CC BY
68
hematology
11. Teselkin Yu.O. The antioxidant activity of blood .serum as a criterion for evaluating the functional state of the antioxidant system and the efficacy of exogenous antioxidants. [Antioksidanthaya aktivnost' syvorotki krovi kak kriteriy otsenki funktsional'nogo sostoyaniya antioksidantnoy sistemy organizma i effektivnost'primeneniya ekzo-gennykh antiorsidantov]. Diss. Moscow; 2003. (in Russian)
12. Popov I., Lewin G., eds. Antioxidative homeostasis, its evaluation by means of chemiluminescent methods. In: Handbook of chemilumi-nescent methods in oxidative stress assessment. Transworld Research Network. Kerala, 2008, 361—91.
13. Rusin B.A. Chemiluminescence ftalgidrazidov. Biohemilyumi-cence. Proceedings of the Moscow Society of Naturalists. [Hemiluminest-sentsiya ftalgidrazidov. Biohemiluminestsentsiya. Trudy moskovskogo obschestva ishytateley prirody]. Moscow: Nauka; 1983. (in Russian)
14. Merenyi G., Lind J., Eriksen T.E. Nucleophilic addition to diazaqui-nones. Formation and breakdown of tetrahedral intermediates in relation to luminol chemiluminescence. J. Amer. Chem. Soc. 1986; 108: 1716—26.
15. Niki E. Free Radical Initiators as Source of Water- or Lipid-Soluble PeroxylRadicals. Methods in enzimilogy. L. Packer & A.N. Glazer., eds. New-York: Academic Press; 1990.
16. Uotila J.T., Kirkkola A.L., Rorarius M. et al. The total peroxyl radical-trapping ability of plasma and cerebrospinal fluid in normal and preeclamptic parturients. Free Radic. Biol. Med. 1994; 16(5): 581—90.
17. Lissi E.A., Salim-Hanna M., Pascual С., Castillo M.D. Evaluation of total antioxidant potencial (TRAP) and total antioxidant reactivity from luminol-enchaned chemiluminescence measurement. Free Radic. Biol. Med. 1995; 18(2): 153—8.
18. Popov I., Lewin G. Photochemiluminescent detection of antiradical activity. VI. Antioxidant characteristics of human blood plasma, low density lipoprotein, serum albumin and aminoacids during in vitro oxidation. Luminescence. 1999; 14: 169—74.
Поступила 01.02.17 Принята к печати 20.02.17
ГЕМАТОЛОГИЯ
© коллектив авторов, 2018
УДК 616-092:612.112.3]-074
Потапенко в.Г.1, Первакова М.Ю.2, Лапин С.в.2, Титов А.К.3, Суркова Е.А.2, Петрова Н.Н.1, Черноокая Н.Ю.1, Миронова О.П.1, Потихонова Н.А.4, Узденова Е.И.1, Афанасьев Б.в.2
РОЛЬ ФРАКЦИОННОГО АНАЛИЗА ФЕРРИТИНА В ДИАГНОСТИКЕ ВТОРИЧНОГО ГЕМОФАГОЦИТАРНОГО СИНДРОМА
1СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31», 197110, Санкт-Петербург;
2ФГБОУ во «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ, 197022, Санкт-Петербург;
3ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. в.А. Алмазова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург;
4ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» ФМБА РФ, 191024, Санкт-Петербург
Вторичный гемофагоцитарный синдром (ВГФС) представляет собой жизнеугрожающее состояние, характеризующееся неспецифическими проявлениями: системной воспалительной реакцией, цитопениями, поражением печени и высоким содержанием ферритина в сыворотке крови. Одним из проявлений ВГФС является снижение уровня гликозилированного ферритина (ГФ) в сыворотке крови, выраженного в процентах от общего уровня. Определение ГФ может быть использовано для дифференциального диагноза с другими схожими по клинической картине критическими состояниями, прежде всего, с септическим процессом. Целью данного исследования было определение клинической ценности измерения ГФ для диагностики и дифференциальной диагностики ВГФС. Проанализированы образцы сыворотки крови и клинические данные пациентов с диагнозами ВГФС (n = 40), тяжелого сепсиса (n = 24), цитолитического синдрома (n = 36) и здоровых доноров (n = 40). Определено общее содержание ферритина турбидиметрическим методом («BioSystems», Испания) и рассчитан ГФ. Для определения уровня ГФ гликозилированную фракцию ферритина осаждали с помощью конканавалина А, полимери-зованного с сефарозой 4B («GEHealthcare», США). Нормальные значения ГФ составили 78,3—87,1%. При ВГФС снижение содержания ГФ составило 25,0 ± 18,4% и было значительно ниже, чем при сепсисе — 47,0 ± 17,7°% (p < 0,001) и цитоли-тическом синдроме — 63,5 ± 18,7% (p < 0,001). По результатам ROC-анализа площадь под кривой ГФ была наибольшей по сравнению с другими маркерами ВГФС, в частности, общим ферритином, триглицеридами, фибриногеном. При уменьшении уровня ГФ ниже 30,4% используемый нами метод обеспечивает клиническую чувствительность 69°%, специфичность 94,30% и точность 86,9% в проведении дифференциального диагноза ВГФС. При расчете абсолютного содержания неглико-зилированного ферритина было обнаружено, что его значения коррелируют с концентрацией триглицеридов, международным нормализованным отношением, аспартатаминотрансферазой, аланинаминотрансферазой и общим билирубином у больных ВГФС (p < 0,05). Таким образом, снижение уровня ГФ позволяет с высокой точностью диагностировать ВГФС.
Ключевые слова: гемофагоцитарный синдром; сепсис; ферритин; гиперферритинемия; гликозилированный фер-ритин.
Для корреспонденции: Первакова Маргарита Юрьевна, врач КЛД клинико-диагностической лаборатории НМЦ молекулярной медицины ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава РФ; e-mail: [email protected]
гематология
Для цитирования: Потапенко В.Г., ПерваковаМ.Ю., Лапин С.В., Титов А.К., СурковаЕ.А., ПетроваН.Н., Черноокая Н.Ю., Миронова О.П., ПотихоноваН.А., УзденоваЕ.И., Афанасьев Б.В. Роль фракционного анализа ферритина в диагностике вторичного гемофагоцитарного синдрома. Клиническая лабораторная диагностика. 2018; 63 (1); 21-27. DOI: http://dx.doi.org/10.1882im69-2084-2018-63-l-21-27
Potapenko V.G.1, PervakovaM.Yu.2, LapinS.V.2, TitovA.K.3, SurkovaE.A.2, PetrovaN.N.1, ChernookayaN.Yu.1, Mironova O.P.1, PotikhonovaN.A.4, UzdenovaE.I.1, AfanasievB.V.2
the role of fraction analysis of ferritin in diagnostic of secondary hemophagocyte syndrome
1The state budget institution of health care "The municipal clinical hospital № 31" of the st. Petersburg health care department, 197110 st. Petersburg, Russia
2the Federal state budget educational institution of higher education "the Pavlov First saint Petersburg state Medical university" of minzdrav of Russia, 197022 st. Petersburg, Russia
3the Federal state budget scientific institution "the V.A. Almazov North-Western federal medical research center" of minzdrav of Russia, st. Petersburg, Russia
4the Federal state budget scientific institution "the Russian research institute of hematology and transfusiology" of the Federal medical biological agency of Russia, 191025 st. Petersburg, Russia
The .secondary hemophagocytic .syndrome is a life-threatening condition characterized by non-specific manifestations: systemic inflammatory reaction, cytopenia, liver affection, high content of ferritin in blood serum. One of manifestations of secondary hemophagocytic syndrome is decreasing of level of glycated ferritin in blood serum expressed in percentage of total level. The detection of glycated ferritin can be applied for a differentiated diagnosis with cli9nically similar conditions, including septic process. The purpose of study was to determine clinical value of measurement ofglycated ferritin for diagnostic and differentiated diagnostic of secondary hemophagocytic syndrome. The analysis was applied to samples of blood serum and clinical data of patients with diagnoses of secondary hemophagocytic syndrome (n=40), severe sepsis (n=24), cytolitic syndrome (n=36) and healthy donors (n=40). The total content of ferritin is established using turbidimetric technique ("BioSystems", Spain). The glycated ferritin was calculated. To determine level of of glycated ferritin the glycated fraction of ferritin was precipitated using concanavalin A, polymerized with sepharose 4B ("GE Healthcare", USA). The normal values of glycated ferritin made up to 78.3%-87.1%. Under secondary hemophagocytic syndrome decreasing of content ofglycated ferritin made up to 25.0 ± 18.7% and was significantly lower than under sepsis (47.0 ±17.7%%, p<0.001) and cytolytic syndrome(63.5% ±18.7%, p<0.001). According the results of ROC-analysis, the area under curve was maximal as compared with other markers of secondary hemophagocytic syndrome, including total ferritin, triglycerides, fibrinogen. At decreasing of level of glycated ferritin lower than 30.4% the applied technique provides clinical sensitivity 69%%, specificity 94.3%, accuracy 86.9% in applying differentiating diagnosis of secondary hemophagocytic syndrome. At calculation of absolute content of non-glycated ferritin it was discovered that its values correlate with concentration of triglycerides, international normalized ratio, aspartataminotransferase, alaninaminotransferase and total bilirubin in patients with secondary hemophagocytic syndrome (p<0.05). Therefore, decreasing of level of glycated ferritin permits to diagnose secondary hemophagocytic syndrome with higher accuracy.
Keywords: hemophagocytic syndrome; sepsis; ferritin; hyperferritinemia; glycated ferritin
For citation: Potapenko V.G., Pervakova M.Yu., Lapin S.V, Titov A.K., Surkova E.A., Petrova N.N., Chernookaya N.Yu., Mironova O.P., Potikhonova N.A., Uzdenova E.I., Afanasiev B.V. The role of fraction analysis of ferritin in diagnostic of secondary hemophagocyte syndrome. Klinicheskaya Laboratornaya Diagnostika (Russian Clinical Laboratory Diagnostics) 2018; 63 (1): 2127. (inRuss.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2018-63-1-21-27
For correspondence: Pervakova M.Yu., physician of the clinical diagnostic laboratory of the research medical center of molecular medicine of the Federal state budget educational institution of higher education "The pavlov First saint petersburg state Medical university". e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests.
Acknowledgment. The study was implemented at the expense of grant of the Russian scientific foundation (project №16-15-00118).
Received 11.08.2017 Accepted 20.08.2017
Введение. Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, или гемофагоцитарный синдром (ГФС), представляет собой тяжелое воспалительное состояние, характеризующееся лихорадкой, гепатомегалией, спленомегалией, панцито-пенией, высоким уровнем сывороточного ферритина и избыточной доброкачественной пролиферацией активированных макрофагов. Патофизиологической основой ГФС является дефект иммунной системы, который обусловливает неадекватную индукцию цитотоксических лимфоцитов под действием триггерного фактора, такого как инфекция. Результатом является бесконтрольная активация Т-лимфоцитов и макрофагов с последующим цитокиновым штормом.
Первичный ГФС является аутосомно-рецессивным генетическим заболеванием, которое обычно развивается в раннем детском возрасте. Вторичный ГФС (ВГФС) может развиться в любом возрасте и является осложне-
нием тяжелых инфекций, ревматологических, онкологических заболеваний. В случаях, когда ВГФС возникает на фоне ревматического заболевания, его часто обозначают термином «синдром макрофагальной активации». Считается, что при синдроме макрофагальной активации более выражены коагулопатия, цитопения, гипер-ферретинемия, но терапевтический эффект стероидов выше. С другой стороны, ВГФС близко связан с другими состояниями, протекающими с повышением уровня ферритина сыворотки: септическим шоком, катастрофическим антифосфолипидным синдромом и болезнью Стилла, поэтому все эти заболевания часто объединяют термином «гиперферритинемический синдром».
Первичный ГФС проявляется анемией, высокой лихорадкой, цитолитическим или холестатическим синдромом, цитопенией, гипертриглицеридемией, что нашло отражение в критериях диагноза, разработанных
группой по изучению детского, генетического ГФС. Критерии ВГФС как отдельной нозологической единицы пока находятся в стадии разработки, поэтому во многих клиниках критерии первичного ГФС экстраполируют на ВГФС. В то же время у пациентов, получающих иммуносупрессивную, цитостатическую терапию, как отмечают многие исследователи, данные критерии неприменимы ввиду низкой чувствительности и специфичности. Проведение дифференциального диагноза с острым инфекционным процессом, особенно сепсисом, представляет собой сложную задачу, так как оба эти жизнеугрожающие состояния имеют схожие клинические проявления. В отличие от сепсиса при ГФС, необходимо использовать иммуносупрессивные препараты, в том числе этопозид, циклоспорин А, большие дозы препаратов иммуноглобулина человека. Глюкортикоид-ные гормоны при этом малоэффективны.
Ферритин является доступным лабораторным маркером ГФС и ассоциированных с ним заболеваний. В процессе секреции гепатоцитов молекула ферритина подвергается гликозилированию в эндоплазматической сети клетки, что увеличивает стабильность белка. Продуцентами ферритина являются клетки Купфера, гепато-циты, макрофаги. В норме большая часть сывороточного ферритина гликозилирована. Негликозилированный ферритин находится в тканях, поэтому повышение сывороточного ферритина за счет негликозилированного служит признаком тканевого повреждения. Умеренное неспецифическое снижение уровня гликозилированнно-го ферритина (ГФ) иногда наблюдается при инфекционных и аутоиммунных состояниях, хотя при ВГФС описано наиболее выраженное снижение гликозилированной фракции. Диапазон нормальных значений ГФ и степени его снижения при различных состояниях сильно различаются в разных исследованиях и требуют валидации. Концентрация общего ферритина, достаточная для диагностики ВГФС, до настоящего времени не определена, поэтому в качестве пороговой величины в литературе используют значения 1000, 4000 и 10 000 нг/мл. Даже в сочетании с другими критериями ВГФС специфичность и чувствительность гиперферритинемии как маркера невысоки, поскольку на начальном этапе развития ВГФС тканевое повреждение может быть незначительным.
Целью данного исследования было изучение клинической ценности определения ГФ для диагностики и дифференциальной диагностики ВГФС.
Материал и методы. Проведен анализ клинических данных и биоматериала от 64 пациентов (из них у 46 проспективно), получавших лечение в Городской клинической больнице № 31, Первом Санкт-Петербургском медицинском университете им. И.П. Павлова, СевероЗападном университете им. И.И. Мечникова, Городской больнице № 15, НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе. Проанализированы образцы сыворотки крови и клинические данные двух исследуемых групп пациентов с диагнозами ВГФС (п = 40) и тяжелого сепсиса (п = 24). Группы сравнения составили образцы сыворотки и клинические данные, полученные от здоровых доноров (п = 40) и пациентов с цитолитическим синдромом при поражениях гепатобилиарной системы (п = 36).
Первая группа пациентов с установленным диагнозом ВГФС включала 40 человек, медиана возраста 57 лет (8—74), 19 лиц мужского пола и 21 — женского. У всех больных выполнялись критерии НЬН-2004 для ГФС [6]. Клиническая картина включала лихорадку, устойчивую
hematology
к противоинфекционной терапии широкого спектра, ци-топении, необъяснимые органные повреждения (легкие, ЦНС). У пациентов с инфекцией или коллагенозом пусковым фактором к развитию ВГФС послужило основное заболевание. У 11 пациентов отмечена хронологическая связь между дебютом/прогрессированием лимфомы и развитием ВГФС. У 23 пациентов точного провоцирующего фактора ВГФС не выявлено. Девятнадцати пациентам с ВГФС проводилась терапия, направленная на купирование воспалительного ответа. Использовали внутривенный иммуноглобулин, этопозид, циклоспорин А. Положительная клинико-лабораторная динамика достигнута у 16(85%) пациентов.
Вторая группа пациентов с тяжелым сепсисом, инфекционно-токсическим шоком, полиорганной недостаточностью включала 15 мужчин и 9 женщин с медианой возраста 57,5 года (18—82). Диагноз «сепсис» устанавливали на основании критериев ACCP/SCCM. У всех пациентов был верифицирован первичный очаг воспаления. Все получали антибактериальную, антими-котическую, противовирусную терапию эмпирически с последующей коррекцией по результатам бактериологических данных. У 20 пациентов сепсис развился на фоне глубокого иммунодефицита (гемобластозы после цито-статического лечения, ВИЧ-инфекция, хроническая инфекция вирусом Эпштейна—Барр (ВЭБ)), у 4 пациентов с предшествующей патологией иммунитета не было. Заболевания крови диагностированы на основании критериев ВОЗ. Хроническая ЭБВ-инфекция диагностирована на основании критериев M. Okano [20].
В группу пациентов с цитолитическим синдромом входило 14 мужчин и 16 женщин, медиана возраста 54,5 года (20—85). У всех пациентов диагностированы воспалительные (n = 15), токсические (n = 8), аутоиммунные (n = 7) поражения гепатобилиарной системы.
Уровень аминотрансфераз — аланинаминотранс-феразы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) у пациентов данной группы превышал нормальные значения не менее чем в 2 раза. Медиана АЛТ 152,7 МЕ/л (65—1008), АСТ — 146,8 МЕ/л (97,7—282,2). Активность ферментов определяли кинетическим методом на анализаторе AU-480 («Beckman Coulter», США).
Содержание триглицеридов и билирубина определяли колориметрическим методом («Beckman coulter», США), фибриноген и международное нормализованное отношение (МНО) — клоттинговым методом на анализаторе Sysmex CA-600 (Япония).
В группе здоровых доноров проанализированы образцы сыворотки 40 человек: 18 мужчин и 22 женщин, медиана возраста 23,5 года (21—43).
Кровь на анализ ферритина в группе сепсиса взята в пределах суток до летального исхода. В группе ВГФС измерение уровня ферритина проводилось в день постановки диагноза, в контрольных группах (с цитолитиче-ским синдромом и у доноров) — произвольно.
Концентрацию общего ферритина в сыворотке крови определяли методом иммунотурбидиметрии на анализаторе AU-480 («Beckman Coulter», США). Процент ГФ устанавливали методом, предложенным M. Worwood и соавт. [21], основанным на определении содержания ферритина в парных образцах сыворотки крови. Для связывания гликолизилованной фракции ферритина один из образцов сыворотки крови инкубировали в течение 2 ч с раствором конканавалина А, сорбированного на се-фарозе 4B («GE Healthcare», США). Второй образец ин-
гематология
100-1
75
50-
25
▲А'
>
TV
II»-ч*
ч
3Д n=30
цс
n=18
Сепсис n=22
ВГФС n=29
Рис. 1. Процент ГФ в разных группах больных, метод ANoVA с поправкой Бонферрони.
Достоверное различие: p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001. ЗД — здоровые доноры; ЦС — цитолитический синдром.
кубировали с раствором сефарозы 4В («GE Healthcare», США) для контроля неспецифического связывания. После этого образцы центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 мин и определяли концентрации ферритина в надосадочной жидкости с помощью иммунотурбиди-метрического метода (реактивы компании «Biosystems», Испания). Таким образом, концентрация ферритина, измеренная в первом образце, показывала уровень негли-козилированной фракции, а во втором образце — общий уровень ферритина после обработки сефарозой. Процент гликозилирования определяли по формуле:
ГФ = [(ферритин общий - ферритин негликозилиро-ванный)/ферритин общий] • 100%.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программного обеспечения GraphPad Prism 6.0.
Результаты. В данной работе определяли степень снижения процента ГФ у больных ВГФС и трех групп сравнения: больных тяжелым сепсисом, цитолитическим синдромом и здоровых лиц. Среднее значение фракции ГФ у здоровых доноров составило 82,7 ± 11,7% (95% ДИ 78,3—87,1%). Во всех обследованных группах больных ГФ был достоверно ниже, чем у здоровых доноров, кроме того, группы достоверно различались. При цитолити-ческом синдроме средний уровень ГФ был снижен до 63,5 ± 18,7%, при сепсисе — до 47 ± 17,7% и при ВГФС составил 25 ± 18,4%. Значения ГФ в обследованных группах представлены на рис. 1.
У всех больных ВГФС и сепсисом регистрировалось повышение общего содержания сывороточного ферритина, медианы которого составили 7635 (2863—13559) нг/ мл и 2163 (1095—3941) нг/мл соответственно при диапазоне нормальных значений 20—250 нг/мл. Медиана общего ферритина у пациентов с цитолитическим синдромом составила 199,5 нг/мл (42,7—353) и незначительно (р > 0,05) превышала значения, определенные у здоровых лиц: 47,25 нг/мл (21,25—120,5). Биохимический профиль пациентов с ВГФС и сепсисом приведен в табл. 1.
Для сравнения клинико-лабораторных параметров тестов определения ГФ и общего содержания феррити-на был использован ЯОС-анализ для групп пациентов с сепсисом и ВГФС (целевой диагноз — ВГФС) (рис. 2). На рис. 2 также приведены ЯОС-кривые для содержания триглицеридов и фибриногена, входящих в диагностические критерии ГФС, и АСТ, повышение которой является одним из критериальных маркеров синдрома макрофагальной активации. Площадь под кривой для ГФ составила 0,9229 и была значительно больше, чем для общего содержания ферритина — 0,7886. Площади под кривыми для значений триглицеридов, фибриногена и АСТ составили 0,8278, 0,586 и 0,5546 соответственно.
В табл. 2 приведен анализ тестов ГФ и общего ферритина согласно критериям достоверности при использовании различных пороговых значений.
При использовании значений ГФ 78,1% и общего ферритина 306 нг/мл, которые максимально приближены к диапазону значений здоровых доноров, специфичность обоих методов неудовлетворительна (40 и 0% соответственно).
При определении уровня ГФ использование порогового значения ниже 30,4% обеспечивает специфичность 94,3% и чувствительность 69%. Для содержания общего ферритина наибольшая специфичность достигается при значениях выше 7851 нг/мл, но при этом чувствительность метода снижается до менее 50%.
Кроме того, использование порогового значения ниже 30,4% дает наибольший индекс точности — 86,9% и отношение правдоподобия положительного результата 12,07.
В образцах контрольной группы и группы сравнения,
Гликозилированный ферритин
Общий ферритин
Триглицериды
Фибриноген
АСАТ
25 50 75
100% - Специфичность, %
1
100
Рис. 2. Значение ГФ, концентрации ферритина, триглицеридов, фибриногена в дифференциальной диагностике ВГФС и сепсиса (целевой диагноз — ВГФС). ROC-анализ.
*
0
Биохимический профиль пациентов с ВГФС и сепсисом
hematology
Таблица 1
Показатель Группа пациентов Количество измерений Медиана 25-й квартиль 75-й квартиль Статистиче ская значимость
Ферритин общий, нг/мл ВГФС 41 7635 2863 13559
Сепсис 24 2163 1094,7 3940,5
Гликозилированный ферритин, % ВГФС 31 21 10 33
Сепсис 22 40,1 33,7 55,9
Негликозилированный ферритин, нг/мл ВГФС Сепсис 29 22 4869 1547 2793 376 18003 3062 p < 0,01
Триглицериды, ммоль/л ВГФС 25 3,1 2,2 4,1
Сепсис 23 1,38 0,75 2,37
МНО ВГФС 36 2,37 1,02 2,03
Сепсис 22 1,73 1,47 2,4
Фибриноген, г/л ВГФС 31 2,8 0 13,7
Сепсис 19 3,9 0,68 9
АЛТ, МЕ/л ВГФС 38 55 22 134,5
Сепсис 24 82 15,6 56,7 Различия
АСТ, МЕ/л ВГФС 37 165 33,5 156 статистически незначимы
Сепсис 24 42,5 13,1 140,1
Билирубин, мкмоль/л ВГФС 38 19,5 12,7 59,9
Сепсис 23 30 19,4 89
Таблица 2
Показатели достоверности тестов определения ГФ и общего ферритина при различных пороговых значениях для диагностики ВГФС
Показатель Гликозилированный ферритин Общий ферритин
< 78,1% < 30,4% > 306 нг/мл > 7851нг/мл
Чувствительность, % 96,6 69,0 97,6 48,8
Специфичность, % 40,0 94,3 0,0 95,8
Отношение правдоподобия положительного результата 1,61 12,07 0,98 11,71
Отношение правдоподобия отрицательного результата, 0,09 0,33 0,0 0,53
Прогностическая ценность положительного результата, % 40,0 83,3 62,5 95,2
Прогностическая ценность отрицательного результата, % 96,6 88,0 0,0 52,3
Индекс точности, % 56,6 86,9 61,5 66,2
в которых содержание общего ферритина было в пределах нормальных границ, его уровень не коррелировал со степенью гликозилирования. При выраженном повышении уровня общего ферритина наблюдалась достоверная отрицательная корреляция с процентом его гликозили-рованной фракции (р = 0,0024; г = -0,4166). Абсолютное содержание негликозилированной фракции ферритина с высокой степенью достоверности коррелировало с общим уровнем сывороточного ферритина как при ВГФС (р < 0,0001; г = 0,9123), так и при сепсисе (р < 0,0001; г = 0,9356). Результаты корреляционного анализа неглико-зилированной фракции и общего ферритина у больных ВГФС и сепсисом представлены на рис. 3.
Таким образом, максимальный уровень общего фер-ритина и минимальный процент гликозилированной фракции зарегистрирован у пациентов с ВГФС. Это свидетельствует о том, что гиперферритинемия при ВГФС являлась результатом селективного увеличения уровня тканевого негликозилированного ферритина.
В группе больных ВГФС абсолютные значения содержания негликозилированного ферритина положительно коррелировали с содержанием триглицеридов (r = 0,5888; p = 0,0080), МНО (r = 0,4094; p = 0,0340), АЛТ (r = 0,6624; p = 0,0002), АСТ (r = 0,5210; p = 0,0076) и общего билирубина (r = 0,4145; p = 0,0353) в группе больных ВГФС. В группе больных сепсисом взаимосвязь данных показателей отсутствовала.
Обсуждение. ВГФС и сепсис — состояния, похожие как клинически, так и по изменению биохимических показателей крови. Условиями благоприятного исхода при этих состояниях являются своевременно поставленный диагноз и начало терапии.
Гиперферритинемия имеет значение в дифференциальной диагностике, но повышение уровня сывороточного ферритина наблюдается и при перегрузке железом, инфекционных, аутоиммунных, редких наследственных заболеваниях (гемохроматозы I—III типа, болезнь Гоше и другие). Для дифференциального диагноза между
гематология
1 000 000 -,
Œ
■е
100 000 ^
10 000 п
1000 -
100 ■
о
О ВГФС
Сепсис
8>
о
-р1
о
со
о
и •
100
1000
""1-
10 000
■"""Ч-г
100 000
.....I
1 000 000
Общий ферритин (нг/мл)
Рис. 3. Результаты корреляционного анализа негликозилированной фракции ферритина и общего ферритина для дифференциальной диагностики ВГФС и сепсиса.
ВГФС и другими гиперферритинемиями можно использовать тест определения процента ГФ сыворотки крови. Методика фракционного анализа воспроизводима в большинстве лабораторий, так как для определения ГФ достаточно общеклинического оборудования.
В данной работе определяли степень снижения ГФ у больных ВГФС, а также у больных тяжелым сепсисом, цитолитическим синдромом и у здоровых лиц. При этом ГФ оказался снижен по сравнению с аналогичным показателем у здоровых доноров при всех исследуемых патологиях, однако был наименьшим в группе больных ВГФС: 25 ± 18,4%, что было достоверно ниже по сравнению с количеством ГФ у больных сепсисом: 47 ± 17,7% (р < 0,001) и цитолитическим синдромом: 63,5 ± 18,7% (р < 0,001). Стоит отметить, что повышение фракции негликозилированного ферритина при цитолитиче-ском синдроме имеет иной механизм, чем при ВГФС и сепсисе, и обусловлено потерей внутриклеточного фер-ритина при разрушении гепатоцитов, а не увеличением его синтеза.
Для определения пороговой величины ГФ, которая позволит отличить ВГФС от сепсиса, а также оценки диагностической значимости данного показателя по сравнению с другими маркерами ВГФС был использован ЯОС-анализ. Площадь под кривой для ГФ была наибольшей относительно уровней общего ферритина, триглицеридов, фибриногена и АСТ и составила 0,9229. Оптимальное пороговое значение ГФ равнялось 30,4%, при этом специфичность теста была 94,3%, чувствительность — 69%. Использование точки отсечения ГФ 30,4% дает наилучшие показатели достоверности: индекс точности — 86,9%, отношение правдоподобия положительного результата 12,07.
При корреляционном анализе было установлено, что только в группе больных ВГФС абсолютные значения негликозилированной фракции ферритина коррелируют с концентрацией триглицеридов, МНО, АСТ, АЛТ и общего билирубина. Прямая взаимосвязь между патологически повышенной негликозилированной фракцией и лабораторными признаками печеночного повреждения согласуется с современными представлениями о ВГФС
как о состоянии, при котором главным органом-мишенью является печень.
Полученные нами данные позволяют заключить, что снижение уровня ГФ представляет собой доступный и информативный маркер для диагностики и дифференциальной диагностики ВГФС.
Благодарности. Авторы выражают благодарность за поддержку в проведении данной работы специалистам Городской клинической больницы № 31 (Санкт-Петербург) Н.В. Медведевой, А.В. Климович, И.А. Самородовой, В.В. Козыро, М.И. Набилковой, д-ру мед. наук Э.И. Подоль-цевой, канд. мед. наук И.А. Скороход, Д.А. Чигинской, В.В. Рябчиковой, М.Н. Смирновой, Н.В. Скоробогатовой, З.Р. Роговой, С.А. Трофимовой; Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе канд. мед. наук А.С. Повзуну, канд. мед. наук А.В. Рысеву, А.Ю. Каськову; Городской больницы № 15 (Санкт-Петербург) Е.В. Карягиной; Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург) Е.С. Павлюченко и Е.А. Кареву; Санкт-Петербургского государственного университета канд. мед. наук Т.Г. Кули-бабе; Клинической ревматологической больницы № 25 (Санкт-Петербург) Ю.А. Нестерову; Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (Москва) канд. мед. наукГ.О. Бронину.
Финансирование. Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект №16-1500118).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1—8, 10—26, 29, 30
см. references)
9. Потапенко В.Г., Потихонова Н.А., Байков В.В., Белогурова М.Б., Лисуков И.А., Климович А.В. и др. Вторичный гемофагоцитарный синдром у взрослых в клинической практике гематолога: обзор литературы и собственные данные. Клиническая онко-гематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2015; 8(2): 169—84.
27. Тотолян А.А., Алешина Л.А., Марфичева Н.А., Зуева Е.Е., Лапин С.В. Медицинские стандарты иммунологического обследования больных с аллергическими нарушениями и нарушениями иммунной системы. Медицинская иммунология. 2002; 4(2): 379.
28. Волкова О.Я., Смирнова В.И., Белан М.Л., Зыкова А.Б. Оценка возможности применения автоматического выделения ДНК для HLA-типирования молекулярно-биологическими методами. Справочник заведующего КДЛ. 2013; 10: 52—6.
references
1. Wang Z., Wang Y., Wang J., Feng C., Tian L., Wu L. Early diagnostic value of low percentage of glycosylated ferritin in secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis. Int..J. Hematol. 2009; 90(4): 501—5.
2. Madkaikar M., shabrish s., Desai M. Current Updates on Classification, Diagnosis and Treatment of Hemophagocytic Lymphohistiocytosis (HLH). Indian J. Pediatr. 2016; 83(5): 434—43.
3. Arico M., Janka G., Fischer A., Henter J.I., Blanche s., Elinder G. Hemophagocytic lymphohistiocytosis. Report of 122 children from the International Registry. FHL study Group of the Histiocyte society. Leukemia. 1996; 10(2): 197—203.
4. Chandrakasan S., Filipovich A.H. Hemophagocytic lymphohistio-cytosis: advances in pathophysiology, diagnosis, and treatment. J. Pediatr. 2013; 163(5): 1253—9.
5. Rosário C., Zandman-Goddard G., Meyron-Holtz E.G., D'Cruz D.P., Shoenfeld Y. The hyperferritinemic syndrome: macrophage activation syndrome, still's disease, septic shock and catastrophic antiphospholipid syndrome. BMC Med. 2013; 11: 185.
6. Henter J.I., Horne A., Aricó M., Egeler R.M., Filipovich A.H., Im-ashuku S. et al. HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr. Blood Cancer. 2007; 48(2): 124—31.
7. Emmenegger U., Schaer D.J., Larroche C., Neftel K.A. Haemophago-cytic syndromes in adults: current concepts and challenges ahead. Swiss Med. Wkly. 2005; 135(21—22): 299—314.
8. Buda P., Gietka P., Wieteska-Klimczak A., Ksiazyk J. Secondary hemophagocytic syndromes. WiadLek. 2013; 66(2, Pt 2): 153—63.
9. Potapenko V.G., Potikhonova N.A., Baikov V.V., Belogurova M.B., Lisukov I.A., Klimovich A.V. et al. Secondary Hemophagocytic Syndrome in the Adult Patients. Literature Review and Authors' Experience. Klinicheskaya onkogematologiya. Fundamental'nye issledo-vaniya i klinicheskayapraktika. 2015; 8(2): 169—84. (in Russian)
10. Worwood M., Cragg S.J., Williams A.M., Wagstaff M., Jacobs A. The clearance of 131I-human plasma ferritin in man. Blood. 1982; 60(4): 827—33.
11. Wang W., Knovich M.A., Coffman L.G., Torti F.M., Torti S.V. Serum ferritin: Past, present and future. Biochim Biophys Acta. 2010; 1800(8): 760—9.
12. Fardet L., Coppo P., Kettaneh A., Dehoux M., Cabane J., Lambotte O. Low glycosylated ferritin, a good marker for the diagnosis of hemophagocytic syndrome. Arthritis Rheum. 2008; 58(5): 1521—7.
13. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B., Dellinger R.P., Fein A.M., Knaus W.A. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992; 101(6): 1644—55.
14. Dhote R., Simon J., Papo T., Detournay B., Sailler L., Andre M.H. et al. Reactive hemophagocytic syndrome in adult systemic disease: report of twenty-six cases and literature review. Arthritis Rheum. 2003; 49(5): 633—9.
15. Allen C.E., Yu X., Kozinetz C.A., McClain K.L. Highly elevated ferritin levels and the diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocyto-sis. Pediatr. Blood Cancer. 2008; 50(6): 1227—35.
16. Han A.R., Lee H.R., Park B.B., Hwang I.G., Park S., Lee S.C. et al. Lymphoma-associated hemophagocytic syndrome: clinical features and treatment outcome. Ann. Hematol. 2007; 86(7): 493—8.
17. Saeed H., Woods R.R., Lester J., Herzig R., Gul Z., Monohan G. Evaluating the optimal serum ferritin level to identify hemophago-cytic lymphohistiocytosis in the critical care setting. Int. J. Hematol. 2015; 102(2): 195—9.
hematology
18. Bone R.C., Sibbald W.J., Sprung C.L. The ACCP-SCCM consensus conference on sepsis and organ failure. Chest. 1992; 101(6): 1481—3.
19. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L., Jaffe E.S., Pileri S.A., Stein H. et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC Pres; 2008.
20. Okano M., Kawa K., Kimura H., Yachie A., Wakiguchi H., Maeda A. et al. Proposed guidelines for diagnosing chronic active Epstein-Barr virus infection. Am. J. Hematol. 2005; 80(1): 64—9.
21. Worwood M., Cragg S.J., Wagstaff M., Jacobs A. Binding of human serum ferritin to concanavalin A. Clin. Sci .(Lond). 1979; 56(1): 83—7.
22. Castillo L., Carcillo J. Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis and severe sepsis/ systemic inflammatory response syndrome/ multiorgan dysfunction syndrome/macrophage activation syndrome share common intermediate phenotypes on a spectrum of inflammation. Pediatr. Crit. Care Med 2009; 10(3): 387—92.
23. Orbach H., Zandman-Goddard G., Amital H., Barak V., Szekanecz Z., Szucs G. et al. Novel biomarkers in autoimmune diseases: prolactin, ferritin, vitamin D, and TPA levels in autoimmune diseases. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2007; 1109: 385—400.
24. Tripathy R., Panda A.K., Das B.K. Serum ferritin level correlates with SLEDAI scores and renal involvement in SLE. Lupus. 2015; 24(1): 82—9.
25. Jouanolle A.M., Gandon G., Jezequel P., Blayau M., Campion M.L., Yaouanq J. et al. Haemochromatosis and HLA-H. Nat Genet. 1996; 14(3): 251—2.
26. Regenboog M., van Kuilenburg A.B., Verheij J., Swinkels D.W., Hol-lak C.E. Hyperferritinemia and iron metabolism in Gaucher disease: Potential pathophysiological implications. Blood Rev. 2016; 30(6): 431—7.
27. Totolian A.A., Aleshina L.A., Marficheva N.A., Zueva E.E, Lapin S.V. Meditsinskie standarty immunologicheskogo obsledovaniya bol'nykh s allergicheskimi narusheniyami i narusheniyami immun-noy sistemy. Meditsinskaya immunologiya. 2002; 4(2): 379. (in Russian)
28. Volkova O.Ya., Smirnova V.I., Belan M.L., Zykova A.B. Otsenka vozmozhnosti primeneniya avtomaticheskogo vydeleniya DNK dlya HLA-tipirovaniya molekulyarno-biologicheskimi metodami. Sprav-ochnikzaveduyushchegoKDL. 2013. 10: 52—6. (in Russian)
29. Chapman R.W., Gorman A., Laulicht M., Hussain M.A., Sherlock S., Hoffbrand A.V. Binding of serum ferritin to concanavalin A in patients with iron overload and with chronic liver disease. J. Clin. Pathol. 1982; 35(5): 481—6.
30. Konijn A.M., Kaplan R., Or R., Matzner Y. Glycosylated serum ferritin in patients with hematological malignancies before and after bone marrow transplantation. Leuk. Lymphoma. 1992; 7(1—2): 151—6.
Поступила 11.08.17 Принята к печати 20.08.17
