CC BY
107
Роль фортификаторов грудного молока в постнатальном питании недоношенных детей
О.С. Панина1, Ю.В. Черненков1, С.М. Архангельский2, Л.Е. Прокопенко2
1 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
2 ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова
Выхаживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела является одной из самых сложных задач современной перинатологии. Выполнить данную задачу невозможно без организации вскармливания данной группы детей. Целью нашего исследования было изучить клиническую эффективность применения фортификатора грудного молока (обогатителя грудного молока, ОГМ) при вскармливании недоношенных детей. В результате проведенного клинического исследования с включением 60 недоношенных детей с гестационным возрастом менее 33 недель, массой тела при рождении менее 1500 г были выявлены следующие преимущества перед другими видами вскармливания. Единение матери и ребенка в процессе кормления грудью оказывает глубокое благопри-
ятное взаимное эмоциональное воздействие. Удалось сохранить все преимущества грудного вскармливания и обеспечить особые потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах. Применение ОГМ дает более высокую интенсивность прибавки массы тела, сокращает длительность пребывания в стационаре. Нельзя не отметить хорошую переносимость продукта и отсутствие осложнений при его применении. Кроме того, было отмечено удобство в использовании препарата. ОГМ разводится малым количеством грудного молока, что особенно важно, когда речь идет о вскармливании детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Все вышеперечисленное позволяет рекомендовать использование ОГМ PRE NAN FM 85 с грудным молоком в неонатальной практике.
Ключевые слова:
вскармливание, недоношенные дети, грудное молоко, искусственное вскармливание, фортификаторы грудного молока
Role of breast milk fortifiers in post-natal nutrition of prematurely born children
O.S. Panina1, Yu.V. Chernenkov1, S. M. Arkhangelsky2, L.E. Prokopenko2
1 V.I. Razumovskiy Saratov State Medical University
2 Saratov Perinatal Center
Nursing of very low and extremely low birth weight infants is one of the most difficult problems of modern perinatology. It is impossible to carry out this task without organization of feeding of this group of children. The aim of our research was to study clinical efficiency of breast milk fortifiers administration (human milk fortifier) when preterm infants feeding. In consequence of this clinical research (with includes 60 premature infants born at less than 33 weeks of gestational age with less than 1500 g birth weight) revealed the following advantages before other types of feeding. Mother and child solidarity in the course of breast feeding makes deep favorable mutual emotional
pressure. It was succeeded to keep all breast feeding advantages and to provide preterm infants special needs in feedstuffs. Human milk fortifiers administration provides higher body weight gain intensity; reduces length of hospital stay. It should not go unnoticed high tolerability and lack of complications at its medication usability was noted. Human milk fortifier divorce with small quantity of breast milk and that is especially important for very low and extremely low birth weight infants feeding. All above-mentioned allows recommending human milk fortifiers «PRE NAN FM 85» administration with breast milk in neonatal practice.
Key words:
feeding, prematurely, breast milk, artificial feeding, of breast milk fortifiers
О.С. Панина, Ю.В. Черненков, С.М. Архангельский, Л.Е. Прокопенко РОЛЬ ФОРТИФИКАТОРОВ ГРУДНОГО МОЛОКА В ПОСТНАТАЛЬНОМ ПИТАНИИ
НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Частота рождения недоношенных детей в последние годы не имеет тенденции к снижению (в различных регионах России она колеблется от 6 до 12%). Так, в 2012 г. в России зафиксировано рождение 110 тысяч недоношенных младенцев, в Саратовской области за 2012 г. родилось 1798 недоношенных детей, 269 из них с массой тела при рождении менее 1500 г, 69 новорожденных имели массу тела при рождении менее 1000 г. Выхаживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела является одной из самых сложных задач современной пе-ринатологии.
У значительной части этих детей отмечают различные неврологические и соматические отдаленные нарушения, что затрудняет их социализацию и ухудшает качество жизни.
Одним из основных факторов, необходимых для адекватного роста и развития недоношенных детей, является их полноценное вскармливание, позволяющее покрыть высокие потребности незрелого растущего организма и обеспечить адекватную прибавку массы тела. Среди всех видов вскармливания приоритетным для данной категории детей является вскармливание грудным молоком. Вскармливание молоком собственной матери снижает риск возникновения у недоношенного ребенка инфекционных заболеваний и некротического энтероколита.
Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в нем содержится больше белка, сред-нецепочечных триглицеридов и длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот семейств -3 и -6, а также ряд защитных факторов, в частности лизоцим и секреторный IgA. Несмотря на различия в составе, молоко преждевременно родивших женщин способно удовлетворить высокие потребности в пищевых веществах недоношенных детей с относительно большой массой тела - более 1800-2000 г. Недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода начинают испытывать дефицит в белке, кальции, фосфоре, магнии, натрии, меди, цинке, витаминах группы В, С, D, Е, К, фолиевой кислоте.
Между тем индекс общего и интеллектуального развития глубоконедоношенных детей, достигших 6-7-летнего возраста, в наибольшей степени коррелирует с прибавкой массы тела за первый месяц жизни (Lucas, 2002).
Сохранение основных преимуществ естественного вскармливания и обеспечение особых потребностей недоношенного ребенка в пищевых ингредиентах становится возможно при использовании обогатителей грудного молока (ОГМ).
Цель нашего исследования - изучить клиническую эффективность применения ОГМ при вскармливании недоношенных детей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В качестве ОГМ использовался PRE NAN FM 85 (NESTLE, Германия), представляющий сухой порошок в пакетиках по 1 г, который разводится в 20 мл грудного молока.
В состав обогатителя входит глубокогидролизованный 100% сывороточный белок с аминокислотным профилем, повторяющим профиль грудного молока, полимер 100% глюкозы, обеспечивающий высокую энергетическую плотность и низкую осмолярность, витаминно-минеральный комплекс для восполнения потребностей недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. За счет использования ОГМ обеспечивается повышение уровня белка на 1 г в 100 мл, 84,5 ккал, 10,6 г углеводов, 99,9 мг кальция, 59,5 мг фосфора (в пересчете на 100 мл грудного молока), а также целый комплекс необходимых витаминов и микроэлементов. В качестве источника углеводов в ОГМ PRE NAN FM 85 использован мальтодекстрин, что уменьшает лак-тозную нагрузку и улучшает процесс переваривания. При добавлении ОГМ значительно возрастает энергетическая ценность грудного молока - до 140-150 ккал/кг/ сут. ОГМ был использован у недоношенных новорожденных после достижения 10 дней жизни, суточного объема энтерального питания 80 мл /кг.
В исследовании участвовали 60 недоношенных детей. Критерии включения в исследование: срок гестации 3033 нед; масса тела при рождении 1000-1500 г; возраст на момент включения в исследование старше 10 суток жизни; суточный объем энтерального питания 80 мл/кг и более.
Критерии исключения детей из данного исследования: масса тела менее 1000 г; критические состояния; тяжелая патология (гидроцефалия, внутрижелудочковые кровоизлияния III-IV степени, хромосомные аномалии, грубые врожденные пороки развития).
Все дети в зависимости от вида вскармливания были разделены на 3 клинические группы. В 1-ю группу вошли 20 новорожденных недоношенных детей, получавших грудное молоко. Во 2-ю группу (основную) вошли 20 недоношенных младенцев, получавших обогащенное грудное молоко. 3-ю группу составили 20 недоношенных детей, получавших только специализированную смесь для недоношенных детей. Грудное вскармливание в данной группе было невозможно в связи с отсутствием матери в стационаре.
Все 60 младенцев были равноценны по клинико-неврологическим характеристикам и получали стандартную терапию для недоношенных детей. Расчет питания с учетом суточной потребности в белке, жире, углеводах и калорийности проводили ежедневно.
Клиническую эффективность ОГМ оценивали по критериям: переносимость продукта, динамика общего состояния ребенка, антропометрические показатели (ежедневная прибавка в массе тела, еженедельный контроль окружности головы и динамики роста), наличие синдрома рвоты и срыгивания, кишечных колик, оценка частоты и характера стула.
Для определения различий между группами обследуемых использовались методы вариационной статистики (программа XL Statistica, R. Carr, 1998): t-критерий Стью-дента и точный критерий Фишера. Различия считались достоверными при p<0,05.
ОБМЕН ОПЫТОМ
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При изучении данных анамнеза матерей было установлено, что неблагоприятное течение беременности и родов отмечалось у 83,5% матерей обследуемых пациентов. Наиболее частыми осложнениями беременности и родов являлись угроза прерывания беременности (63,5% случаев), анемия беременных и тяжелый гестоз (48,5 и 69,6% случаев соответственно). Вирусные инфекции осложняли течение беременности в 9,4% случаев. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и оперативное родоразрешение отмечены в 12,3 и 27,5% случаев соответственно. Асфиксия в родах была зафиксирована в 15,3% случаев. Сочетанная патология встречалась у 83,2% матерей обследуемых детей.
Общая характеристика всех новорожденных детей, участвовавших в исследовании. Ранний неонатальный период был осложнен синдромом дыхательных расстройств I типа у 95,2% новорожденных недоношенных детей, гемодинамически значимый артериальный проток имел место у 15,6% обследуемых детей. Искусственную вентиляцию легких получали 68,2% обследуемых детей, СРАР получали 27,1% детей (12,0% детей с рождения, 15,1% переведены на СРАР после ИВЛ). Всем новорожденным в первые 20 мин жизни вводили сурфактант в дозе 200 мг/кг. Неврологическая симптоматика отмечалась у 100,0% новорожденных, церебральная ишемия I степени имела место у 12,0% детей, церебральная ишемия II степени - у 83,0% детей, церебральная ишемия III степени была отмечена у 5,0% недоношенных. Синдром тонусных нарушений отмечался у 16,0% новорожденных недоношенных детей, синдром гипервозбудимости и синдром угнетения в 14,0% и 25,0% случаев соответственно, синдром вегето-висцеральных нарушений в 9,0% случаев. Синдром гипербилирубинемии отмечался у 93,3% детей, задержка внутриутробного развития отмечалась у 5 детей преимущественно по гипотрофическому типу, у 11,6% недоношенных детей отмечалось апноэ.
В процессе наблюдения за детьми всех групп была отмечена хорошая переносимость назначенного питания. Ежедневная прибавка массы тела у детей 1, 2 и 3-й групп исследования составляла 15+3,2, 29+3,7 и 37,2+2,6 г соответственно. Индекс упитанности Чулицкой во 2-й и 3-й группах составлял 20 и 23 соответственно.
Массо-ростовые показатели у недоношенных 2-й и 3-й групп превышали таковые у детей 1-й группы. Так, прибавка длины тела за месяц в сантиметрах составляла в 1-й группе 3,25+1,56, во 2-й и 3-й - 4,23+1,62 и 4,33+1,58
(р=0,034) соответственно. Прибавка окружности головы за месяц в сантиметрах составляла в 1-й группе 2,2+0,89, в то время как во 2-й и 3-й группах практически не отличалась и составила 2,76+1,05 (р=0,33).
Запоры были отмечены у 20% детей в 3-й группе, в 1-й и 2-й группах исследования - у 10% и 5% соответственно. Согласно Римским критериям III (2006), Консенсусу 2013 «Диагностика и лечение функциональных запоров у детей» запором считается не только задержка стула, но и изменение консистенции и характера стула («овечий» кал, стул «большого» диаметра), болезненный, сопровождающийся натуживанием акт дефекации. Срыгивания отмечались во всех группах исследования и были обусловлены в большей степени клиническими проявлениями вегето-висцерального синдрома, за счет морфофункциональной незрелости. В 1-й, во 2-й и в 3-й группах количество сры-гиваний в сутки составляло 3,7+1,4, 2,5+0,6 и 2,7+1,2 соответственно.
Длительность пребывания в стационаре второго этапа выхаживания у детей исследуемых групп различалась в пользу детей 2-й группы (получали обогащенное грудное молоко). Проведенные в стационаре койко-дни составляли в 1, 2 и 3-й группах 32+8,3, 25+5,0, 28,2+6,2 соответственно.
ВЫВОДЫ
При использовании ОГМ PRE NAN FM 85 для вскармливания недоношенных новорожденных детей с гестацион-ным возрастом 30-33 нед был выявлен ряд преимуществ перед кормлением только грудным молоком или только специализированной искусственной смесью для недоношенных детей. Удалось сохранить все преимущества грудного вскармливания и обеспечить особые потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах. Применение ОГМ дает более высокую интенсивность прибавки массы тела, сокращает длительность пребывания в стационаре. Нельзя не отметить хорошую переносимость продукта и отсутствие осложнений при его применении. Кроме того, было отмечено удобство в использовании препарата. ОГМ разводится малым количеством грудного молока, что особенно важно, когда речь идет о вскармливании детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении.
Все вышеперечисленное позволяет рекомендовать использование ОГМ PRE NAN FM 85 с грудным молоком в неонатальной практике.
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Панина Ольга Сергеевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медцинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
E-mail: neonatologyjournal@gmail.com
62
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2014
О.С. Панина, Ю.В. Черненков, С.М. Архангельский, Л.Е. Прокопенко РОЛЬ ФОРТИФИКАТОРОВ ГРУДНОГО МОЛОКА В ПОСТНАТАЛЬНОМ ПИТАНИИ
НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей / Под ред. Г.В. Яцык. - М.: Педиатръ, 2012.
2. Практическое руководство по неонатологии / Под ред. Г.В. Яцык. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008.
3. Заугстад Ола Дидрик. Недоношенный ребенок. Если ребенок родился раньше срока / Под ред. Е.Н. Бай-бариной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
4. Софронова Л.Н., Федорова Л.А., Фоменко А.А. Возможно ли избежать недостаточного постнатального питания недоношенных детей? // Материалы VIII Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. 23-24 сент. 2013 г. - М., 2013. - С. 37.
5. Cаркисян Е.А., Кочарян А.Н., Погосян Р.С. Роль обогатителей грудного вскармливания у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой при рождении // Материалы VIII Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. 23-24 сент. 2013 г. - М., 2013. - С. 32.
6. Тутельян В.А., Конь И.Я., Каганов Б.И. Питание здорового и больного ребенка. - М.: Династия, 2007.
7. Абольян Л.В. Охрана, поддержка и поощрение грудного вскармливания в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения и детства: Руководство для врачей. - М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2005.
8. Arstanogtu S., Moro G., Ziegter E. Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. - 2010. - Vol. 38. -P. 223-238.
9. Sullivan S., SchanterR.J., Kim J.H. et at. An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products // J. Pediatr. - 2010. - Vol. 156. -Р. 562-567.
10. Ziegter E.E. Breast-milk fortification // Acta Paediatr. - 2001. - Vol. 90. - P. 720-723.
11. Kuschet C.A., Harding J.E. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2004:CD000343.
