CC BY
18
Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике, г. Томск, 27—28 сентября 2012 г.
Роль функциональной мультиспиральной компьютерной томографии
в определении сократимости прямых мышц при травматическом повреждении орбиты
ЧуповаН.А.1 БодроваИ.В.1, Терновой С.К.\ ГрушаЯ.0.1 2,
Л
Данилов С.С.
Role of functional multispiral computer tomography in determination of muscular irritability of rectus muscles at traumatic orbital injury
Chupova N.A., Bodrova I. V., Ternovoi S.K., Grusha Ya.O., Danilov S.S.
1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, г. Москва
2 НИИ глазных болезней РАМН, г. Москва
© Чупова Н.А., Бодрова И.В., Терновой С.К. и др.
Повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты и инвалидности самой трудоспособной части населения. Ранняя и адекватная оценка костных и мягкотканных структурных изменений глаза позволяет уточнить диагноз и назначить лечебные мероприятия по сохранению зрительных функций.
Доминирующее место в диагностике повреждений орбиты занимает компьютерная томография (КТ). С помощью КТ возможна одновременная визуализация мягкотканных и костных структур орбиты. Возможно проведение биометрического исследования в интересующей плоскости, например строго по поперечнику мышцы.
С целью повышения информативности состояния прямых мышц при травмах орбиты предложена методика функциональной мультиспиральной КТ (фМСКТ) орбит.
Обследовано 45 пациентов с клиническим диагнозом «травматическое повреждение орбиты». Из них женщин 40,9%, мужчин — 59,1%. Средний возраст составил (39,3 + 0,64) года. Всем пациентам было вы-
полнено полное офтальмологическое обследование, МСКТ и фМСКТ глазниц.
При офтальмологическом исследовании у пациентов определяли дислокацию глаза (энофтальм, гипо-фтальм), ограничение его подвижности на стороне перелома орбиты, бинокулярное двоение. В 3 случаях повреждение глазницы было двусторонним, в остальных — односторонним.
Исследования проводили на мультиспиральном компьютерном томографе Toshiba Aquillion ONE. Авторами впервые разработан метод неинвазивной фМСКТ экстраокулярных мышц. Исследования проводили в режиме динамического сканирования в стандартном режиме с толщиной среза 0,5 мм в аксиальной проекции с одновременным движением глаз в определенной последовательности с последующим получением мультипланарных реконструкций. Разработана следующая методика проведения фМСКТ: пациент смотрел вверх, затем по команде исследователя переводил взор вниз, далее вправо и влево. Все перемещения взора занимали 4—8 с.
При функциональной МСКТ оценивали расположение каждой прямой мышцы, однородность мы-
Чупова Н.А., Бодрова И.В., Терновой С.К. и др.
шечной ткани, определяли ширину и высоту прямых мышц в фазы сокращения и расслабления. Также проводили оценку положения мышц по отношению к костным отломкам и деформированным стенкам в момент движения глазных яблок, определяли места ущемления и (или) фиксации прямых мышц. Измерения размеров прямых мышц проводили на уровне задней трети брюшка мышцы согласно анатомическим данным.
Хирургическое лечение было проведено на 20 орбитах, что позволило сопоставить данные фМСКТ с оперативными находками. Из них 15 реконструктивных операций на орбите. В качестве имплантируемых материалов использовали аллоплант для пластики орбиты, политетрафторэтилен, деминерализованный костный имплантат карботекстим-М. У одного пациента удалена металлическая пулька. В 4 случаях проведено интраорбитальное введение препаратов (инъекции ботулотоксина типа А от 10 до 15 ЕД).
При обследовании 45 пациентов с травматическим повреждением орбиты по данным МСКТ была детализирована топография орбитальных деформаций. Так, у 17 (38%) пациентов из второй группы было выявлено повреждение нижней стенки орбиты, у 20 (44%) — медиальной стенки, у 9 (20%) — латеральной стенки, у 9 (20%) — верхней стенки; у 25 (56%) пациентов было повреждение двух или более костных стенок, у 3 (6,7%) пациентов переломов орбиты не выявлено. Также МСКТ позволила выявить инородные тела орбиты — металлическую пульку (1 наблюдение) и костные отломки, распложенные в нижней прямой мышце (2 наблюдения).
По данным фМСКТ была изучена сократительная способность прямых мышц глаза, заинтересованность их по отношению к области перелома. В 6 случаях выявлено прилежание мышцы к месту перелома костной стенки без нарушения ее функции. При фМСКТ у 10 пациентов с ограничением подвижности глаза отметили наличие фиксации мышцы к месту перелома тяжами (спайками). Рубцы оказывали влияние на подвижность прямых мышц, при этом сократительная способность сохранялась в полном объеме. В одном случае фМСКТ позволило
Роль фМСКТ в определении сократимости прямых мышц...
выявить признаки формирования фиксирующих тяжей. В 8 случаях отметили наличие фиксации мышцы к месту перелома со снижением ее сократительной способности, приводящее к ограничению подвижности глазного яблока. В 3 случаях определялось ущемление прямой мышцы в переломе и снижение ее сократительной способности.
Стоит отметить, что впервые получены фМСКТ-признаки паралича мышцы, что позволило провести дифференциальную диагностику и подтвердить диагноз. Так, при попытке пациентов перевести взгляд из крайнего правого положения в крайнее левое высота и ширина наружной прямой мышцы ни в фазу сокращения, ни в фазу расслабления не изменялись.
В 5 случаях по данным МСКТ были выявлены переломы стенок орбиты, при проведении фМСКТ изменений прямых мышц не отмечалось. В 1 случае по данным МСКТ было выявлено инородное тело (пулька), проведение фМСКТ позволило оценить взаимоотношение инородного тела и мягкотканных структур при движении глазных яблок. Также при фМСКТ в 1 случае был диагностирован отрыв нижней прямой мышцы; в 2 случаях — увеличение размеров брюшка мышцы, обусловленное наличием в ней костного отломка.
Как следует из результатов фМСКТ, у некоторых пациентов было выявлено изменение размеров прямых мышц при попытке изменения направления взора, что, скорее всего, может свидетельствовать о потенциале сократительной способности соответствующих мышц. Это было особенно ценно у пациентов при сложностях дифференциальной диагностики с паралитической патологией в отсутствие убедительных признаков мышечной рестрикции. Особую важность полученные данные имели в исследовании выраженности фиксации (а также наличия фиксации) пораженной мышцы.
Проводили сопоставление возможностей фМСКТ, УЗИ и офтальмологического обследования. В 30 случаях результаты трех диагностических методов были сопоставимы, в 15 — с помощью фМСКТ были получены более точные данные. В одном случае при повреждении верхней стенки орбиты при подозрении по данным УЗИ (в В-режиме) на разрыв верхней
прямой мышцы фМСКТ позволила визуализировать смещение мышцы, но целостность которой и сократительная способность не были нарушены, что нашло подтверждение в последующем в клинической динамике и позволило избежать хирургического вмешательства.
Получены данные, свидетельствующие о том, что фМСКТ позволяет не только детализировать характер повреждения и расположение внутриорби-тальных окружающих структур, но и оценить поло-
жение мышц по отношению к костным отломкам и деформированным стенкам орбиты в момент движения глазных яблок, определить места ущемления и (или) фиксации мышц, а также определить ширину и высоту прямых мышц в фазы сокращения и расслабления. Данные фМСКТ позволяют более точно определить механизм рестрикции и разработать оптимальную тактику лечения, уточнить показания и объем хирургического вмешательства при деформациях орбиты.
Поступила в редакцию 24.05.2012 г.
Утверждена к печати 27.06.2012 г.
Для корреспонденции
Чупова Н.А., e-mail: [email protected]
1 кор.
