CC BY
37
Статья
были устранены полностью. Однако чаще даже при меньшем относительном объёме этанола, введенного в узлы, последние редуцировались на 17,3-73,1%. Это вело к полному исчезновению дискомфорта, признаков компрессии окружающих тканей.
В этой связи мы предлагаем ввести понятия радикальной и паллиативной ЧСТЭ. Склерозирующая терапия считается радикальной в том случае, если все эпителиальные элементы патологического очага погибли и замещены фиброзной тканью. Для увеличения эффективности ЧСТЭ имеет значение не только количество истиллированного этанола, но и методика его инстилляции. Более эффективно введение в несколько близко расположенных участков образования по 0,3—1,0 мл этанола, чем в одну точку 2—3 мл. Дело в том, что наличие стромы и различия в плотности узловой ткани создают предпосылки для неравномерной инфильтрации паренхимы патологического образования. Если часть эпителиальных клеток узла сохранила жизнеспособность, есть вероятность рецидива за счёт пролиферации сохранившихся клеток — лечение будет паллиативным. Для сдерживания пролиферации сохранившихся тиреоцитов рекомендуется длительный приём тиреоидных гормонов. Для уменьшения числа сеансов ЧСТЭ и суммарного объёма используемого этанола, мы предлагаем вводить последний не еженедельно, как рекомендуют большинство авторов, а раз в 3—4 недели. Согласно экспериментам на животных и исследованиям на удалённых после ЧСТЭ образований ЩЖ, в эти сроки погибшая эпителиальная ткань замещается фиброзной, введение этанола в которую затруднительно из-за её высокой плотности. Этанол инфильтрирует лишь сохранившуюся эпителиальную ткань образования, т.е. расходуется наиболее эффективно. Если проводить ЧСТЭ по описанной выше методике, то расход этанола для достижения одинаковой степени редукции узлов сокращается на 25—30% в сравнении с еженедельными сеансами. При узловых образованиях объёмом >30 мл возможна инстилляция этанола в несколько удалённых друг от друга зон узла. И, если в одну зону нежелательно введение более 2 мл этанола, то суммарный безопасный объём инъекций в несколько участков может достигать 3—4 мл.
ЧСТЭ доброкачественных образований ЩЖ у пожилых является эффективным, щадящим методом лечения. Особенностью использования является многократность сеансов, относительно слабая редукция при гиперэхогенных узловых образованиях, т.к. паренхима их содержит большое количество фиброзной ткани. В связи с поздним обращением пожилых лиц и большими размерами узловых образований ЧСТЭ у лиц этой группы редко бывает радикальной. Но уменьшения объема узлов на 25—40% достаточно для исчезновения симптомов компрессии органов шеи.
Литература
1. Александров Ю.К. и др.. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы.— М.: Медицина, 2005.— 288 с.
2. Бубнов А.Н. и др. Заболевания щитовидной железы: Узловой зоб.— СПб, 2002.— 96 с.
3. Ветшев П.С. и др. // Мат-лы Х (Х11) Рос. симп. по хир. эндокринол.— Смоленск, 2002.— С. 101—103.
4. Ким И.В. и др. // Мат-лы Х11 (Х1У) Рос. симп. по хир. эн-докринол.— Ярославль, 2004.— С. 137—140.
5. Младенцев П.И. и др. // Мат-лы Х (Х11) Рос. симп. по хир. эндокринол.— Смоленск, 2002.— С. 250—252.
6. Плешков В.Г. и др. // Мат-лы 1Х (Х1) Рос. симп. по хир. эндокринол.— Челябинск, 2000.— С. 345—348.
7. Селивёрстов О.В., Яровой Н.Н. // Мат-лы Х11 (Х1У) Рос. симп. по хир. эндокринол.— Ярославль, 2004.— С. 238—240.
8. Толпыго В.А. Отдаленные результаты чрескожной скле-розирующей терапии 96% этиловым спиртом (этанолом) узлового зоба: Дис... канд. мед. наук.— Смоленск, 2001.— 121 с.
9. Шулутко А.М., Семиков В.И., Куликов И.О. // Рос. мед.
ж.— 2002, № 5.— С. 23—24.
10. Livraghi T. et al. // Radiology - 1990.— Vol. 175.— P. 827—
829.
11. Martino E., Bogassi F. // Thyroid Internal— 2000.— № 5.— P. 3—9.
12. Pomorski L, Bartos M. // APMIS.— 2002.— Vol. 110, №. 2.— P. 172—176.
УДК 616.441
РОЛЬ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РЕАЛИЗАЦИИ АНТИЭНДОТОКСИНОВОЙ ЗАЩИТЫ БЕЛКОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
С.Г.НЕХАЕВ*
Важнейшей системой антиэндотоксиновой защиты организма от реализации патофизиологических эффектов эндотоксинов (ЭТ) являются белки сыворотки крови, обладающие транс-портно-элиминационными и детоксицирующими свойствами. Детоксицирующие свойства этих белков проявляются в способности связывать и элиминировать из организма ЭТ [1—2]. Большинство таких белков относится к группе т.н. белков острой фазы (БОФ), т.е. белков принимающих чрезвычайно активное участие в различных реакциях организма в ответ на внешние и внутренние воздействия [3-5]. Немаловажное участие эти белки принимают и в реализации системной фазы синдрома интоксикации (СИ). Синтез этих белков осуществляется в печени [6] и контролируется многими факторами, в т. ч. и эндокринной системой. Непосредственное влияние на синтез белка гепатоцитами могут оказывать гормоны коры надпочечников, синтез которых регулируется гормонами щитовидной железы (ГЩЖ). Уровень их в крови опосредованно влияет на белоксинтетическую функцию печени и на концентрацию этих белков в сыворотке крови.
Транспорт ГЩЖ трийодо-Ь-тиронина (Тз) и тетрайодтиро-нина (Т4) к органам-мишеням осуществляется белками - представителями именно группы БОФ - альбумином, тироксинсвязы-вающим глобулином и преальбумином [7-8]. Изменение концентраций этих белков в сыворотке крови может сильно повлиять на выполнение ими своих «функциональных обязанностей».
Синтез Т3 и Т4 в ЩЖ регулируется гормоном передней доли гипофиза - тиреотропным гормоном (ТТГ). Причем функция гипофиза контролируется гипоталамусом (система «гипоталамус
- гипофиз - щитовидная железа - надпочечники»). В настоящее время установлено, что и гипоталамус и гипофиз практически всегда вовлекаются в патологические процессы у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС) (некроз передней доли гипофиза - патогномоничный признак, [9]). Можно ожидать, что и другие органы эндокринной системы (в первую очередь ЩЖ) могут существенно изменить свою функциональную активность, влияя через изменение синтеза своих гормонов на антиэндотоксиновую функцию белков крови.
Таблица 1
Динамика уровней гормонов крови Тз, Т4, ТТГ
Показатели Дни болезни Контроль
<7 8-19 >20
Т3 нг/мл n=15 1,36+0,29 n=25 1,12+0,11 n=16 1,12+0,16 1,40+0,6
Т4 нг/мл n=12 54,75+10,87 n=25 49,72+5,45 n=16 47,69+6,83 80 + 8,3
ТТГ мМЕ/л n=10 4,01+1,61 n=23 6,01+1,41 n=16 5,68+2,19 2,15 + 0,9
Материалы и методы. Для определения в сыворотке крови концентраций гормонов Т3, Т4, ТТГ были использованы тест-системы «Тз - ИФА-БЕСТ - стрип», Т4 - ИФА - БЕСТ - стрип», «ТТГ - ИФА - БЕСТ - стрип», предназначенные соответственно для определения общего 3.5.3' трийодо-Ь-тиронина; тетрайодти-ронина, тиреотропного гормона методом иммуноферментного анализа. Для каждого лабораторного анализа использовалось ~ 50 мкл замороженной сыворотки. Исследования проводились в лаборатории медсанчасти № 1 г. Тулы. В лунки стрипов вносили по 50 мкл стандартных калибровочных растворов и исследуемые сыворотки. В каждую лунку добавляли по 100 мкл конъюгата. Затем стрипы закрывали пленкой и инкубировали 60 мин при температуре 37°С на шейкере с интенсивностью перемешивания 300 об/мин. За 10 мин до окончания инкубации приготовляли раствор тетраметилбензидина. После окончания инкубации пленку осторожно снимали и помещали в дезинфицирующий раствор. Стрипы промывали раствором для отмывки планшета,
* 300012, Тула, ул. Болдина, 128, медфакультет, кафедра пропедевтики внутренних болезней
С.Г.Нехаев
который готовили так: содержимое флакона с концентратом фосфатно-солевого буферного раствора с твином разводится дистиллированной водой до 500 мл. При выпадении осадка солей в концентрате его прогревали при 30-40°С до полного растворения. При промывке в каждую лунку вносили >300 мкл раствора в процессе одного промывания. Раствор из лунок тщательно удаляли постукиванием стрипов по фильтровальной бумаге.
На следующем этапе во все лунки вносили по 100 мкл свежеприготовленного раствора тетраметилбензидина и выдерживали 15-20 мин при температуре 18-25°С в темноте. Реакцию останавливали добавлением в лунки по 50 мкл стоп-реагента. Результаты анализа учитывали спектрофотометрически при длине волны 450 нм. Измерения проводили сразу поле остановки реакции. Для определения концентраций гормонов в исследуемых пробах строили калибровочную кривую в координатах: ось абсцисс - концентрация исследуемого гормона (нг/мл - Тз, Т4; мМЕ/л - ТТГ), ось ординат - значение оптической плотности образца. Для этого значение оптической плотности, соответствующее концентрации исследуемого гормона в каждом стандартном растворе откладывали на миллиметровой бумаге. По полученным точкам провели калибровочную кривую. Для определения концентрации исследуемого гормона в анализируемых пробах на оси ординат отмечали значение оптической плотности анализируемого образца. Затем проводили прямую до пересечения с калибровочной кривой, от точки пересечения опускали перпендикуляр на ось абсцисс. Точка пересечения являлась искомым значением концентрации исследуемого гормона.
Образцы с содержанием Тз в пробе, превышающем 10 нг/мл, разводили в 10-20 раз в стандартном калибровочном растворе Б, содержащем 0 нг/мл и повторяли анализ еще раз. Контрольный калибровочный образец служил для проверки точности и достоверности результатов. Полученные величины концентраций Т3 в образцах считались достоверными, если вычисленное по калибровочному графику значение концентрации Тз в контрольном образце попадало в пределы 0,9—1,5 нг/мл.
Образцы с содержанием Т4 в пробе >300 нг/мл, разводили в 10-20 раз в стандартном калибровочном растворе Б, содержащем 0 нг/мл повторяли анализ еще раз. Если вычисленное по калибровочному графику значение концентрации Т4 в контрольном образце попадало в пределы 65-95 нг/мл, то полученные уровни концентраций Т4 в образцах считались достоверными.
Образцы с содержанием ТТГ в пробе, превышающем 20 мМЕ/л, также разводили в 10-20 раз раствором для разведения сывороток и повторяли анализ еще раз. Концентрация ТТГ в образце равнялась произведению полученного результата и фактора разбавления. Достоверными считались полученные величины концентраций ТТГ в образцах, если вычисленное по калибровочному графику значение концентрации ТТГ в контрольном образце находились в пределах 3,4-4,6 мМЕ/л.
Результаты исследований уровней гормонов Тз, Т4, и ТТГ в различные периоды болезни представлены в табл. 1 и показывают, что концентрация гормона Тз не претерпела значительных изменений в различные периоды заболевания и остались практически на уровне показателя контрольной группы. Некоторое снижение его уровней на 8-19 дни болезни и в период реконва-лесценции не имело достоверных отличий от показателей контрольной группы и начального периода заболевания.
В отличие от этих данных, уровни концентраций гормона Т4 были заметно снижены во все периоды наблюдений. Наиболее выраженное снижение отмечено на 8-19 дни болезни (олигуриче-ский и полиурический периоды болезни) и, несмотря на проводимое лечение и клиническое улучшение, в период после 20-го дня болезни (реконвалесценция). Изучаемые показатели гормона Т4 при этом составили 49,72±5,45 нг/мл и 47,69±6,8з нг/мл, что было достоверно ниже не только показателя контрольной группы, но значения аналогичного показателя в начальном периоде заболевания (до 7-го дня болезни). Совершенно иная динамика была выявлена у регулятора синтеза тиреоидных гормонов - ТТГ. У обследованных больных со среднетяжелым течением ГЛПС в динамике заболевания уровень ТТГ в сыворотке крови был существенно снижен во все периоды наблюдений. Особенно значимое снижение этого показателя (до 4,01±1,61 мМЕ/л зарегистрировано в начальном периоде заболеваний, когда симптомы интоксикации зачастую уже достаточно выражены. Существенных отличий показателей этого гормонов друг от друга на 8-19 дни болез-
ни и в период реконвалесценции не выявлено. Учитывая некротические изменения в гипофизе у больных ГЛПС можно было ожидать снижение уровня ТТГ, однако полученные результаты показывают, что концентрация ТТГ в сыворотке крови наоборот растет. Причины этого не вполне ясны и требуют дальнейшего изучения. Можно предположить, что в условиях системной эндотоксинемии может снижаться уровень потребления ТТГ щитовидной железой, из-за чего в крови накапливаются избыточные количества этого гормона. К этому может привести и уменьшение связывания ТТГ транспортными белками крови. Однако этим вряд ли исчерпываются механизмы этого явления.
На фоне увеличения уровней ТТГ во все периоды заболевания особый интерес представляет динамика показателей гормонов щитовидной железы Т3 и Т4. Синтез этих гормонов во многом контролируется ТТГ, в связи с чем увеличение его концентрации обычно ведет к увеличению синтеза ГЩЖ. У наблюдавшихся нами больных уровень Т3 в сыворотке крови во все периоды заболевания практически не изменился, уровень Т4 и вовсе снизился. Данная ситуация может быть объяснена несколькими причинами. Возможно снижение восприимчивости ЩЖ к воздействию ТТГ, следствием чего является снижение синтеза соответствующих гормонов. Однако нельзя исключать, что причиной этого является вовсе не состояние гормонсинтетической функции ЩЖ, а увеличение скорости их метаболизма, которое во многом определяется связыванием их с транспортными белками
— альбумином., преальбумином и тиротоксинсвязывающим глобулином. Последние входят в группу БОФ, выступают в роли буфера уровней свободных тиреоидных гормонов и одновременно служат их депо. Обычно до 99,9% присутствующих в крови Т3 и Т4 связано с белками плазмы. Физиологически активной считается только та часть тиреоидных гормонов, которая не соединена с белками и способна к диффузии через клеточные мембраны. В этих условиях даже небольшой рост связывания этих гормонов с белками плазмы, колебания их уровней в условиях СИ могут ощутимо влиять на их уровень в сыворотке крови. Такое взаимодействие Т3 и Т4 с БОФ может нивелировать увеличение их синтеза ЩЖ в ответ на повышение доли ТТГ в крови.
Существенное значение имеет и мнение о том, что Т4 является прогормоном для Т3. Около 80% Т3 образуется именно на периферии. При такой ситуации, отсутствие колебаний его концентрации в сыворотке крови у больных ГЛПС в различные периоды заболевания при существенном снижении в крови уровня Т4 вполне возможно свидетельствует о том, что поддержание уровня Т3 компенсируется за счет ускорения его синтеза непосредственно ЩЖ. Аргументом в пользу этого является резкое возрастание потребления кислорода ЩЖ при росте концентрации ТТГ [7]. При этом достаточное количество кислорода может быть обеспечено увеличением выработки активных форм кислорода лейкоцитами в условиях системной эндотоксинемии.
Согласно [7], чем ниже концентрация тиреоидных гормонов в крови, тем интенсивнее синтез гормонов надпочечниками, которые, в свою очередь, могут тормозить синтез в печени БОФ, обладающих детоксицирующими свойствами. В результате, такого сложного цикла патофизиологических процессов у больных ГЛПС может существенно снижаться степень антиэндоток-синовой защиты организма. Механизмы этих процессов остаются не вполне ясными и требуют дальнейшего изучения.
Выводы. Изменения уровней гормонов Т3 и Т4, а также гормона-регулятора их синтеза — ТТГ — носят противоречивый характер и могут влиять на развитие системной фазы СИ. Причины такой динамики изучаемых показателей не вполне ясны, имеют различную природу и требуют дальнейшего изучения. Развитие таких процессов, скорее всего, отрицательно влияет на эффективность антиэндотоксиновой защиты белков крови.
Литература
1. Апполонин А.В. и др. // Ж. микробиол., эпидемиол.. и им-мунобиол.— 1990.— №11.— С. 100—106.
2. Koj A., Gordon A.H. Biological functions of acute-phase proteins. The acute-acute-phase response to injury and infection / Ed. A.H.Gordon, A.Koj.— Amsterdam: Elsevier, 1985.— P. 139—144.
3. Бабушкина А.Ф. // Казан. мед. журнал.— 2002.— №3.— С. 194—197.
4. Doran J.E. // Curr. Stud. Hematol. Blood Transfus.— 1992.— №59.— Р. 66—99.
Статья
5. Morrison D.S., Kline L.F. // Annu. Rev. Med. — 1987.— Vol.38.— P.417—432.
6. Нехаев С.Г. // ВНИТ.— Тула, 2003.— №3.— С. 61—63.
7. Клиническая эндокринология / Под ред. Н.Т.Старковой // Руководство.— М.: Медицина, 1991.— 512 с.
8. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине / Под ред. Ю. Грызунова, Г.Е.Добрецова.— М.:Ириус,1994.— 226 с.
9. Баширова Д.К. и др. // Казан. мед. журнал.— 2002.— №3.— С.301—303.
УДК 616.329; 616-006
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ МОБИЛИЗАЦИЯ ПИЩЕВОДА В ЗАДНЕМ СРЕДОСТЕНИИ ПРИ РАКЕ И РУБЦОВЫХ СТРИКТУРАХ
В. Г. ЛОБАНОВ, В. Л. ПОЛУЭКТОВ, О. А. ЧЕРТИЩЕВ, И. Н. ЗЯТЬКОВ, И. Ю. ЧЕРЕПАНОВ *
С тех пор как в 1944 г. А.Г. Савиных разработал трансхиатальный доступ к пищеводу, накоплен большой опыт мобилизации и экстирпации пищевода через диафрагму со стороны брюшной полости [1]. Трансхиатальный доступ позволяет удалить патологически изменённый пищевод, не прибегая к торакотомии, что часто позволяет уменьшить травматичность операции. В то время как мобилизация нижнегрудного отдела пищевода вполне удаётся под визуальным контролем, выделение средне- и верхнегрудного отделов происходит практически вслепую, на ощупь [2]. Но именно эти отделы пищевода вплотную предлежат к крупным кровеносным сосудам и бронхам. В связи с этим выделение пищевода вслепую представляет значительные технические сложности и может привести к серьёзным осложнениям, особенно при наличии выраженного рубцового периэзофагита (или прорастании опухоли в соседние структуры). Применение различных конструкций, таких как медиастинальные крючки с подсветкой, облегчает задачу, но, тем не менее, верхнегрудной и частично среднегрудной отделы пищевода остаются практически недоступны для визуального осмотра. При кровотечении на уровне верхнегрудного отдела пищевода его трудно остановить через трансхиатальный доступ. Использование торакотомии облегчает выделение пищевода, но повышает травматичность.
Эти обстоятельства обусловливают важность разработки торакоскопических методов мобилизации пищевода. Эта технология сочетает в себе малотравматичность с прецизионностью и возможностью выделения пищевода под визуальным контролем.
Цель - разработка и клиническое применение оптимальных технических приёмов видеоторакоскопической мобилизации пищевода и клиническая оценка данной методики.
Материал и методы исследования. С 2003 по 2005 г. нами выполнены 10 видеоторакоскопических мобилизаций пищевода, которые составили основную группу (ОГ). Контрольной группой (КГ) служили 15 операций с выделением пищевода через трансхиатальный доступ. Показаниями к операции явились: протяжённые (свыше 5 см длиной) рубцовые постожоговые стриктуры пищевода (9 - в ОГ и 11 - в КГ); протяжённые пептические стриктуры пищевода - 3 человека (1 - в ОГ и 2 - в КГ); рак нижнегрудного отдела пищевода - 2 человека в КГ. Противопоказаниями к операции были: дыхательная и сердечная недостаточность 2-3 степени; возраст >70 лет. Из 25 оперированных в обеих группах было 18 мужчин и 7 женщин. Возраст - от 18 до 69 лет.
Методика видеоассистированной экстирпации и субто-тальной резекции пищевода. Все операции в КГначинали с широкой лапаротомии и ревизии брюшной полости. На этом этапе решали вопрос о возможности создания трансплантата для замещения пищевода и варианте эзофагопластики (желудком или толстой кишкой). В КГ 6 операций были начаты с лапаротомии, 4 операции - с видеоторакоскопии. Лапаротомия явилась первым этапом в тех случаях, когда не было достаточной уверенности в возможности формирования трансплантата (ранее перенесенные операции на желудке и кишечнике). При этом, начав с видеоторакоскопии, выполнив мобилизацию пищевода и затем лапаро-томию, хирург может столкнуться с невозможностью формиро-
вания трансплантата в силу ряда обстоятельств. Видеоторакоско-пическая мобилизация пищевода облегчается после отсечения его от желудка на этапе лапаротомии. Всем 25 пациентам двух групп выполнена эзофагопластика желудочной трубкой.
Когда лапаротомия была первым этапом, операцию начинали с мобилизации левой доли печени и отведения её вправо. В КГ после этого проводили сагиттальную диафрагмотомию по Савиных и мобилизацию пищевода в заднем средостении тупым и острым путём. В ОГ диафрагмотомию не выполняли, ограничивались мобилизацией абдоминального отдела пищевода.
Рис. 1. Схема выкраивания желудочного трансплантата
После этого у пациентов обеих групп выполняли мобилизацию желудка по большой и малой кривизне. Абдоминальный отдел пищевода прошивали аппаратом УКЛ-40 и отсекали от желудка. При этом абдоминальный отдел пищевода прошивали прочной длинной нитью-держалкой, которую в дальнейшем использовали для проведения трансплантата на шею. Трансплантат выкраивали из большой кривизны желудка на питающей а^авігоеріріоіса ёехйа. Использовали механический скрепочный шов вдоль всего трансплантата, который погружали вторым непрерывным рядом швов (викрил 2:0) (рис. 1).
В з случаях были трудности при формировании желудочной трубки, связанные с тем, что у пациентов ранее была наложена гастростома близко к большой кривизне. Однако при этом повреждения a.gastroepiploica ёехйа не было. В 1 случае после иссечения краёв гастростомического отверстия оно было ушито в поперечном направлении, и в дальнейшем трансплантат формировался обычным способом (рис. 2).
Отверстие гастростомы Рис. 2. Формирование желудочной трубки при ушитом отверстии гастростомы.
В 2 случаях при формировании желудочной трубки линию разреза передней стенки желудка проводили ближе к большой кривизне с тем, чтобы удалить часть стенки, несущую гастросто-мическое отверстие. Для формирования желудочной трубки нужного диаметра линию разреза задней стенки проводили дальше от большой кривизны, «с запасом» (рис. 3).
желудка
Рис. 3. Способ выкраивания желудочной трубки при наличии гастростомы, наложенной близко к большой кривизне.
При неповреждённой питающей артерии желудочную трубку удавалось выкроить даже при наличии гастростомы,
* Омская государственная медицинская академия
