CC BY
34DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.117-120
Роль и место мониторинга и оценки углеводного обмена в управлении сахарным диабетом у детей и подростков
Г.Ф.Окминян, Е.В.Киселева, Л.Н.Самсоноваи, О.Ю.Латышев, А.Е.Филатов, М.А.Симакова ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1 [email protected]
Несмотря на разработку и внедрение в практику новых методов лечения, результаты терапии сахарного диабета (СД) у детей и подростков остаются неудовлетворительными. Основная цель терапии СД - профилактика развития острых и хронических осложнений заболевания. Хроническая гипергликемия - основная причина формирования осложнений СД. Мониторинг и оценка углеводного обмена - сложный процесс, включающий самостоятельное определение глюкозы в крови пациентом, анализ полученных результатов и коррекцию терапии, а также определение гликированного гемоглобина. Мониторинг и оценка углеводного обмена должны быть доступны каждому пациенту с СД. В последние годы появляются новые технологии мониторинга и оценки углеводного обмена: непрерывное мониторирование глюкозы, определение фруктозамина, гликированного альбумина, 1,5-ангидроглюцитола.
ключевые слова: сахарный диабет, самоконтроль, гликированный гемоглобин, фруктозамин, гликированный альбумин.
для цитирования: Окминян Г.Ф., Киселева Е.В., Самсонова Л.Н. и др. Роль и место мониторинга и оценки углеводного обмена в управлении сахарным диабетом у детей и подростков. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 117-120. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.117-120
Role and place of monitoring and evaluation of carbohydrate metabolism in the management of diabetes in children and adolescents
G.F.Okminyan, E.V.Kiseleva, L.N.Samsonova^, O.Yu.Latyshev, A.E.Filatov, M.A.Simakova
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation.
125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1
Despite the development and introduction of new methods of treatment, the results of therapy for diabetes mellitus (DM) in children and adolescents remain unsatisfactory. The main goal of SD therapy is to prevent the development of acute and chronic complications of the disease. Chronic hyperglycemia is the main cause of the development of complications of diabetes. Monitoring and evaluation of carbohydrate metabolism is a complex process, including the independent determination of glucose in the patient's blood, the analysis of the results obtained and the correction of therapy, and the determination of glycated hemoglobin. Monitoring and evaluation of carbohydrate metabolism should be made available to every patient with diabetes. In recent years, new technologies for monitoring and evaluating carbohydrate metabolism have appeared: continuous. In recent years, new technologies for monitoring and evaluating carbohydrate metabolism have appeared: continuous monitoring of glucose, determination of fructosamine, glycated albumin, 1.5-anhydroglucitol. Key words: diabetes, self-control, glycated hemoglobin, fructosamine, glycated albumin.
For citation: Okminyan G.F., Kiseleva E.V., Samsonova L.N. et al. Role and place of monitoring and evaluation of carbohydrate metabolism in the management of diabetes in children and adolescents. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 1: 117-120. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.117-120
Сахарный диабет (СД) - группа метаболических заболеваний, характерной чертой которых является хроническая гипергликемия, возникающая в результате нарушения секреции или действия инсулина или сочетания этих механизмов. СД экспертами Всемирной организации здравоохранения отнесен к одной из ведущих неинфекционных эпидемий человечества. Так, по данным Международной федерации диабета (IDF), 415 млн человек страдают СД и число пациентов неуклонно растет [1]. СД представляет собой гетерогенную группу заболеваний. В детской популяции преобладает СД типа 1, реже встречаются моногенные формы СД и СД типа 2.
Терапия СД типа 1 у детей включает: базис-болюсный режим инсулинотерапии, мониторинг и оценку углеводного обмена, лечебное питание, физические нагрузки и обучение. Все составляющие лечебного процесса тесно взаимосвязаны. В последние годы для описания процесса терапии пациентов с СД применяют термин «управление заболеванием». В управлении СД принимает участие мультидисциплинарная команда, представленная врачом-эндокринологом, пациентом и в педиатрической практике - родителями пациента. Кроме того, в мультидисциплинарную команду включают окулиста, невролога и при необходимости других специалистов, например психолога. Основной целью управления заболеванием является минимизация риска развития острых (диабетический кетоацидоз, гипогликемия) и главным образом хронических (микро- и макроангиопатии) осложнений заболевания. Именно развитие хронических осложнений опре-
деляет продолжительность и качество жизни пациента, а также затраты системы здравоохранения. В качестве основной причины формирования хронических осложнений СД рассматривается хроническая гипергликемия. Следовательно, достижение целевых показателей углеводного обмена относится к основной задаче мультидисциплинарной команды.
Существуют и другие этиопатогенетические механизмы формирования и прогрессирования хронических осложнений. К ним относят артериальную гипер-тензию, дислипидемию, ожирение. Управление СД предполагает мониторинг всех возможных факторов риска осложнений заболевания. Управление СД включает оценку и коррекцию углеводного, липидного обмена, антропометрических показателей, артериального давления, в педиатрической практике - дополнительно физического и полового развития ребенка.
Мониторинг и оценка состояния углеводного обмена
Ведущим фактором достижения целевых показателей углеводного обмена и важным звеном управления заболеванием являются мониторинг и оценка состояния углеводного обмена, которые можно представить в виде пирамиды. Основу условной пирамиды составляет регулярный самоконтроль уровня гликемии. А на вершине пирамиды располагается определение гликированного гемоглобина (НЬА1с) и других биохимических показателей, позволяющих оценить состояние углеводного обмена за длительный промежуток времени. Кроме того, важным составляющим наблюдений
является определение вариабельности гликемии, стоит упомянуть и определение кетоновых тел.
Краеугольным камнем мониторинга и оценки углеводного обмена, как было сказано, является самоконтроль. Под термином «самоконтроль», как правило, понимают самостоятельное определение пациентом (родителями) глюкозы в крови с использованием индивидуального прибора (глюкометра). По мере развития медицинских технологий процесс самоконтроля трансформируется. С одной стороны, современные глюкометры оснащаются рядом дополнительных функций: определение среднего содержания глюкозы за временной промежуток, анализ трендов изменения глюкозы и т.д. С другой стороны, все большему числу пациентов становится доступной технология непрерывного мониторирования глюкозы в крови.
Самоконтроль рассматривается в качестве «золотого стандарта» мониторинга и оценки углеводного обмена. Заключение о важности самоконтроля в процессе управления СД основано на достоверной взаимосвязи частоты самостоятельного определения глюкозы в крови и компенсации заболевания, оцененной по уровню НЬА1с. На сегодня установлено, что пациент с СД должен определять содержание глюкозы в крови от 4 до 6 раз в день. Частота самостоятельных определений глюкозы в крови может увеличиваться при ин-теркуррентных заболеваниях, оперативных пособиях, недостаточной компенсации заболевания [2].
Процесс самоконтроля нельзя сводить только к процедуре определения уровня глюкозы в крови. Схематично процесс самоконтроля можно представить следующим образом. Первый этап предполагает самостоятельное определение глюкозы в крови с помощью глюкометра или устройства для непрерывного открытого мониторирования глюкозы. Второй этап самоконтроля предусматривает анализ полученной информации и принятие непосредственного решения. За самостоятельным определением глюкозы и анализом информации может последовать ряд действий: сохранение существующего плана питания и инсулинотера-пии, изменение дозы болюсного инсулина и/или плана питания, принятие решения о начале или завершении физической нагрузки, определение содержания кетоновых тел в крови или моче. Следующий этап самоконтроля - архивирование полученной информации. Архивирование показателей может осуществляться в виде традиционного дневника пациента, а также в форме электронного дневника, приложения для смартфона и т.д. Предполагается, что архивирование информации при помощи компьютера и других электронных устройств может заинтересовать пациентов подросткового возраста и сделать процесс самоконтроля более привлекательным для этой сложной возрастной группы. Помимо информации об уровне глюкозы крови в определенное время необходимо вносить в дневник сведения о дозах болюсного и ба-зального инсулина, количестве углеводов в питании, сведения о физической активности, интеркуррентных заболеваниях, данные о кетонемии/кетонурии. Заключительный этап самоконтроля предусматривает анализ информации за определенный промежуток времени. Анализ данных об уровне глюкозы за определенный временной промежуток может привести к решению об изменении дозы базального инсулина; бо-люсного инсулина/углеводного коэффициента, коррекции плана питания или физической нагрузки. Этот этап самоконтроля предполагает участие врача-эндокринолога в изменении терапевтического плана.
Для рационализации самоконтроля следует измерять глюкозу в крови в определенные моменты времени. Для выявления ночных гипо- и гипергликемий, коррекции дозы базального инсулина следует проводить самоконтроль перед сном, в ночные часы и ранние утренние часы. Определение глюкозы крови перед едой и через 1,5 ч после приема пищи позволяет уточнить дозы болюсного инсулина/углеводный коэффициент. Самоконтроль необходимо проводить перед
началом, во время и после физической нагрузки, что позволит безопасно заниматься спортом, избегать гипо- и гипергликемию, связанную с физической нагрузкой. Также поводом для измерения глюкозы служит клиническое подозрение о возникновении гипогликемии.
Качество и эффективность самоконтроля прямо определяются типом медицинского оборудования, применяемого для самостоятельного измерения глюкозы в крови. Разработан ряд требований, предъявляемых к глюкометру. Условно их можно разделить на технические и социальные.
Ведущим социальным требованием к глюкометру является доступность тест-полосок для проведения требуемого количества измерений глюкозы в день. Стоимость самостоятельного определения глюкозы может служить фактором, ограничивающим приверженность пациентов самоконтролю. Однако высокий риск развития хронических осложнений заболевания при отсутствии адекватного самоконтроля повышает затраты здравоохранения в целом на обслуживание пациентов с СД. Эксперты Интернационального общества детского и подросткового диабета (ISPAD) в своих рекомендациях напоминают, что «центры, оказывающие помощь молодым людям с диабетом, должны отстаивать перед странами, правительствами и системами здравоохранения необходимость обеспечения детей и подростков адекватными средствами мониторинга» [3]. К техническим требованиям относятся: точность измерения, объем крови, дизайн прибора, возможность анализа полученной информации.
Точность измерения глюкозы глюкометром определяется международным стандартом ISO15197, представленным в 2013 г., и требованиями ГОСТ, утвержденными в 2015 г. Согласно требованиям, 95% результатов при уровне глюкозы крови ниже 5,6 ммоль/л должно быть в диапазоне ±0,83 ммоль/л, а при глюкозе в крови выше 5,6 ммоль/л различия не должны превышать 15% от стандартизированного определения глюкозы в крови.
Важным техническим параметром является объем крови, требуемый для анализа. Преимуществом обладает капиллярный забор крови тест-полоской, что значительно уменьшает объем образца крови. Важным является и возможность дополнительного набора крови, если поступившей на полоску крови недостаточно для анализа.
К немаловажным характеристикам относится и дизайн прибора: внешний вид, подсветка, четкость изображения на экране, количество манипуляций, необходимых для проведения измерения.
Еще одним требованием является участие глюко-метра в отдаленном анализе информации. Глюкометр должен обладать возможностью архивировать (сохранять) большое количество измерений, рассчитывать средний показатель за определенный временной промежуток. К преимуществу прибора можно отнести и возможность передачи информации в компьютер, и анализ данных с помощью компьютерных программ.
Всем этим современным требованиям отвечает глю-кометр Контур Плюс (Contour Plus). Так, точность определения глюкозы в крови данным глюкометром не только соответствует стандарту ISO 15197 2013 г., но и превосходит требования данного стандарта [4]. Высокая точность определения глюкозы достигается за счет так называемой мультиимпульсной технологии, обеспечивающей многократный анализ одного образца крови, что повышает точность измерения. К положительным характеристикам глюкометра Контур Плюс относится и отсутствие необходимости кодирования. Глюкометр позволяет «продвинутому» пациенту осуществлять анализ данных мониторинга глюкозы. Для этого в приборе функционирует память на 480 измерений. Результаты измерений можно сохранить в памяти глюкометра с пометкой «до» и «после» еды. Кроме того, глюкометр автоматически представляет
среднее значение гликемии за 7-14-30 дней и среднее значение за 30 дней отдельно для препрандиальной и постпрандиальной гликемии. А также показывает сведения о значениях глюкозы, выходящих за пределы целевого диапазона, в течение недели. Кроме того, данная модель глюкометра имеет функцию напоминания о необходимости проведения очередного измерения глюкозы в крови после еды.
Процесс мониторинга и оценки углеводного обмена завершается определением HbAic. Для описания роли HbAic в мониторинге и оценке углеводного обмена используют выражение «контроль самоконтроля». HbAic образуется в процессе гликирования - неферментативного ковалентного связывания сахаров с гемоглобином. Учитывая, что средняя продолжительность жизненного цикла эритроцитов составляет 120 дней, HbA1c отражает содержание глюкозы в крови за 4-12 нед. При этом не учитывается влияние показателей глюкозы в крови на уровень HbA1c в течение последней недели, так как в это время процесс гликирования носит обратимый характер. HbA1c прямо отражает средний уровень гликемии и тесно ассоциирован с развитием хронических осложнений СД [5, 6]. Внедрение оценки HbA1c в повседневную практику произвело революцию в процессе мониторинга и оценки углеводного обмена. Если самоконтроль позволяет оценить состояние углеводного обмена в конкретный момент времени, то определение HbA1c позволяет определить эффективность управления СД в течение пролонгированного временного промежутка. Существует ряд требований к методике определения HbA1c. Исследование следует выполнять в соответствии с рекомендациями National Glyhogemoglobin Standartiza-tion Program (NGSP) и сертифицированного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complication Study (DCCT). К основным требованиям NGSP относят: доверительный интервал (95%) относительно референс-лаборатории не более ±0,75, коэффициент вариации ниже 3%, ежегодное подтверждение сертификата NGSP для производителей анализаторов и наборов реагентов.
В последние годы эксперты Международной федерации клинической химии (IFCC) предложили более точный метод определения содержания HbAic, полученные результаты представлены в ммоль/моль, а не привычных процентах. Существует математическая формула, используемая для пересчета: HbAic (%) = (0,0915 х IFCC HbAic [ммоль/моль]) + 2,15 [7].
В качестве целевого значения HbAic для детей и подростков принята величина менее 7,5% (или 58 ммоль/моль). Однако необходимо иметь в виду, что целевые значения HbA1c могут быть изменены для конкретного пациента. Например, наличие эпизодов бессимптомной гипогликемии определяет необходимость изменения целевых значений HbA1c.
На сегодня экспертами в области диабета определено, что каждый ребенок и подросток, страдающий СД, должен иметь возможность исследовать содержание HbA1c 3-4 раза в течение года. Для повышения комплаентности в отношении определения HbA1c в детском и подростковом возрасте предлагается использовать для анализа капиллярную кровь и экспресс-методы определения показателя [8]. Несмотря на ведущую роль HbA1c в оценке эффективности терапии СД, существует ряд состояний, ограничивающих применение этого показателя в клинической практике. Учитывая, что HbA1c тесно связан с состоянием эритроцита, изменение гематологических показателей может приводить к ситуации, когда уровень HbA1c не соответствует среднему содержанию глюкозы в крови. Ложновысокие показатели HbA1c возникают при нарушении процесса трансформации эритроцитов и повышении содержания пула «старых» эритроцитов. Нарушение процесса трансформации «старых» эритроцитов возникает в случаях железодефи-цитной, витамин В12-дефицитной и некоторых других видах анемии.
С другой стороны, преобладание «молодых» форм эритроцитов ведет к занижению НЬА1с. Ускоренная трансформация «старых» эритроцитов и преобладание молодых красных клеток крови возникают при острой и хронической кровопотере, гемолизе, терапии препаратами железа, витамина В12, фолиевой кислоты.
Неадекватные показатели НЬА1с могут быть получены при терминальной стадии хронической почечной недостаточности [9]. НЬА1с не может быть использован при неонатальном СД, так как в этом возрастном периоде преобладает фетальный гемоглобин, а на долю гемоглобина А приходится менее 10%.
В последнее время большое значение в формировании хронических осложнений СД отводится вариабельности показателей гликемии. Установлена тесная взаимосвязь между постпрандиальными показателями гликемии и риском развития осложнений заболевания, прежде всего сердечно-сосудистой патологии. При этом НЬА1с показывает среднее содержание глюкозы в крови за длительный промежуток времени и не отражает вклад пре- и постпрандиальных показателей глюкозы [10].
Следовательно, существует ряд факторов, ограничивающих применение НЬА1с. С целью расширения возможностей мониторинга и оценки углеводного обмена используют так называемые альтернативные маркеры: фруктозамин, гликированный альбумин, 1,5-ангидроглюцитол [11].
Фруктозамин формируется при связывании фруктозы с белками сыворотки крови, главным образом альбумином. Под термином «фруктозамин» понимают все гликированные протеины. Методика измерения фрук-тозамина значительно дешевле и технически легче выполнима по сравнению с определением НЬА1с. Содержание фруктозамина в сыворотке крови отражает среднее содержание глюкозы в крови за период времени 2-3 нед. Фруктозамин может быть использован для оценки состояния углеводного обмена за короткий промежуток времени, предшествующий визиту к врачу. Фруктозамин может применяться как дополнительный маркер оценки вариабельности глюкозы у пациентов, достигших стабильных целевых значений НЬА1с.
Гликированный альбумин представляет отношение гликированного альбумина к общему альбумину в сыворотке. Так как время циркуляции альбумина в сыворотке значительно короче по сравнению с эритроцитом, гли-кированный альбумин отражает состояние гликемиче-ского контроля за 2-3 нед до исследования. Определение гликированного альбумина имеет ряд преимуществ по сравнению с НЬА1с. Прежде всего гликированный альбумин не зависит от состояния эритроцита и гемоглобина, а значит, может быть использован при анемиях, острой и хронической кровопотере и других заболеваниях, вмешивающихся в гематологические показатели. Гликиро-ванный альбумин более точно отражает состояние углеводного обмена за ближайший перед исследованием период времени. Дополнительный интерес представляют данные о том, что гликированный альбумин более тесно взаимосвязан с постпрандиальным уровнем глюкозы и точнее отражает вариабельность гликемии [12].
заключение
Управление СД у детей и подростков - многоуровневая система, предполагающая деятельное участие команды, состоящей из врача, пациента и его родителей. Краеугольным камнем системы управления заболеванием являются мониторинг и оценка углеводного обмена. Основу последнего составляет самоконтроль, который позволяет как влиять на настоящее состояние углеводного обмена, так и проводить ретроспективную коррекцию терапии. НЬА1с рассматривается в качестве «золотого стандарта» оценки углеводного обмена. Однако НЬА1с имеет ряд недостатков и ограничений. Предлагается дополнительно использовать альтернативные инструменты оценки углеводного обмена - гликированный альбумин, фруктозамин, 1,5-ангидроглюцитол, непрерывное монитори-рование глюкозы.
•flHTepaiypa/References
1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes - 2016. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S1-S112.
2. Haller MJ, Stalvey MS, Silverstein JH. Predictors of control of diabetes: monitoring may be the key. J Pediatr 2004; 144: 660-1.
3. Rewers MJ, Pillay K, de Beaufort C et al. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014; 15 (Suppl. 20): 102-14.
4. Caswell M. et al: Accuracy and User Performance Evaluation of a Blood Glucose Monitoring System. Diabetes Technol Ther 2015; 3: 152-8.
5. The Diabetes control and Complication Trial Research Group (DCCT). The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 30 (329, 14): 977-86.
6. U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1988; 352 (9131): 837-53.
7. Weykamp C. HbAk: review of analytical and clinical aspects. Ann Lab Med 2013: 33: 393-400.
8. Tamborlane WV, Kollman C, Steffes MW et al. Comparison of fingerstick hemoglobin A1c levels assayed by DCA 2000 with the DCCT/EDIC central laboratory assay: results of a Diabetes research in Children Network (direct Net) Study. Pediatr Diabetes 2005; 6: 13-6.
9. National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) Factors that interfere with HbAic test result [Internet]. NGSP; c2011 [Cited 2015 May 20] Available from: http://www.nspg.org/factors.asp.
10. Reichard P, Nilsson BY, Rosenqvist U. The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvascular complication of diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 304-9.
11. Lee JE. Alternative biomarkers for assessing glycemic control in diabetes: fructosa-mine, glycated albumin, and 1-5-anhydroglucitol. Ann Pediatr Endocrinol Metab 2015; 20: 74-8.
12. Montagnana M, Paleari R, Danese E et al. Evaluation of biological variationof glycated albumin (GA) and fructosaminein healthy subjects. Clin Chim Acta 2013; 423: 1-4.
сведения об авторах
окминян гоар феликсовна - канд. мед. наук, доц. каф. детской эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО киселева Елена валентиновна - канд. мед. наук, доц. каф. детской эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО
самсонова любовь николаевна - д-р мед. наук, проф. каф. детской эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: [email protected] латышев олег Юрьевич - канд. мед. наук, доц. каф. детской эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО филатов Александр евгеньевич - аспирант каф. детской эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО симакова Мария александровна - клин. ординатор каф. детской эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО
