые получали карбапенемы. Остальные шесть пациентов получали защищенные цефало-спорины 3-го поколения (сульперазон) - 4-я группа.
Для оценки влияния вида АБП на развитие осложнений в 30-дневные сроки после РЦЭ провели сравнение групп между собой как в частоте наступления осложнений, так и в их тяжести. Для расчета равенства данных в группах использовали метод Краскела-Уоллеса. В дальнейшем при наличии статистически значимой разницы, группы попарно сравнивались с применением таблиц сопряженности с расчетом критерия согласия Пирсона х2 и х2 с поправкой Йетса при четырехпольных таблицах с числом наблюдений в отдельных ячейках менее 10 и с применением критерия Манна-Уитни. Несмотря на малую выборку в 4-й группе, данные методы позволили провести статистический анализ с получением достоверных данных. Однако мы считаем необходимым проведение анализа с большим числом пациентов, получающих защищенные цефалоспо-рины 3-го поколения, для получения более точных данных.
При сравнении всех четырех групп между собой выявлены значимые различия в частоте наступления осложнений (р=0,043) (таблица 4). В 3-й группе частота наступления осложнений почти в два раза ниже, чем в 1-й и 2-й группах, и составила 31,3%. То есть, у пациентов, получавших карбапенемы в качестве АБП, частота наступления осложнений была ниже, чем в других группах. Ввиду наличия статистически значимой разницы мы попарно сравнили эти группы (таблица 5) и выявили значимые различия в частоте развития осложнений между 1-й и 3-й группами (р=0,006) и 2-й и 3-й группами (р=0,014). Сравнение групп между собой так же выявило значимые различия в тяжести развившихся осложнений по Клавиен в зависимости от вида проводимой периоперационной АБП (р=0,009) (таблица 6).
В группе пациентов, получавших карбапенемы (Ехр(В)=0Ш=0,306), шанс неразвития более тяжелой
категории осложнений в 3 раза ниже, чем в группах пациентов, получавших защищенные пенициллины (Ехр(В)=ОШ=1) и фторхинолоны 3-го поколения (Ехр(В)=0Ш=0,932), и в 2 раза ниже, чем в группе пациентов, получавших защищенные цефалоспорины 3-го поколения (Ехр(В)=0Ш=0,673). В группах фторхинолонов 3-го поколения и защищенных цефалоспоринов 3-го поколения значимых отличий в тяжести развившихся осложнений от группы защищенных пени-циллинов нет. То есть осложнения тяжелой категории в этих группах развиваются с одинаковой частотой.
Учитывая наличие статистически значимых различий в тяжести наступивших осложнений, мы попарно сравнили эти группы между собой. Нами выявлены значимые различия в тяжести наступивших осложнений между группами 1 и 3 (р=0,001) и группами 2 и 3 (р=0,004). Мы не установили значимых различий в тяжести наступивших осложнений между группами 1 и 2 (р=0,814), 1 и 4 (р=0,318), между группами 2 и 4 (р=0,452) и 3 и 4 (р=0,493).
Мы проанализировали непосредственные клинические результаты радикальной цистэктомии в группах (таблица 7). В группе карбапенемов был наиболее высокий уровень инфицированных до операции больных. Как правило, это были оперированные ранее пациенты, неоднократно госпитализированные в стационары и длительно получавшие раз-
ТАБЛИЦА 6.
Тяжесть развития осложнений в зависимости от вида проводимой АБП (качественный анализ)
Фактор р Exp(B)=Odd's Ration 95% Дов. интервал для EXP(B)
нижняя верхняя
1-я группа 0,021 1 - -
2-я группа 0,838 0,932 0,932 1,823
3-я группа 0,008 0,306 0,128 0,729
4-я группа 0,641 0,673 0,128 3,542
ТАБЛИЦА 7.
Результаты радикальной цистэктомии в группах
Группы Защищенные пенициллины n=82 Фторхи-нолоны n=62 Карба-пенемы n=32 Цефалоспорины n=6
% больных с инфицированной мочой 38,8% 35,7% 64% 50%
% больных с положительными посевами из брюшной полости 56,1% 58% 53,1 50%
Длительность нахождения НГЗ 5,6 5,9 4,6 5,5
Восстановление функции желудка и кишечника (сутки) 6,6 7,4 5,7 6,2
Длительный парез ЖКТ 26 (31,7%) 17 (27,4%) 2 (6,2%) 2 (33,4%)
Смена антибиотика 33 (40,2%) 20 (32,2%) 0 1(16,7%)
Осложнения ст. по Клавиен 14 (17,1 %) 13 (25,8 %) 0 0
Повторные операции 9 (11%) 11 (17,7%) 0 0
Летальность в группах 3 (3,6%) 0 0 0
личные антибактериальные препараты. У этой категории пациентов высеивалась мультирезистентная микрофлора, сохранявшая чувствительность только к антибиотикам резерва. Процент больных с положительными посевами из брюшной полости во всех четырех группах почти не отличался.
Полное восстановление функции желудочно-кишечного тракта быстрее наступало у больных, получающих карбапе-немы. Длительный гастростаз и парез кишечника развивались у трети пациентов из групп защищенных пеницилли-нов, фторхинолонов и защищенных цефалоспоринов. В группе карбапенемов парез развился значительно реже, в 5 раз ниже сравнительно с другими группами. Причем у пациентов, получавших карбапенемы, во всех случаях парез удалось купировать консервативно.
Тяжелые осложнения 3-5-й степеней по Клавиен-Диндо развились у пациентов, получавших защищенные пеницил-лины и фторхинолоны 3-го поколения. Также в этих группах была необходимость выполнения повторных операций. В группе пациентов, получавших карбапенемы, послеоперационный период протекал более благоприятно, без тяжелых осложнений и повторных операций. Достаточно частой в ранние сроки после операции в группах защищенных пени-циллинов (40,2%), фторхинолонов 3-го поколения (32,2%) и защищенных цефалоспоринов 3-го поколения (16,7%) была необходимость смены антибиотика из-за его клинической неэффективности.
Обсуждение
Осложнения, связанные с РЦЭ, могут быть напрямую связаны как с сопутствующими заболеваниями пациента, так и с особенностями хирургического вмешательства и методами отведения мочи. На количество и тяжесть послеоперационных осложнений РЦЭ влияют опыт хирурга и учреждения, где выполняются эти операции [9, 23]. Так, при анализе результатов более ранней серии наших РЦЭ, выполненных в период с 2008 по 2011 г. (174 больных), в 30-дневные сроки после операции осложнения были зафиксированы у 71,8% больных, 30-дневная летальность составила 6,3% [2]. В настоящей серии РЦЭ осложнения были в 53,8% случаев, летальность составила 1,64%. По данным литературы, нежелательные явления любой степени возникают приблизительно у 58% пациентов и летальность достигает 3,9% в течение 30 дней после операции [1-11, 23-26].
В структуре осложнений РЦЭ, по данным различных авторов, превалируют желудочно-кишечные и инфекционные осложнения. Парез желудка и кишечника встречается у 22,7% больных, тонкокишечная непроходимость встречается в 8,7% случаев [1].
Осложнения инфекционной природы являются одними из наиболее частых и сложных категорий осложнений после РЦЭ, составляя от 20,5 до 33%, и в большинстве случаев являются причиной повторной госпитализации [1, 13-17]. По данным A.M. Haraz с соавт., среди 1000 проанализированных пациентов, перенесших РЦЭ, наиболее частыми причинами повторных госпитализаций были обструкции верхних мочевых путей, инфекция мочевых путей (пиелонефрит), кишечная непроходимость и метаболический ацидоз [16]. Даже после лапароскопических и робот-ассистиро-ванных цистэктомий осложнения инфекционного характера примерно в 41% случаев являются причиной повторных госпитализаций [18, 19]. Инфицирование тканей и органов в
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
операционной ране многообразной микрофлорой может привести к тяжелым нарушениям функций различных органов и систем, например к парезу желудка и кишечника. Это объясняется тем, что попавшие в операционное поле микроорганизмы содержат или синтезируют токсины и прочие вещества, повышающие способность бактерий к инвазии, повреждению тканей и выживанию в организме больного. Подтверждением вышесказанному является то, что в нашем материале самым сильным предиктором развития осложнений после РЦЭ, особенно тяжелой категории, оказалась ин-траоперационная инфицированность брюшной полости.
На частоту и тяжесть осложнений РЦЭ влияют такие факторы, как наличие до операции анемии (менее 90 г/л), дефицит массы тела и интраоперационная кровопотеря (более 600 мл). Все перечисленные факторы взаимосвязаны: у больных с местно-распространенными опухолями до операции длительное время наблюдается кровотечение (гематурия), что приводит к анемизации пациентов. РЦЭ и эвисцерация органов малого таза у этой категории пациентов сопряжены с интраоперационной кровопотерей. В итоге, недостаточность питания (дефицит массы тела) и анемия приводят к дефициту лимфоцитов, гипоальбумине-мии, гиперкатаболизму, отрицательному энергетическому балансу, также утрачивается барьерная функция слизистой кишечника, замедляется моторно-эвакуаторная функция, снижается иммунная защита организма. Все это является причиной транслокации токсинов и бактерий в систему циркуляции крови, что увеличивает риск развития желудочно-кишечных и инфекционных осложнений, а в тяжелых случаях приводит к полиорганной недостаточности. Именно всеми перечисленными факторами можно объяснить выявленную нами зависимость частоты и тяжести послеоперационных осложнений от степени интраопераци-онного инфицирования брюшной полости.
Заключение
Таким образом, наше исследование показало, что РЦЭ относится к контаминированным и «грязным» операциям, и, учитывая высокую периоперационную инфицированность больных, назначение антибиотиков у них должно расцениваться не как профилактика, а как терапия, и проводиться антибактериальными препаратами широкого спектра действия с доказанной клинической эффективностью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. et al. Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology. Eur Urol. 2009. № 55. Р. 164-176.
2. Атдуев В.А., Мамедов Х.М. Раневые осложнения после радикальной ци-стэктомии. Урология. 2011. № 5. С. 89-91.
Atduev V.A., Mamedov Kh.M. Ranevye oslozhneniya posle radikalnoj cistek-tomii. Urologiya. 2011. № 5. S. 89-91.
3. Перепечай В.А., Васильев О.Н., Спицын И.М., Коган М.И. Предикторы морбидности радикальной цистэктомии и различных вариантов уродери-вации: 20-летний опыт одного хирургического центра. Онкоурология. 2016. № 1. С. 42-57.
Perepechaj V.A., Vasil'evO.N., Spicyn I.M., Kogan M.I. Prediktorymorbidnosti radikalnoj cistektomii i razlichnykh variantov uroderivacii: 20-letnij opyt odnogo khirurgicheskogo centra. Onkourologiya. 2016. № 1. S. 42-57.
4. Novara G., De Marco V. et al. Complications and mortality after radical cystectomy for bladder transitional cell cancer. J Urol. 2009. № 182 (3). Р. 914-921.
5. Hautmann R.E., de Petriconi R.C. et al. Lessons learned from 1,000 neobladders: the 90-day complication rate. J Urol. 2010. № 184 (3). P. 990-994.
6. Svatek R.S., Fisher M.B. et al. Risk factor analysis in a contemporary cystectomy cohort using standardized reporting methodology and adverse event criteria. J Urol.
2010. № 183 (3). P. 929-934.
7. Lawrentschuk N., Colombo R. et al. Prevention and management of complications following radical cystectomy for bladder cancer. Eur Uro. 2010. № 57 (6). P. 983-1001.
8. Bostrom P.J., Kossi J., Laato M., Nurmi M. Risk factors for mortality and morbidity related to radical cystectomy. BJU Int. 2009. № 103. P. 191-196.
9. Waingankar N. et al. Influence of Hospital and Surgeon Volume on Short-Term Mortality After Radical Cystectomy. BJU Int. 2017. Aug. № 120 (2). P. 239-245. doi: 10.1111/bju.13804. Epub 2017 Mar 10.
10. Morgan T.M., Keegan K.A., Barocas D.A. et al. Predicting the Probability of 90-day Survival in Elderly Bladder Cancer Patients Treated with Radical Cystectomy. J Urol.
2011. Sep. № 186 (3). P. 829-834. doi: 10.1016/j.juro.2011.04.089. Epub 2011 Jul. 23.
11. Nieuwenhuijzen J.A., de Vries R.R., Bex A. et al. Urinary diversions after cystectomy: the association of clinical factors, complications and functional results of four different diversions. Eur Urol. 2008. № 53. P. 834-844.
12. Ballestero Diego R., Rebollo Rodrigo H., Gutierrez Banos J.L. et al. Nosocomial infection and infection of the surgical site in a third level hospital: 2002-2005. ActasUrol. Esp. 2006. Vol. 30 (9).P. 905-912.
13. Hara N., Kitamura Y., Saito T., et al. Perioperative antibiotics in radical cystectomy with ileal conduit urinary diversion: efficacy and risk of antimicrobial prophylaxis on the operation day alone. Int. J. Urol. 2008. Vol. 15 (6). P. 511-515.
14. Takeyama K., Matsukawa M., Kunishima Y., et al. Incidence and risk factors for surgical site infection in patients with radical cystectomy with urinary diversion. J.Infect. Chemother. 2005. Vol. 11 (4). P. 177-181.
15. Yamamoto S., Kunushima Y., Kanamaru S., et al. A multi-center prospective study for antibiotic prophylaxis to prevent perioperative infections in urologic surgery. Hiniokika Kiyo. 2004. Vol. 50 (10). P. 673-683.
16. Harraz A.M., Osman Y., El-Halwagy S. et al. Risk factors of hospital readmission after radical cystectomy and urinary diversion: analysis of a large contemporary series.BJU International. 2015. Jan. № 115 (1). P. 94-100.
17. Osawa T., Ambani S., Olugbade Jr. K. et al. Potential Implications of Shortening Length of Stay Following Radical Cystectomy in a Pre-ERAS Population. Urology. 2017. Apr. № 102. P. 92-99. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2016.10.051.
18. Wittig Kristina. Critical Analysis of Hospital Readmission and Cost Burden After Robot-Assisted Radical Cystectomy. Journal of Endourology. 2016. Jan. № 30 (1). P. 83-91.
19. Khan M.S., Elhage O. et al. Analysis of early complications of robotic-assisted radical cystectomy using a standardized reporting system. Urology. 2011. № 77 (2). P. 357-362.
20. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L., Silver L.C., Jarvis W.R. Guideline for prevention of Surgical Site Infection. Infection control and hospital epidemiology. 1999. Vol. 20. №. 4. P. 247-278.
21. Surveillance of Surgical Site Infection in England: Oct. 1997 - Sept. 2005. Health Protection Agency. 2006. 123 p.
22. Dindo D., Demartines N., Clavien P. A. Classification of Surgical Complications. A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Ann. Surg. 2004. Vol. 240. № 2. P. 205-213.
23. Hollenbeck B.K., Daignault S. et al. Getting under the hood of the volume-outcome relationship for radical cystectomy. J Urol. 2007. № 177 (6). P. 2095-2099.
24. Stimson C.J., Chang S.S. et al. Early and late perioperative outcomes following radical cystectomy: 90-day readmissions, morbidity and mortality in a contemporary series. J Urol. 2010. № 184 (4). P. 1296-1300.
25. Lowrance W.T., Rumohr J.A., Chang S.S., Clark P.E., Smith Jr.J.A., Cookson M.S. Contemporary open radical cystectomy: analysis of perioperative outcomes. J Urol. 2008. № 179. P. 1313-1318.
26. Novotny V., Hakenberg O.W., Wiessner D. et al. Perioperative complications of radical cystectomy in a contemporary series. Eur Urol. 2007. № 51. P. 397-402. LL1
