CC BY
67
Научный обзор
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-089.5:616.12:615.22:615.451 DOI: 10.22141/2224-0586.6.85.2017.112769
Площенко Ю.О., Клигуненко О.М.
ДЗ «AHinponeTpoBCbKa медична академiя МОЗ Укра'ни», м. Днпро, Укра'на
Роль та мгсце кардюпротекцп
■ ■ ■ %Г ■
з використанням сучасних шфузмних препаралв у перюперацмному перiодi
Резюме. Кардiальнiускладнення не тльки е найчастшою причиною тсляоперацшно1 летальнос-тi, але й стотно збыьшують тривалсть i вартсть лкування, створюють передумови длярозви-тку полюрганно1 недостатностi. Саме профшактика й своечасне адекватне лжування кардiаль-них ускладнень при позасерцевих оперативних втручаннях е важливим тактичним i стратегiчним завданням лшаря-анестезшлога. Можливостiрадикально знизитиризик ускладнень досить обме-жет. Лшарсь^ засоби, до складу яких входять амшокислоти Ь-аргшн та Ь-карнтин, можуть бути ефективно використат як кардо- та ендотелюпротективт препарати. Упровадження таких пiдходiв у клшчну практику в найближчому майбутньому буде мати велике значення для тд-вищення ефективностi та безпечностi перюперацшно1 шфузшно1 терапи пацiентiв iз супуттми серцево-судинними захворюваннями.
Ключовi слова: кардшпротекщя; першперацшний период; шфузшна тератя; Ь-аргшн; Ь-карнтин
Актуальшсть проблеми кардiальних ускладнень несерцевих оперативних втручань
Серцево-судинш захворювання, у тому чи^ rneMi4Ha хвороба серця (1ХС), е одшею з найваж-ливших медичних та сощальних проблем у свт. У 2015 р. хвороби системи кровообяу становили 31 % вщ уск захворювань населення Укра!ни й спричи-нили 67 % уск смертей (Коваленко В.М. та ствавт., 2016). Поширенiсть 1ХС серед осiб працездатного вiку у 2014 р. становила 8929,5 випадку на 100 тис., а захворювашсть — 819,3 випадку на 100 тис. населення Украши (Заремба 6.Х. та ствавт., 2016).
Профшактика кардiальних ускладнень при екстракардiальних оперативних втручаннях на-лежить до найбшьш актуальних проблем сучасно! анестезюлогп, хiрургii та кардюлогп. За кордоном публкуються детальнi рекомендаций з оптимально! дiаraостично-лiкувально'i тактики в цiй клшч-нiй ситуацп [1—3]. В Украш досi не мае подiбного регламентуючого документа за цiею тематикою.
Ускладнення, спричинеш iшемiею-реперфузiею мiокарда, найбшьш часто розвиваються у хворих iз
дiагностованою або безсимптомною iшемiчною хворобою серця, яким виконують тривалi й травматичш оперативнi втручання [1]. Декомпенсац1я супутньо! 1ХС, у тому чи^ li ускладнених форм зi зниженням скоротливо! функци лiвого шлуночка, найбшьш характерна для оаб похилого й старечого вiку [1, 4].
Щорiчно в бвропейському Cоюзi при виконанш 5,7 млн екстракардiальних операцш у хворих iз су-путшми серцево-судинними захворюваннями роз-виваеться понад 167 000 кардiальних ускладнень, причому в 19 000 спостережень — iз летальними наслщками [1]. Автори наводять також данi про те, що при виконаннi за кордоном 40 млн оперативних втручань вщбуваеться до 400 тис. шфаркпв мiокарда i 133 тис. смертей унаслiдок кардiальних ускладнень [4]. Iншi дослщники повщомляють, що частота кар-дiальних ускладнень тсля загальнохiрургiчних опе-рацiй у хворих похилого та старечого вку становить 9,1 %, летальшсть при розвитку таких ускладнень може досягати 45,5 % [5, 6].
Кардiальнi ускладнення не тшьки е найчастшою причиною шсляоперацшно! летальностi, але й ю-тотно збiльшують тривалiсть i вартiсть лiкування,
© «Медицина невщкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Площенко Юлiя Олександрiвна, кандидат медичних наук, доцент кафедри анестезюлоги, штенсивно'!' терапи та ме-дицини невiдкладних станiв ФПО, ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ Украши», вул. Вернадського, 9, м. Днтро, 49044, Укра'на; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: Yu. Ploschenko, PhD, Associate Professor at the Department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine of faculty of postgraduate education, State Institution "Dnipropetrovsk Medical academy of Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
створюють передумови для розвитку полюрганно! недостатност (циркуляторна тканинна гiпоксiя на rai гостро! серцево! недостатностi) i порушення ре-паративних процесiв у зош оперативного втручан-ня (циркуляторна тканинна гшоксГя й порушення мiкроциркуляцГi). А також призводять до тсля-операцшно! iнвалiдизацГi (ремоделювання серця, наслiдки перенесення гшоксГ! та Гн.) [5—8]. 1шемш мiокарда в перГоперацГйному перГодГ дГагностують у 21 % спостережень, а пщвищення рГвня тропош-нГв — ще в 15—25 % [9, 10]. Щ ушкодження, не по-гГршуючи безпосереднГ результати оперативного лжування, можуть служити пусковим чинником апоптозу, фГброзу й ремоделювання серця, що ви-значае морфологГчний субстрат хрошчно! недостат-ностГ кровообГгу [11].
Сучасж уявлення
про iшемiю-реперфузiю мюкарда
та мехажзми пеpioпеpaцiйнoí шемп
З 1970-х рр. вважали, що «гостра мюкардГальна ГшемГя — короткостроковий патологГчний процес, наслщками якого можуть бути як повне вщновлення вихГдного стану мюкарда, так i формування ГшемГч-ного некрозу (шфаркту), визначальним фактором у даному випадку е тривалГсть гостро! темп» [12]. На сьогоднГ продемонстровано, що патофГзГологГя процесу не така однозначна. Залежно вщ тривалос-т ГшемГ!, за якою йде реперфуз1я, функцГональнГ й морфологГчнГ змГни в мюкардГ можуть значно варь ювати [13].
У 1996 р L.H. Opie, аналГзуючи численнГ лГте-ратурш данГ, запропонував визначення «новГ ше-мГчнГ синдроми», куди вГднГс безбольову шемш, оглушення й гГбернацГю мюкарда, а також пре-кондицГювання [14]. Оглушення мюкарда (stunned myocardium) — минуща, але тривала (декГлька годин, дГб) постГшемГчна скорочувальна дисфункцГя мГокарда, вона зберГгаеться пГсля реперфузГ!, не-зважаючи на вГдсутнГсть необоротних ушкоджень i вГдновлення кровотоку. ПбернацГя (сплячий мь окард) — стан серцевого м'яза при реалГзацГ! меха-нГзму авторегуляцГ!, адаптуе функцГональну актив-нГсть мГокарда до хронГчного зниження коронарно! перфузГ!. Цей стан характеризуеться оборотним по-рушенням локально! скоротливосп, проте в резуль-татГ тривало! гГбернацГ! може розвиватися ремоделювання мГокарда. Прекондищювання — адаптацГя мГокарда до шемГчного пошкодження, що виникае тсля одного або декГлькох короткочасних епГзодГв ГшемГ!-реперфузГ!. Вщдаленими наслГдками шемп-реперфузГ! або результатом тривалого глибокого сну мГокарда стають структурно-геометричнГ змши, що виникають пГд дГею патолопчного фактора й призводять до витончення стГнки та дилатацГ! порож-нини лГвого шлуночка, а такж ряду Гнших змГн [15].
Уже прийнята думка, що принципово можливГ два основш етГопатогенетичнГ варГанти перюпера-цшно! недостатностГ коронарного кровообГгу, яю призводять до ГшемГ! й гострого Гнфаркту мГокарда (Г1М). По-перше, це порушення балансу доставки
^т
й споживання кисню в мюкардГ що може виника-ти у хворих Гз вираженим стенотичним ураженням коронарних артерГй. Причинами ГшемГ! мГокарда в такш клГнГчнГй ситуацГ! стае зниження доставки i/або споживання кисню серцевим м'язом на тлГ гемодинамГчних, нейроендокринних i метаболГч-них порушень, характерних для перюперацшного перГоду (артерГальна гГпотензГя, гшоволем1я, тахь кард1я, гшоксем1я, ацидоз тощо) [1, 2]. По-друге, перюперацшна ГшемГя або гострий шфаркт мГокарда можуть розвинутися в зош коронарних артерш, уражених атеросклерозом, але без гемодинамГчно значущих стенозГв [16]. Такий варГант ускладнен-ня пов'язаний Гз розривом нестабильно! атероскле-ротично! бляшки та ендотелГально! дисфункцГ! в поеднаннГ з вазоспастичними реакцГями або без них [17, 18]. РГзш чинники оперативного втручан-ня (гшеркоагуляцГя, цитокГновий дисбаланс тощо) можуть спровокувати розрив нестабГльно! атеро-склеротично! бляшки й тромбоз коронарно! арте-рГ!. Певну роль можуть вГдГгравати спазм судини та ендотелГальна дисфункцГя, що призводять до тром-боутворення [1]. Перюперацшна шем1я мГокарда е одшею з основних причин декомпенсацГ! серцево! д1яльностГ У структурГ пГсляоперацГйних кардГаль-них ускладнень у хворих похилого та старечого вГку частка гостро! лГвошлуночково! недостатностГ з на-бряком легешв, за даними рГзних авторГв, може до-сягати 30-92 % [19, 20].
Отже, цГлком очевидно, що саме профГлакти-ка й своечасне адекватне лГкування кардГальних ускладнень, що обумовленГ ГшемГею-реперфузГею мГокарда, при позасерцевих оперативних втручан-нях е важливим тактичним (профГлактика перГопе-рацГйного Гнфаркту мГокарда, аритмш, кардГально! смертГ) Г стратегГчним (профГлактика ремоделюван-ня серця й постгоспГтально! ГнвалГдизацГ! хворих) завданням лГкаря-анестезГолога. МожливостГ радикально знизити ризик кардГальних ускладнень за рахунок змГни рГзновиду анестезГологГчного забез-печення досить обмежеш за рядом причин, це мож-на зробити не в уах клГнГчних ситуацГях. Тому цГл-ком очевидним е Гнтерес анестезГологГв до засобГв ефективного перГоперативного фармакологГчного захисту мГокарда — кардГо- та ендотелГопротекцГ!.
Сучасне уявлення про каpAioпpoтекцiю та кардюпротекторж препарати
У поняття «кардюпротекц1я» включаються всГ механГзми й способи запобГгання ушкодженню сер-ця за рахунок запобГгання або зменшення ступеня пошкодження клГтин мГокарда. КардГопротекторна (або кардГоцитопротекторна) терапГя — це те лГку-вання, що шляхом прямого впливу на кардюмюцит сприяе його виживанню в умовах ГшемГ!-гГпок-сГ! (R. Ferrari). Головний критерГй кардюзахисно! (кардГоцитопротекторно!) дГ! препарату для лГкаря-анестезГолога — це гемодинамГчне розвантаженням мГокарда (як при застосуваннГ нГграпв), що може вГдбуватися з перебудовою нейроендокринно! сис-теми (як це спостерГгаеться при дГ! бета-блокаторГв,
iнгiбiторiв ангютензинперетворюючого ферменту й ряду шших препаратiв), обмеження розмiрiв некрозу при шфаркп мiокарда. Для лжаря-анестезюло-га е вкрай важливим iнший критерiй — вiдсутнiсть впливу на частоту серцевих скорочень, скоротнють мiокарда, артерiальний тиск (АТ) та iншi параметри. I, нарештi, такий препарат повинен покращувати вщдалений прогноз захворювання. Такий пiдхiд ви-правданий i в разi, якщо патент вже перенiс коро-нарну подго, або у випадку остаточного стенозу чи неможливост виконати операцiю, або до операци з метою шдтримати скоротнiсть мiокарда.
Кардiопротектори (або кардюцитопротекторш препарати) — лiкарськi засоби, що шляхом прямого впливу на кардюмюцит усувають порушення, пере-дусiм метаболiзму та функцiй мембран кардюмю-цитш, вщновлюють цiлiснiсть та функцiональний стан серця завдяки взаемоди з певними рецептор-ними дiлянками мембрани, ферментами або фрагментами юнних кан^в, якi впливають на основнi види обмiну речовин та запобiгають розвитку необоротного ушкодження кардiомiоцитiв (А81яйе-Бе§пеекег С. е1 а1., 1994; Маколкин В.1. i спiвавт., 2001). Кардюпротектори оптимiзують роботу та функцго серця як у фiзiологiчних умовах, так i при патологи, а також запобиають д1! на серце ушкоджу-ючих екзо- та ендогенних факторiв. 1х застосовують при коронарогенних та некоронарогенних захворю-ваннях серця як допом1жш (ад'ювантнi) препарати комбшовано! фармакотерапи при iшемiчнiй хворобi серця, для профшактики пошкоджень серця при за-стосуваннi хiмiотерапевтичних агентiв при стабшь-нiй i нестабiльнiй стенокарди, iнфарктi мiокарда, хронiчнiй серцевiй недостатносп. Звичайно, лжа-рю-анестезiологу дуже цiкавi цi ефекти, особливо при профшактищ перюперацшно! iшемГi мiокарда.
На сьогодш вiдомо близько 2000 молекул, у яких в експерименп встановлений прямий захисний ме-ханiзм дГ1 на серце. Однак у реальну клшчну практику в даний час впроваджено лише кшька препара-пв iз кардiопротекторними властивостями (табл. 1).
Iншi автори видiляють двi групи лiкарських пре-паратiв iз кардюпротекторним ефектом: прямо1 дГ1 (зменшують виражешсть впливу екзо- та ендогенних факторiв безпосередньо на кардiомiоцити в нор-мi й при патологи серцевого м'яза) i непрямо1 (зни-
жують навантаження на серцевий м'яз, впливаючи на iншi органи й системи) (Гацура В.В. та ствавт., 1998; Бугаенко В.В. та ствавт., 1999; Амосова Е.Н., 2000; Визир В.А., 2001).
Ефект прямих кардiопротекгорiв обумовлений як мюцевою (стабiлiзацiя мембран, вплив на обмiн речовин безпосередньо в кардюмюцитах, судино-розширювальний ефект), так i центральною (регу-ляцiя судинного тонусу через центральну нервову систему) дiею.
До прямих кардiопротекторiв вщносять засоби, що впливають переважно на мiокард:
— селективш блокатори повшьних кальцiевих каналiв (антагонюти кальцiю): верапамiл, нiфедипiн, амлодипiн, фелодитн, лацидипiн, дилтiазем та iн.;
— препарати з переважним впливом на енер-гетичнi процеси: триметазидин, мГлдронат, АТФ-лонг, креатинфосфат, аспаркам, глутаргш;
— анаболiчнi стерощш та нестерохдш засоби: ка-лiю оротат, рибоксин;
— протиаршадчш засоби, що стабшзують мембрани клiтин мiокарда: амiодарон, аймалш, ди-зопiрамiд, лщока!н, пропафенон, флекашд та iн.;
— засоби, що зменшують потребу мюкарда в кисш й покращують його кровопостачання, — ор-ганiчнi нiтрати (нiтроглiцерин, iзосорбiд динiтрат, iзосорбiд мононiтрат) i коронаророзширювальний засiб iз подiбним механiзмом дГ1 — молсидомiн;
— блокатори (ß-адреноблокатори) (6Гсопролол, метопролол, небiволол та im);
— антиоксидантнi засоби: токоферол, аскорбь нова кислота, кверцетин, корвГтин, тютриазолш, церулоплазмiн;
— електроноакцептори: цитохром С, рибофла-вГн, коензим Q та im;
— ГнгГбГтори №+/Ы+-каналГв: амГлорид та Гн.;
— засоби, що вщкривають АТФ-залежнГ К+-канали: нжорандил та Гн.
До кардГопротекторГв непрямо! дГ1 (зменшують навантаження на мюкард, знижуючи таким чином ГмовГрнГсть розвитку порушення метаболГзму в сер-цевому м'язГ або запобГгаючи !м) вщносять:
— антигшертензивт засоби рГзного мехатзму дГ!:
— дГуретики: фуросемГд, торасемщ, гидрохлорть азид, клопамщ, шдапамщ, стронолактон, еплере-нон та Гн.;
Таблиця 1. Класиф '1кац '1я кард 'юпротектор '!в (Долженко М.Н., 2012)
Препарати з переважним впливом на енергетичш процеси Антиоксидантн препарати та електроноакцептори lнгiбiтори окиснення вiльних жирних кислот Препарати, що вщкривають АТФ-залежнi К+-канали
Фосфокреатин Магню глюконат Калш глюконат Карбонат Таурин Мельдошй Натрiю аденозинтрифосфат L-аргiнiну моногiдрат Етилметилгщро-ксипiридину сукцинат Кверцетин Лецитин Метилетилтридинол Нiацин Тiотриазолiн Церулоплазмiн Убiхiнон* Цитохромоксидаза* Левокарытин (L-карнiтин) Триметилгiдразинiю пропюнат Триметазидину гiдрохлорид Ранолазин Нiкорандил
Примтка: * — електроноакцептори.
- шпбггори ангютензинперетворюючого ферменту: каптоприл, еналаприл, лiзиноприл, фозино-прил, зофеноприл, периндоприл та iн.;
- блокатори рецепторiв ангiотензину II: лосар-тан, iрбесартан, епросартан, валсартан, кандесар-тан, телмюартан, олмесартан та iн.;
- засоби, що впливають на реолопчш власти-востi кровi:
- шпбггори агрегацп тромбоцитiв: кислота аце-тилсалщилова, тиклопщин, клопiдогрель, тирофь бан, ептифГбатид та ш;
- антикоагулянти: гепарин натрш, фраксипа-рин, фондапаринукс та ш;
- засоби, що впливають на лшщний обмш
- гшолшщемГчт засоби (гшохолестеринемГч-m статини: симвастатин, ловастатин, правастатин, аторвастатин, флувастатин, розувастатин та ш);
- препарати ненасичених жирних кислот, есен-щальт фосфолшщи.
Достатня кГлькють цих препаратГв вже була впро-ваджена в анестезюлопчну практику та дослщжува-лась щодо перюперацшного захисту мюкарда.
Фармакологiчнi заходи з перюперацшного захисту мiокарда у хворих iз високим ризиком кардiальних ускладнень, що вже використовувалися
У вщомих рекомендацГях обговорюеться ви-користання цглого ряду препаратГв ф-адрено-блокатори, статини, блокатори кальщевих каналГв, нирати, клофелш), причому ступет доказовостГ !х використання суттево рГзняться. НайбГльш обГрун-тованим вважаеться використання пероральних форм p-блокаторГв та статишв:
1. в-адреноблокатори. ДоказовГ рекомендацГ! (клас I, IIb) з використання пероральних форм цих препаратГв [1, 21] зводяться до того, що хво-рГ повинт продовжувати !х прийом у перюпера-цшному перюдь Передоперацшне призначення Р-адреноблокаторГв показане тГльки при хГрурпч-них втручаннях високого ризику, перш за все су-динних, у хворих Гз дГагностованою 1ХС, з двома i бГльше факторами ризику кардГальних ускладнень за Lee. При цьому тератю рекомендують почина-ти не менше шж за 2 доби (в штервалГ 2—30 дГб) до операцп, використовуючи маленью дози й ти-труючи ефект. ЦГльовими значеннями е частота серцевих скорочень у споко! 60—70 ударГв на хви-лину при систолГчному артерГальному тиску понад 100 мм рт.ст. У 1990-х рр. було виконано кГлька рандомГзованих дослщжень з ефективностГ перь операцшного призначення Р-адреноблокаторГв [22, 23]. Щ дослщження мали позитивт результати й обГрунтували призначення препаратГв у перюпе-рацшному перюдГ у хворих на 1ХС. Однак результати наступних дослщжень змусили певною мГрою переглянути сформульовану концепщю. Зокрема, було показано, що p-адреноблокатори можуть не знижувати шсляоперацшну 30-добову летальшсть [24]. У дослщженш POISE у хворих високого ризи-
^т
ку застосовували пролонговану форму метопроло-лу. Дослщники показали, що метопролол, знижу-ючи ризик шфаркту мюкарда, збГльшував загальну летальшсть i частоту шсульту [7]. Пдкреслюють, що призначення препаратГв цього класу не показане без ретельного тдбору дозувань i у хворих, яким плануються оперативн втручання низького ризику. Сучасш автори пщкреслюють необхщ-шсть диференцшованого пГдходу до призначення р-адреноблокаторГв [2]. 6 ряд контраргуменпв щодо 1х використання: показано, що щ препарати можуть шдвищувати летальшсть у хворих Гз низь-ким кардГальним ризиком [24]. Встановлено, що у хворих з хГрурпчною анемГею, яю отримували Р-адреноблокатори, ризик кардГальних ускладнень вище, н1ж у хворих, яю не отримували щ препарати [25]. Перюперацшне застосування препаратГв пщ-вищуе ризик гемодинамГчно значущо! брадикардГ! [24]. МожливГ шшГ побГчн ефекти: зниження арте-рГального тиску, бронхоспазм, декомпенсацГя сер-цево! дГяльность
2. Статини. Призначення статишв вважають ефективним заходом щодо зниження кардГальних ускладнень при великих екстракардГальних опера-цГях. Щ препарати мають протизапальний, ендоте-лш-стабшзуючий i антиоксидантний ефект [1, 2]. У рядГ дослщжень показано, що статини знижують частоту перюперацшно! шеми мюкарда, концен-тращю тропоншу, виражешсть окислювального стресу й частоту кардГальних ускладнень у хворих, яким виконуються судинш оперативн втручання [26, 27]. РекомендацГ! [1—3] зводяться до того, що у хворих, яю приймають статини, застосування цих препаратГв повинно бути продовжене у перюпера-цшному перюдГ. У хворих, яким планують судин-m операцГ!, призначення статишв показане неза-лежно вщ наявностГ факторГв ризику кардГальних ускладнень. Переважно використовуються пре-парати з тривалим перюдом натврозпаду (атор-вастатин, розувастатини). Однак !х рекомендують призначати як мтмум за 1 тиждень, а краще — за 2 тижш до втручання.
3. Блокатори кальщевих каналiв. Теоретично вплив деяких блокаторГв кальщевих каналГв на баланс кисню в мюкардГ е сприятливим, однак роль препаратГв ще! неоднорГдно! фармакологГч-но! групи в зниженш перГоперацГйних кардГаль-них ускладнень залишаеться дискусГйною. ДанГ метааналГзу, опублГкованГ в 2003 р., показали, що дилпазем забезпечуе зниження частоти перюпе-рацГйно! ГшемГ! й суправентрикулярно! тахГкар-дГ!, а також мае тенденцш до зменшення частоти шфаркпв мГокарда та летальностГ [28]. ВерапамГл сприяв тГльки зменшенню частоти суправентри-кулярних тахГкардГй, а похГднГ дипдрошридину взагалГ не викликали сприятливих ефекпв. ПГзнГ-ше були отриманГ даш, що у хворих, яким викону-вали травматичнГ судиннГ операцГ!, використання шфедишну пГдвищуе перГоперацГйну летальнГсть [29]. Ввдповщно до останнГх зарубГжних реко-мендацГй блокатори кальцГевих каналГв не нале-
жать до препаратГв Гз доведеною ефективнГстю в зниженнГ ризику перГоперацГйних кардГальних ускладнень. 1х використання не показане у хворих Гз серцевою недостатшстю й систолГчною дис-функцГею лГвого шлуночка [1]. ДоцГльнГсть про-довження або початку !х прийому перед операцГ-ею може розглядатися тГльки у хворих Гз високим ризиком кардГальних ускладнень Г непереноси-мютю р-адреноблокаторГв [1].
4. Нтрати. НГтрати, безумовно, належать до препаратГв, що здатнГ купГрувати гостру ГшемГю мГокарда. Однак просте призначення нГтратГв для профГлактики кардГальних ускладнень залишаеться вельми стрним заходом. У хворих Гз високим ризи-ком кардГальних ускладнень перГоперацГйна ГнфузГя нГтроглГцерину не знижуе частоту Гнфаркту мГокар-да й летальшсть [1]. Разом з тим нгтрати викликають зниження переднавантаження за рахунок вазодила-тацГ!, що також е побГчним ефектом багатьох анес-тезГологГчних препаратГв. Тож синергГзм ефектГв нГтратГв Г анестетикГв може призводити до стГйких гемодинамГчних порушень, гГпотензГ!, тахГкардГ!, а це додатково здатне викликати або посилити Гше-мГю мГокарда [1, 2].
ПроаналГзувавши прямГ й непрямГ кардГопро-тективнГ властивостГ основних фармакологГчних засобГв, що рекомендуються для використання в сучасних шоземних настановах для перюпера-цГйного перГоду позасерцевих оперативних втру-чань, можна зробити висновок про вГдсутнГсть у них специфГчного впливу на метаболГчнГ процеси, що вГдбуваються в кардГомГоцитГ в цГлому Г в мГ-тохондрГях зокрема. В основГ сучасно! концепцГ! кардГопротективно! терапГ! повиннГ лежати саме дГя на метаболГчнГ процеси мГокарда, своечасна профГлактика ушкоджуючих впливГв Г нормалГза-цГя обмГнних процесГв у серцевому м'язь Остан-нГми роками парадигма лГкування пацГентГв з 1ХС зазнае змш, пов'язаних з еволюцГею розумшня патогенезу цього захворювання. Тому сьогоднГ у фокусГ уваги дослГдникГв i лжарГв перебувають не тГльки атеросклеротичнГ змГни в коронарних суди-нах, а й стутнь ендотелГально! дисфункцГ!, недо-статнГсть енергетичних субстратГв у мГтохондрГях кардГомГоцитГв, стан мГкроциркуляторного русла, якГ призводять до ГшемГчних змГн, що вГдбуваються на клгтинному рГвнГ. ВГдповГдно в стратеги кардю-протекцГ! спостерГгаеться змГщення акцентГв у бГк ГнновацГйних пГдходГв, що забезпечують не т!льки повноцГнний коронарний кровотГк, а й ефективну мГкроциркуляцГю, корекцГю ендотелГально! дис-функцГ!, а також пГдтримання енергетичних про-цесГв на рГвнГ кардюмюципв. Якщо ранГше зусилля дослГдникГв концентрувалися на вивченнГ метабо-лГчних властивостей гемодинамГчно активних лГ-карських засобГв, то останнГм часом все бГльше ува-ги придГляеться препаратам, що мають властивостГ ендотелГопротекторГв, антиоксидантГв, мембрано-протекторГв та ГнгГбГторГв катаболГчних ферментГв. До !х числа належать амГнокислоти левокарнГтин (L-карнГтин) та L-аргГнГн.
Роль амшокислот L-аpгiнiну та L-кapнiтину як субстратних кардюпротективних речовин
АргГнГн — умовно незамГнна амГнокислота, упер-ше видГлена в 1886 р E. Schulze i E. Steiger, а структура його встановлена E. Schulze i E. Winterstein в 1897 р. АргГнГн служить необхГдним попередником для синтезу бГлкГв Г багатьох бГологГчно важливих молекул, таких як орштин, пролш, полГамГни, креатин Г агматин. Однак головна роль аргГнГну в орга-нГзмГ людини — бути субстратом для синтезу оксиду азоту (NO) (Visek W.J., 1986; Wu G., Morris S.M. Jr., 1998; B^er R.H., 2007). За вщкриття ролГ NO як сигнально! молекули в серцево-судиннГй систе-мГ R. Furchgott, L. Ignarro Г F. Murad в 1998 р. було присуджено НобелГвську премГю в галузГ медицини й фГзюлогп (Bryan N.S. et al., 2009).
Роль NO в пГдтримцГ судинного гомеостазу зво-диться до регуляцГ! судинного тонусу, пролГфе-рацГ! й апоптозу, а також регуляцГ! оксидантних процесГв. КрГм того, NO притаманнГ ангГопротек-тивнГ властивосп (Гуревич М.А., Стурена Н.В., 2006; бльський В.М. та спГвавт., 2008). NO також вГдповГдальний за протизапальнГ ефекти, такГ як ГнгГбування експресГ! молекул клГтинно! адгезГ! ICAM-1 (intercellular adhesion molecules 1 — молеку-ли м1жклггинно! адгезГ! 1-го типу), VCAM-1 (vascular cellular adhesion molecules 1 — молекули адгезГ! су-динного ендотелГю 1-го типу ) i тканинного фактора; шпбування вивгльнення хемокГнГв, таких як МСР-1 (monocyte chemoattractant protein-1 — моноцитар-ний хемотаксичний фактор 1). До того ж NO бло-куе агрегацГю тромбоцитГв Г мае фГбринолГтичний ефект (Chatterjee A., Catravas J.D., 2008). АргГнГн на-лежить до класу умовно незамГнних амГнокислот, е активним i рГзнобГчним клГтинним регулятором чис-ленних життево важливих функцГй органГзму й мае значш протекторнГ ефекти: ендотелюпротекторний, антигГпоксичний, дезГнтоксикацГйний. АргГнГн бере участь у регуляцГ! промГжного обмГну й процесГв енергозабезпечення та вщграе певну роль у пщтри-маннГ гормонального балансу в органГзмГ. ВГдомо, що аргГнГн збГльшуе вмГст у кровГ ГнсулГну, глюкаго-ну, соматотропного гормону й пролактину, включа-еться в процеси фГбриногенолГзу й сперматогенезу.
АргГнГн е субстратом для утворення NO-син-тази — ферменту, що каталГзуе синтез оксиду азоту в ендотелюцитах. Препарат активуе гуанГлатци-клазу й пГдвищуе рГвень циклГчного гуанГдинмоно-фосфату в ендотелГ! судин, зменшуе активащю й адгезГю лейкоцитГв Г тромбоцитГв, пригнГчуе синтез молекул адгезГ! VCAM-1 i MCP-1, пригнГчуе синтез ендотелГну-1, який е потужним вазоконстрикто-ром Г стимулятором пролГферацГ! й мГграцГ! гладких мГоцитГв судинно! стГнки. АргГнГн пригнГчуе також синтез асиметричного дГметиларгГнГну — потужно-го ендогенного стимулятора оксидативного стресу. 6 шдстави вважати, що ургентна терап1я з викорис-танням внутрГшньовенного введення L-карттину й аргГнГну гщрохлориду е патогенетично обГрунто-ваним методом, який дозволить зменшити вираже-
HicTb порушень метaболiзму мiокарда при гострому коронарному синдромi й реперфузiйному синдром!.
Використання L-аргiнiну, що е попередником NO, теоретично обГрунтовано в лжуванш ряду сер-цево-судинних захворювань. У кшщ 90-х рокiв ми-нулого столггтя з'явилися роботи, у яких описуеться його самостiйний антиангiнальний ефект. За пщ-сумками багатоцентрових дослщжень описанi осно-внi пщходи до л!кування рефрактерно! стенокард!!. У даний час т!льки L-аргiнiн, тестостерон i естроген схваленi Food and Drug Administration (FDA) для лжування рефрактерно! стенокард!!, що вiдкрило перспективи для його застосування з кардюпротек-тивною метою.
У дослщженш Е.А. Bocchi i ствавт. (2000) за учас-тю пащенпв !з тяжкою формою застшно! серцево! недостатност! внутршньовенне введення L-аргiнiну (у середнш доз! 30,4 ± 1,9 г) зумовило зниження час-тоти серцевих скорочень, середнього системного АТ i системного судинного опору; збшьшення хви-линного серцевого викиду i систол!чного об'ему кров!. В. Bednarz i спiвавт. (2004) встановили пщви-щення здатностi переносити фiзичне навантаження (99 ± 103 с пор!вняно з 70 ± 99 с у груш плацебо) у пащенпв !з хрошчною застiйною серцевою недостат-шстю II—III функцiонального класу (ФК) за NYHA тсля перорального прийому 9 г/добу L-аргiнiну протягом 7 дшв. В. Bednarz i спiвавт. (2005) у муль-тицентровому рандомiзованому подвшному слшо-му плацебо-контрольованому дослщженш за участю 792 пащенпв, як! почали через 24 години тсля ви-никнення iнфаркту мюкарда з елевацiею сегмента ST пероральний прийом L-аргiнiну в доз! 3 г 3 рази на добу курсом 30 дшв, виявили позитивну тенденцго щодо виникнення значних клшчних подш (у 24 % пащенпв пор!вняно з 27 % у груш плацебо). Тератя L-аргiнiном добре переносилася. J. George i ствавт. (2004), досл!дивши пащенпв !з нестаб!льною сте-нокард!ею, як! зазнали перкутанного коронарного втручання (ПКВ) з! стентуванням, виявили зниження системного зростання активац!! периферичних Т-л!мфоцит!в i маркер!в оксидативного стресу, ви-кликаних пошкодженням судинно! стшки при про-веденн! ПКВ, через 1 мюяць терап!! L-аргiнiном у доз! 6 г/добу, розпочато! вщразу ж тсля встановлен-ня стента. У Нацюнальному науковому центр! «1н-ститут кардюлог!! !меш академжа М.Д. Стражеска» АМН Укра!ни В. А. Слоб!дським (2009) проведено дослщження ефекпв розчину L-аргiнiну аспартату для перорального застосування — Т!вортшу аспартату у 38 амбулаторних пащенпв з 1ХС, стаб!льною стенокард!ею напруження II—III ФК. Результати досл!дження показали покращання функц!! ендо-телш, толерантност! до ф!зичного навантаження та якост! життя пащенпв.
L-карнiтин вщграе важливу роль у процес ß-окислення жирних кислот (ЖК), тобто у виро-бленш енерг!! в мггохондр!ях. Мехашзм д!! карш-тину пов'язаний з посиленням ß-окислення дов-голанцюгових жирних кислот та покращанням енергозабезпечення мюкарда в умовах гостро! !ше-
^т
ми, обмеженням токсичного впливу недоокислених вГльних ЖК за допомогою !х виведення з мггохон-дрГ! в цитозоль за рахунок карштинового човника, а також з штенсифжащею кровотоку у вГнцевих судинах [30]. При цьому L-карштин виступае як специфГчний кофактор, що контролюе швидюсть окислення довголанцюгових ЖК i полегшуе !х перенесения через внутршню мембрану мГтохондрГй. КрГм того, L-карштин бере участь у видаленнГ над-лишку ЖК Гз мГтохондрГй, а потГм i з цитоплазми, запобпаючи таким чином розвитку цитотоксичного ефекту. В умовах темп в мггохондр1ях накопичу-еться ацилкоензим А, баланс якого з вГльним коен-зимом А пГдтримуеться за рахунок роботи карштинового човника, що транспортуе ацильш залишки ЖК. Бета-окислення навиъ в умовах гостро! ГшемГ! на 40 % забезпечуе енергетичш потреби мюкарда. На сьогодш головним чином за кордоном накопи-чений значний досвщ застосування L-карнГтину в пащенпв Гз рГзними формами 1ХС та кардюмь опат1ями [31, 32, 44, 47, 51]. Показано, що рГвень L-карнГтину в мюкардГ знижуеться при шемГчнш хворобГ серця, гострому шфаркп мГокарда й серце-вГй недостатносп рГзного генезу [56—58, 60—62].
Позитивний клшГчний ефект L-карнГтину при стенокардГ! пГдтверджений у декГлькох рандомГзо-ваних плацебо-контрольованих дослГдженнях [36, 38—41, 45, 46, 49, 50, 64]. ПГдкреслюеться, що анти-ангГнальний i протшшемГчний ефект L-карнГтину не пов'язаний зГ змГною артерГального тиску й час-тоти серцевих скорочень [37, 40, 49], а обумовлений, мабуть, лише покращанням метаболГзму мГокарда й збереженням запасГв АТФ у перГод темп. Чимало дослГджень [33—35, 42, 48, 55, 59, 63] виконано й щодо застосування левокарнггану при гострому ко-ронарниму синдрома Так, A. Rebuzzi i спГвавт. [55] виявили, що введення L-карнГтину протягом 8 годин тсля появи симптомГв зменшуе поширешсть Г1М. В шшому плацебо-контрольованому рандо-мГзованому дослГдженнГ (101 пащент) [63] введення L-карнГтину (2 г/добу) до 28-го дня вщ початку Г1М забезпечувало вГрогГдно меншГ рГвнГ креатинфосфо-кГнази (КФК) i ц фракцГ! КФК-МВ, н1ж на фон прийому плацебо. Рашше ще одне плацебо-контрольо-ване рандомГзоване клГнГчне дослГдження CEDIM виявило можливють впливу L-карнГтину на процес розширення лГвого шлуночка серця у 472 хворих на Г1М передньо! локалГзацп [48]. Досладження показало, що число випадюв збГльшення кГнцевого систо-лГчного й дГастолГчного об'емГв у груш пащентГв, яю приймали L-карштин, виявилося Гстотно нижчим, н1ж у хворих, яю отримували плацебо. Летальшсть i частота розвитку серцево! недостатностГ становили 6 % у груш хворих, яю приймали L-карнГтин, i 9,6 % у групГ, що приймала плацебо.
Отже, лжарсью засоби, до складу яких входять амшокислоти L-аргГнГн та L-карнГтин, можуть бути ефективно використаш як кардюендотелюпротек-тивш препарати. Але для потреб лжаря-анестезю-лога дуже важливою е наявнють у цих препаратГв ще декГлькох властивостей. По-перше, це мають бути
форми для парентерального шфузшного введення, що можуть бути призначенi та зручно введенi пащ-енту в перюперацшному перiодi. По-друге, вщпо-вщно до перегляду наших знань та змши основно! парадигми проведення шфузшно! терапи з лiбе-рально! на рестриктивну або цшеспрямовану шфу-зшну терапiю, об'ем рiдини або речовини — но^ основного лiкарського субстрату повинен бути об-меженим. Бажаними були б полжомпонентшсть та збалансованють iнфузiйного розчину.
Цим вимогам вщповщають препарати Тiвортiн та Тiворель («Юр1я-Фарм»).
Тiвортiн вщомий в УкраШ, його широко засто-совують у практищ лiкарi рiзних спецiальностей: те-рапевти, кардюлоги, акушери-гiнекологи, хiрурги, анестезiологи. Його основною дшчою речовиною е L-arginini ЬуёгосЫопёиш, 100 мл iнфузiйного розчину мютять 4,2 г арпшну гщрохлориду (у 100 мл мютиться 20 ммоль аргiнiну та 20 ммоль хлорвддв), допом1жною речовиною е вода для ш'екцш. Препарат вводиться внутршньовенно краплинно зi швид-кiстю 10 крапель на хвилину за першi 10—15 хв, попм швидкiсть введення можна збiльшити до 30 крапель на хвилину. Добова доза препарату — 100 мл розчину.
^ворель — це препарат наступного поколшня, вш був презентований пщ час проведення III Мж-народного конгресу з шфузшно! терапи в Киевi в жовтнi 2016 року. ^ворель — це комплекс донатора оксиду азоту L-аргiнiну, який посилений дiею L-карнiтину та поданий у виглящ готового розчину для шфузп. 1 мл розчину мютить 42 мг арпншу гiдрохлориду та 20 мг левокарштину. Показання для його введення, на вщмшу вiд Тiвортину, згщ-но з шструкщею до застосування препарату вже е суто кардютропними. Це iшемiчна хвороба серця, гострий шфаркт мiокарда, стани пiсля перенесено-го гострого шфаркту мiокарда, стенокардiя. Такий склад препарату задовольняе потребу впливу на ен-дотелiальну дисфункцiю й фокусування на енерго-забезпеченнi кардюмюцита згщно iз сучасними поглядами на патогенез кардiально! дисфункцп.
Отже, резюмуючи сучасш лiтературнi джерела з обрано! тематики, можна дiйти наступних висновюв:
— питання проведення кардiопротекцГi в перь операцiйному перiодi у хворих iз супутнiми серцево-судинними захворюваннями вже е не дискутабель-ними, багатьма дослщженнями наведено достатньо доказiв;
— основною особливютю проведення шфузшно! кардюпротективно! терапи iз сучасно! точки зору е використання розчишв, що мають збалан-сований полiкомпонентний склад у малому об'емi рiдини;
— результати дослщжень у цiй галузi й заснова-нi на них змши в офщшних рекомендацiях свщчать про те, що впровадження таких пiдходiв у клiнiчну практику в найближчому майбутньому буде мати велике значення для пiдвищення ефективностi та безпечносп перiоперацiйно'i шфузшно! терапи па-цiентiв зi супутнiми серцево-судинними захворю-ваннями.
Список лператури
1. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., Anker S., Bot-ker H.E., Hert S.D., Ford I., Gonzalez-Juanatey J.R., Gore-nek B., Heyndrickx G.R., Hoeft A., Huber K., Iung B., Kjeld-sen K.P., Longrois D., Lüscher T.F., Pierard L., Pocock S., PriceS., RoffiM., SirnesP.A., Sousa-UvaM., Voudris V., Funck-Brentano C. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society ofCardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) // Eur. Heart. J. — 2014. — Vol. 35, № 35. — Р. 2383-2431. doi: 10.1093/eurheartj/ ehu282. Epub 2014 Aug 1.
2. Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown K..A., Calkins H., Chaikof E.L., Fleischmann K.E., Freeman W.K., Froehlich J.B., Kasper E.K., Kersten J.R., Riegel B., Robb J.F., Smith S.C. Jr., Jacobs A.K., Adams C.D., Anderson J.L., Antman E.M., Buller C.E., Creager M.A., Ettinger S.M., Faxon D.P., Fuster V., Halperin J.L., Hiratzka L.F., Hunt S.A., Lytle B.W., Nishimu-ra R.., Ornato J.P., Page R.L., Riegel B., Tarkington L.G., Yancy C.W. ACC/AHA 2007guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) developed in collaboration with the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society ofCardiovascu-lar Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery // J. Am. Coll. Cardiol. — 2007. — Vol. 50, № 17. — Р. e159-e241. PMID: 17950140.
3. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечныххирургических вмешательств: Национальные рекомендации/Всероссийское научное общество кардиологов. — М., 2011. — http://www.scardio.ru/
4. Carroll K., MajeedA., Firth C., Gray J. Prevalence and management ofcoronary heart disease in primary care: population-based cross-sectional study using a disease register // J. Public. Health. Med. — 2003. — Vol. 25, № 1. — Р. 25-29. PMID 12669915.
5. Добрушина О.Р., Корниенко А.Н., Шкловский Б.Л., Царев М.И. Оценка риска кардиальных осложнений при обширных абдоминальных операциях у больных пожилого и старческого возраста // Российский медицинский журнал. — 2012. — № 1. — С. 14-18.
6. Мороз В.В., Добрушина О.Р., Стрельникова Е.П., Корниенко А.Н., Зинина Е.П. Предикторы кардиальных осложнений операций на органах брюшной полости и малого таза у больных пожилого и старческого возраста // Общая реаниматология. — 2011. — Т. 7, № 5. — С. 26-31. DOI 10.15360/1813-9779-2011-5.
7. POISE Study Group, Devereaux P.J., Yang H., Yusuf S., Guyatt G., Leslie K.., Villar J.C., Xavier D., Chrolavicius S., Greenspan L., Pogue J., Pais P., Liu L., Xu S., Málaga G., Ave-zum A., Chan M., Montori V.M, Jacka M., Choi P. Effects of extended-release metoprololsuccinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial // Lancet. — 2008. — Vol. 371, № 9627. — Р. 1839-1847. DOI 10.1016/S0140-6736(08)60601-7. Epub 2008May 12.
8. Lee T.H., Marcantonio E.R., Mangione C.M., Thomas E.J., Polanczyk C.A., CookE.F., Sugarbaker D.J., Donald-
sonM.C., PossR., HoK.K., LudwigL.E., PedanA., GoldmanL. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiacsurgery // Circulation. — 1999. — Vol. 100, № 10. — Р. 1043-1049. PMID10477528.
9. Abraham N., Lemech L., Sandroussi C. Sullivan D., May J. A prospective study of subclinical myocardial damage in endovascular versus open repair of infrarenal abdominal aortic aneurysms // J. Vasc. Surg. — 2005. — Vol. 41, № 3. — Р. 377380. PMID 15838465.
10. Le Manach Y., Perel A., Coriat P., Godet G., Bertrand M., Riou B. Early and delayed myocardial infarction after abdominal aortic surgery // Anesthesiology. — 2005. — Vol. 102, № 5. — Р. 885-891. PMID 15851872.
11. Sun R.R., Lu L, Liu M, Cao Y, Li X.C., Liu H, Wang J., Zhang P.Y. Biomarkers and heart disease//Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. — 2014. — Vol. 18, № 19. — Р. 29272935. PMID 25339488.
12. Вихерт A.M., Чазов Е.И. Патогенез инфаркта миокарда // Кардиология. — 1971. — Т. 11, № 10. — С. 26-41. PMID 4944890.
13. Mitter N., Grogan K., Nyhan D., Berkowitz D.E. Pharmacology of Anesthetic Drugs.Kaplan's Cardiac Anesthesia: The Echo Era/Ed.: J.A. Kaplan, D.L. Reich, J.S. Savino. — 6h edition. — Saunders, 2011. — Р. 193-234.
14. Opie L.H. The multifarious spectrum of ischemic left ventricular dysfunction: relevance of new ischemic syndromes // J. Mol. Cell. Cardiol. —1996. — Vol. 28, № 12. — Р. 2403-2414. PMID 9004157.
15. Волкова И.И. Ремоделирование сердца и сосудов при ишемической болезни сердца//Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2010. — № 4. — С. 96-98.
16. Ellis S.G., Hertzer N.R., Young J.R., Brener S. An-giographic correlates of cardiac death and myocardial infarction complicating major nonthoracic vascular surgery // Am. J. Cardiol. —1996. — Vol. 77, № 12. — Р. 1126-1128. PMID 8644673.
17. Cohen M.C., Aretz T.H. Histological analysis of coronary artery lesions in fatal postoperative myocardial infarction // Car-diovasc. Pathol. — 1999. — Vol. 8, № 3. — Р. 133-139. PMID 10722235.
18. Dawood M.M., Gutpa D.K., Southern J., Walia A., Atkinson J.B., Eagle K.A. Pathology of fatal perioperative myocardial infarction: implications regarding pathophysiology and prevention // Int. J. Cardiol. — 1996. — Vol. 57, № 1. — Р. 37-44. PMID 8960941.
19. DetskyA.S., AbramsH.B., McLaughlin J.R., DruckerD.J., Sasson Z., Johnston N., Scott J.G., Forbath N., Hilliard J.R. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery// J. Gen. Intern. Med. — 1986. — Vol. 1, № 4. — Р. 211219. PMID 3772593.
20. Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., South-wick F.S., Krogstad D., Murray B., Burke D.S., O'Malley T.A., Goroll A.H., Caplan C.H., Nolan J., Carabello B., Slater E.E. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures // N. Engl. J. Med. — 1977. — Vol. 297, № 16. — Р. 845850. PMID 904659.
21. Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown K..A., Calkins H., Chaikof E.L., Fleischmann K.E., Freeman W.K.., Froehlich J.B., KasperE.K., Kersten J.R., RiegelB, Robb J.F. 2009ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery // Circula-
^Ш
tion. — 2009. — Vol. 120, № 22. — Р. e169-e276. D0I10.1161/ CIRCULATI0NAHA.109.192690. Epub 2009Nov 2.
22. Mangano D.T., Layug E.L., Wallace A., Mangano D.T., Layug E.L., Wallace A., Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group // N. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 335, № 23. — Р. 1713-1720. PMID 8929262.
23. Poldermans D., Boersma E., Bax J.J., Thomson I.R., van de Ven L.L., Blankensteijn J.D., Baars H.F., Yo T.I., Troci-no G., Vigna C., Roelandt J.R., van Urk H. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery / Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group//N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341, № 24. — Р. 17891794. PMID 10588963.
24. Wetterslev J., Juul A.B. Benefits and harms of perioperative beta-blockade // Best Pract. Res Clin. Anaesthesiol. — 2006. — Vol. 20, № 2. — Р. 285-302. PMID 16850778.
25. Beattie W.S., Wijeysundera D.N., Karkouti K. McClus-key S., Tait G., Mitsakakis N., Hare G.M. Acute surgical anemia influences the cardioprotective effects of beta-blockade: a single-center, propensity-matched cohort study // Anesthesiology. — 2010. — Vol. 112, № 1. — Р. 25-33. DOI 10.1097/ ALN.0b013e3181c5dd81.
26. Feringa H.H., Vidakovic R., Karagiannis S.E., Dunkelg-run M., Elhendy A., Boersma E., van Sambeek M.R., Noordzij P.G., Bax J.J., Poldermans D. Impaired glucose regulation, elevated glycated haemoglobin and cardiacischaemic events in vascular surgery patients // Diabet Med. — 2008. — Vol. 25, № 3. — P. 314-319. DOI 10.1111/j.1464-5491.2007.02352.x.Epub.2008Jan. 14.
27. O'Neil-Callahan K.., Katsimaglis G., Tepper M.R. Ryan J., Mosby C., Ioannidis J.P., Danias P.G. Statins decrease perioperative cardiac complications in patients undergoing non-cardiac vascular surgery: the Statins for Risk Reduction in Surgery (StaRRS) study // J. Am. Coll. Cardiol. — 2005. — Vol. 45, № 3. — Р. 336-342. PMID 15680709.
28. Wijeysundera D.N., Beattie W.S. Calcium channel blockers for reducing cardiac morbidity after noncardiac surgery: a meta-analysis // Anesth. Analg. — 2003. — Vol. 97, № 3. — Р. 634-641. PMID 12933374.
29. Kertai M.D., Westerhout C.M., Varga K..S, Acsady G., Gal J. Dihydropiridine calciumchannel blockers and peri-operative mortality in aortic aneurysm surgery // Br. J. Anaesthesia. — 2008. — Vol. 101, № 4. — Р. 458-465. DOI10.1093/bja/aen173. Epub 2008 Jun 12.
30. Lango R., Smolenski R. T., Narkiewicz M. Influence of L-carnitine and its derivatives on myocardial metabolism and function in ischemic heart disease and during cardiopulmonary bypass// Cardiovasc. Res. — 2001. — Vol. 51, № 1. — P. 21-29.
31. Асташкин Е.И., Глезер М.Г. Роль L-карнитина в энергетическом обмене кардиомиоцитов и лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2012. — 2. — 58-65.
32. Леонтьева И.В., Сухоруков В. С. Значение метаболических нарушений в генезе кардиомиопатий и возможности применения L-карнитина для терапевтической коррекции // Вестн. педиатр. фармакол. и нутрициол. — 2006. — 2. —12-14.
33. Семиголовский Н.Ю., Верцинский Е.К., Азанов Б.А. и др. Первый клинический опыт применения инфузионного отечественного препарата левокарнитина при синдроме
малого выброса у больных инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии и дилатационной кардиомиопа-тией // Съезд ассоциации анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России, 6-й: Материалы // Эфферентная терапия. — 2011. — 3. — 136-137.
34. Семиголовский Н.Ю., Верцинский Е.К., Азанов Б.А. и др. Опыт применения инфузионного отечественного препарата левокарнитина при синдроме малого выброса у больных острым инфарктом миокарда// Бюл. НЦССХим. А.Н. Бакулева РАМН. — 2012. — 3. — 69.
35. Семиголовский Н.Ю., Верцинский Е.К., Азанов Б.А., Сборщикова А.К. Положительные инотропные свойства инфузионного отечественного препарата левокарнитина у больных острым инфарктом миокарда // Международная научно-практическая конференция «Внезапная смерть: от оценки риска к профилактике», 8-я: Тезисы // Бюл. Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Ал-мазова. — 2012. — 2 (приложение 2). — 21-22.
36. Arsenian M.A. Carnitine and its derivatives in cardiovascular disease//Prog. Cardiovasc. Dis. — 1997. — 40(3). — 265-286.
37. Bartels G.L., Remme W.J., Pillay M. et al. Effects of L-propionyl-carnitine on ischemia-induced myocardial dysfunction in men with angina pectoris // Am. J. Cardiol. — 1994. — 74(2). —125-130.
38. Cacciatore L., Cerio R., Ciarimboli M. et al. The therapeutic effect of L-carnitine in patients with exercise-induced stable angina: a controlled study // Drugs Exp. Clin. Res. — 1991. — 17(4). — 225-235.
39. Canale C., Terrachini V., Biagini A. et al. Bicycle ergometer and echocardiography study in healthy subjects and patients with angina pectoris after administration of L-carnitine: Semiautomatic computerized analysis of M-mode tracings // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. Toxicol. — 1988. — 26(4). — 221-224.
40. Cherchi A. Effects of L-carnitine on exercise tolerance in chronic-stable angina: a multicenter, double-blind, randomized, placebo controlled crossover study // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. Toxicol. — 1985. — 23(10). — 569-572.
41. Cherchi A., Lai C, Onnis E. et al. Propionylcarnitine in stable effort angina // Cardiovasc. Drugs Ther. — 1990. — 4(2). — 581-586.
42. Davini P., Bigalli A., Lamanna F., Boem A. Controlled study on L-carnitine therapeutic efficacy in post infarction //Drug Exp. Clin. Res. — 1992. — 18(8). — 355-365.
43. Dinicolantonio J.J., Lavie C.J., Fares H., Menezes A.R., O'Keefe J.H. L-Carnitine in the Secondary Prevention of Cardiovascular Disease: Systematic Review and Meta-analysis // Mayo Clin. Proc. — 2013 Apr. — 15. — 1-8
44. Ferrari R., Cocchini F., Di Lisa F. et al. The effect of L-carnitine on myocardial metabolism of patients with coronary artery disease//Olin. Trials J. — 1984. — 21. — 40-58.
45. Ferrari R., Merli E., Cicchitelli G. et al. Therapeutic effects of L-carnitine and propionyl-L-carnitine on cardiovascular diseases: a review // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2004. — 1033. — 79-91.
46. Fujiwara M., Nakano T., Tamoto S. et al. Effect of L-carnitine in patients with ischemic heart disease // J. Cardiol. — 1991. — 21. — 493-504.
47. Helton E., Darragh R.., Francis P. et al. Metabolic aspects of myocardial disease and a role for L-carnitine in the treatment of childhood cardiomyopathy // Pediatrics. — 2001. — 105. —12601270.
48. Iliceto S., Scrutinio D., Bruzzi P et al. Effects of L-car-nitine administration on left ventricular remodeling after acute anterior myocardial infarction: the L-carnitine ecocardiografia digitalizzata infarto miocardico (CEDIM) Trial // JACC. — 1995. — Vol. 26, Is. 2. — 380-387.
49. Kamikawa T., Suzuki Y., Kobayashi A. et al. Effect of L-carnitine on exercise tolerance in patients with stable angina pectoris// Jpn Heart J. — 1984. — 25. — 587-597.
50. Kobayashi A., Masamura Y., Yamazaki N. L-Carnitine treatment for chronic heart failure — experimental and clinical study// Jpn Cire J. — 1992. — 56. — 86-94.
51. Lango R., Smolenski R., Narkiewicz M. et al. Influence of L-carnitine and its derivatives on myocardial metabolism and function in ischemic heart disease and during cardiopulmonary bypass // Cardiovasc. Res. — 2001. — 51. — 21-29.
52. Opie L.H. Role of carnitine in fatty acid metabolism of normal and ischemic myocardium // Am. Heart J. — 1979. — 97. — 375-388.
53. Rahbar A, Shakerhosseini R., Saadat N. et al. Effect of L-carnitine on plasma glycemic and lipidemic profile in patients with type II diabetes mellitus//Eur. J. Clin. Nutr. — 2005. — 59 (4). — 592-596.
54. Rebouche C.J., Engel A.G. Carnitine metabolism and deficiency syndromes//Mayo Clin. Proc. — 1983. — 58. — 533-540.
55. Rebuzzi A.G., Schiavoni G., Amico C.M. et al. Beneficial effect of L-carnitine in the reduction of necrotic area in acute myocardial infarction//Drugs Exp. Clin. Res. — 1984. — 10. — 219223.
56. Regitz V., Shug A.L., FleckE. Defective myocardial metabolism in congestive heart failure secondary to dilated cardio-myopathy and to coronary, hypertensive and valvular heart di-seases//Am. J. Cardiol. — 1990. — 65. — 755-760.
57. Rizzon P., Biaseo G., Boscia F. et al. High doses of L-carnitine in acute myocardial infarction: metabolic and antiarrhythmic effects//Eur. Hear J. — 1989. — 10. — 502-508.
58. Shag A.L., Thomsen J.H., Folts J.D. et al. Changes in tissue levels of carnitine and other metabolites during isehaemia and anoxia //Arch. Biochem. Biophys. — 1978. — 187. — 25.
59. Singh R.B., Niaz M.A., Agarwal P. et al. A randomized, doubleblind, placebo controlled trial of L-carnitine in suspected myocardial infarction //Postgrad. Med. J. — 1996. — 72, 843. — 45-50.
60. Spagnoli L.G., Corsi M., Villaschi S. et al. Myocardial carnitine deficiency in acute myocardial infarction // Lancet. — 1982. — 1. — 1419-1420.
61. Suzuki Y., Masumura Y., Kobayashi A. et al. Myocardial carnitine deficiency in chronic heart failure//Lancet. — 1982. — 1. — 116.
62. Suzuki Y., Kawikawa T., Kobayashi A. et al. Effects of L-carnitine on tissue levels of acyl carnitine, acyl coenzyme A and high energy phosphate in ischemic dog hearts // Jpn Circ. J. — 1981. — 45. — 687-694.
63. Tarantini G., Scrutinio D., Bruzzi P et al. Metabolic treatment with L-carnitine in acute anterior ST segment elevation myocardial infarction. A randomized controlled trial // Cardiology. — 2006. — Vol. 106, № 4. — 215-223.
64. Thomsen J.H., Shug A.L. Yap V.U. et al. Improved pacing tolerance of the ischemic human myocardium after administration of carnitine //Am. J. Cardiol. — 1979. — 43. — 300-306.
OTpuMaHO 18.06.2017 ■
m
Площенко Ю.А., Клигуненко Е.Н.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Роль и место кардиопротекции с использованием современных инфузионных препаратов
в периоперационном периоде
Резюме. Кардиальные осложнения не только являются наиболее частой причиной послеоперационной летальности, но и существенно увеличивают продолжительность и стоимость лечения, создают предпосылки для развития полиорганной недостаточности. Именно профилактика и своевременное адекватное лечение кардиальных осложнений при внесердечных оперативных вмешательствах являются важными тактическими и стратегическими задачами врача-анестезиолога. Возможности радикально снизить риск осложнений достаточно ограниченные.
Лекарственные средства, в состав которых входят аминокислоты L-аргинин и L-карнитин, могут быть эффективно использованы как кардиопротекторные препараты. Внедрение таких подходов в клиническую практику в ближайшем будущем будет иметь большое значение для повышения эффективности и безопасности периопера-ционной инфузионной терапии пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ключевые слова: кардиопротекция; периоперационный период; инфузионная терапия; L-аргинин; L-карнитин
Yu.O. Ploschenko, O.M. Klygunenko
State Institution "Dnipropetrovsk Medical academy of Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
The role and place of cardioprotection with modern infusion solutions in the perioperative period
Abstract. Cardiovascular diseases are major health and social problem in the world. Prevention of cardiac complications in extracardial surgical interventions is one of the most urgent problems of modern anesthesiology, surgery and cardiology. Abroad, detailed recommendations are published on optimal diagnostic and therapeutic management in these settings; similar recommendations were issued in Russia. Unfortunately, our country still has no such regulatory documents on the subject. Complications caused by myocardial ischemia most often develop in patients with coronary heart disease that cause long and traumatic surgery. Decompensation of concomitant coronary artery disease with a decrease in contractile function of the left ventricle is most common in elderly and senile age. The incidence of cardiac complications after general operations in the elderly is 9.1 %, mortality in such complications could reach 45.5 %. Cardiac complications significantly increase the length and cost of treatment, creates conditions for the development of multiple organ failure and violation of reparative processes in the zone of surgery. Thus, it is clear that prevention and timely adequate treatment of cardiac complications is an important tactical and strategic task. Unfortunately, possibilities to radically reduce the risk of cardiac complications due to changes in the type of anesthetic provision are sufficiently limited for a number of reasons. Therefore, it is quite obvious that anesthe-
tists are interested in effective perioperative pharmacological myocardial protection — cardioprotection. The concept of cardioprotection includes all the mechanisms and ways to prevent heart damage by preventing or reducing the degree of myocardial cell damage. Cardioprotective therapy is the treatment that through direct effects on cardiomyocytes contributes to its survival in ischemia-hypoxia. Another one very important criterion for the anesthesiologist is the absence of hemodynamic actions, such ideal preparation should improve long-term prognosis of the disease. Today, there are about 2000 molecules with a direct protective effect on the heart. However, only a few drugs with cardioprotective properties are being introduced in real clinical practice. Drugs which contain amino acids L-arginine and L-carnitine can be effectively used as cardioprotective drugs. The main feature of cardioprotective therapy infusion from the modern point of view is the use of solutions with balanced multicomponent composition in a small volume of liquid. The results of researches in this field and changes based on them in official recommendations indicate that the introduction of such approaches in clinical practice in the near future will be important to improve the efficiency and safety of perioperative infusion therapy in patients with cardiovascular diseases. Keywords: cardioprotection; peryoperative period; infusion therapy; L-arginine; L-carnitine
