CC BY
18
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологгчна академя»
УДК 616.853-056.7:615.355-08
Танцура Е.А., Николенко Е.Я., Сокруто О.В., Кратенко А.С., Вовк К.В., Григорьева Л.В., Александрова Н.К., Кандыба В.П., Ларичева Л.В. РОЛЬ ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ДЛЯ ПРЕОДОЛЕНИЯ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ЭПИЛЕПСИЙ
Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина
Эпилепсии - чрезвычайно распространенные хронические заболевания нервной системы, встречающиеся у 1-1,3 % общей популяции. Несмотря на значительный прогресс в диагностике эпилеп-сий, синтез новых, более эффективных и безопасных антиэпилептических препаратов (АЭП), внедрение в клиническую практику научно обоснованных терапевтических программ, согласно литературным данным, приблизительно 30 % больных, страдающих эпилепсиями, никогда не достигают ремиссии. Фармакогенетические аспекты формирования фармакорезистентных эпилеп-сий являются наименее изученными, требуют проведения дальнейших исследований, что может рассматриваться как один из путей преодоления резистентности.
Ключевые слова: эпилепсии, фармакорезистентность, генетическое тестирование, цитохром Р-450.
Статья выполнена в рамках НИР «Визначити значення полiморфiзму генiв системи цитохромiв Р-450 в меха^змах виник-нення фармакорезистентних форм ептепсШ у дiтей, оптимiзувати пiдходи до дiагностики та лкування». Шифр - НАМН.ПГ.9Ф.17.
Эпилепсии - чрезвычайно распространенные хронические заболевания нервной системы, встречающиеся у 1-1,3 % общей популяции [1,2,3,4].
Несмотря на значительный прогресс в диагностике эпилепсий, синтез новых, более эффективных и безопасных антиэпилептических препаратов (АЭП), внедрение в клиническую практику научно обоснованных терапевтических программ, согласно литературным данным, приблизительно 30 % больных, страдающих эпилепсиями, никогда не достигают ремиссии. Такие эпилепсии относят к фармакорезистентным [5,6,7,8,9,10].
Выделяют псевдорезистентность, ее связывают с неправильной диагностикой эпилепсий, неадекватно выбранными антиэпилептическими препаратами, выраженными побочными эффектами от их применения, неправильным режимом дозирования, нерегулярным лечением.
Под условной резистентностью подразумевают неэффективность лечения двумя или тремя препаратами первой линии выбора для данной формы эпилепсии, применяемых в режиме моно- или политерапии в максимально переносимых дозах.
Абсолютно резистентными считают случаи, когда применение любых комбинаций препаратов в максимально переносимых дозах, подтвержденных исследованием плазмоконцентра-ции, является неэффективным.
В связи с неэффективностью монотерапии, пациенты, страдающие резистентными эпилеп-сиями, вынуждены принимать несколько АЭП (от 2-х до 4-х), что часто приводит к их взаимодействию и как итог - неэффективному лечению [11]. Имеются данные, что от 17 до 23 % назначаемых комбинаций могут быть потенциально опасными.
Многие исследователи указывают на существование различий скорости метаболизма ЛС у различных индивидуумов, связывая ее с активностью того или иного изофермента метаболиз-
ма. Таким образом, выделяют: людей с нормальной скоростью метаболизма - (экстенсивные метаболизаторы), замедленным метаболизмом - (медленные метаболизаторы), быстрым или сверхбыстрым метаболизмом - (быстрые или сверхбыстрые метаболизаторы). Накопление лекарственных препаратов в высоких концентрациях, возникновение нежелательных лекарственных реакций характерно для пациентов с медленным метаболизмом. Для них необходим индивидуальный подбор дозы. У индивидуумов с быстрым и сверхбыстрым метаболизмом для достижения терапевтического эффекта необходимо использование более высоких доз [12,13,14,15]. В настоящее время идет поиск новых этиопатогенетических механизмов в формировании фармакорезистентности эпилепсий. Большинство исследователей сходятся во мнении, что одним из основных является генетическая вариабельность и связанные с этим - индивидуальные особенности пациентов. Предположительно, на эффективность и безопасность лечения влияет работа ферментов цитохрома Р-450. Цитохромы Р-450 ^Р450) — большая группа ферментов, отвечающая за метаболизм чужеродных органических соединений, в том числе и ксенобиотиков [16].
Всего существует около 250 различных видов цитохрома Р-450, из них примерно 50 находятся в организме человека, семь из них (CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4, CYP2В6) имеют отношение к биотрансформации лекарственных средств. Так, изоформа CYP3А4 отвечает за 47 %, CYP2С19 - 5 %, CYP1A2 - 2 %, CYP2C9 - 10 %, CYP2D6 - 28 %, CYP2E1 - 4 %, CYP2В6 - 4 % метаболизма [13,14]. Только четыре изоформы системы цито-хрома участвуют в биотрансформации антиэпилептических препаратов ^Р2С9, CYP2C19, CYP3A4, CYP2D6). Все группы цитохрома Р-450 подвержены воздействию индукторов или ингибиторов, в качестве которых могут выступать и назначаемые при политерапии аЭп [17,18].
Полиморфизм генов, кодирующих ферменты, которые участвуют в биотрансформации АЭП, вариабелен и зависит от расовой и этнической принадлежности, места проживания и т.д. [19,20].
Известны ключевые ферменты метаболизма АЭП (табл. 1).
Таблица 1
Ферменты системы цитохрома Р-450, участвующие в биотрансформации АЭП
Фермент Препарат
СУР2С9; Фенобарбитал, фенитоин,вальпроаты
CYP2D6 Бензодиазепины
СУР2С19 Фелбамат, карбамазепин, окскарбазепин, топирамат, вальпроаты
CYP3A4 Зонизамид, фелбамат, тиагабин, этосуксимид, фенитоин, карбамазепин, окскарбазепин
Для генов, которые, кодируют CYP2C9 и CYP2C19, также характерен полиморфизм. С ферментами CYP2С9*2, CYP2С9*3, CYP2С19*2 связывают замедленный метаболизм, в сравнении с дикими аллелями - CYP2С9*1 и CYP2С19*1. У этих индивидуумов синтезируются малоактивные ферменты либо они полностью отсутствуют.
До настоящего времени неизвестна частота, с которой встречается полиморфизм генов ци-тохрома Р-450 как в общей популяции, так и среди пациентов, страдающих эпилепсиями, в том числе и рефрактерными к лечению, в Украине. Не определено их влияние на эффективность применяемых АЭП и безопасность терапии, особенно в политерапии.
Цель исследования
Уточнить частоту, с которой встречается полиморфизм генов системы цитохрома Р-450 у пациентов с рефрактерными эпилепсиями, повысить эффективность и безопасность лечения путем персонификации терапии.
Материалы и методы исследования
Для диагностики эпилепсий нами применялись современные методы исследований, рекомендованные международной противоэпилеп-тической лигой ^АЕ) и утвержденным МОЗ унифицированным клиническим протоколом оказания первичной, вторичной, третичной медицинской помощи «Диагностика и лечение эпи-лепсий у детей», «Диагностика и лечение эпи-лепсий у взрослых», 2014 [20], а именно: клини-ко-анамнестический; клинико-неврологический; нейрофизиологический (ЭЭГ); нейровизуализа-ционные (КТ, МРТ); лабораторные.
Проведено фармакогенетическое тестирование 14 пациентов (8 лиц мужского пола и 6 женского), в возрасте от 4 до 22 лет с тяжелыми, резистентными к медикаментозному лечению эпилепсиями. Были изучены гены и их аллели, кодирующие ферменты системы цитохрома Р450, отвечающие за метаболизм антиэпилептических препаратов (АЭП): CYP2С9*1; CYP2С9*2; CYP2С9*3; CYP2С19*1; CYP2С19*2; CYP3A4. Пациенты с прогрессирующими заболеваниями ЦНС, структурными изменениями со
стороны головного мозга, в данное исследование не включались. Значимых нарушений со стороны внутренних органов (а особенно желудочно-кишечного тракта) у исследуемых пациентов не было.
Впервые в Украине у пациентов с фармако-резистентными эпилепсиями, был применен генетический метод исследования. Были изучены гены и их аллели, кодирующие ферменты системы цитохрома Р-450, отвечающие за метаболизм АЭП: CYP2С9*1; CYP2С9*2; CYP2С9*3; CYP2С19*1; CYP2С19*2; CYP3A4.
Пациенты принимали в возрастных терапевтических дозах (с постепенным их наращиванием) и различных комбинациях следующие антиэпилептические препараты: левитирацетам ^ТС), ла-мотриджин (LTG), карбамазепин (CZP), препараты вальпроевой кислоты, ^РА), топирамат (ТРМ), окскарбазепин (ОХС), фенобарбитал (РНВ). Так как обследованные пациенты в плановом порядке не получали препараты бензодиазепинового ряда, генотипирование гена, кодирующего изофермент CYP2D6, не проводилось.
Результаты исследования и их обсуждение Проанализировав форму эпилепсий, характер эпилептических припадков, особенности течения заболевания, нами установлено, что, несмотря на подбор терапии, использование множества комбинаций (отдельных АЭП и вариантов их сочетаний), заболевание у обследуемых пациентов оставалось рефрактерным к проводимой терапии. Эпилептические приступы повторялись с частотой, от одного в месяц до десятков в сутки, а у 6 пациентов наблюдалась стойкая тенденция к серийности и статусному течению эпилепсий.
По характеру эпилептических припадков только у одного они были первично-генерализованными, у остальных пациентов -фокальные и фокальные с вторичной генерализацией.
Анализ лечения, которое принимал каждый из обследованных пациентов, показал, что количество адекватных «проб» терапии (отдельных АЭП и их комбинаций) колебалась от 4 до 12. В большинстве случаев замена АЭП была связана с отсутствием эффекта от лечения, а у 4 пациентов отмечалась и плохая переносимость терапии. Побочные эффекты в большинстве случаев наблюдались со стороны ЦНС и ЖКТ.
Нейротоксичность проявлялась со стороны зрения (диплопия), речи (дизартрия), движений (тремор, атаксия), изменений сознания в виде седативного эффекта (сонливость), нарушений со стороны эмоциональной сферы (возбудимость, депрессия, агрессия), познавательных функций.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта чаще были в виде дискомфорта, тошноты, рвоты, могли быть транзиторными, проявляться только после приема препарата, но иногда продолжались в течение всего дня.
В1СНИК ВДНЗУ «Украхнська медична стоматол.оггчна академя»
Полученные результаты генетических исследований показали, что у 7 (50 %) пациентов с фармакорезистентными эпилепсиями наблюдались патологические изменения со стороны генов, которые кодируют ферменты метаболизи-рующие АЭП, снижая их активность, замедляя метаболизм. При этом нарушений в гене, кодирующего изоформу цитохрома Р-450 CYP3A4, в обследованной группе пациентов не выявлено.
Наиболее часто встречалась «поломка» в генах: CYP2C19*2 - у 4 (57,14 %) пациентов, CYPC9*3 - 2 (28,57 %), а в 1 (14,28 %) случае обе аллели генов CYP2C9*2 и CYP2C9*3.
Выводы
1. Согласно результатам предварительных исследований, проведенных нами, у 50 % пациентов с истинно фармакорезистентными эпи-лепсиями определяется снижение активности изоферментов CYP2C9*2, CYP2C9*3, CYP2C19*2 системы цитохрома Р-450, что может быть основным фактором неэффективности проводимой антиэпилептической терапии.
2. Выявленные изменения позволяют прогнозировать фармакологический ответ на различные АЭП, таким образом повысить эффективность и безопасность лечения.
3. В случаях, когда эпилепсии рефрактерны к терапии, целесообразно привлечение клинических фармацевтов для адекватного подбора антиэпилептических препаратов и оптимизации лечения.
4. Фармакогенетические аспекты формирования фармакорезистентных эпилепсий являются наименее изученными, требуют проведения дальнейших исследований, что может рассматриваться как один из путей преодоления резистентности.
Перспективы дальнейших исследований
В дальнейшем планируется накопление материала и изучение полиморфизма генов системы цитохрома Р-450 у больных с фармакоре-зистентными эпилепсиями.
Литература
1. Карлов В.А. Фармакорезистентность и толерантность при эпилепсии / А.В. Карлов // Журнал неврологии и психиатрии. -2008. - Т. 108, № 10. - С. 75-80.
2. Булахова Л.А. Анализ случаев псевдорезистентности эпилептических приступов к антиконвульсантам / Л.А. Булахова // Вю-ник ешлептологп. - 2009. - № 2 (29-30). - С. 4-6.
3. Engel J. Jr. Report of the ILAE classification core group / J.Jr. Engel // Epilepsia. - 200. - Vol. 47, № 9. - P. 1558-68.
4. Engel J. Jr. International League Against Epilepsy (ILAE) A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology / J. Jr. Engel // Epilepsia. - 2001. - Vol. 42, № 6. - P. 796-803.
5. Гуляева Н.В. Эпилептология в медицине 21 века / Н.В. Гуляева; Под редакцией Е.И. Гусева, А.Б. Гехт. - М. : Медицина, 2009. - 281 с.
6. Евграфов О.В. Молекулярная генетика эпилепсий / О.В. Евграфов, Г.Е. Руденская // Медицинская генетика. - 2003. - Т. 2, № 1. - С. 2-11.
7. Литовченко Т.А. Причины развития резистентной эпилепсии и основные принципы ее лечения / Т.А. Литовченко // Здоровье Украины. - 2003. - № 83. - С. 15-16.
8. Allion P. Epidemiology of epilepsies / P. Allion; In Panayiotopoulos C.P. ed. V. : A practical guide to childhood epilepsies. - Oxford Medicinae, 2006. - P. 17-20.
9. Berg A.T. Revised terminology and concepts for organization of the epilepsies: Report of the Commission on Classification and Terminology COMMISSION REPORT 28 July 2009 [electronic resource] / A.T. Berg, S.F. Berkovic, M.J. Brodie [et al.] Access mode: http://af7-2.mail.ru/cgi-
bin/readmgs/ClassificationSummaryReportwebAug2009.pdf.
10. Fisher R.S. Epileptic Seizures and Epilepsy: Definitions Proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE) / R.S. Fisher, W.E. Boas, W. Blume [et al.] // Epilepsia. - 2005. - Vol. 46, № 4. - P. 470-472.
11. Кукес В.Г. Изучение биотрансформации лекарственных средств - путь к повышению эффективности и безопасности фармакотерапии / В.Г. Кукес, Д.А. Сычев, Е.В. Ших // Врач. -2007. - № 1. - С. 23-27.
12. Казаков Р.Е. Роль фармакогенетического тестирования в проведении клинических исследований новых лекарственных средств / Р.Е. Казаков, Д.А. Сычев // Медицинская генетика. -2015. - Т. 14,№ 9(159). - С. 18-23.
13. Сычев Д.А. Доказательная фармакогенетика: возможно ли это? / Д.А. Сычев // Биомедицина. - 2015. - № 2. - С. 12-25.
14. Авдеев Р.М. Генетический полиморфизм и этнические аспекты фармакогенетики / Р.М. Авдеев, А.П. Пирузян, М.К. Саркисова // Медицинская генетика. - 2010. - Т. 5, № 6. - С. 11-15.
15. Perucca E. Clinically relevant drug interactions with antiepileptic drugs / E. Perucca // Br J Clin Pharmacol. - 2005. - № 61. - P. 246-255.
16. Bialer M. Pharmacokinetics and interactions of new antiepileptic drugs: an overview / M. Bialer // Ther Drug Monit. - 2005. - № 27. -P. 722-726.
17. Patsalos P.N. Pharmacokinetic principles and mechanism of drug interactions / P.N. Patsalos; In: I. Majkowski, B. Bourgeois, P.N. Patsalos, R.H. Mattson (eds) // Antiepileptic Drugs: Combination Therapy and Interactions. Cambridge: Cambridge University Press. - 2005. - P. 47-59.
18. Shorvon Simon. The treatment of Epilepsy / Simon Shorvon, Emilio Perucca, Jerome Engel - Wiley - Blackwell. - 2009. -1075 p.
19. Кукес В.Г. Клиническая фармакогенетика и практическое здравоохранение: перспективы интеграции / В.Г. Кукес, Д.А. Сычев, И.В. Игнатьев // Биомедицина. - 2006. - Т. 5, № 1. - С. 1-14.
20. Ушфкований кшшчний протокол первинноТ, екстреноТ, вторин-ноТ (спецiалiзованоТ) та третинноТ (високоспецiалiзованоТ) ме-дичноТ допомоги «Ешлепсп у дп"ей», затверджений Наказом Мн нютерства охорони здоров'я УкраТни № 276 17.04.2014
Реферат
РОЛЬ ФАРМАКОГЕНЕТИЧНОГО ТЕСТУВАННЯ ДЛЯ ПОДОЛАННЯ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОСТ1 ЕП1ЛЕПС1Й Танцура е.О., Нколенко е.Я., Сокруто О.В., Кратенко Г.С., Вовк К.В., Григор'ева Л.В., Александрова Н.К., Кандиба В.П., Ларiчева Л .В.
Ключовi слова: ептепсп, фармакорезистентнють, генетичне тестування, цитохром Р-450.Егплепсп - надзвичайно поширен хрожчж захворювання нервовоТ системи, що зустрiчаються у 1-1, 3% загальноТ популяцп.
Незважаючи на значний прогрес в д1агностиц1 ептепсш, синтез нових, бтьш ефективних i безпеч-них антиешлептичних препара^в (АЕП), впровадження в кл^чну практику науково обфунтованих те-рапевтичних програм, згщно з л^ературними даними, приблизно 30% хворих страждають ептепси, нь коли не досягають ремiсiТ. Фармакогенетичн аспекти формування фармакорезистентност ептепсш е найменш вивченими, вимагають проведення подальших дослщжень, що може розглядатися як один iз шляхiв подолання резистентность
Summary
PHARMACOGENETIC TESTING IN OVERCOMING EPILEPSY PHARMACORESISTANCE
Tantsura E.A., Nikolenko Ye.Yu., Sokruto O.V., Kratenko A.S., Vovk K.V., Grigorieva L.V., Aleksandrova N.K., Kandyba V.P., Laricheva L.V. Key words: epilepsy, pharmacoresistance, genetic testing, cytochrome P-450.
Epilepsy is an extremely common chronic disease of the nervous system, occurring in 1-1.3% of the general population. Despite significant progress in the diagnosis of epilepsy, the synthesis of new, more effective and safe antiepileptic drugs (AEDs), the introduction of evidence-based therapeutic programs into clinical practice, approximately 30% of patients with epilepsy never reach remission. Pharmacogenetic aspects of the development of pharmacoresistant epilepsy are the least studied and require further careful investigations that can be considered as one of the ways to overcome resistance. According to the results of preliminary studies we conducted, 50% of patients with true pharmacoresistant epilepsies demonstrated a decrease in the activity of CYP2C9 * 2, CYP2C9 * 3, CYP2C9 * 2, CYP2C19 * 2 isotopes of the cytochrome P-450 system that may be considered as the main factor in the ineffectiveness of antiepileptic therapy. The changes revealed enable us to predict the pharmacological response to various AEDs and, as a consequence, to increasing the efficacy and safety of the treatment. In cases where epilepsy is refractory, it is advisable to involve clinical pharmacists to adequately select antiepileptic drugs and optimize the treatment. We plan to continue further studying the polymorphism of the genes of the cytochrome P-450 system in patients with pharmacovirus-resistant epilepsies.
УДК 616.61 - 008.9 - 08 Талаш В.В.
ЗАСТОСУВАННЯ 1НГ1Б1ТОРУ АКТИВАЦП ЯДЕРНОГО ФАКТОРА кВ МЕТФОРМ1НУ Г1ДРОХЛОРИДУ У КОМПЛЕКСН1Й ТЕРАПП ПАЦ16НТ1В З ЗАХВОРЮВАННЯМИ НИРОК ЗА УМОВ МЕТАБОЛ1ЧНОГО СИНДРОМУ
ВДНЗУ «Украшська медична стоматолопчна академiя», м. Полтава
Робота присвячена вивченню ефективностi диферен^йованого використання iнгiбiтору активацУУ NF-кB - метформiну г/'дрохлориду у склад/ комплексноУ терап'УУ пацieнтiв з захворюванням нирок, без порушення Ух функцУУ за умов метабол'чного синдрому. Проаналiзованi дан св'дчать, що застосу-вання метформiну г/'дрохлориду у склад/ комплексноУ терап'УУ па^ент'т досл'дно'У групи супроводжу-еться суттевим покращенням кл/'н/'чноУ картини за суб'ективними та об'ективними ознаками, по-зитивним впливом на вуглеводний, лiпiдний обмн та процеси гемокоагуляцУУ. Перспективними шляхами запобгання i корекцУУ метабол'чних та гемокоагулолог 'чних розладв у пацieнтiв з патолог/ею ниро, без порушення Ух функцп за умов метабол'чного синдрому може вважатися застосу-вання метформiну г/'дрохлориду у склад/ комплексноУ терап 'УУ. Ключов1 слова: метабол1чний синдром, вуглеводний та лодний обмш, гемокоагуляц1я.
Дана робота е фрагментом плановоУ науковоУ роботи кафедри внутрiшньоi' медицини №1 Вищого державного навчального закладу УкраУни «УкраУнська медична стоматологiчна академiя» МОЗ УкраУни «Розробка нових методiв профлактики, лку-вання та реабттацп захворювань органiв травлення у хворих з полiморбiдною патологieю на пiдставi вивчення патогене-тичних ланок формування синтропп» (№ держреестрацУУ - 0111Ш04881).
Вступ
Метаболiчний синдром (МС) - це комплекс метаболiчних, гормональних i кл^чних пору-шень, як е предикторами розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ) та цукрового дiа-бету (ЦД) 2-го типу, в основi патогенезу яких знаходиться первинна шсулшорезистентнють (1Р) i компенсаторна системна гiперiнсулiнемiя [2,3,4,6,8].
Дослщження останшх рош пщтверджують наявнють певного патогенетичного зв'язку як з традицшними компонентами МС (артерiальною гiпертензiею (АГ), 1Р, ожиршням, дислiпiдемiею, хроычним субкл^чним запаленням), так iз по-рушеннями системи гемостазу, що стало основою для видтення метаболiчного синдрому як окремоТ патологи [1,2,3,5,6,7,8].
Прим^но, що у мiжнароднiй класифкаци хвороб (МКХ) 10-го перегляду МС як нозолопчна
одиниця вщсутня. У той же час, у США вш вже визнаний як окреме захворювання з щентифка-цшним номером та кодом - ICD-9-CM, 277.7 [14].
За даними Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factors Study, серед хворих на МС ризик розвитку iшемiчноT хвороби серця (1ХС) виявив-ся вищим у 2,9 - 4,2 рази, смертнють вщ 1ХС - в 2,6 - 3,0 рази та смертнють вщ уах причин - в 1,9 - 2,1 рази, порiвняно з патентами без мета-болiчних порушень.
У проспективному дослщженш (ARIC study) було показано, що в оаб з МС (23% популяцп) випадки розвитку iшемiчного шсульту спостерн галися в 2 рази часпше (у чоловшв ризик стано-вив 1,9; у жшок - 1,52), у порiвняннi з контрольною групою.
У лiтературi широко дискутуеться питання щодо пiдходiв до дiагностики МС. европейськ рекомендацп з профтактики ССЗ 2003 р. пропо-нують використовувати для дiагностики МС кри-
