CC BY
53
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
УДК 616.142-008.6-07:575.17
РОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА В ОЦЕНКЕ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Е. С. Агеева, О. А. Берсенёва
Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова
В статье представлен обзор литературы о роли основных факторов в риске развития сердечно-сосудистых заболеваний. Показано, что в популяции взрослого населения изолированные факторы риска встречаются редко, кроме того, их роль изменяется в зависимости от пола, возраста, этнических и региональных особенностей.
Ключевые слова: атеросклероз, метаболический синдром, ишемическая болезнь, сахарный диабет, хакасы.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной и самой высокой причиной смерти во всём мире [1]. Смерть от сердечно-сосудистой патологии одинаково актуальна как для стран с низким, так и средним уровнем дохода. Среди мужчин и женщин зависимость риска развития ССЗ нивелируется с возрастом [1; 2].
В России показатели смертности от ССЗ составляют 48 % всех смертей у мужчин и 66,2 % - у женщин. Показатели смертности превышают аналогичные значения большей части стран Европы и Северной Америки. Летальность при инфаркте миокарда (ИМ) высокая и находится в пределах 40-60 % случаев ишемической болезни сердца (ИБС) [3].
Второе место в России среди причин смерти, после ИБС, занимают цереброваскулярные заболевания. Летальность от мозговых инсультов составляет до 35 % случаев, и у 15 % после инсульта сохраняется угроза летального исхода в течение первого года [4]. В данном аспекте актуальными являются вопросы, связанные с ин-валидизацией пациентов, перенёсших мозговой инсульт, который занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности [5].
Таким образом, раннее выявление предвестников острой сердечной недостаточности, своевременная адекватная её коррекция являются весьма актуальной задачей в настоящее время.
Известно, что в развитии и прогрессии ССЗ ведущая роль отводится факторам риска. На сегодняшний день их насчитывается более 200. Факторы риска принято делить на модифицируемые, то есть те, на которые невозможно воздействовать, и модицируемые, те, которые корректируются.
К немодифицируемым принято относить: мужской пол, возраст старше 45 лет для мужчин и старше 55 лет у женщин, отягощённый анамнез, этническая принадлежность (например, у негроидов более высокий риск инсульта и хронической почечной недостаточности), географический регион проживания (высокая частота инсульта и ИБС в России, Восточной Европе, странах Балтии, в то время как в Китае высокий риск инсульта, но низкий - ИБС).
К модифицируемым факторам относятся: дислипидемия, артериальная гипертония (АГ), курение, нарушение толерантности к глюкозе или СД 2 типа, абдоминальное ожирение, употребление алкоголя, низкая физическая активность, психосоциальный стресс.
За последние десятилетия были опубликованы международные и европейские рекомендации по выявлению и лечению основных факторов риска ССЗ. Отмечается тенденция к ужесточению диагностических критериев и более агрессивный подход к подбору терапии.
Артериальная гипертензия. АГ является доминирующим фактором риска ССЗ. Часто протекая бессимптомно, является ключевым фактором риска развития и прогрессирования практически всех потенциально смертельных сердечно-сосудистых заболеваний: ишемической болезни сердца (40 %), инфаркта миокарда, мозгового инсульта (80 %), сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца [4].
Дислипидемия. В риске развития ИБС играют важную роль холестеринемия, увеличение триглицеридов крови. Однако самым сильным предиктором развития острого инфаркта миокарда вне зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности является нарушение соотношения атерогенных ЛПНП и неатерогенных ЛПВП [6].
Курение. Второй по значимости независимый фактор риска развития инфаркта миокарда (ИМ) [6]. «Вклад» заболеваний, ассоциированных с курением (ИМ, внезапная смерть, мозговой инсульт, заболевания периферических артерий), в смертность от ССЗ составляет от 29 до 50 % [7].
Существует мнение, что курение увеличивает риск инсульта в два раза, увеличение риска происходит пропорционально дозе [8; 9]. Пассивное курение также ассоциируется с повышенным риском развития ССЗ. Отказ от курения после перенесённого ИМ является наиболее эффективным среди профилактических мероприятий [6; 7].
Избыточная масса тела и ожирение. Прогностическое значение в риске развития ССЗ имеет абдоминальный тип ожирения и сахарный диабет (СД) 2 типа [10]. Жировая ткань хорошо васкуляризирована и при ожирении находится в метаболически активном состоянии, т. е. обладает ауто-, пара- и эндокринным эффектами, влияя, таким образом, на функции других органов, включая сосудистые стенки во всём организме [11]. Спектр биологических активаторов включает более 30 веществ: лептин, резистин, адипонектин, фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины, ингибитор активатора плазминогена-1, ангиотензин и др.
Риск развития ССЗ повышается пропорционально степени абдоминального ожирения [12]. Показано, что риск развития коронарного атеросклероза в мужской популяции с избыточной массой тела не зависит от наличия или отсутствия АГ и СД [8; 9; 13].
Сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе. Сахарный диабет - строгий предиктор и независимый фактор риска ССЗ. У 60 % больных с острым ИМ выявлены нарушения углеводного обмена, из них у 25 % обнаружен СД 2 типа [14]. Известно, что у больных СД 2 типа риск сердечно -сосудистых осложнений в 3-4 раза выше, по сравнению с пациентами, имеющими нормальное состояние углеводного обмена [15].
В структуре смертности больных СД 2 типа основное место занимают ИМ (55 %) и мозговой инсульт (29 %), это в 70 раз превышает вероятность смерти от микрососудистых осложнений (нефропатия, гангрена) и осложнений гипергликемии (диабетической комы) [16].
Психосоциальные факторы. Проспективными исследованиями доказано, что стресс, депрессивные и тревожно-депрессивные расстройства выступают как независимые факторы риска артериальной гипертензии, ИБС и других ССЗ [17].
Существует чёткая концепция борьбы с ССЗ. В первую очередь это надзор или мониторинг эпидемии ССЗ. Второе направление - профилактика, целью которой является уменьшение воздействия факторов риска. Третье направление - ведение, то есть оказание медико-санитарной помощи больным ССЗ.
В мировой практике существует три основных вида стратегии профилактики ССЗ [12; 18].
1. Популяционная - стратегия массовой профилактики на общегосударственном уровне с целью воздействия на окружающую среду и оздоровления образа жизни больших контингентов населения (например, разр а-ботка национальных программ).
2. Стратегия высокого риска - выявление лиц высокого риска развития ССЗ и снижение уровней факторов риска за счёт профилактических и лечебных мероприятий, что может проводиться врачами амбулаторно-поликлинического звена.
3. Вторичная профилактика - предупреждение прогрессирования ССЗ.
Основное звено профилактики сердечно-сосудистых заболеваний - это концепция факторов риска. Показано, что в популяции взрослого населения один (изолированный) фактор риска встречается всего лишь в 10-15 % случаев. Сочетание двух факторов риска встречается до 12,9 % случаев. Три фактора риска отмечены у 32 % пациентов.
Так, поражение миокарда в случае ассоциации хронической сердечной недостаточности с СД 2 типа сопровождается нарушением согласованности процессов сокращения и расслабления сердечной мышцы, приводящим к снижению насосной функции сердца, а также глубокими нарушениями энергетического метаболизма, изменением сосудов сердца в виде микро - и макроангиопатий и нарушением микроциркуляции [19].
Более чем 80 % больных диабетом умирают от ССЗ. Тот факт, что диабет сопровождает все сердечнососудистые заболевания, связан с тяжёлыми нарушениями обменных процессов органов и систем организма. Диабет увеличивает риск развития ССЗ даже при контролируемом уровне глюкозы. Наличие сахарного диабета повышает риск развития инсульта в 1,8-4 раза [8; 9]. Сахарный диабет является независимым фактором риска повторного инсульта. Патогенез СД ассоциирован с АГ, ожирением, гиперхолестеринемией, ранним атеросклерозом [20; 21].
Показано влияние курения на изменение концентрации фибриногена, уровня агрегации тромбоцитов, гема-токрита и вязкости крови [22].
Таким образом, определение суммарного риска развития ССЗ - подход, позволяющий обеспечить первичную профилактику ССЗ.
Задачами надзора, или предиктивной тактики, в отношении риска развития ССЗ является разработка и внедрение технологий расчёта персонифицированного риска развития заболеваний. Проблемы прогнозирования риска развития и исходов представлены в литературе в значительном числе [23].
Тем не менее, актуальность поиска биохимических, гематологических и иммунологических маркеров риска ССЗ, особенно не ассоциированных с модифицируемыми факторами риска, для создания диагностической панели эффективной экстренной диагностики острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта и тромбоэмболии легочной артерии остаётся открытым.
Метаболические нарушения, влияющие на ССЗ в случае отклонений от нормы, ассоциированы с повышением уровня фибриногена, мочевой кислоты, ингибитора тканевого активатора плазминогена, а-липопротеина,
VII фактора свёртывания, гомоцистеина, d-димера, С-реактивного белка, снижением концентрации эндогенного тканевого активатора плазминогена и имеют патогенетическую взаимосвязь.
Традиционно к биохимическим маркерам некроза миокарда относят уровень холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, АЛТ, АСТ, креатинкиназа, лактат дегидрогеназа, гидроксибутиратдегидрогеназа, содержание K/Na/Cl, протромбина, фибриногена, С-реактивного белка.
Считается, что наилучший прогностический эффект имеет определение уровня общего холестерина у мужчин 35-65 лет, у женщин - 45-65 лет; при выявлении гиперхолестеринемии раньше этого возраста можно думать либо о наследственных формах дислипопротеинемий, либо высоком риске развития ИБС. Высокий уровень холестерина является четвёртым по значимости фактором риска развития инсульта.
Креатинкиназа и тропонины I и Т используются в качестве прогностического фактора острого ИМ. Выявление тропонинов при остром инфаркте миокарда диагностически более значимо, чем определение КФК [23-25].
Эффективным для персонализированного риска развития ССЗ может быть изучение маркеров воспаления. В данном случае динамическое изменение провоспалительных молекул патогенетически связано с реализацией действия факторов риска ССЗ. В частности, это роль субклинического воспаления в патогенетических механизмах развития атеросклероза и метаболсиндрома [26]. Среди механизмов развития ССЗ при АГ обсуждается роль таких маркеров воспаления, как TNFa и С-реактивный белок, IL-i, -б, -S [27; 2S].
Необходимо отметить, что отрицательной практикой использования существующих систем расчёта прогностического риска развития ССЗ является то, что системы разработаны на основе европейской и американской популяции и не учитывают специфических признаков атерогенеза, развития метаболсиндрома, течения воспалительных реакций в других этно-популяционных группах [23].
Вместе с тем в литературе представлены данные о существовании этнических особенностей некоторых факторов риска у представителей разных национальностей и этнопопуляционных групп. Показано, что распространённость и структура факторов риска мозгового инсульта, метаболсиндрома, артериальной гипертензии носят отчётливо выраженные этнические особенности, реализация и «вклад» которых дифференцированы в зависимости от возраста и пола [29; З2].
В исследовании AASAP, проводившемся в девяти странах Азии, наиболее высокие показатели были отмечены в Индии [33]. Между тем отмечено различие в структуре инсульта у населения европейских и азиатских стран. Уровень смертности от цереброваскулярных заболеваний среди аборигенов Аляски был в 1,5 раза выше аналогичного показателя среди белого населения США [34]. Показано, что наличие инсульта в анамнезе у кого-либо из родителей увеличивает риск его развития у пробандов [35]. Сравнительный анализ факторов риска развития инсульта среди коренных жителей Республики Тыва продемонстрировал, что у мужчин развитие инсульта зависит от пола. Среди основных факторов риска - артериальная гипертония, наследственность, перенесённый инфаркт миокарда, сахарный диабет и др. При этом сахарный диабет в тувинской популяции встречался реже остальных факторов риска [5].
В исследовании, проведённом в Республике Хакасия, было показано, что мужчины-хакасы (коренное население республики), больные ИБС, отличаются по набору факторов риска от мужчин с ИБС европеоидов (пришлого населения). Частота встречаемости АГ, наследственной предрасположенности к острому нарушению мозгового кровообращения и сахарному диабету выше у мужчин-хакасов, чем у европеоидов. Среди мужчин-хакасов с ИБС реже выявлялись гиперхолестеринемия, ожирение, курение, снижение физической активности и наличие ИБС у родителей, чем среди европеоидов [35].
Данные различия основаны на существовании генетически закреплённых признаков, присущих каждой популяции, и являются актуальной проблемой для научного поиска.
В заключение необходимо отметить, что в разных популяциях различаются не только роль отдельных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, но и их комбинации. Более того, суммарный эффект факторов риска может изменяться в зависимости от пола и возраста и потому требуют уточнения с учётом этнических и региональных особенностей.
Библиографический список
1. Lim, S. S. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to б7 risk factors and risk factor clusters in 2i regions, i99G-2GiG: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2GiG / S. S. Lim, T. Vos, A. D. Flaxman [et al.] // Lancet. - 2Gi2. -Vol. 3SG (9S59). - P. 2224-226G.
2. The global burden of disease: 2GG4 update. Geneva: World Health Organization, 2GGS.
3. Туркасова, E. Ю.Фармакоэпидемиологические аспекты лечения артериальной гипертензии в Томской области / Е. Ю. Туркасова, Т. Г. Волкова, Т. Н. Кетова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2GG5. - T. 4 (б), ч. 1. - С. 4-9.
4. Верещагин Н. В. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы / Н. В. Верещагин, Ю. Я. Варакин // Инсульт. - 2GGi. - № i. - С. 34-4G.
5. Доронин, Б. М. Сравнительный анализ факторов риска развития инсульта среди коренных жителей Республики Тыва / Б. М. Доронин, Х. Д. Монгуш, А. Б. Ондар [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. - 2Gi3. - Т. 12. - N° 5. - С. 31-3S.
6. Yusuf, S. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART Study): case-control study / S. Yusuf, S., Hawken S. Ounpuu [et al.] // Lancet. - 2GG4. - Vol. Зб4. - P. 937-952.
7. Шальнова, С. А. Распространённость курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения / С. А. Шальнова, А. Д. Деев, Р. Г. Оганов // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - i99S. - № 3. - С. 9-i2.
S. Sacco R. L. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack / R. L. Sacco, R. Adams,
G. Albers ^t al.] // Circulation. - 2GG6. - Vol. ИЗ. - P. 4G9-449. 9. Suk, S.-H. Abdominal Obesity and Risk of Ischemic Stroke. The Northern Manhattan Stroke Study / S.-H. Suk // Stroke. - 2GG3. - Т. 34. -P. í5s6.
10. Scherer, P. E. Adiponectin: its multiple roles / P. E. Scherer // Diabetes UK, Diabetic Medicine. - 2006. - Т. 23 (Suppl. 4). - Р. 43.
11. Осихов, И. А. Нарушения межклеточных взаимодействий в патогенезе воспаления жировой ткани при метаболическом синдроме / И. А. Осихов, И. Д. Беспалова, В. А. Бычков [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. - 2013. - T. 12. - № 6. - C. 144-153.
12. European Guidelines of CVD prevention in clinical practice. 3rd edition. Europ. J. of CV Prevention & Rehabilitation. - 2003. - Vol. 10 (Supp 1). - S. 1-78.
13. Kurth, T. Body Mass Index and the Risk of Stroke in Men / T. Kurth, J. M Gaziano., K. Berger [et al.] // Arch. Intern. Med. - 2002. - Vol. 162. -P. 2557-2562.
14. Bartnik, M. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart / M. Bartnik, L. Ryden, R. Ferrari [et al.] // Eur Heart J. - 2004. Vol. 25 (21). - P. 1880-1890.
15. Мамедов, М. Н. Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике: учебное пособие / М. Н. Мамедов, Н. А. Чепурина; под ред. Р. Г. Оганова. -М., 2007. - 23 с.
16. Countinho, M. The relationship between glucose and incident car - diovascular events. A metaregression analysis of published data on 20 studies of 95783 individu als followed for 12,4 years / M. Countinho, H.C. Gerstein, Y. Wang [et al.] // Diabetes Care. - 1999. - Vol. 22. - P. 233-240.
17. Rosengren, A. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11 119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study / A. Rosengren, S. Hawken, S. Yusuf [et al.] // Lancet. - 2004. - Vol. 364. - P. 953-962.
18. Оганов, P. Г. Концепция факторов риска как основа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний / Р. Г. Оганов // Врач. - 2001. -№ 7. - С. 3-6.
19. Огуркова, О. Н. Изучение цГМФ - и цАМФ-зависимых сигнальных систем в инсулинопосредованной агрегации тромбоцитов у пациентов с сердечной недостаточностью и метаболическими нарушениям / О. Н. Огуркова, Т. Е. Суслова, А. В. Ситожевский [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. - 2012. - № 6. - С. 76-81.
20. DeFronzo, R. A. Insulin resistance: A multifac eted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease / R. A. DeFronzo, E. Ferranini // Diabetes Care. - 2001. - Vol. 14. - P. 173-194.
21. Kutti, J. Evaluation of platelet reactivity in diabetes mellitus / J. Kutti, H., Wadenvik B. Henestam [et al.] // Acta Med. Scand. - 1986. - Vol. 219. - P. 195-199.
22. Cigarette Smoking as a Determinant of High Grade Carotid Artery Stenosis in Hispanic, Black, and White Patients With Stroke of Transient Ischemic Attack / H. Mast, J. L. Thompson, I. F. Lin ^t al.] // Stroke. - 1998. - Vol. 29. - P. 908-912.
23. Ложкина, Н. Г. Медицинские науки проблемы прогнозирования исходов острого коронарного синдрома / Н. Г. Ложкина, В. Н. Максимов, А. Д. Куимов [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 4. - URL: http://www.science-education.ru/110-9952 (дата обращения: 5.05.2014).
24. Bodí, V. Risk stratification in non-ST elevation acute coronary syndromes: predictive power of troponin I, C-reactive protein, fibrinogen and homocysteine / V. Bodí, J., Sanchis A. Llácer [et al.] // Int. J. Cardiol. - 2005. - Vol. 98(2). - P. 277-283.
25. Califf, R. M. The GUSTO trial and the open artery theory / R. M. Califf // European Heart Journal. - 1997. - Vol. 18 (Suppl. F). - F2-F10.
26. Espinola-Klein, C. Impact of inflammatory markers on cardiovascular mortality in patients with metabolic syndrome / C. Espinola-Klein, H. J. Rupprecht, C. Bickel [et al.] // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2008. - Vol. 15(3). - P. 278-284.
27. Рутковская, Н. В. Роль иммунного воспаления в развитии гипертонической болезни / Н. В. Рутковская, С. А. Смакотина, О. Л. Барба-раш // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии: мат. IV Всероссийская научно-практическая конференция. -М., 2008. - С. 25-26.
28. Шахнович, П. Г. Связь маркеров внутриклеточных инфекций с функцией эндотелия и факторами сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией : автореф. дис. ... канд. мед. наук / П. Г. Шахнович. - СПб., 2005. - 23 с.
29. Хайбуллин, Т. Н. Этнические и клинико-эпидемиологические особенности мозгового инсульта / Т. Н. Хайбуллин; под ред. В. Р. Вебера, Фишмана. - Семипалатинск, 2007. - 160 с .
30. Васильева, Н. А. Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний в Якутии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н. А. Васильева. - Иркутск, 2005. - 22 с.
31. Кадырова, З. А. Основные факторы риска и профилактика сосудистых заболеваний головного мозга у коренных и некоренных жителей (на модели исследования г. Фрунзе): автореф. дис. ... канд. мед. наук / З. А. Кадырова. - Новосибирск, 1986. - 23 с.
32. Клочихина, О. А. Эпидемиология инсульта в Улан-Удэ (по данным регистра): автореф. дис. ... канд. мед. наук / О. А Клочихина.. -Иркутск, 2004. - 25 с.
33. Estimation of mortality and morbidity due to strokes in India / K. Anand, D. Chowdhury, K. B. Singh [et al.] // Neuroepidemiol. - 2001. - Vol. 20. - P. 208-211.
34. Trimble, В. Stroke in Yup'ik Eskimos / В. Trimble, K. Wainwright, A. P. Lanier // Presentes at the Amerikan Academy of Neurology, Scientific Session on Neuroepidemiology of Stroke, Toronto, Canada, April 1999.
35. Янченко, О. В. Особенности распространённости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их ассоциации с инфарктом миокарда у коренных мужчин Республики Хакасия / О. В. Янченко, М. И. Воевода // Актуальные проблемы медицины: материалы межрегиональной научно-практической конференции 16-17 мая 2008 г., г. Абакан / под ред. О. В. Штыгашевой. - Абакан: Диалог-Сибирь, 2008 - С. 75-81.
© Агеева Е. С., Берсенёва О. А., 2014
УДК 616-092.18
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Е. С. Агеева, И. В. Фёдоров, Т. В. Кузьменко
Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова
В статье анализируются научные данные о наиболее распространённых полиморфизмах генов, связанных с риском развития сердечнососудистых заболеваний.
Ключевые слова: гемостаз, полиморфизм генов, факторы риска.
Актуальность исследований нарушения гемостаза в контексте изучения патогенетических механизмов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (ишемической болезни сердца, атеросклероза, гипертонической болезни) и расчёта риска развития осложнений, связанных с инвалидизацией и смертностью, неоспорима. Од-
