CC BY
63
УДК 616.853-056.7:615.355-08
Танцура Л.Н., Коляда А.К., Пилипец Е.Ю., Третьяков Д.В., Танцура Е.А. РОЛЬ ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ В ПРЕОДОЛЕНИИ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ЭПИЛЕПСИЙ
ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», отдел детской психоневрологии и па-роксизмальных состояний, г. Харьков
Институт геронтологии имени Д.Ф.Чеботарёва НАМН Украины, г. Киев Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина
Проведено фармакогенетическое тестирование пациентов с истинно фармакорезистентными эпилепсиями, принимающими от 2-х до 4-х антиэпилептических препаратов (АЭП). Длительность заболевания и его лечения с использованием АЭП составила от 4 до 16 лет. Все обследованные были европеоидной расы и проживают в Харьковской области. Только в одном случае приступы носили первично-генерализованный характер, у остальных 13 отмечались фокальные и фокальные с вторичной генерализацией припадки. Среди обследованных пациентов, у 50% выявлены мутации генов, которые кодируют изоферменты цитохрома Р-450 - CYP2С9 и CYP2С19, участвующие в биотрасформации большинства АЭП. Несмотря на тот факт, что по данным большинства исследователей изоформа цитохрома Р-450 CYP3A4 метаболизирует большинство лекарственных препаратов (47%), в обследованной группе пациентов, изменений в гене, который кодирует этот фермент, мы не выявили. Анализ лечения показал, что во всех тех случаях, когда генотипи-рование выявило мутации генов, пациенты в течение многих лет принимали лечение в виде политерапии, которое подбиралось без учета индивидуальных особенностей и было неэффективным. На клиническом примере проанализирована причина возникновения фармакорезистентной эпилепсии, разработаны пути ее преодоления. Показаны преимущества персонализированной медицины при лечении эпилепсий, в частности - возможности прогнозирования ответа на терапию, ее эффективности и, соответственно, уменьшение экономических затрат при ее использовании.
Ключевые слова: эпилепсии, фармакорезистентность, генетическое тестирование, изоферменты цитохрома Р-450, оптимизация лечения.
Статья выполнена в рамках НДР «Визначити значення полiморфiзму генiв системи цитохромiв Р-450 в меха^змах виник-нення фармакорезистентних форм ептепсШ у дiтей, оптимiзувати пiдходи до дiагностики та лкування».
По данным Европейской комиссии по эпи- венные средства из-за их генетических особен-
лепсии, около 50 миллионов человек в мире страдают эпилепсиями [1]. Большинство авторов подтверждают факт, что около 70% пациентов хорошо поддаются медикаментозной коррекции, у них удается добиться полного исчезновения или существенного снижения частоты приступов. Оставшиеся 30% - это большая группа больных с труднокурабельными или так называемыми фармакорезистентными эпилеп-сиями, которые требуют особого внимания и подхода, как в терапевтическом, так и диагностическом плане [2,3].
Кроме непосредственного влияния на здоровье, частые, стойкие к лечению эпилептические приступы имеют психосоциальные, поведенческие и познавательные последствия, приводящие к социальной изоляции пациентов [4].
В течение длительного периода большинство исследований эпилепсий, изучение эпилептоге-неза, были сосредоточены на изучении дисфункции нейронов головного мозга. Только в последние десятилетия появились исследования, доказывающие вклад генетических факторов в течение заболеваний [5]. Серьезный прорыв в изучении и описании генного аппарата человека связан с выполнением программы «Геном человека», которая стартовала в 1998 году. В рамках этого исследования появились данные, свидетельствующие о неадекватной реакции отдельных групп пациентов на лекарст-
ностей [6].
По данным управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов - FDA (Food and Drug Administration) регистрируется 2 миллиона нежелательных лекарственных реакций (НЛР) ежегодно, 100-200 тысяч из них заканчиваются смертью. Около 1016% госпитализаций связаны с НЛР, а 10-20% расходов, идущих на здравоохранение, тратится на лечение пациентов с НЛР [7].
Изучение генетических особенностей людей легло в основу развития фармакогенетики и персонифицированной медицины, позволяющей еще в начале лечения прогнозировать индивидуальную чувствительность к лекарственным препаратам, в том числе и антиэпилептического действия, и таким образом повысить эффективность и безопасность терапии.
Доказано, что немаловажную роль в биотрансформации антиэпилептических препаратов играют изоферменты семейства цитохрома Р-450, именно CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4, CYP2D6 [8,9,10,11].
До настоящего времени фармакогенетиче-ские аспекты формирования фармакорези-стентных эпилепсий остаются одними из наименее изученных, требуют проведения дальнейших исследований, что может рассматриваться как один из путей преодоления резистентности к терапии.
Цель исследования
Уточнить частоту, с которой встречается полиморфизм генов системы цитохрома Р-450, определить их аллельный состав у пациентов с фармакорезистентными эпилепсиями.
Материалы и методы исследования
Для диагностики эпилепсий применялись общепринятые современные методы обследования, рекомендованные Международной про-тивоэпилептической лигой (^АЕ), позволяющие не только установить диагноз, причины возникновения, но и форму эпилепсии, характер припадков, подтвердить их рефрактерность к терапии. С целью выявления возможной причины рефрактерности было проведено генетическое исследование полиморфизма генов системы ци-тохрома Р-450, которые участвуют в метаболизме антиэпилептических препаратов, и их ал-лельный состав. Так как обследованные пациенты в плановом порядке не получали препараты группы бензодиазепинов, генотипирование гена, кодирующего изофермент CYP2D6, отвечающий за метаболизм препаратов бензодиазе-пинового ряда, не проводилось.
Было обследовано 14 пациентов в возрасте от 4 до 22 лет, (мужского пола - 8, женского - 6) с тяжелыми, резистентными к медикаментозному лечению эпилепсиями. Все пациенты были европеоидной расы, проживают на территории Харьковской области Украины. Длительность заболевания и лечения с использованием АЭП составила от 4 до 16 лет. Только в одном случае приступы носили первично-генерализованный характер, в остальных 13 отмечались фокальные и фокальные с вторичной генерализацией припадки. Пациенты с прогрессирующими заболеваниями ЦНС в данное исследование не включались. Значимых нарушений со стороны внутренних органов (а особенно желудочно-
Антиэпилептические препар
кишечного тракта) у исследуемых пациентов не было.
Пациенты принимали в возрастных терапевтических дозах (с постепенным титрованием) и различных комбинациях, следующие антиэпилептические препараты: леветирацетам, ламот-риджин, карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, топирамат, окскарбазепин, фенобарбитал. Количество лекарственных средств, которые принимали обследуемые пациенты, колебалось от 2-х до 4-х.
Результаты генетических исследований и их обсуждение
Полученные результаты генетических исследований показали, что у половины обследованных пациентов (у 7 из 14) с фармакорезистент-ными эпилепсиями наблюдались мутации в генах, кодирующих ферменты, участвующие в метаболизме АЭП.
Основой наследственного различия между людьми, выявляемого при фармакогенетических исследованиях, является однонуклеотидный полиморфизм (Single nucleotide polymorphism SNP) - отличия последовательности ДНК размером в один нуклеотид (А, Т, G или С) в геноме или между гомологичными участками гомологичных хромосом. Нуклеотидные полиморфизмы возникают в результате точечных мутаций.
Несмотря на тот факт, что, по данным большинства исследователей, изоформа цитохрома Р-450 CYP3A4 метаболизирует большинство лекарственных препаратов (47%), в обследованной группе пациентов, изменений в гене, который кодирует этот фермент, мы не выявили [10,11].
В таблице представлены АЭП, подвергающиеся биотрансформации изоферментами CYP2C9 и CYP2C19 системы цитохрома Р-450 [12,13].
Таблица
|, метаболизирующиеся изоферментами CYP2C9 и CYP2C19
Фермент АЭП
CYP2C9 Фенобарбитал,фенитоин, вальпроаты
CYP2C19. Фелбамат, карбамазепин, окскарбазепин, топирамат, вальпроаты, барбитураты, диазепам
Как видно из таблицы, изофермент CYP2С19 более значим для биотрансформации АЭП, с его помощью метаболизируются большинство из них.
У обследованных нами пациентов наиболее часто встречался полиморфизм генов CYP2С19 и CYP2С9: в гене CYP2С19 - у 4-х (28,6%) пациентов, CYP2С9 - у 3-х (21,4%) пациентов. Многочисленные популяционные исследования показали, что генные вариации с различной частотой встречаются у представителей различной расовой принадлежности: африканцев, азиатов, европейцев. Так, популяционные исследования, проведенные в Санкт-Петербурге, показали, что
ген, кодирующий CYP2С19 без мутаций, наблюдался у 90%, а с мутацией по 1-й аллели - у 10% европейцев, дикая аллель гена, кодирующего CYP2С9 - у 75% представителей европеоидной расы, а мутации во 2-й и 3-й аллели - у 25%.
Частота мутаций по первой аллели гена CYP2С19, выявленная в нашем исследовании, значительно превышала (28,6% против 10%) такие же показатели в общей популяции. Полиморфизм гена CYP2С9 по 2-й и 3-й аллели в общей популяции и у обследованных пациентов практически не отличались (25% против 21,4% соответственно) [14,15].
Наличие мутаций в гене CYP2С9 в нашем
исследовании заключалось в аминокислотной замене аргинина на цистеин в 144 положении и нуклеотидной замене цитидилового нуклеотида на тимидиловый в 430-м положении (вариант CYP2С9*2). Замена изолейцина на лейцин в 359-м положении и замена аденилового нуклео-тида на цитидиловый в 1075-м положении характеризовало вариант CYP2С9*3. Наличие подобных мутаций у пациентов ведет к снижению каталитической активности ферментов, которые участвуют в метаболизме АЭП. По данным исследований, наличие генной мутации CYP2С9*2 снижают метаболизм до 15%, а CYP2С9*3 - до 5% от нормальной активности.
Среди обследованных пациентов носителей аллели CYP2С9*3 было 3, а у одного пациента наблюдались мутации по двум аллелям -CYP2С9*2 и CYP2С9*3.
В результате генотипирования у пациентов с фармакорезистентными эпилепсиями выявлена мутация гена CYP2С19 в виде CYP2С19*2 аллели, для которой характерной является замена гуанилового нуклеотида на адениловый в 681 положении.
У 4-х обследованных пациентов нами выявлена аллель CYP2С19*2 гена CYP2С19. Результатом такой мутации является снижение активности ферментов, которые участвуют в метаболизме АЭП, и является значимым генетическим фактором в формировании фармакорезистент-ных эпилепсий.
Клинический пример.
Ребенок И., 5 лет. Диагноз: Криптогенная фокальная (лобная) фармакорезистентная эпилепсия, частые припадки.
Жалобы родителей на то, что у ребенка наблюдаются частые эпилептические приступы -от 3-4 до 30-35 ежедневно, чаще в ночное время, со склонностью к серийности. Отмечается несколько видов приступов: 1) псевдоабсансы -замирание до 1-й минуты, с отведение глаз и головы вправо, иногда без поворота головы, а с расширением зрачков; 2) миоклонии - в виде подергиваний конечностей, чаще при засыпании; 3) серии ночных билатерально-тонических, с напряжением преимущественно верхних конечностей, судорог с поворотом головы и глаз вправо. Если приступы происходят в дневное время, после приступа жалуется на головную боль, просится в туалет.
По данным анамнеза: родился от 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания, беременность сохранялась. Роды в срок, после стимуляции. Ребенок выписан из роддома на 3-и сутки. Этапы раннего развития без отставания. Перенесенные заболевания: экссудативно-катаральный диатез, частые респираторные инфекции, на фоне которых на губах появляются герпетические высыпания. В связи с наличи-
ем эпилептических припадков, пациент был обследован в медико-генетическом центре, была рекомендована диета с низким содержанием белка.
Болеет с возраста 1-го года, когда на фоне фебрильной (39,8° С) температуры, развился первый генерализованный тонический приступ, все последующие приступы возникали без видимой причины. Обследовался и лечился во многих медицинских учреждениях Украины, России.
В неврологическом статусе: рассеянная симптоматика, без признаков очагового поражения, нарушения тонкой моторики. Мальчик отличается повышенной возбудимостью, нарушением внимания, страхами, капризностью.
Проведенные исследования: МРТ (многократно), последние - в январе и июне 2016г. -без клинически значимых патологических нарушений.
ЭЭГ (многократно) - рутинные, с нагрузками (фотостимуляция, гипервентиляция); ЭЭГ - видеомониторинг, ЭЭГ ночного сна. По данным ЭЭГ-мониторинга бодрствования и ночного сна: в бодрствовании зарегистрирована диффузная эпилептиформная активность с амплитудным акцентом в лобных отделах полушарий, Б^, с распространением на соседние структуры полушарий. Во сне зарегистрировано увеличение индекса представленности и амплитуды диффузной эпилептиформной активности, появление региональной эпилептиформной активности в правой или левой лобной областях, периодически с вторичной билатеральной синхронизацией. В ходе исследования во время сна зарегистрированы миоклонические эпилептические приступы, всего 7 приступов. Данных о региональном начале приступов в ЭЭГ не получено.
При проведении генотипирования выявлена мутация гена CYP2С9 в виде наличия его аллелей CYP2С9*2 и CYP2С9*3.
Терапия: препараты вальпроевой кислоты (депакин в виде сиропа) барбитураты, леветир-ацетам, ламотриджин, зонизамид в возрастных дозировках - без эффекта. Для купирования серийных приступов применяются раствор сернокислой магнезии и раствор бензодиазепина внутримышечно в возрастных дозировках. С момента начала лечения базовым препаратом был депакин, в связи с отсутствием эффекта, добавлялись другие АЭП, проводилась их замена.
В настоящее время получает комбинацию АЭП: леветирацетам 35 мг/кг в сутки; ламотрид-жин 6 мг/кг в сутки; вальпроевая кислота 20 мг/кг в сутки.
Согласно литературным данным, CYP2С9 влияет на метаболизм АЭП: фенитоина, фенобарбитала, препаратов вальпроевой кислоты. В
то же время, сами по себе препараты вальпрое-вой кислоты дополнительно ингибируют систему цитохрома Р-450, таким образом, еще более замедляя его. Отметим, что препараты вальп-роевой кислоты считаются препаратами первой линии выбора при большинстве типов эпилептических припадков, не вызывают их аггравации, имеют широкий спектр противосудорожного действия. Назначение депакина в данном клиническом случае и его прием в течение нескольких лет в качестве базового было оправданным (учитывая клиническую картину заболевания, результаты параклинических исследований). Однако, в связи с индивидуальными особенностями, организм ребенка не мог полноценно усваивать данный лекарственный препарат и, соответственно, эффективным он быть не мог. Описанный пример в полной мере позволяет оценить значимость учета индивидуальных, генетически детерминированных особенностей метаболизма АЭП в клинической практике. В настоящее время принято решение о замене препарата вальпроевой кислоты на топирамат.
Заключение и перспективы
дальнейших исследований
Знания о генетически детерминированных, индивидуальных особенностях организма, которые обуславливают фармакокинетические и фармакодинамические процессы, позволят персонализировать лечение, избежать возникновения непредвиденных лекарственных реакций и формирование фармакорезистентности, уменьшить экономические затраты на неэффективное лечение, в частности, при эпилепсиях.
Фармакогенетическое тестирование в Украине все более широко внедряется в повседневную клиническую практику. Особенно фармако-генетические исследования актуальны в лечении эпилепсий, так как его продолжительность составляет, как правило, годы, многие АЭП
Реферат
РОЛЬ ФАРМАКОГЕНЕТИЧНОГО ТЕСТУВАННЯ В ПОДОЛАНН1 ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОСТ1 ЕП1ЛЕПС1Й Танцура Л.М., Коляда О.К., Пилипець О.Ю., Третьяков Д.В., Танцура е.О.
Ключовi слова: ептепсп, фармакорезистентнють, генетичне тестування, iзоферменти цитохрому Р-450, опти1мза1^я лкування.
Проведено фармакогенетичне тестування пац1ент1в з ютинно фармакорезистентними еп1лепс1ями, як1 приймали вщ 2-х до 4-х антиешлептичних препарат1в (АЕП). Тривал1сть захворювання та його л1кування 1з застосуванням АЕП склала вщ 4 до 16 рок1в. Вс1 обстежен1 були европео'Тдно'Т раси та проживають в Харшськш област1. В одному випадку ептептичш приступи мали первинно-генерал1зований характер, у решти 13 в1дм1чалися фокальн I фокальн1 з вторинною генерал1зац1ею напади. Серед обстежених пац1ент1в у 50% випадк1в були виявлен1 мутаци ген1в, що кодують 1зоферменти цитохрому Р-450 CYP2С9 I CYP2С19 та беруть участь в бютрансформаци бшьшосп АЕП. Незважаючи на факт, що, за даними бшьшосп досл1дник1в, 1зоформа цитохрому Р-450 CYP3A4 метабол1зуе бшьшють л1карських засоб1в (47%), в груш обстежених пац1ент1в зм1н в ген1, який кодуе цей фермент, ми не виявили. Анал1з л1кування показав, що у вс1х тих випадках, коли генотипування виявило мутаци гешв, пац1енти упродовж багатьох рок1в приймали л1кування у вигляд1 пол1терап1Т, яка пщбиралася без урахування 1ндив1дуальних особливостей I була неефективною. На клш1чному приклад! проанал1зована причина виникнення фармакорезистентноТ еп1лепс1Т, розроблен1 шляхи ТТ по-долання. Показан! переваги персонал1зованоТ медицини при л1куванн1 еп1лепс1й, зокрема - можливосл прогнозування в1дпов1д1 на терашю, ТТ ефективност1 та, в1дпов1дно, зменшення економ1чних витрат при ТТ застосуваннк
имеют широкии спектр нежелательных лекарственных реакций и узкиИ терапевтический диапазон.
Литература
1. Brodie M.J. Fast Facts: Epilepsy / M.J. Brodie, S.C. Schachter, P. Kwan // Heals Press Oxford. - 2005. - 127 c.
2. Айвазян С.О. Современные методы лечения пациентов с фар-макорезистентной эпилепсией, доступные в РФ / С.О. Айвазян, Ю.С. Ширяев // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. -2016. - Т. 8, № 1. - С. 22-28.
3. Wiebe S. Epilepsy. Outcome patterns in epilepsy surgery - the long-term view / S. Wiebe // Nat. Rev. Neurol. - 2012. - Vol. 8 (3).
- Р. 123-124.
4. Лебедева А.В. Фармакорезистентные эпилепсии : дисс. на соискание ученой степени доктора мед. наук : спец. 14.00.13 «Нервные болезни» / Лебедева А.В.. - Москва, 2007. - 298 с.
5. Авдеев Р.М. Генетический полиморфизм и этнические аспекты фармакогенетики / Р.М. Авдеев, А.Л. Пирузян, М.К. Саркисова // Медицинская генетика. - 2010. - Т. 5, № 6. - С. 11-15.
6. Обжерина А.Ю. Полиморфизм СУР2С9: новый фактор риска развития желудочно-кишечных осложнений при применении нестероидных противовоспалительных препаратов / А.Ю. Обжерина, Ю.В. Сычев, Ю.В. Муравьев [и др.] // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. - 2009. - Т. 2, № 5. - С. 20-25.
7. FDA Changing the Future of Drug Safety: FDA Initiatives to Strengthen and Transform the Drug Safety System // Report to congress. - July 2009. - 85 c.
8. Биотрансформация лекарственных препаратов / Под редакцией академика РМН, проф. В.Г. Кукеса. - М.: Палея-М, 2001. -133 с.
9. Лисица А.В. База знаний о цитохроме Р-450: разработка и применение: автореф. дис. на соискание ученой степени доктора биол. наук : спец. 03.00.28 «Биоинформатика» / А.В. Лисица.
— М., 2007. — 44 с.
10. Hannemann F. Cytochrome P450 systems—biological variations of electron transport chains / F. Hannemann [et al.] // Biochim. et Biophys. Acta. - 2007. - Vol. 1770. - Р. 330-344.
11. Sadeghi Sheila J. Breakthrough in P450 bioelectrochemistry and future perspectives / Sheila J. Sadeghi // Biochimica et Biophysica Acta. - 2011. - Vol. 1814. - C. 237-248.
12. Герасимова К.В. Клиническая фармакогенетика: фармакоэко-номические аспекты / К.В. Герасимова, Д.А. Сычев, М.В. Авксентьева [и др.] // Клиническая фармакология и терапия. - 2009. - № 4. - С. 87-89.
13. Жердев В.П. Фармакокинетические взаимодействия лекарственных веществ, метаболизируемых изоферментом цитохрома Р-450 СУР2С9 / В.П. Жердев, Г.В. Литвин, А.А. Колыванов // Фармакокинетика и фармакодинамика. - 2016. - № 1. - 467 c.
14. Сычев Д.А. Фармакогенетическое тестирование: клиническая интерпретация результатов (рекомендации для практикующих врачей) / Д.А. Сычев. - Москва, 2011. - 89 с.
15. Сироткина О.В. Аллельные варианты CYP2С9*2 и CYP2С9*3 гена CYP2С9 в популяции Санкт-Петербурга и их клиническое значение при антикоагулянтной терапии варфарином / О.В. Сироткина, А.С. Улитина, А.Е. Тараскина [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2004. - № 6. - С. 47-51.
Summary
PHARMACOGENETIC TESTING IN OVERCOMING EPILEPSY PHARMACORESISTANCE
Tantsura L.M., Koliada O. K., Pylypets O.Yu., Tretyakov D.V., Tantsura Ye.O.
Key words: epilepsy, pharmacoresistance, genetic testing, isoenzymes of cytochrome P-450, therapy.
We carried out o pharmacogenetic testing of patients with drug-resistant epilepsy, who took from 2 to 4 antiepileptic drugs (AEDs). The duration of the disease and its treatment with AEDs ranged from 4 to 16 years. All surveyed individuals are Caucasians and live in Kharkiv region. In one case, epileptic seizures were of primary generalized character, and 13 of them were recorded as focal seizures and focal seizures with secondary generalization. Among the patients studied in 50% of cases we found mutations in the genes encoding isoenzymes of cytochrome P-450 CYP2C9 and CYP2S19, which involved in the biotransformation of most AEDs. Despite the fact that, according to most researchers, isoform of cytochrome P-450 CYP3A4 metabolize drugs majority (47%), we have found no changes in the gene that codes for this enzyme in the group of the patients under the observation. Analysis of the treatment outcomes showed that in all cases where the genotyping revealed gene mutations, the patients were receiving politherapy for many years, which was selected without regard to individual characteristics and, thus, was ineffective. We demonstrated a clinical case of drug-resistant epilepsy, its development and ways to overcome it. We also demonstrated the advantages of patient-centered approach in the treatment of epilepsy, and in particular, the possibility of predicting response to the therapy, its efficiency, that can save costs.
УДК 616.12-008.331.1-009.72-056.5 Тесленко Ю. В.
МУЛЬТИМОРБ1ДН1СТЬ ЯК 1НТЕГРАЛЬНИЙ ФАКТОР РИЗИКУ ТА ПРОГРЕСУВАННЯ АРТЕР1АЛЬНО1 Г1ПЕРТЕНЗП У ХВОРИХ З1 СТАБ1ЛЬНОЮ СТЕНОКАРДИЮ НАПРУГИ, ПО6ДНАНОЮ З ОСТЕОАРТРОЗОМ ТА ОЖИР1ННЯМ
ВДНЗУ «Украшська медична стоматолопчна академiя», м. Полтава
Враховуючи розповсюдженсть, спiльнi механiзми патогенезу, а також взаемообтяжуючий перебiг ¡шемЫноТ хвороби серця, ОА та ожирiння вивчення впливу даного мультиморб'дного стану на роз-виток та прогресування артерiально'í гiпертензi'í е актуальною проблемою внутрiшньоi' медицини. Метою проведеного дослдження було визначення основних законом'рностей розвитку та прогресування АГ у хворих з ССН, поеднаною з ОА та ожирiнням. О^м загальноклiнiчних, лабораторних та !нструментальних метод'т, досл'дження хворих включало проведення ДМАТ та визначення \н-дексу маси тла. Результати проведеного досл'дження засв'дчили достов'рний вплив поеднаноТ су-путньоТ патологи на р'тень АТ. Поеднання ССН, ОА та ожирiння у осб з пдвищеним АТ обумовлюе прогресивне зростання ступеня та несприятливо впливае на клiнiчний перебiг АГ. Погiршення по-казник'т ДМАТ у хворих на ССН, поеднану з ОА та ожирiнням у хворих з супутньою АГ пропор^йне збльшенню !ндексу маси тла, що св'дчить про важливу роль ожирiння у перебгу та прогресуваннi АГ у хворих з мультиморбiдною патолог 'ею.
Ключов1 слова: мультиморбщнють, артер1альна ппертенз1я, стабтьна стенокард1я напруги, остеоартроз, ожирЫня.
Робота е фрагментом НДР кафедри внутрiшньоi' медицини з доглядом за хворими «Роль запалення в патогенезi коронар-
них i некоронарних захворювань серця та розробка методiв патогенетичноТтерапп» № держреестрацп 0107и004808
Вступ 66% смертей було обумовлено ССЗ. Розповсю-
к ■ ■ дженють артерiальноl ппертензп серед доросло-У сучасних наукових публ^ашях досить ши- ^ ^ ..... ^ осо/ м ^
I 3 3 ^ к- го населення в Украк сягае 35%. У хворих на
роко обговорюються питання поеднаного перебн лг- 0 . . го
^ ^ с- АГ у 3-4 рази часпше розвиваеться 1ХС [8-12].
гу захворювань, коморбщносП та мультиморбЩ- I Н чаоишс ниооиоаоюол ^
3 . гн о, .. к - /„ и' 1, „1ч\ Захворювання серцево-судинно! системи, зо-
¡¡¡Ж МруГ:борьбшИон,^1ььГс~юУваяь «р- ^¡-а хворйа сер^я (1ХС) да одна з и
^ основних форм - стабтьна стенокардiя напруги е проблемою як вггчизняно!, так i свггово! меди- ■
^ го ™ о с - с- (ССН) - досить часто поеднуеться з шшими за-
цини [3-6]. Вивчення особливостей переб^у та 4 ' 14 14 3
^ 1 J к - ■■■ ■ хворюваннями, наприклад, ураженнями опорно-
прогресування мультиморбщно! патологи, оцшка ^ ^ ^ .
.. ... рухового апарату. Найбтьш поширеним в^-
впливу супутньо! ПаTOЛOГi! на переб^ основного " . стаНс1,у. истиитш пиши^пит
333 к „и ■■ ■ асоцiйованим захворюванням суглобiв е остео-
захворювання, а також розробка ефективно! дiа- ^ - 3 ¡- „с
^ .. ^ артроз (ОА), на який страждае приблизно 15-
гностично! та лiкувально! тактики е актуальним о™, т ^ 7 „ 0,
.. 3 20% населення свiту, серед яких близько 65 % -
питанням сучасно! медицини. ОГ1 . Г„^„А1
Р!вень захворюваносТ та смертной в Укра!- люди в'ком вiд 65(3 рокiB [13,14]. РСС™ !Олсерце-^ ^ - во-судинними захворюваннями (ССЗ) ОА е го-
ш вiд серцево-судинних захворювань займае 3 ^ ■ ■■
нров!ддн поцивГ! вбвроп [7]. ЗгЩно даних Дер- л0вн0i0 причиною функцiOнальнO! недостатност
ж^вн^!- служби статистики! ^ 2013 ро% блиДько суглобiB i втрати працездатн0стi дорослого на-
