CC BY
12
УДК: 616.22+616.321]-08-059:615.849.1:615.28
РОЛЬ ХИМИОЛУЧЕВОИ ТЕРАПИИ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ
РАКА ГОРТАНОГЛОТКИ
С.Ю. Чижевская
Томский НИИ онкологии, г Томск
Введение
Злокачественные новообразования гортаноглот-ки представляют собой одну из самых актуальных и социально значимых проблем в современной онкологии. В структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями рак гортаноглотки составляет от 0,4 до 1,3 % [6, 7, 12, 13, 17]. Традиционным методом лечения больных местнораспро-страненным плоскоклеточным раком гортаноглотки остается комбинированный метод, включающий лучевую терапию и оперативное вмешательство в объеме комбинированной ларингэктомии [4, 10]. Наличие постоянной трахеостомы, отсутствие голосовой и нарушение дыхательной функций значительно снижают качество жизни и социальную адаптацию [1, 14]. Это, в свою очередь, заставляет клиницистов думать о новых подходах к лечению опухолей данной локализации [2, 7, 9, 11, 15]. Химиотерапия в сочетании с лучевой терапией обеспечивает противоопухолевое действие, радио-сенсибилизирующий эффект, увеличение частоты локального контроля, возможность проведения органосохраняющего лечения (у значительного числа больных сохраняются орган и его функция, что ведёт к улучшению качества жизни), снижение вероятности развития отдалённых метастазов [6].
Решение многочисленных проблем лечения рака гортаноглотки во многом создаёт предпосылки и диктует необходимость проведения реабилитационных мероприятий по восстановлению утраченных или ослабленных функций в дальнейшем, а также существенно влияет на улучшение качества жизни. Значительная распространенность рака гортаноглотки, сложность и стойкость нарушенных функций дыхания, речи, глотания, сопровождающихся длительной и, нередко, стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации и качества жизни больных в ряд важнейших медико-социальных проблем [3, 5, 16, 18]. Все вышеизложенное обосновывает актуальность дальнейших исследований по поиску новых и совершенствованию существующих способов комбинированного лечения данной локализации, оценки его эффективности и качества жизни больных.
Целью нашего исследования является повышение эффективности лечения и улучшение качества жизни больных раком гортаноглотки путём совершенствования метода комбинированной терапии с использованием современных противоопухолевых препаратов и режимов лучевой терапии.
Материал и методы
Материалом для нашего исследования послужили наблюдения за 62 больными с морфологически верифицированным плоскоклеточным раком гортаноглотки II - IV (TN М^ стадии опухолевого процесса, получивших комбинированное лечение в отделении опухолей головы и шеи Томского НИИ онкологии.
Пациентам основной группы (n=32) проводилось 2 курса неоадъювантной химиотерапии с интервалом 3-4 недели по схеме паклитаксел -175 мг/м2, карбоплатин - AUC - 6, с последующей лучевой терапией в режиме мультифракциониро-вания дозы по 1,3 Гр, 2 раза в день с интервалами в 4 ч. Больным, у которых была достигнута полная регрессия, лучевая терапия продолжалась в аналогичном режиме до СОД=65-72 изоГр. Пациентам, эффект лечения которых был оценен как частичная регрессия и стабилизация, вторым этапом выполнялось хирургическое вмешательство.
Больным, включённым в контрольную группу (n=30), лечение проводилось по стандартной схеме: лучевая терапия РОД=2 Гр 5 раз в неделю, с оценкой эффекта на СОД=40 Гр. Полной регрессии в этой группе зарегистрировано не было. Пациентам, эффект лечения которых был оценен как частичная регрессия и стабилизация, выполнялось хирургическое лечение.
Непосредственные результаты в виде объективного ответа опухоли на проведение неоадъювант-ной химиотерапии и лучевой терапии оценивались с помощью шкалы RECIST. Токсичность противоопухолевой химиотерапии оценивали на основании учета частоты и выраженности побочных реакций и осложнений в соответствии с критериями CTC-NCIC. Степень местных лучевых повреждений нормальных тканей и критических органов определялась согласно существующей шкале лучевых повреждений RTOG/EORTC.
Выживаемость больных определялась с помощью динамического (актуриального) метода. Для изучения отдаленных результатов произведён расчёт скорректированной выживаемости с использованием интервального метода и построением таблиц дожития. Прогностическая значимость признаков в отношении общей и безрецидивной выживаемости оценена с использованием программы Survival Analysis, STATISTICA 6.0. Кривые кумулятивной выживаемости строились по методу Каплана - Майера.
А.Л. Чернышова, А.Б. Виллерт, Л.А. Коломиец и др.
РАК И ПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ
Результаты и обсуждение
В результате проводимого лечения у пациентов основной группы полная регрессия опухоли была достигнута в 28,1 ± 7,9% случаев, частичная регрессия зарегистрирована у 50,0 ± 8,8% больных, стабилизация - у 21,9 ± 7,3% пациентов. Общая эффективность составила 78,1 ± 7,3%. В группе контроля полной регрессии достигнуто не было, частичная регрессия составила 33,3 ± 8,6%, стабилизация - 66,7 ± 8,6%, общая эффективность - 33,3 ± 8,6%. Различия между группами статистически значимы (р=0,001).
Основными осложнениями, развившимися после проведения химиотерапии, были алопеция в 100 % случаев и артралгия/миалгия - в 15,6 ± 6,4%, что связано с фармакологическими особенностями паклитаксела. Тошнота/рвота I—II степени возникла в 6,3 ± 4,2% случаев, аллергические реакции — в 3,1 ± 1,7%. При проведении химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин выявлен приемлемый профиль токсичности, удовлетворительная переносимость и безопасность. Отсрочки лечения и редукции доз не проводилось. В целом осложнения, возникающие при проведении химиотерапии с использованием указанной схемы, носили кратковременный, нестойкий характер и достаточно хорошо купировались назначением симптоматической терапии.
После проведения курса лучевой терапии в режиме мультифракционирования дозы по 1,3 Гр, 2 раза в день с интервалами в 4 ч, в 31,3 ± 8,1% случаев зарегистрированы ранние местные лучевые реакции I степени по RTOG/EORTC, в 21,9 ± 7,3 % случаев - II степени выраженности.
Применение современных противоопухолевых препаратов и режимов лучевой терапии в 26,1 ± 9,1% случаев позволило выполнить органо-сохраняющие операции у больных основной группы. В контрольной группе органосохраняющие операции не выполнялись, так как не было выраженного эффекта от предоперационного курса ЛТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балацкая Л.Н., Кицманюк З.Д., Чижевская С.Ю. Современное состояние реабилитации онкологических больных с опухолями головы и шеи // Сибирский онкологический журнал. 2002. № 1. С. 50-53.
2. Балацкая Л.Н., Кицманюк З.Д., Мухамедов М.Р., Чижевская С.Ю., КобзеваЕ.В. Способ восстановления звучной речи у больных после полного удаления гортани с бесканюльной трахеостомой. Пат. RU 2202383. Опубл. 20.04.2003.
3. Бондаренко В.П., Квасов А.Н., Конев А.А., Мещеряков Р.В., Чойнзонов Е.Л., Чижевская С.Ю. Программные средства комплекса исследования речевого сигнала при злокачественных заболеваниях гортани // Медицинская техника. 2009. № 4. С. 33-37.
4. Ваккер А.В. Комбинированное лечение рака гортани // Медицинские новости. 2006. № 10. С. 90-92.
5. Мещеряков Р.В., Балацкая Л.Н., Чойнзонов Е.Л. Специализированная информационная система поддержки деятельности медицинского учреждения // Информационно-управляющие системы. 2012. № 5. С. 51-56.
6. ПереводчиковаН.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. М. : Практическая медицина, 2011. 512 с.
7. Решетов И.В., Чиссов В.И., Трофимов Е.И. Рак гортаноглотки. М., 2006. 300 с.
8. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г. / Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель //
При изучении структуры и характера послеоперационных осложнений отмечено, что фарин-госвищи/фарингостомы встречались в 9,3 ± 5,1 %, заживление вторичным натяжением - в 6,3 ± 4,2 %, кровотечение из послеоперационной раны -в 3,1 ± 1,7 % случаев.
Таким образом, последовательное применение химио- и лучевой терапии способствовало снижению токсичности проводимого лечения. Выявленные осложнения химиотерапии и лучевые повреждения не превышали I-II степени по критериям CTC-NCIC и шкале RTOG/EORTC, легко купировались и не влияли на сроки проведения дальнейшего лечения, а также не оказывали существенного воздействия на течение послеоперационного периода.
Общая 5-летняя выживаемость в основной группе составила 65,4 ± 8,4 %, в контрольной - 35,8 ± 9,2 % (р<0,05); безрецидивная 5-летняя выживаемость -60,6 ± 8,9% и 29,3 ± 8,8 % соответственно (р<0,05).
Одним из наиболее тяжёлых последствий хирургического лечения злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки является полная или частичная утрата звучной речи и нарушение дыхательной функции. При этом остро встает проблема речевого общения пациентов, осложняя и ограничивая их возможности в социальном, трудовом и профессиональном плане. Эффективность восстановления голосовой функции составила 73,9 ± 9,1 % в сроки 21 ± 8,2 дней.
Таким образом, больным раком гортаноглотки Т2-4N0-2M0 показана неоадъювантная химиотерапия по схеме паклитаксел/карбоплатин с последующей лучевой терапией в режиме мультифракциони-рования дозы по радикальной программе при полной резорбции опухоли. В случае достижения частичной регрессии или стабилизации процесса следующим этапом комбинированного лечения необходимо выполнять радикальное хирургическое вмешательство.
Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2009. Т. 20, № 3 (прил. 1). 158 с.
9. СурковаП.В., ФроловаИ.Г., Чойнзонов Е.Л., Черемисина О.В., Величко С.А., Чижевская С.Ю., ЗельчанР.В. Возможности спиральной компьютерной томографии в оценке эффективности предоперационной химиотерапии у больных раком гортани и гортаноглотки // Сибирский онкологический журнал. 2011. № 2. С. 39-44.
10. ТрофимовЕ.И., Сивкович О.О., ФукиЕ.М., Губеев Р.И. Химиотерапия в функционально-щадящем лечении рака гортаноглотки // IV Международный конгресс «Опухоли головы и шеи». «Байкал - 2011». Онкохирургия. 2011. С. 31.
11. Чернов В.И., Зельчан Р.В., Тицкая А.А., Синилкин И.Г., Чижевская С.Ю., Суркова П.В., Чойнзонов Е.Л. Применение гамма-сцинтиграфии с 99мТС-технетрилом в комплексной диагностике и оценке эффективности неоадъювантной химиотерапии злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2011. Т. 56, № 2. С. 38-43.
12. Чойнзонов Е.Л. Рак верхних отделов дыхательного и пищеварительного тракта (эпидемиологические и иммуновирусологические аспекты, оценка эффективности лечения): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Томск, 1995. 46 с.
13. Чойнзонов Е.Л., Жуйкова Л.Д., Коломиец С.А., Тюкалов Ю.И. Популяционный раковый регистр Томской области: возможности и перспективы // Врач и информационные технологии. 2012. № 3. С. 16-24.
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2015. Приложение № 2
55
МАТЕРИАЛЫ ^МИНАРА. «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ»
14. Чойнзонов Е.Л., Балацкая Л.Н., Дубский С.В., Чижевская С.Ю., Куприянова И.Е., Красавина Е.А., Тузиков С.А., Полищук Т.В., Попов Д.Н., Жогина Ж.А., Мусабаева Л.И., Слонимская Е.М., Бехер О.А., Коломиец Л.А., Чуруксаева О.Н., Молчанов С.В., Жуйкова Л.Д. Качество жизни онкологических больных. Томск: Печатная мануфактура, 2011. 152 с.
15. Чойнзонов Е.Л., Чижевская С.Ю., Мусабаева Л.И., ФроловаИ.Г., Авдеев С.В., Синилкин И.Г., ЗельчанР.В., СурковаП.В., Кушнер А.В. Результаты комбинированного лечения больных раком гортани и гортаноглотки. // Сибирский онкологический журнал. 2012. № 1. С. 5-9.
16. ЧойнзоновЕ.Л., Балацкая Л.Н. Качество жизни онкологических больных как критерий оценки эффективности лечения и реабилитации // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2008. № 3. С. 36-38.
17. Boyle P., Levin B. World cancer report 2008. Lyon : International Agency for Research on Cancer. 2008. 511 p.
18. Woodard T.D., Oplatek A., Petruzzelli G.J. Life After Total Laryngectomy. A Measure of Long-term Survival, Function, and Quality of Life // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007. Vol. 133 (6). P. 526-532.
