CC BY
48
СОЦИАЛЬНАЯ СФЕРА
6 (243) - 2014
УДК 330.341:614.2
роль государства в ограничении институциональных ловушек в системе здоровьесбережения*
а. в. пепеляева,
старший преподаватель кафедры
экономики и менеджмента
E-mail: A. V.Pepelyaeva@mail.ru
Пермская государственная медицинская академия
им. академика Е. А. Вагнера
Т. Л. ЛЕПИХИНА, кандидат экономических наук, доцент кафедры экономической теории E-mail: l-pstu@inbox.ru Пермский научно-исследовательский политехнический университет
Статья посвящена анализу причин возникновения институциональных ловушек в системе здоровьесбережения в современной России. Авторы предлагают механизм их ограничения, определяют цели, субъекты и инструменты здоровьесберегающей политики. Сделан вывод о том, что только взаимодействие всех субъектов институциональной среды в процессе реализации управленческих технологий позволит ограничить действие институциональных ловушек в системе здоровьесбережения и получить синергетический эффект.
Ключевые слова: институциональные ловушки в здравоохранении, здоровьесберегающее поведение, здоровьесберегающая политика, механизм ограничения институциональных ловушек.
Здоровье населения является одним из важнейших факторов, влияющих на социально-экономическое развитие страны. В то же время уровень развития экономики, экологическая обстановка, социально-экономические условия жизни, развитие здравоохранения на современном этапе оказыва-
* Работа выполнена при поддержке Российского гуманитарного научного фонда (проект № 12-12-59008).
ют непосредственное влияние на общественное здоровье.
При переходе общества к постиндустриальному этапу развития значимость здоровья возрастает, поскольку оно является воспроизводственным ресурсом, влияющим на экономический рост. Сохранение здоровья является важнейшим макроэкономическим приоритетом и находится в центре внимания органов государственного и муниципального управления.
Особенностью современного этапа развития системы охраны здоровья является переход от традиционных технологий (диагностика, лечение, реабилитация) к здоровьесберегающим. При этом под здоровьесбережением понимается совокупность политических, экономических, социальных, правовых, медицинских, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и культурных норм и правил, которые обеспечивают рациональное потребление «капитала здоровья» и его эффективное воспроизводство [14].
В своем Послании Федеральному Собранию РФ в декабре 2012 г. В. В. Путин подчеркнул, что «наряду с развитием здравоохранения большое вни-
мание следует уделять сбережению здоровья» [19]. В Концепции развития здравоохранения до 2020 года одной из приоритетных задач определяется создание условий, возможностей и мотивации населения России для ведения здорового образа жизни [11]. С 1 января 2012 г. вступил в силу Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в котором значительное внимание уделяется факторам и условиям формирования здоровьесберегающего поведения.
На региональном уровне принимаются территориальные программы развития здравоохранения, ориентированные не только на развитие медицинских, но и здоровьесберегающих технологий. Так, например, на территории Пермского края с начала 2013 г. действует территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Пермского края медицинской помощи на 2013 г. и плановый период 2014-2015 гг., один из разделов которой посвящен профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни.
Однако известно, что в любых законодательных рамках возможно возникновение разных, иногда не предвиденных законодателем, институтов или норм поведения. Анализу подобных неэффективных норм уделяют внимание как зарубежные (Б. Артур, П. Дэвид, Д. Норт, Дж. Ходжсон и др.), так и отечественные (В. М. Полтерович, Е. А. Брен-делева, В. В. Вольчик, М. Ю. Малкина, А. Ковалев и др.) исследователи.
При анализе неэффективных норм в западной литературе используются термины «эффект блокировки» (lock-in) или «QWERTY-эффект». По Д. Норту, это означает, что однажды принятое решение впоследствии трудно отменить. Ученый отмечает, что приращение изменений, однажды принявшее определенное направление, может привести к победе одного решения над другими даже тогда, когда это решение оказывается менее эффективным по сравнению с отвергнутой альтернативой [17].
Идеи Норта базируются на теории «зависимости от предшествующего» (path dependency), возникшей в 1980-е гг. на основе работ американских экономистов-историков П. Дэвида и Б. Артура [13]. Данная концепция распространяет зависимость от однажды выбранного пути на более широкий класс явлений - экономические институты, понимаемые как «правила игры в обществе, ограничительные рамки, которые организуют отношения между
людьми». В широком смысле эта концепция подчеркивает живучесть неэффективных стандартов и институтов и сложность, а подчас невозможность их изменений.
В отечественных исследованиях такие неэффективные, но стабильные нормы называют «институциональными ловушками» (термин был предложен В. М. Полтеровичем в конце 1990-х гг.). При анализе государственной политики выделяются «миграционные ловушки» (И. Ковалева, А. Ковалев), «ловушки инновационного развития» (М. Ю. Малкова), «ловушки переходной экономики России» (Е. А. Бренделева) и т. п. В то же время в современной отечественной науке практически не уделяется внимания возникновению институциональных ловушек в системе охраны здоровья населения, а рассматриваются только «ловушки», возникающие при оказании платных медицинских услуг в государственном и муниципальном секторах здравоохранения (А. С. Акопян) [1].
Целью данного исследования является попытка проанализировать причины формирования институциональных ловушек в системе здоровьесбереже-ния и определить роль государственных и муниципальных органов власти в их ограничении.
Первая причина возникновения таких ловушек -несогласование интересов различных групп экономических агентов. Она является следствием того, что интересы медицинского сообщества (производителей услуг) и домохозяйств (потребителей услуг) часто лежат в различных плоскостях. Так, медицинские учреждения будут получать стабильный доход при условии частого обращения к ним за медицинской помощью, т. е. фактически рост заболеваемости населения и высокая частота обращений за медицинской помощью (прежде всего лечебной) приносит поставщику медицинских услуг дополнительную прибыль. Потребитель же, в свою очередь, склонен минимизировать издержки в процессе получения медицинской помощи.
Рынок медицинских услуг - это система с высокой степенью асимметричности информации. Формирование спроса на медицинские услуги во многом зависит от поставщика (продавца) услуг, поскольку именно он обладает необходимой информацией для проведения нужных диагностических, лечебных, профилактических мероприятий в отличие от потребителя (пациента), который знаниями в области медицины не обладает. Это приводит к тому, что медицинские учреждения склонны прибе-
гать к практике гиперлечения и гипердиагностики (назначению излишних платных медицинских манипуляций). Следствием такого поведения является недоверие пациентов к врачебным назначениям, что приводит к самолечению даже в тех случаях, когда медицинское вмешательство необходимо.
Второй причиной формирования институциональных ловушек в системе здоровьесбережения является несогласованность краткосрочных и долгосрочных интересов поставщиков и потребителей услуг. В условиях неопределенности и нестабильности современной рыночной среды это приводит к тому, что экономические агенты отказываются от модели, основанной на их долгосрочных интересах. Подобная ситуация возникает вследствие заниженной оценки будущего времени, что приводит к увеличению спроса на товары и активы, способствующему растрачиванию капитала «здоровье», а не его сохранению [20].
Экономическая эффективность профилактической медицины обоснована во множестве научных работ. Более того, личный опыт людей также доказывает, что выгоднее вкладывать средства в сохранение здоровья, нежели в лечение болезней, однако большинство россиян все-таки этим принципом не руководствуется. По итогам выборочного обследования, проведенного Росстатом при участии Мин-здравсоцразвития России, Росспорта и Института социальных исследований в 2008 г. в 15 субъектах Российской Федерации, 64,1 % респондентов отметили, что не соблюдают режима питания, 76,4 % -не занимаются утренней гимнастикой, 33,7 % - регулярно курят (из них 48 % выкуривают от 11 до 20 и более сигарет в день), 84,7 % - употребляют алкогольные напитки (в том числе каждый четвертый регулярно употребляет водку, коньяк и другие крепкие напитки).
Мало заботятся или совсем не заботятся о своем здоровье 37,4 % опрошенных в возрастной группе 15-19 лет, 47,0 % - в группе 20-24 года и т. д. по нарастающей прогрессии. Лишь респонденты пенсионного возраста начинают осознавать необходимость ответственного отношения к своему здоровью [4]. Россия занимает одно из первых мест по потреблению алкоголя на душу взрослого населения и является лидером по потреблению крепких спиртных напитков [20]. Потребление чистого алкоголя в нашей стране на человека (включая младенцев) в настоящее время составляет около 18 л ежегодно, что вдвое больше уровня, который Всемирная ор-
ганизация здравоохранения (ВОЗ) определила как опасный для жизни и здоровья человека [6].
Таким образом, большая часть населения страны ориентирована на краткосрочные цели в получении пользы, подвержена вредным привычкам и не предпринимает усилий для сохранения своего здоровья.
Третьей причиной возникновения институциональных ловушек в сфере здравоохранения являются последствия кризиса советской экономико-политической системы, а именно переход от командно-административной экономической системы к социально-рыночной. По оценкам специалистов в области экономики здравоохранения, общая социально-демографическая цена реформ в переходный период составила 650 млн лет человеческой жизни. В настоящее время коэффициент жизнестойкости1 россиян составляет 1,4 балла, в то время как 2 балла уже являются пороговым значением, указывающим на необходимость срочных мероприятий по оптимизации всей системы здравоохранения, затрагивающих, кроме того, сферы экономики, экологии, медицины, образования и других социальных институтов.
Одним из серьезнейших последствий этого кризиса стал рост смертности населения. В дореформенный период смертность составляла 10 человек на 1 000 жителей, с 1992 по 1995 г. она возросла более чем на 15%о. За период «шоковых реформ» население страны сократилось на 5,5 млн чел., продолжительность жизни - на 2,5 года [5].
Снижение жизнестойкости жителей России вызвало рост депрессивных состояний и расстройств, которые только в 2004 г. были выявлены у трети пациентов, обратившихся за терапевтической помощью в поликлиники [7]. По данным ЮНИСЕФ, наша страна находится на 3-м месте в мире по количеству подростковых суицидов (на 1 -м Казахстан, на 2-м - Белоруссия) [18].
Распространение психических расстройств опасно не только с точки зрения ухудшения общего уровня здоровья населения, но и своими экономическими последствиями. По оценкам ВОЗ, стоимость проблем, связанных с психическим здоровьем (среди которых лидирующую позицию занимает де-
1 Коэффициент жизнестойкости - разработанная ВОЗ характеристика жизненного потенциала той или иной страны, выводимая по сумме важнейших показателей. При коэффициенте ниже 2 страна, по заключению ВОЗ, находится в угрожающем состоянии и должна тратить более половины своего бюджета на восстановление здоровья нации.
прессия), в развитых странах мира составляет 3-4 % ВНП. Депрессия является тяжелым экономическим бременем не только для отдельных пациентов с этим заболеванием, но и для членов их семей, окружающих, работодателей, системы здравоохранения и государственного бюджета в целом [7].
К четвертой причине относится слабость института принуждения к выполнению формальных норм. Известно, что в 1990-е гг. доходы предприятий сократились, и работодатели начали экономить на охране здоровья работников. Со временем экономическая ситуация улучшилась, однако по-прежнему далеко не все работодатели (особенно в малом и среднем бизнесе) организуют проведение периодических медицинских осмотров своих работников, а условия труда не всегда отвечают санитарно-гигиеническим нормам. Так, по данным Роспотребнадзора, в 2008 г. условия труда на 77 % предприятий России были отнесены к опасным и неблагоприятным для здоровья работающих [23]. Доля работников, занятых в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, в 2009 г. составила 27,5 %, а в 2010 г. увеличилась до 29 % [24].
Недостаточность института принуждения приводит к нарушению норм охраны окружающей среды (например, в 2007 г. более 24 тыс. российских предприятий нарушали действующее экологическое законодательство [16]). Около 15 % территории нашей страны занимают зоны экологического бедствия и чрезвычайных экологических ситуаций, и лишь 1520 % жителей городов и поселков дышат воздухом, отвечающим установленным нормативам качества. Около 50 % потребляемой российским населением питьевой воды не отвечает гигиеническим и санитарно-эпидемиологическим нормам. Кроме того, наблюдается тенденция к росту числа экологических нарушений по отдельным регионам Российской Федерации. Так, например, по материалам Управления Федеральной службы по надзору в сфере природопользования по Пермскому краю, в 2011 г. валовые выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух по региону увеличились по сравнению с 2010 г. на 47,323 тыс. т, или на 8,6 % [21].
К пятой причине формирования институциональных ловушек в области охраны здоровья следует отнести несовершенство формальных институтов. Это, в частности, несоответствие объемов бесплатной медицинской помощи по программе государственных гарантий (ПГГ) реальным
потребностям населения России. Так, с 1999 по 2008 г. нормативы объемов медицинской помощи по ПГГ не изменились, а по ряду видов помощи даже уменьшились, в то время как заболеваемость населения в период с 1990 по 2008 г. увеличилась на 46 %, а доля пожилого населения возросла на 4 % [23].
В 2010 г. государственные расходы на медицинскую помощь населению России составили 1 449,9 млрд руб., или 3,2 % ВВП. Учитывая, что в целом на здравоохранение было израсходовано 1 712,2 млрд руб., доля финансового обеспечения медицинской помощи за счет государственных источников составила 84,7 % [25]. Всего же доля государственных расходов на лекарственные средства в ВВП в России составляет 0,25 %, тогда как в развитых странах в 3,9 раза больше - 0,9 % [23].
Недостаточное государственное финансирование здравоохранения приводит к возникновению «ловушки» - организации платного предоставления медицинских услуг на договорной основе на базе государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, неформальных платежей в медицине. Следствием этого являются размывание функций государства и снижение качества общественных благ, монополизация инфраструктуры здравоохранения и средств производства, существенное неравенство в доступности медицинской помощи. Кроме того, блокируется возможность развития частной системы здравоохранения, снижается ее конкурентоспособность за счет создания привилегированных условий для государственных лечебных учреждений [1].
При формировании нормативно-правовой базы сектора здравоохранения запланированные цели не всегда достижимы и часто не имеют экономического механизма их реализации. Например, в Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. было признано необходимым усиление мер по охране здоровья населения, а в бюджет Минздравсоцразвития России на 2009-2012 гг. были заложены 3,8 млрд руб. на формирование у граждан страны здорового образа жизни. При этом запланировано снижение распространенности употребления табака до 25 % и снижение потребление алкоголя до 9 л в год на душу населения [22].
По мнению профессора А. Акопяна, вряд ли оправдано брать на себя обязательства по сокращению числа российских курильщиков на целую
четверть. Представляется, что снижение потребления алкоголя с 14,5 до 9 л в год на душу населения даже более реально. Практически же эти вопросы могут эффективно решаться только при работе с вновь рождающимися поколениями, начиная с дошкольного возраста. Не соответствует задачам формирования здорового образа жизни и объем финансирования этого направления. Так, на указанные цели в 2009-2012 гг. было предусмотрено выделить 3,8 млрд руб. Для сравнения: это в 20 раз меньше, чем финансирование, например, обследований для выявления ВИЧ, В- и С-гепатита [2].
Проявлением данной причины является также недостаточность информации о здоровьесберегаю-щем поведении. Например, многие люди не знают, что и пересыпание, и недосыпание одинаково вредны для здоровья. По исследованиям, проведенным Д. Крипке, преждевременная смертность от любых причин оказалась наименьшей среди тех людей, которые спали от 7 до 8 часов ночью. У тех, кто спал меньше 4 часов, преждевременная смертность была в 2,5 раза выше по сравнению с первой группой, а у тех, кто спал более 10 часов, - в 1,5 раза выше [29].
К несовершенству формальных государственных институтов относятся и ограничения в доступе к услугам здравоохранения. В настоящее время такой доступ ограничен или серьезно затруднен для 10 % российских домохозяйств, причем для различных категорий населения роль и значение ограничивающих факторов неоднозначны. Например, для жителей села первое место занимает отсутствие врачей нужной специальности, эту причину назвали 23 % сельских жителей и всего 4 % городских. У малоимущих граждан на первом месте находится фактор платности услуг - 25 % (для обеспеченных слоев населения - 15 %). Примечательно, что и для городских, и для сельских жителей этот фактор оказался почти равнозначным, его отметили 17 и 18 % опрошенных соответственно.
Если рассматривать семейную структуру домо-хозяйств, то здесь степень ограничения в доступе к услугам здравоохранения у семей с одним, двумя и тремя детьми колеблется незначительно и составляет 34-35 %, однако резко возрастает (до 46 %) для семей с четырьмя и более детьми. Ограничения в доступе к услугам здравоохранения особенно ощутимы для пенсионеров из-за их высокой потребности в такого рода услугах и наличия различных проблем с возможностью их получения (47 %) [12].
К седьмой причине возникновения ловушки можно отнести преобладание эффекта замещения над эффектом дохода на рынке труда. Это объясняется тем, что рыночная модель поведения, основанная на постоянном стремлении к росту доходов, приводит современного человека к самоэксплуатации.
В своей Нобелевской лекции Р. У. Фогель отметил, что «... в середине 19-го века с близкой к современному уровню интенсивности труда работали только бригады рабов на плантациях Юга» [26]. В Японии даже получил распространение термин «кароши», который может быть переведен как «смерть от избытка работы». В настоящее время от «кароши» ежегодно умирают около 10 000 человек, и исследования выделяют следующие ключевые факторы его возникновения: чрезмерная продолжительность рабочего дня, ночная работа, не дающая возможностей для отдыха и восстановления, работа без выходных или перерывов, труд высокой интенсивности и работа в условиях постоянного стресса [15].
По данным американских исследователей, у людей, редко бравших отпуск, риск перенести инфаркт миокарда возрастает на 50 %, и на 20 % увеличивается вероятность смертности. При этом все американцы в среднем не используют 439 млн оплачиваемых отпускных дней в год [29]. К сожалению, результатами подобных исследований в России авторы не располагают.
При анализе неэффективных норм в системе здоровьесбережения следует выделить восьмую причину - ограниченные финансовые возможности для воспроизводства здоровья. Именно эта причина не позволяет гражданам России в полном объеме получать сбалансированного питания, полноценного отдыха, посещать спортивные и оздоровительные центры и т. п.
Питание в российских семьях недостаточно полноценно и сбалансировано. Так, в 8,1 % от общей численности всех домохозяйств наблюдалось питание, одновременно недостаточное по калорийности (38,3 %) и неполноценное по содержанию животного белка (39,5 %), а также признанное неудовлетворительным по субъективной оценке (23,9 %). При этом для подавляющего числа этих домохозяйств (72,9 %) недоступность питания определяется низкими доходами членов семей. Представители населения с высокими доходами потребляют в два раза больше мяса, рыбы, молочных продуктов и
овощей, чем граждане, имеющие самые низкие доходы, и в три раза больше фруктов. Вместе с тем, по современным представлениям о здоровом питании, основанным на положениях ВОЗ, ежедневное потребление овощей и фруктов (без учета картофеля) должно составлять не менее 400-450 г [12].
На эффективное воспроизводство здоровья оказывает влияние не только правильное питание, но и физическая активность. Результаты исследований показали, что 81 % россиян стремятся быть здоровыми. Для этого каждый третий готов принимать витамины, придерживаться диеты и заниматься спортом, каждый второй готов регулярно совершать прогулки на свежем воздухе (43 %), а каждый пятый хотел бы иметь личного или семейного консультанта по здоровому образу жизни.
Российский рынок фитнес-услуг имеет достаточный потенциал роста, поскольку в нашей стране фитнесом активно занимается всего 2 % населения, тогда как в США - 14,1 %, а в Великобритании - 6 %. Экономическая ниша по созданию фитнес-центров для среднего класса в России пока еще достаточно свободна, хотя их ценовая политика не всегда соответствует ожиданиям представителей среднего класса (около 30 % населения с подушевым доходом в 6 600 долл. в год). Эти люди не готовы тратить 800-1 500 долл. в год на занятия фитнесом, а владельцы спортивных и тренажерных залов, в свою очередь, не торопятся снижать стоимость годовых клубных карт до 400-600 долл., поскольку падает рентабельность их предприятий [8].
В условиях социально-рыночной модели здравоохранения все экономические субъекты должны выступать инвесторами здравоохранения. По результатам российского исследования порога готовности платить (далее - ПГП) за сохраненный год жизни с учетом его качества получены следующие значения: личный ПГП составил 69 000 руб. (или 1 725 евро), ПГП через пять лет от начала заболевания - 72 000 руб., семейный ПГП (за члена семьи) - 80 000 руб., социальный ПГП (готовность государства платить за любого гражданина страны) - 146 000 руб. За рубежом подобные исследования проводятся уже давно. С середины 1970-х гг. в литературе появились описания методик и результаты оценок максимальной части дохода, которую человек готов и способен потратить на товары или услуги по своему оздоровлению. Так, ПГП в Швеции составляет 54 000 евро, в Великобритании - 44 500 евро, а наибольший ПГП наблюдается в США и доходит до 73 200 евро [9].
Девятой причиной институциональных ловушек является превалирование неэффективных стереотипов мышления, управляющих поведением человека. Данная причина достаточно типична не только для России, но и для многих других стран. Ее порождает рыночная культура поведения, для которой характерны определенные типы ситуаций, мешающие потребителю оптимизировать свое поведение. По классификации Дж. Ходжсона, к подобным ситуациям относятся [27]:
- масштабность информации, предполагающая затруднения в обработке значительного объема знаний (например, существует большое количество систем оздоровления: йога, цигун, рейки, система П. С. Брегга, система естественного оздоровления П. Иванова и др.). Это приводит к тому, что человек не способен обработать всего массива полученной информации и принять оптимальное для себя решение;
- сложность информации, возникающая при адекватном объеме информации, при отсутствии у человека соответствующих знаний и навыков для ее обработки (например, такие технологии здоровьесбережения, как фитнес, оздоровительный массаж, рекомендованы не каждому и могут принести как пользу, так и вред);
- неопределенность, заключающаяся в том, что экономические агенты не знают будущего. Как правило, им неизвестны ни количество будущих возможных исходов, ни вероятность каждого из этих исходов [20]. Так, оплатив годовой абонемент в фитнес-зал, человек не может знать, сколько дополнительных месяцев или лет жизни без болезни он получит;
- ограниченность когнитивных способностей агента. Через обучение мы приобретаем навыки познания, структурируем понятия, термины и формируем структурные рамки восприятия. При этом при принятии решений в расчет принимается не вся доступная информация, а только ее часть, значимая для агента, адекватная его предпочтениям и способностям к познанию (на рынке медицинских услуг решение о выборе чаще принимается единственным поставщиком услуги, поскольку пациент крайне редко реализует свое право на выбор). По мнению Дж. Ходжсона, в жизни человек не может быть «молниеносным калькулятором», быстро и без усилий находящим оптимальное решение [27].
Таким образом, в процессе анализа было выявлено девять основных причин возникновения институциональных ловушек в российской системе здоровьесбережения. Ограничить эти причины
позволит формирование эффективной институциональной здоровьесберегающей среды, основные элементы которой представлены в обобщающей схеме (см. рисунок).
ИНСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ ЗДОРОВЬЕСБЕРЕГАЮЩАЯ СРЕДА В РФ
«Стратегия - 2020»
Законы РФ
Указы Президента РФ
Постановления Правительства РФ
Территориальные
и отраслевые приказы, нормативы, методические указания
Уровень потребительской культуры (в том числе медицинской)
I
Традиции процесса здоровьесбережения
Целевые программы
Этика оказания профилактической медицинской помощи
Стереотипы мышления и образа жизни
Субъекты
1 г
Государствен ные органы власти:
Правительство РФ; Министерство здравоохранения и социального развития РФ; ФОМС;
Министерство труда и социальной защиты РФ; Министерство природных ресурсов и экологии РФ
I
Муниципальные органы власти
Образовательные учреждения
Предприятия
Медицинские организации
Средства массовой информации
Страховые медицинские организации
Общественные организации
Политические партии
Институциональная среда процесса здоровьесбережения в Российской Федерации
Население
Как видно из схемы, основными элементами институциональной среды здоровьесбережения в России являются формальные и неформальные правила и субъекты, их формирующие. К формальным институтам относятся:
• Конституция РФ (в частности, ст. 41);
• федеральные законы от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 25.06.2012), от 23.02.2013 № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака», от 10.01.2002 № 7-ФЗ «Об охране окружающей среды», от 04.12.2007 № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации», от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (ред. от 25.06.2012), от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и др.;
• постановления Правительства РФ от 27.12.2012 № 1425 «Об ограничении мест розничной продажи алкогольной продукции», от 3112.2009 № 1157 «О финансовом обеспечении в 2010 году мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака» и др.;
• указы Президента РФ от 07.05.2012 № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики, от 07.05.2012 № 598 «О
совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» и др.; • целевые программы, в частности Федеральная целевая программа «Развитие физической культуры и спорта в Российской Федерации на 2006-2015 гг.», региональная программа «Развитие физической культуры, спорта и здорового образа жизни в Пермском крае на 2011-2015 гг.» и т. п.
Эффективность институциональной среды зависит от комплементарности ее формальных и неформальных институтов. Несмотря на постоянное совершенствование законодательной базы в области охраны здоровья, результативность управленческих решений остается низкой под воздействием неформальных правил (культура отношения к собственному здоровью, образ жизни, традиции, религиозные убеждения, семейные ценности и т. п.). Как известно, неформальные правила более устойчивы по сравнению с формальными и поэтому требуют внимания государства.
В глобальной стратегии ВОЗ определено, что политика формирования здорового образа жизни должна предусматривать участие всех слоев общества: государственных, неправительственных и международных организаций, гражданского общества. Процессом здоровьесбережения можно и нужно управлять, а в любом управленческом процессе выделяют субъекты и объекты управления, а также управленческие технологии. В таблице предприня-
Функции субъектов в управлении здоровьесбережением
Субъекты институциональной среды Управленческие технологии
Го сударственные и муниципальные органы власти Формирование эффективной нормативно-правовой базы (разработка программ и стандартов здорового образа жизни, целевых и пилотных проектов федерального и регионального уровней). Поддержка общественных инициатив, направленных на улучшение общественного здоровья. Внедрение системы мониторинга и соответствия табачной и алкогольной продукции, а также соответствующих факторов среды обитания человека требованиям действующего законодательства. Стимулирование бизнеса, производящего товары и услуги, способствующие сохранению здоровья. Контроль за СМИ, производителями кино- и телевизионной продукции. Создание работающих механизмов контроля за реализацией законопроектов. Введение в «Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих» новой должности - специалиста по здоровьесберегающим технологиям. Финансирование здравоохранения в целом на уровне стран ОЭСР. Повышение уровня и качества жизни населения. Увеличение акцизов на табачную и алкогольную продукцию. Выравнивание показателей обеспеченности населения спортивными объектами в субъектах РФ
Образовательные учреждения Разработка социальной рекламы в целях пропаганды здоровьесберегающего поведения, размещение на сайтах школ и вузов «страничек здоровья». Здоровьесберегающие технологии должны найти свое отражение в уставе, правилах внутреннего распорядка, документах системы менеджмента качества учебных заведений.
Окончание таблицы
Субъекты институциональной среды Управленческие технологии
Информирование школьников и студентов о правильном питании, режиме дня, физической активности и умственных нагрузках. Введение в учебные планы дисциплины «Валеология». Организация спортивных кружков и клубов. Создание парковок для велосипедов, фитобаров вместо традиционных буфетов с фаст-фудом, комнат психологической разгрузки. Правильное планирование расписаний занятий и перерывов между ними. Должное оснащение учебных аудиторий
Предприятия Внедрение системы поощрений и наказаний, учитывающей здоровьесберегающее поведение. Повышение здоровьесберегающей культуры менеджеров. Проведение спортивных корпоративных мероприятий (соревнований). Создание «странички здоровья» на сайте предприятия. Создание программ управления здоровьем персонала (health-management). Организация периодических медосмотров для всех категорий работников. Создание здоровьесберегающих условий труда и отдыха. Заключение договоров ДМС. Софинансирование путевок на санаторно-курортное обслуживание. Софинансирование услуг фитнес-залов, бассейнов и т. п. Дополнительная диспансеризация работающего населения
Медицинские организации Широкое информирование населения обо всех доступных формах получения услуг Создание центров здоровья (проведение скрининговых исследований для выявления факторов риска здоровья и составление индивидуальной программы оздоровления для каждого пациента). Создание школ здоровья (обучение пациентов). Вакцинация (иммунизация) населения. Организация эффективных периодических медосмотров
Страховые медицинские организации Включение в перечень медицинских услуг, оказываемых по ДМС, профилактических мероприятий. Адресная работа с застрахованными. Создание программ health-management на предприятиях. Работа с застрахованными по разъяснению их прав и обязанностей.
Население Формирование семейных здоровьесберегающих традиций. Переход на экономную модель потребления (дауншифтинг). Повышение уровня потребительской медицинской культуры. Правильное сбалансированное питание. Адекватная физическая нагрузка (занятия физической культурой и спортом), отдых. Обязательное прохождение профилактического осмотра не реже одного раза в год. Посещение центров здоровья
СМИ Проведение информационно-разъяснительной кампании о вреде курения, алкоголя. Пропаганда здорового образа жизни. Ограничение доступа к ряду информационных ресурсов для школьников и студентов, негативно влияющих на нравственное здоровье молодежи. Создание в социальных сетях групп и страниц, связанных с вопросами здоровьесбережения. Ограничение философии потребительства в российском обществе. Ревальвация традиционных культурных и нравственных ценностей России. Сокращение культурных «разрывов» между субъектами РФ [10]
Общественные организации и политические партии Разработка общественных инициатив, направленных на улучшение общественного здоровья. Разработка идеологии здоровьесбережения, формирование общественного мнения, распространение здоровьесберегающей культуры на личном примере. Участие в реализации государственной политики здоровьесбережения через фракции в парламенте, а также через своих представителей в органах власти. Повышение результативности общественного контроля за этической стороной деятельности средств массовой информации. Стимулирование повышения общего уровня потребительской культуры и медицинской культуры населения
та попытка определить основные управленческие технологии применительно к основным субъектам, формирующим здоровьесберегающую среду.
Взаимодействие всех субъектов в процессе реализация управленческих технологий позволит ограничить действие институциональных ловушек здоровьесбережения и получить синергетический эффект.
Задача государства - обеспечить гражданам свободный осознанный выбор здорового образа жизни, сделать здоровый образ жизни доступным для каждого [3]. При этом следует иметь в виду, что государственная политика - это не просто перечень приоритетов и инструментов их достижения, а система взаимоувязанных стратегических, тактических и оперативных целей, финансовые, материальные, информационные, кадровые возможности их реализации.
Роль государства в охране здоровья граждан более чем значима, при этом его основная функция состоит не в собственно лечении и избавлении от заболеваний, а в их предупреждении, профилактике. Так, снижение смертности в США, Канаде и Финляндии было вызвано в первую очередь действиями правительства по предупреждению новых случаев заболеваний, а не улучшением качества лечения больных.
Вместе с тем нельзя не согласиться с набирающей силу точкой зрения, что здоровье человека -в большей степени сфера его индивидуальной ответственности. Государство в лице органов здравоохранения призвано помочь индивиду в формировании капитала здоровья, а не полностью взять на себя его поддержание. Тем не менее в связи со старением населения в мире роль государственного и муниципального регулирования системы охраны здоровья будет усиливаться, поскольку деформация демографической структуры требует ответных мер общественного здравоохранения, и ВОЗ определяет такие меры в качестве одного из своих приоритетов [28].
Таким образом, только солидарная ответственность всех участников системы здоровьесбе-режения позволит повысить ее синергетичность и снизить эмерджентность, при этом доминирующая роль в данном процессе отводится государственным органам власти.
Список литературы
1. Акопян А. С. «Институциональные ловушки» государственной организации платных медицин-
ских услуг // Менеджер здравоохранения. 2008. № 11-12. С.12-20.
2. Акопян А. С. Проблема модернизации здравоохранения и фазы институциональной трансформации сети государственных учреждений // Качественная клиническая практика. 2010. № 1. С. 2-10.
3. ВартапетоваН. В., Карпушкина А. В. Формирование здорового образа жизни: основные стратегии // Здравоохранение. 2011. № 9. С. 76-84.
4. Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения. URL: http://gks. ru/ free_doc/2008/demo/zdr08.htm.
5. ВоронинЮ. Великая российская депрессия. URL: http://classs. ru/stati/fin_krizis/velrosdepr.
6. Галанова Г. И. Демографические вызовы России системе национального здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2011. № 3. С. 32-42.
7. Григорьева А. Депрессия начинает и... выигрывает? URL: http://medpulse. ru/health/prophylaxis/ psychotherapy/12775.html.
8. Евпанов А. Готовь фигуру весной (фитнес-индустрия в России растет на 20 % в год) // Российская бизнес-газета. 20 марта 2012 г., № 11 (840).
9. Зеленова О. В. Современные методы исследования порога готовности платить в сфере здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2011. № 6. С.61-68.
10. Колин К. К. Духовная культура общества как стратегический фактор обеспечения национальной и международной безопасности // Вестник Челябинской государственной академии культуры и искусств. 2010. № 1. С. 27-45.
11. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. URL: http://minzdravrb. ru/important/develop. php.
12. Корчагина И. И. Измерение человеческого потенциала в аспекте ограничения доступа к ресурсам его развития // Журнал институциональных исследований. 2012. № 1. Т. 4. С. 68-78.
13. Латов Ю. В., Нуреев Р. М. Теория зависимости от предшествующего развития в контексте институциональной экономической истории. URL: http://ecsocman. hse. ru/text/16213105.
14. Лепихина Т. Л., Пепеляева А. В. Анализ взаимодействия формальных и неформальных правил в формировании института здоровьесбережения // Национальные интересы: приоритеты и безопасность. 2012. № 15. С. 50-59.
15. Лоэр Д., Шварц Т. Жизнь на полной мощности. Управление энергией - ключ к высокой
эффективности, здоровью и счастью. М.: Манн, Иванов и Фербер, 2012.
16. Мосин О. В. Проблемы экологического права и экологическая ситуация в России. URL: http://sbiblio. com/biblio/archive/mosin %20prob.
17. Норт Д. Институты, институциональные изменения и функционирование экономики. М.: Фонд экономической книги «Начала», 1997.
18. Подростков убивает мегаполис. URL: http:// gazeta. ru/social/2011/11/30/3852546.shtml.
19. Послание Президента В. В. Путина Федеральному Собранию РФ. 12 декабря 2012 г. URL: http://kremlin. ru/news/17118.
20. Розмаинский И. Почему капитал здоровья накапливается в развитых странах и «проедается» в постсоветской России? // Вопросы экономики. 2011. № 10. С. 113-131.
21. Состояние и охрана окружающей среды Пермского края. URL: http://permecology. ru/ reports2011.php.
22. Стратегия - 2020: новая модель роста -новая социальная политика. Итоговый доклад о результатах экспертной работы по актуальным проблемам социально-экономической стратегии России на период до 2020 г. URL: http://www. hse. ru/data/2013/10/30/ 1283340742/Стратегия-2020_ Книга %201.pdf.
23. Улумбекова Г. Э. Здравоохранение России: итоги 2010г. Что надо делать дальше? // Менеджер здравоохранения. 2011. № 3. С. 6-20.
24. Федоров Ю. Ф. Проведение в ЛПУ аттестации рабочих мест по условиям труда // Здравоохранение. 2011. № 10. С. 82-88.
25. ФлекВ. О., Кузенко П. И. Основные проблемы финансового обеспечения медицинской помощи населению в России и пути их решения // Менеджер здравоохранения. 2011. № 11. С. 13-20.
26. Фогель Р. У. Экономический рост, демография, физиология: воздействие долговременных процессов на разработку и осуществление экономической политики / В кн. Мировая экономическая мысль сквозь призму веков. Т. 5, Кн. 1. М.: Мысль, 2004.
27. Ходжсон Дж. Привычки, правила и экономическое поведение // Вопросы экономики. 2000. № 1. С.39-55.
28. Хорошее здоровье прибавляет жизни к годам: Глобальное резюме для Всемирного дня здоровья 2012 г. URL: http://who. int/publications/ru.
29. Шварц Т. То, как мы работаем, - не работает: проверенные способы управления жизненной энергией. М.: Альпина Паблишер, 2012.
