CC BY
62Литература
1. Булатова И. А. Функциональное состояние эндотелия и его диагностическая значимость при оценке тяжести хронических диффузных заболеваний печени: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Екатеринбург, 2009. 27 с.
2. Воробьева А. А. Поликардиография, спирография и фосфоли-пиды конденсата выдыхаемого воздуха у больных циррозом печени с портальной гипертензией// Тезисы IV Национального конгресса терапевтов. М., 2008. 34 с.
3. Гарбузенко Д. В. Портопульмональная гипертензия и гепа-топульмональный синдром у больных циррозом печени // Пульмонология. 2006. № 1. С. 103-106.
4. Калачева Т. П. Формирование легочной гипертензии у больных циррозом печени / Т. П. Калачева, Т. М. Чернявская, В. И. Бело-бородова // Бюл. сиб. мед. 2009. № 4 (2). С. 45-50.
5. Кривенцев Ю. А. Способ количественного определения фетального гемоглобина человека. Патент России №2310204/Ю. А. Кривенцев, Д. М. Никулина, Р. А. Бисалиева // URL: http://www.findpatent.ru/ patent/231/2310204.htmí (дата обращения —14.01.2013).
6. Кривенцев Ю. А. Строение и биологическая роль белков гемо-глобинового профиля: учеб. пособ. для вузов / Ю. А. Кривенцев,
Д. М. Никулина. Астрахань: Изд-во Астр. мед. академии, 2007. 100 с.
7. Куликов В. Е. Системные изменения гемодинамики у больных хроническими заболеваниями печени с проявлениями портальной гипертензии: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. В. Новгород, 2008. 20 с.
8. Левитан Б. Н. Типы портального кровотока при циррозах печени по данным ультразвуковой допплерографии / Б. Н. Левитан, Б. А. Гринберг // Материалы VI Российской конференции «Гепатология сегодня». М., 2001. 25 с.
9. Прибылов В. С. Коррекция дисфункции эндотелия и портальной гипертензии при циррозах печени бета-блокаторами и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента // Вестн. нов. мед. технологий. 2007. Т. Х. № 1. С. 123130.
10. Hepatopulmonary syndrome in patients with hypoxic hepatitis / V. Fuhrmann [et al.] // Gastroenterology. 2006. V. 131. N 1. Р. 6975.
11. Wei C. L. Differential expression and localization of nitric oxide synthases in cirrhotic livers of bile duct ligated rats / C. L. Wei, H. E. Khoo, K. H. Lee // Nitric Oxide. 2008. Vol. 7. N 2. P. 91-102. ■
Роль гормонов в поддержании постоянства массы тела и патогенезе ожирения
Е. В. Ткаченко, Г. Г. Варванина
Role of Hormones in Maintaining Body Weight and Their Involvement in Pathogenesis of Obesity
E. V. Tkachenko, G. G. Varvanina
Выживание как вида в целом, так и отдельного организма в частности зависит от его способности динамически поддерживать постоянство внутренней среды. На это направлены различные типы регуляции: поведенческая, поисковая, эндокринная и вегетативная. Важной константой является масса тела.
Человеческий организм обладает чрезвычайно сложной схемой контроля постоянства веса. В процессе регуляции массы тела здорового человека гармонично взаимодействуют ЦНС, вегетативная нервная, эндокринная и пищеварительная системы [31]. Главную роль в поддержании постоянства внутренней среды играет гипоталамус.
Система пищеварения обеспечивает организм питательными веществами в необходимом количестве, занимается их усвоением, распределением и использованием, а также освобождением организма от конечных продуктов обмена. Кроме того, она является эндокринным органом, участвующим в синтезе гастроинтестинальных гормонов. Регуляция процессов пищеварения и поддержания постоянной массы тела осуществляется на разных уровнях нейроэндокринной системы [1]. В ней задействованы ЦНС, гастроинтестиналь-ные, тиреоидные, половые гормоны, гормоны надпочечников и жировая ткань.
Цель обзора — оценить роль различных гормонов в процессе поддержания постоянства массы тела и развитии ожирения.
Эндокринологическая функция жировой ткани
Особую роль в регуляции постоянства массы тела и энергетического гомеостаза организма играет жировая ткань, являющаяся важным энергетическим депо. В ней осуществляются различные обменные и гормональные процессы, включающие синтез и метаболизм жирных кислот, фосфо-липидов, гликогена, белка, половых гормонов и др. Жировая ткань признана активным эндокринным и паракринным органом, секретирующим ряд веществ (адипокины), одна часть из которых является истинными гормонами, а другая — местными регуляторами [21].
Жировые клетки (адипоциты) вырабатывают следующие вещества: эстрогены, лептин, адипонектин, резистин, адип-син, висфатин, К, свободные жирные кислоты, простаглан-дины, ФНО-а, протеин, стимулирующий ацетилирование, ингибитор активатора плазминогена-1, трансформирующий фактор роста, ангиотензиноген и др. [13]. В настоящее время известны более 50 адипокинов. Все они различаются по структуре и выполняемым функциям: оказывают как центральное, так и периферическое действие на регуляцию
метаболизма и энергетического баланса, влияют на обмен липидов и углеводов, процессы воспаления, иммунитета, ангиогенеза, свертывания крови, опухолевого роста и т. д. [23, 32, 34]. Эффекты от данных веществ носят комплексный характер и зависят от воздействия на них катехол аминов, ГКС, инсулина, что определяет взаимосвязь ожирения и сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертония, сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца, заболевания суставов [5, 12].
В физиологических условиях жировая ткань осуществляет адипостатическую функцию. При нарушении энергетического баланса и увеличении массы жировой ткани развивается ее дисфункция, приводящая к усилению агрессивной секреции и нарушениям метаболизма [2].
Лептин — гормон, являющийся продуктом «гена ожирения», который секретируется клетками жировой ткани пропорционально ее массе. Он продуцируется также в плаценте и желудке [7]. Его основная функция — защита периферических тканей от накопления липидов, т. е. регуляция гомеостаза жирных кислот [24]. Основная задача лептина — обеспечение афферентной сигнализации в ЦНС о количестве жировой ткани, при этом в ЦНС он играет более важную роль в коррекции энергетического баланса, чем инсулин [22]. Поступив в гипоталамус, он ингибирует выработку орекси-генных (нейропептид Y и агути-родственный протеин) регуляторов и стимулирует выделение нейронами меланокорти-на, подавляющего аппетит, что приводит к повышению тонуса симпатической нервной системы и расходу энергии. Прием пищи повышает секрецию лептина. У женщин его концентрация значительно выше, чем у мужчин. Сравнительно низкое содержание данного гормона у последних коррелирует с циркуляцией в крови тестостерона, в то время как стимуляцию его продукции у женщин осуществляют эстрогены [15].
Парадоксально, но ожирение в первую очередь связано не с недостатком данного гормона, а с устойчивостью к эндогенному лептину, который секретируется в избытке. Несмотря на повышенную концентрацию в плазме крови, лептин либо в силу каких-то причин не попадает в ЦНС, либо из-за мутации в рецепторе не способен вызвать нормальный клеточный ответ, в результате чего отсутствует сигнализация в центре насыщения — гипоталамусе и наблюдается лептинорези-стентность [35].
В жировой ткани также синтезируется адипонектин, при этом его уровень в плазме крови обратно пропорционален массе жировой ткани [17]. Этот гормон участвует в регуляции энергетического гомеостаза организма. Уровень адипонекти-на при ожирении снижается, в отличие от других адипокинов, содержание которых при этом повышается (лептин, резистин) [16]. Показано, что уменьшение экспрессии данного гормона коррелирует с инсулинорезистентностью и что он связан с метаболизмом глюкозы. Адипонектин оказывает антагонистический эффект на активность ФНО-а, выполняет протективную функцию против гипергликемии, инсулиноре-зистентности и атеросклероза, т. е. противодействует формированию метаболического синдрома.
Помимо этого в жировой ткани секретируется и резистин, обладающий противоположным адипонектину действием. Полагают, что он способен снижать чувствительность периферических тканей к инсулину. Последние экспериментальные исследования продемонстрировали, что печень является пер-
вым органом-мишенью действия данного гормона, ведущего к развитию печеночной инсулинорезистентности [13].
Несбалансированное питание, нарушения пищевого поведения, наследственные факторы и гиподинамия становятся основными причинами формирования ожирения [29]. Ожирение — хроническое многофакторное заболевание, развивающееся под влиянием метаболических и генетических факторов, стиля жизни и пищевого поведения, изменения функции эндокринной системы, нарушения энергетического баланса. Последнее приводит к избыточному отложению жира в организме и изменению функциональной активности жировой ткани, при этом увеличивается как диаметр жировых клеток (гипертрофия клеток), так и количество адипоцитов (гиперплазия клеток) [10].
Участие эндоканнабиноидной системы в поддержании постоянства массы тела
В механизмах регуляции энергетического баланса, пищевого поведения и поддержания постоянной массы тела взаимодействуют жировая ткань и эндоканнабиноидная система (ЭС). Эндоканнабиноиды (ЭК) — эндогенные липиды, производные нейронов, которые связываются с рецепторами, локализованными как в ЦНС, так и в тканях ненейрональ-ного происхождения: жировой, ЖКТ, эндокринной и иммунной. ЭК участвуют в процессе дифференциации адипоцитов, усиливают липогенез, повышают секрецию грелина [11]. Хроническая гиперактивность ЭС ограничивает возможность поддержания энергетического постоянства и вносит весомый вклад в патогенез ожирения [6].
По современным представлениям, система, регулирующая аппетит и насыщение, потребление и расходование энергии, включает в себя центральное и периферические звенья. Ее важными компонентами являются гипоталамус, афферентная и эфферентная системы, ЖКТ и печень [36]. В гипоталамусе расположены центры насыщения и голода, которые функционируют в тесной связи с другими отделами ЦНС, в том числе с корковыми отделами зрительного, вкусового и обонятельного анализаторов, а также с центрами регуляции эндокринной системы. В гипоталамусе в корректировку пищевого поведения вовлекаются нейроны, которые отвечают на сигналы, поступающие из ЖКТ, и преобразуют информацию в нейрональный ответ через секрецию анорексигенных (подавляющих аппетит) и орексигенных (стимулирующих аппетит) нейропептидов [3, 18]. К стимуляторам аппетита относят: нейропептид Y, под действием которого возрастает продукция инсулина и корти-зола, что приводит к усилению экспрессии «гена ожирения»; и агути-родственный протеин, секреция которого увеличивается натощак. Дефицит лептина и инсулина повышает активность нейронов, содержащих указанные стимуляторы. В нейросе-креторных клетках гипоталамуса вырабатываются также рили-зинг-факторы: кортиколиберин, тиролиберин, окситоцин, — которые способны вызывать анорексию. Основные биогенные амины: серотонин, норадреналин и допамин — также участвуют в регуляции пищевого поведения [27].
Гастроинтестинальные гормоны, регулирующие массу тела
Афферентная система регуляции пищевых поведенческих реакций включает сигналы насыщения — пептиды и гормоны, вырабатываемые в ЖКТ и печени в ответ на механическое растяжение желудка [26]. Известным фактором насыщения, который секретируется клетками двенадцатиперстной, тощей
64
№ 3 (81) — 2013 год
и подвздошной кишок и подавляет чувство голода, действуя как ограничитель количества потребляемой пищи, является холецистокинин [30]. Это ключевой гормон, обеспечивающий краткосрочную регуляцию массы тела. Чувство насыщения стимулируют и другие гастроинтестинальные гормоны: эндостатин, бомбезин, нейротензин и гастроингибиру-ющий пептид [14, 20, 25].
Грелин — липофильный гормон, секретируемый клетками слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника и стимулирующий потребление пищи. Его производство резко возрастает перед едой и снижается после, максимальный подъем содержания гормона отмечается в ночное время. Повышенный уровень грелина в организме вызывает активацию ферментов, отвечающих за запасание жиров, и уменьшает потребление уже имеющихся жировых отложений, таким образом стабилизируя их [28]. Повышение уровня данного гормона в плазме крови после снижения веса, вызванного диетой, согласуется с утверждением о его роли в долгосрочной регуляции массы тела [33]. Было выявлено влияние грелина на показатели кровяного давления. Низкий уровень гормона рассматривается как фактор риска диабета 2-го типа и артериальной гипертензии [19].
Показано, что между депо жира в организме и ЦНС существует сигнальная взаимосвязь. Сигналы о насыщении, образующиеся пропорционально общим запасам жира в организме, действуют на мозг через анаболические пути, стимулирующие аппетит и снижающие расход энергии, и катаболические пути, подавляющие аппетит и усиливающие энергозатраты. К основным сигналам насыщения относят инсулин и лептин.
Инсулин секретируется ^клетками поджелудочной железы пропорционально размерам принятой пищи. При ожирении возникновение компенсаторной гиперинсулинемии приводит к нарушению действия данного гормона на уровне периферических клеток, т. е. развивается инсулинорезистентность. Она проявляется его высоким содержанием в крови одновременно с высокими показателями гликемии, что указывает на снижение эффективности действия эндогенного инсулина. В свою очередь инсулинорезистентность увеличивает уровни кортизола, гормона роста в крови, изменяет секрецию половых гормонов и нарушает метаболизм липидов [37].
Участие отдельных представителей эндокринной системы в поддержании постоянства массы тела
Тиреоидные гормоны, гормон роста, кортизол, адреналин, эстрогены и тестостерон играют важную роль в регуляции метаболических процессов и поддержании весового баланса [1].
Тиреоидные гормоны повышают скорость химических реакций большинства клеток организма, тем самым оказывая немаловажное влияние на метаболические процессы.
Гормон роста и кортизол ускоряют высвобождение жиров из жировых клеток.
Кортизол — гормон стресса, который выделяется в ответ на страх или опасность. Он влияет на обмен веществ и лишний вес различными способами. Часто во время стресса гормон вызывает повышение аппетита, чтобы человек имел возможность противостоять трудностям. Одновременно он снижает скорость обмена веществ, чтобы не терять необходимую для спасения энергию [34]. Повлиять на выработку гормона нельзя, но можно избегать источников стресса и заниматься релаксацией.
Адреналин производится в момент возбуждения, ускоряет обмен веществ и помогает в расщеплении жиров, высвобождая из них энергию и запуская особый механизм термогенез — повышение температуры тела, вызываемое сгоранием энергетических запасов организма. Кроме того, адреналин подавляет аппетит. Однако чем больше вес человека, тем производство данного гормона меньше [27].
Эстроген — женский половой гормон, распределяющий жировые отложения. Именно он способствует отложению жира в нижней части тела у молодых женщин, а при менопаузе — и у мужчин в области живота. Его недостаток вызывает повышение веса. Уровень эстрогена у женщин начинает снижаться за 10 лет до наступления менопаузы. При уменьшении выработки данного гормона организм начинает пополнять его содержание за счет жировой ткани. Увеличение уровня эстрогена способствует большему запасанию жиров, а также одновременному уменьшению количества тестостерона (необходимо подчеркнуть, что тестостерон снижает содержание жира в организме), что приводит к снижению мышечной массы [8, 9]. Поскольку за сжигание жиров отвечают мышцы, соответственно, происходит накопление жира в организме.
Подкожная жировая клетчатка — депо женских половых гормонов (эстрогенов). При ожирении количество эстрогенов возрастает. Для женщин это физиологично, для мужчин противоестественно [29]. Сначала мужской организм пытается с этим бороться, вырабатывая больше андрогенов в коре надпочечников и тестикулах, но постепенно возможности истощаются и происходит смещение гормонального фона в сторону преобладания эстрогенов. Избыток данных гормонов у мужчин влияет на весь организм в целом.
Заключение
За последние годы появилось много работ, посвященных роли гормонов в физиологических процессах поддержания постоянства массы тела, а также в нарушении липидного и углеводного обменов и патогенезе развития ожирения. Показано, что гормональная регуляция указанных процессов является сложным многокомпонентным системным механизмом. Нарушения на любом этапе координации являются существенными. Немаловажная роль отводится аномальному функционированию жировой ткани, продуцирующей достаточно агрессивные субстанции. С ней также связан риск развития сопутствующих заболеваний. Наиболее неблагоприятный для здоровья абдоминальный тип ожирения в сочетании с гормональными и метаболическими нарушениями становится предпосылкой к развитию метаболического синдрома, сахарного диабета 2-го типа, сердечно-сосудистых заболеваний [8, 9].
Для предупреждения развития перечисленных патологий больному необходимо начинать борьбу с избыточным потреблением пищи и переходить к рациональному образу жизни [10]. Это трудная задача, так как убедить пациента в необходимости изменить любимые привычки можно только под высококвалифицированным психологическим влиянием.
Лечебные рекомендации включают не только снижение объема (потребляемой) пищи , но и разработку индивидуальных пищевых рационов, а также обязательное соблюдение здорового образа жизни. При неэффективности применяемых методик могут использоваться фармакологические препараты, снижающие массу тела. По особым показаниям возможно применение хирургических методов лечения ожирения [4].
Резюме
Цель обзора — оценить роль различных гормонов в процессе поддержания постоянства массы тела и развитии ожирения. Основные положения. Ожирение — хроническое заболевание, развивающееся под влиянием множества факторов, немаловажными среди которых являются гормональные нарушения. Гормональная регуляция процесса пищеварения, липидного и углеводного обменов и поддержания постоянства массы тела — сложный многокомпонентный системный механизм. Особая роль отводится аномальному функционированию жировой ткани.
Заключение. Лечебные рекомендации включают не только снижение объема (потребляемой) пищи, но также разработку индивидуальных пищевых рационов и обязательное соблюдение здорового образа жизни. При неэффективности применяемых методик могут использоваться фармакологические препараты, снижающие массу тела. По особым показаниям возможно применение хирургических методов лечения ожирения. Ключевые слова: ожирение, жировая ткань, адипокины, гастроинтестинальные гормоны, лептин, грелин.
Summary
Purpose of the Paper: To evaluate the role of different hormones in maintaining body weight and their involvement in the development of obesity. Key Points: Obesity is a chronic disease with a multifactorial etiology, with hormonal disorders being an important factor. Hormonal regulation of digestion, lipid and carbohydrate metabolism, and the pathways involved in maintaining body weight is a complicated multicomponent systemic mechanism. Dysfunction of adipose tissue is considered to be one of the key elements.
Conclusion: Treatment recommendations not only advocate a reduction in the amount of food consumed, but also focus on developing individually-tailored diets and adopting healthy lifestyle modifications. If these measures have no effect, weight-lowering drugs can be administered. In specific situations, surgical intervention may be indicated to treat obesity. Keywords: obesity, adipose tissue, adipokines, gastrointestinal hormones, leptin, ghrelin.
Литература
1. Акмаев И. Г. Взаимодействие основных регулирующих систем (нервной, эндокринной и иммунной) и клиническая манифестация их нарушений // Клин. медицина. 1997. № 2. С. 28-30.
2. Бубнова М. Г. Ожирение: причины и механизмы нарастания массы тела, подходы к коррекции // Cons. med. 2005. № 5. С. 23-46.
3. Бутрова С. А. Висцеральное ожирение — ключевое звено метаболического синдрома / С. А. Бутрова, Ф. Х. Дэгоева // Ожирение и метаболизм. 2004. № 1. С. 10-16.
4. Драпкина О. М. Неалкогольная жировая болезнь печени — современный взгляд на проблему / О. М. Драпкина, В. И. Смирин, В. Т. Ивашкин // Леч. врач. 2010. № 5. С. 57-61.
5. Клебанова Е. М. Значение жировой ткани и ее гормонов в механизмах инсулиновой резистентности и развития сахарного диабета 2-го типа / Е. М. Клебанова, М. И. Балаболкин, В. М. Кре-минская // Клиническая медицина. 2007. Т. 85. № 7. С. 20-27.
6. Маколкин В. И. Метаболический синдром. М.: МИА, 2010. 142 с.
7. Манцорос Х. С. Современные представления о роли лептина в развитии ожирения и связанных с ним заболеваний человека// Межд. журн. мед. практики. 2000. № 9. С. 57-67.
8. Мельниченко Г. А. Ожирение в практике эндокринолога // Рос. мед. журн. 2001. № 9 (2). С. 82-87.
9. Мищенкова Т. В. Ожирение — новая неинфекционная эпидемия/ Т. В. Мищенкова, Л. А. Звенигородская // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2011. № 11. С. 9-14.
10. Мищенкова Т. В. Роль гормонов и типов пищевого поведения в развитии абдоминального ожирения, методы лечения ожирения / Т. В. Мищенкова, Л. А. Звенигородская // Вестн. эстет. мед. 2010. № 4. С. 33-39.
11. Мищенкова Т. В. Роль эндоканнабиноидной системы в патогенезе морбидного ожирения / Т. В. Мищенкова, Л. А. Звенигородская, Е. В. Ткаченко // Рос. мед. журн. Приложение. Болезни органов пищеварения. 2009. Т. 11. № 1. С. П12-16.
12. Оганов Р. Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике // Кардиология. 1999. № 39 (2). С. 4-9.
13. Солнцева А. В. Эндокринные эффекты жировой ткани // Мед. новости. 2009. № 3. С. 7-11.
14. Ткаченко Е. В. Гастроинтестинальные гормоны в клинической гастроэнтерологии / Е. В. Ткаченко, Г. Г. Варванина // Терапевт. арх. 2009. № 2. С. 87-90.
15. Ткаченко Е. В. Гормоны пищевого поведения в патогенезе метаболического синдрома/Е. В. Ткаченко, Г. Г. Варванина//
Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2008. № 5. С. 5659.
16. Alterations in the dynamics of circulating ghrelin, adiponectin, and leptin in human obesity / B. O. Yildiz. [et al.] // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 2004. Vol. 101. N 28. P. 10434-10439.
17. Beltowski J. Adiponectin and resistin — new hormones of white adipose tissue// Mtd. Sci. Monit. 2003. N 9. Р. RA55-RA61.
18. Brzozowski T. Gastroprotective action of orexin-A against stress-induced gastric damage is mediated by endogenous prostaglandins, sensory afferent neuropeptides and nitric oxide / T. Brzozowski, P. C. Kon-turek, Z. Sliwowski// Regul. Pept. 2008. Vol. 148. N 1-3. Р. 6-20.
19. Central ghrelin gastroprotection involves nitric oxide/prostaglandin cross-talk / V. Sibilia [et al.] // Br. J. Pharmacol. 2008. Vol. 154. N 3. P. 688-697.
20. Cummings D. E. Gastrointestinal regulation of food intake / D. E. Cummings, J. Overduin // J. Clin. Invest. 2007. Vol. 117. N 1. P. 13-23.
21. Fantuzzi G. Adipose tissue, adipokines, and inflammation // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. Vol. 115. N 5. P. 911-919.
22. Farooqi S. I. Leptin: a pivotal regulator of human energy homeostasis / S. I. Farooqi, S. ORahilly // Am. J. Clin. Nutr. 2009. Vol. 89. Suppl. Р. S980-984.
23. Flower R. J. Prostaglandins, bioassay and inflammation // Br. J. Pharmacol. 2006. Vol. 147. N 1. P. 182-192.
24. Friedman J. M. Leptin at 14 y of age: an ongoing story // Am. J. Clin. Nutr. 2009. Vol. 89. Suppl. Р. S973-979.
25. Gastric mucosal defense and cytoprotection: bench to bedside / L. Laine, K. Takeuchi, A. Tarnawski // Gastroenterology. 2008. Vol. 135. N1. P. 41-60.
26. Gershon M. D. The enteric nervous system: a second brain // Hosp. Pract. (Minneap.). 1999. Vol. 34. N 7. Р. 35-38, 41-42 passim.
27. Grun F. Minireview: the case for obesogens / F. Grun, B. Blumberg // Mol. Endocrinol. 2009. Vol. 23. N 8. Р. 1127-1134.
28. Hassouna R. The ghrelin/obestatin balance in the physiological and pathological control of growth hormone secretion, body composition and food intake / R. Hassouna, P. Zizzari, V. Tolle // J. Neuroendocrin. 2009. Vol. 22. N 7. Р. 793-804.
29. Maternal obesity and fetal metabolic programming: a fertile epi-genetic soil/ M. J. R. Heerwagen [et al.] // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2010. Vol. 299. N 3. Р. R711-R722.
30. Moran T. H. Gastrointestinal satiety signals II. Cholecystokinin / T. H. Moran, K. P. Kinzig // Am. J. Physiol. 2004. Vol. 286. N 2. Р. G183-G188.
66
№ 3 (81) — 2013 год
DW/LVhJDjpty
31. Neuro-hormonal control of food intake; basic mechanisms and clinical implications / P. C. Konturec [et al.] // J. Physiol. Pharmacol. 2005. Vol. 5. Suppl. 6. P. S5-25.
32. Pittas A. G. Adipocytokines and insulin resistance / A. G. Pittas, N. A. Joseph // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 89. N 2. P. 447-452.
33. Plasma ghrelin levels after diet-induced weight loss or gastric bypass surgery/D. E. Cummings [et al.]// N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 346. N1. P. 1623-1630.
34. Prostanoids in health and disease/ E. M. Smyth [et al.] // J. Lipid. Res. 2009. Vol. 50. Suppl. P. S423-428.
35. Ritter R. C. Gastrointestinal mechanisms of satiation for food // Physiol. Behav. 2004. Vol. 81. N 2. P. 249-273.
36. Sahu A. Minireview: a hypothalamic role in energy balance with emphasis on leptin // Edocrinology. 2004. Vol. 145. N 6. P. 26132660.
37. Strader A. D. Gastrointestinal hormones and food intake/ A. D. Strader, S. C. Woods // Gastroenterology. 2005. Vol. 128. N1. P. 175-191. ■
Современные критерии морфологической диагностики глютенчувствительной целиакии
Н. Н. Воробьёва, Е. А. Сабельникова
Gluten-Sensitive Enteropathy: Current Morphological Diagnostic Criteria
N. N. Vorobiyova, E. A. Sabelnikova
Глютенчувствительная целиакия (ГЦ) рассматривается как иммунозависимое заболевание, характеризующееся развитием воспалительного процесса в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК), вызванного приемом глютенсо-держащих продуктов у наследственно предрасположенных лиц. В настоящее время ГЦ выявляется во всех странах и регионах мира, наблюдается тенденция к увеличению частоты ее встречаемости, главным образом за счет улучшения диагностики скрытых и атипичных форм заболевания. Так, например, в европейских странах распространенность ГЦ в популяции составляет 1 : 100 — 1 : 300 [10]. Риск ее возникновения, по данным разных авторов, среди родственников больных составляет от 2 до 15% [3, 4, 24]. Кроме того, развитие рефрактерной к лечению формы заболевания (RCD) встречается у 7-30% пациентов [13, 33]. Таким образом, своевременная диагностика и выбор оптимального метода лечения данной патологии являются профилактикой инвали-дизации больных, а также развития аутоиммунных и опухолевых заболеваний.
Цель работы — анализ новых подходов морфологической диагностики ГЦ.
Клинические особенности течения целиакии Клинические проявления ГЦ отличаются многообразием симптомов, каждый из которых не является специфичным для данного заболевания. Среди первых характерных клинических симптомов, связанных с манифестацией болезни, наиболее часто встречаются железодефицитная анемия, диарея, вздутие живота, потеря массы тела. Некоторые больные отмечают периодическое появление болей в животе, судорог или пастозности нижних конечностей, а у части из них наблюдаются признаки гиповитаминозов (трещины в углах рта, глоссит и др.). Кроме этого при сборе анамнеза могут быть выявлены некоторые факторы, провоцирующие появление первых клинических симптомов ГЦ: прием антибиотиков, беременность и роды, кишечная инфекция, климакс, стресс, погрешности в питании и др. У женщин, больных ГЦ, чаще отмечаются позднее начало менструации, невынашивание беременности и периоды аменореи в анамнезе.
Однако характерное течение заболевания с диареей, истощением и синдромом нарушенного всасывания встречается редко. У подавляющего большинства больных данная патология протекает в стертой, малосимптомной или даже моно-симптомной форме — в виде железодефицитной анемии или остеопороза вследствие нарушения всасывания железа и кальция, либо атипично — с внекишечными системными проявлениями аутоиммунного генеза.
Морфологическая диагностика целиакии
В диагностике ГЦ большое значение имеют серологические (определение антител к глиадину — 1дА^А, ^^А; эндомизию — 1дА-ЕМА, ^-ЕМА; тканевой транс-глутаминазе — 1дА-1/ГС, и генетические (выявление
HLA-DQ2, HLA-DQ8 аллелей) методы исследования, которые позволяют в ходе активного скрининга определить группы больных с высоким риском заболевания для последующего гистологического изучения биоптатов СОТК.
При морфологическом исследовании, которое является «золотым стандартом» диагностики ГЦ, определяются признаки гиперрегенераторной атрофии (атрофия ворсинок и гиперплазия крипт), а также увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) и лимфо-плазмоцитарной инфильтрации СОТК .
Характерные для данного заболевания морфологические изменения возникают в месте первого контакта слизистой оболочки кишечника с глютеном: в двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тощей кишки. Следовательно, для диагностики ГЦ достаточно проводить исследование биоп-сийного материала, полученного из данных отделов тонкой кишки.
Для полноценной морфологической диагностики заболевания Американская гастроэнтерологическая ассоциация (2006) рекомендует соблюдать следующие условия.
1. Биопсии должны быть множественными. В оптимальном варианте рекомендуется иссекать по 4-6 кусочков из двух-трех отделов двенадцатиперстной кишки, так как атрофия может носить очаговой характер и перемежаться полями нормальной слизистой оболочки.
