CC BY
19
Редкие заболевания легких
DOI: 10.24412/2409-6636-2022-12833
Роль факторов окружающей среды и профессии в формировании и течении саркоидоза
А.А. Визель, И.Ю. Визель, Г.Р. Шакирова
Саркоидоз - полиорганный гранулематоз, развитие которого связывают с воздействием профессиональных и экологических антигенов и наличием генетической восприимчивости человека. Представляется актуальным проведение анализа доступной литературы, посвященной оценке внешних факторов риска развития саркоидоза, в электронных библиотеках на сайтах https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ и https://www.elibrary.ru/defaultx.asp. Сроки публикаций не были ограничены ввиду небольшого их количества. Предметом анализа являлся поиск публикаций, посвященных влиянию внешних факторов на заболеваемость и смертность пациентов с саркоидо-зом. Анализ литературы позволил обнаружить исследования, проведенные в разных странах мира, направленные на поиски причины саркоидоза, которая связана с профессией или средой обитания пациента. Сложность оценки роли внешних воздействий при саркоидозе состоит в многообразии диагностических критериев при разных фенотипах и вариантах течения этого заболевания. Более того, возможно, что некоторые из имитаторов саркоидоза, развивающихся при воздействии профессиональных факторов, могут представлять собой различные клинические проявления самого саркоидоза. При отнесении какого-либо фактора окружающей среды к группе факторов, способствующих развитию саркоидоза, необходимо доказать причинно-следственную связь возникновения заболевания с воздействием этого фактора на основании дозы, интенсивности или длительности воздействия. Только строго продуманный дизайн будущих исследований, основанный на этих требованиях, позволит убедительно доказать причинно-следственную связь саркоидоза с тем или иным внешним фактором.
Ключевые слова: саркоидоз, факторы внешней среды, профессия, клинические проявления.
Введение
Саркоидоз - это системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием неказеифицирующихся гранулем, мультисистемным поражением различных органов и активацией Т-клеток в месте гранулематозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов [1]. Поиск причин возникновения этого заболевания ведется на эпидемиологическом, лабораторном, иммунологическом уровнях, однако точная причина пока не установлена. Исследователи лаконично отмечают, что саркоидоз - это заболевание, связанное с воздействием профессиональных и экологических антигенов в условиях генетической восприимчивости человека [2].
В последние годы опубликованы работы, в которых предполагается причинно-следственная
Кафедра фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава России.
Александр Андреевич Визель - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой.
Ирина Юрьевна Визель - докт. мед. наук, профессор РАЕ, доцент.
Гульназ Ринатовна Шакирова - канд. мед. наук, ассистент.
Контактная информация: Визель Александр Андреевич, lordara@inbox.ru
связь с конкретными профессиональными или экологическими факторами. Очевидно, что выявление такой внешней причины может иметь решающее значение для обеспечения эффективного лечения, направленного на первичную профилактику развития саркоидоза, путем исключения вредного воздействия. В связи с этим представлялось актуальным провести анализ доступной литературы, посвященной оценке внешних факторов риска развития саркоидоза.
Проведен анализ литературы в электронных библиотеках на сайтах https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/ и https://www.elibrary.ru/defaultx.asp. Сроки публикаций не были ограничены ввиду небольшого их количества. Предметом анализа являлся поиск публикаций, посвященных влиянию внешних факторов на заболеваемость и смертность пациентов с саркоидозом.
Результаты анализа данных литературы
Исследование ACCESS
В исследовании случай-контроль изучались профессиональные воздействия как возможные причины саркоидоза. Положительная ассоциация включала занятость в розничной торговле строительными материалами, скобяными изделиями, садовыми принадлежностями и мобильными домами. Субъекты исследования, работающие в
этих отраслях, имели более чем в 3 раза больше шансов заболеть саркоидозом, чем контрольная группа. Среди субъектов, сообщивших о работе в отраслях с воздействием промышленной органической пыли, включая работу с растительным материалом в необработанном (например, древесина) или промышленном (текстиль, бумага, сельскохозяйственные химикаты) виде, высокий риск развития саркоидоза имелся только у лиц с белой кожей. Металлическая пыль и металлический дым способствовали развитию саркоидоза только у чернокожих. Работа в начальной и средней школе и в качестве педагога была положительно связана с развитием саркоидоза, тогда как уход за младенцами и детьми младшего возраста сопровождался меньшей вероятностью развития заболевания. В исследовании не была установлена единственная причина саркоидоза, связанная с родом занятий, тем не менее обнаруженные ассоциации позволили высказать предположение, что могут иметь место профессиональные воздействия, связанные с работой или отраслью занятости, которые обусловливают риск возникновения саркои-доза [3].
Последствия разрушения
Всемирного торгового центра
Серьезным фактором воздействия на человека и объектом изучения стали последствия разрушения Всемирного торгового центра (ВТЦ) в США 11 сентября 2001 г. Серия работ, посвященных саркоидозу, была опубликована в разные годы; мы рассмотрим их в хронологическом порядке.
Первая доступная нам публикация относится к маю 2007 г. Авторы в течение 5 лет после катастрофы в ВТЦ наблюдали сотрудников департамента пожарной охраны Нью-Йорка, у которых рентгенограмма грудной клетки указывала на наличие саркоидоза. Ежегодные показатели заболеваемости сравнивались с показателями за 15 лет до катастрофы в ВТЦ. После контакта с пылью от разрушения ВТЦ патологические признаки, соответствующие вновь выявленному саркоидозу, были обнаружены у 26 лиц: у 13 - в 1-й год (показатель заболеваемости 86/100 000) и у 13 - в течение последующих 4 лет (среднегодовой уровень заболеваемости 22/100 000 по сравнению с 15/100 000 в течение 15 лет до катастрофы). Авторы констатировали увеличение заболеваемости саркоидозом (сначала состояние интерпретировали как "саркоидоподобную" гранулематозную болезнь легких) среди спасателей, работавших на ликвидации последствий разрушения ВТЦ [4].
В работе, опубликованной в 2011 г., говорится уже о 43 выявленных больных саркоидозом среди спасателей или рабочих группы восстанов-
ления. Работа на развалинах ВТЦ имела достоверную связь с возникновением саркоидоза (отношение шансов (ОШ) 9,1; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,1-74,0), но при этом связи с воздействием пылевого облака от разрушения ВТЦ выявлено не было (ОШ 1,0; 95% ДИ 0,4-2,8) [5].
В публикации 2015 г. у 11 пожарных, работавших на развалинах ВТЦ, саркоидоз был выявлен в связи с развившимся артритом. Все 11 человек никогда не курили, все они участвовали в спасательных работах в течение 3 дней. Во всех случаях саркоидоз был гистологически подтвержден, всем понадобилось дополнительное антиревматическое лечение. Артрит у этих пациентов имел хроническое течение и неадекватный ответ на обычные противоревматоидные средства, часто требуя применения анти-ФНО-а (ФНО-а - фактор некроза опухоли а) [6].
В 2016 г. при анализе последствий этой катастрофы параметр "пожар" как фактор более высокой летальности у пациентов с саркоидозом оказался неожиданным для исследователей, учитывая хорошо задокументированные случаи развития легочного саркоидоза после острого воздействия дыма, пыли и паров; особенно среди чернокожих пожарных. Авторы предположили, что форма саркоидоза, которая развивается в ответ на однократное сильное воздействие внешнего фактора, фенотипически может отличаться от формы, которая развивается после множественных менее интенсивных воздействий [7].
В 2018 г. был обобщен опыт 8-летнего наблюдения 59 пожарных, участвовавших в ликвидации последствий разрушения ВТЦ, у которых развился саркоидоз. Частота встречаемости саркоидоза у пожарных составила 25/100 000. За эти 8 лет ремиссия наступила у 24 пациентов (45%). Функция легких практически у всех обследованных была в пределах нормы, однако увеличилась доля пациентов с экстраторакальными поражениями, особенно суставов (15%) и сердца (16%), при этом нарушения обмена кальция не выявлено. Поражения глаз и кожи были редкими (5 и 2% соответственно). Ни у кого не было сенсибилизации к бериллию. Большинство пациентов (76%) не получали никакого лечения. Авторы отметили, что у этой группы лиц чаще встречались поражения суставов, чем у тех, кто не работал на развалинах ВТЦ [8].
В 2019 г. было опубликовано генетическое исследование, проведенное у 55 пациентов с саркои-дозом из пожарной части Нью-Йорка и 100 здоровых лиц. Было обнаружено, что 17 аллельных вариантов человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) и non-HLA-генов связаны с саркоидо-зом, и все они находились на хромосомах 1 и 6.
В то же время была выявлена связь между экстраторакальным поражением и аллельными вариантами генов HLA и non-HLA, обнаруживаемых не только на хромосомах 1 и 6, но также на хромосомах 16 и 17. Было идентифицировано несколько вариантов аллелей, о которых ранее не сообщалось в связи с саркоидозом. Авторы отметили, что эти новые факты могут дать представление об уникальных взаимодействиях генов и окружающей среды, являющихся ключом к развитию сар-коидоза в этой популяции [9].
В 2021 г. были проанализированы последствия указанной катастрофы спустя 20 лет. По данным ежегодных рентгенограмм у пожарных и спасателей наблюдалось увеличение частоты встречаемости внутригрудной лимфаденопатии, а более поздние обследования подтвердили повышенную заболеваемость саркоидозом (внутри- и внегрудным) в этой когорте лиц в сравнении с когортами пациентов, не принимавших участия в указанных событиях. Среднегодовая заболеваемость сначала увеличилась с 15/100 000 за 15 лет до 11 сентября 2001 г. до 85/100 000 в 1-й год после 11 сентября 2001 г., а затем стабилизировалась на уровне 25/100 000 после 2002 г. Почти у половины пациентов наступила ремиссия внут-ригрудного процесса при последующем наблюдении в течение 8-10 лет. Показатели легочной функции были в пределах нормы почти у всех пациентов, мало изменялись со временем и не были связаны с рентгенологической картиной. При выявлении саркоидоза частота его внутри-грудных форм составляла 98%, а через 8 лет и более - 54%, частота поражения легких - 83 и 43% соответственно. В то же время при выявлении заболевания не отмечалось такой его формы, как кардиосаркоидоз, а спустя 8 лет и более кар-диосаркоидоз развился у 16% пациентов, поражение суставов - у 7 и 15% соответственно [10].
Результаты проведенных исследований позволяют заключить, что у лиц, участвовавших в ликвидации последствий этой катастрофы, сар-коидоз развивался чаще, чем в общей популяции, но его течение не отличалось тяжестью, редко сопровождалось нарушениями внешнего дыхания, имело склонность к ремиссиям, а на поздних сроках наблюдения сопровождалось поражением суставов и сердца.
Значимость этих работ для понимания проблемы саркоидоза трудно переоценить, но есть и другие точки зрения. Справедливо отмечено, что систематический рентгенологический скрининг патологии органов грудной клетки (что не практикуется в США) увеличивает достоверность отличия получаемых данных от таковых в общей популяции более чем в 3 раза по сравнению с
симптоматическими или случайными рентгенологическими находками. Выбор в качестве знаменателя ограниченной профессиональной и возрастной популяции способствует ложному повышению заболеваемости. Кроме того, мелкие частицы, образовавшиеся при обрушении зданий ВТЦ, не содержат идентифицируемого им-муногена (почти все иммуногены являются белками), и не было доказано, что он способен вызывать гранулематозную реакцию. Для получения положительного (гранулематозного) ответа на известный для саркоидоза иммуноген - суспензию Квейма - требуется от 4 до 6 нед. В результате воздействия последствий обрушения ВТЦ потребовалось от 7 до 9 лет, чтобы вызвать пик ежегодной заболеваемости саркоидозом. Автор также отмечает отсутствие вспышек заболеваемости саркоидозом в зонах военных действий, где часто разрушаются здания. Исследователь делает заключение, что потенциальные искажающие эффекты различных методологий при установлении заболеваемости в сочетании с отсутствием прямых доказательств причинно-следственной связи ставят под сомнение точку зрения, что саркоидоз связан с воздействием катастрофы ВТЦ [11].
Хроническая бериллиевая болезнь
Интригующим аспектом оценки саркоидоза как заболевания, связанного с профессиональными воздействиями, является его сравнение с бе-риллиозом. Немецкие исследователи отметили, что саркоидоз и бериллиоз (хроническая берил-лиевая болезнь, ХББ) являются гранулематозны-ми заболеваниями и представляют собой феноко-пии, которые не могут быть дифференцированы на основании клинической картины. Если этиология саркоидоза пока неизвестна, то для берил-лиоза воздействие бериллия (в основном профессиональное) может быть подтверждено путем доказательства сенсибилизации к бериллию, что применяется для дифференциальной диагностики в виде так называемого теста пролиферации бериллиевых лимфоцитов, мононуклеарных клеток периферической крови или клеток из бронхо-альвеолярного лаважа. Заболевания сходны по клинической картине и возможности гистологического подтверждения на основании наличия гранулемы без некроза. Если прекратить контакт с бериллием, то во многих случаях клинического наблюдения может быть достаточно для стабилизации или спонтанного разрешения заболевания. Иммуносупрессивная терапия (первоначально в основном глюкокортикостероидами) требуется не во всех случаях и дает положительный эффект [12]. Интересно, что генетическая предрасполо-
женность к обоим заболеваниям связана с определенными аллелями главного комплекса гистосов-местимости класса II и в их патогенез вовлечены CD4+ Т-клетки. Врожденная иммунная система играет решающую роль в инициировании патогенных ответов CD4+ T-клеток, а также в переходе к активному заболеванию легких и в прогрес-сировании заболевания [13]. Иначе говоря, профессиональное или иное хроническое воздействие бериллия приводит к формированию гранулема-тоза, который рассматривается не как профессиональный саркоидоз, а как ХББ. Проведенный в Южной Корее анализ данных литературы показал, что ошибочный диагноз саркоидоза часто выставляется у лиц, подвергающихся воздействию профессиональных или экологических неблагоприятных факторов, как, например, при ХББ, силикозе и профессиональной интерстициальной болезни [14]. Результаты визуализации органов грудной клетки при ХББ имитируют саркоидоз как в плане медиастинальной лимфаденопатии, так и в отношении расположения легочных микроузелков. Гистологические данные идентичны таковым при саркоидозе, с типичными плотными, хорошо сформированными бесказеозными гранулемами. Вполне логично, что ХББ следует исключать в процессе дифференциальной диагностики саркоидоза. Воздействие бериллия может иметь место у рабочих, занятых в нескольких отраслях, включая стоматологию, аэрокосмическую промышленность, производство самолетов, ядерную энергетику, изготовление керамики и гравировку драгоценных камней. Лица, у которых развивается ХББ, сенсибилизированы к бериллию благодаря специфической мутации в гене HLA-DPB1, которая важна для функции молекулы главного комплекса гистосовместимости класса II на антигенпрезентирующих клетках [15].
Кремнезем
Влияние контакта с кремнеземом на возникновение и течение саркоидоза неоднозначно. Так, при расчете отношения рисков летального исхода было установлено, что фактор "кремнезем" (профессии каменщика, стекольщика, горняка) был единственным, связанным с более низким риском летальности, это объясняли тем, что кремнезем способствует иммунному ответу Th2.14 [7].
Отечественные авторы отмечали, что саркои-доз органов дыхания может развиваться у рабочих пылевых профессий как в виде самостоятельного заболевания, так и на фоне силикоза. Среди рабочих пылевых профессий, направленных в клинику с подозрением на пневмокониоз, у 17 пациентов был установлен саркоидоз, у 8 из них -на фоне силикоза. Авторы исследования отмети-
ли, что маловыраженная клиническая картина и рентгенологические изменения при легочной форме саркоидоза очень напоминают силикоз и требуют дифференциальной диагностики. В этой ситуации внелегочные признаки заболевания -поражения кожи, лимфатических узлов, опорно-двигательного аппарата, глаз, нервной системы, сердца, печени, почек и других органов - свидетельствуют в пользу саркоидоза. При саркоидозе в отличие от силикоза могут определяться лейкопения, моноцитоз, эозинофилия, гиперкальцие-мия, кальциурия, повышение уровня щелочной фосфатазы [16]. Однако предлагаемые дифференциально-диагностические критерии подчас не учитывают многогранность проявлений саркои-доза, который признается "великим имитатором". Так, фиброз, интерстициальные изменения и кальцинация, характерные для силикоза, описаны и при саркоидозе. И отличительной чертой саркоидоза в этих ситуациях может быть полиор-ганность поражения, в том числе с признаками кальцинации [17].
Канадские исследователи при оценке роли кремнезема отметили, что при тестировании пролиферации лимфоцитов in vitro для обнаружения сенсибилизации к неорганическим антигенам - кремнезему и некоторым металлам -были выявлены различия в иммунореактивно-сти у пациентов с так называемым "профессиональным саркоидозом" и у лиц контрольной группы, это указывает на то, что тестирование пролиферации лимфоцитов может оказаться полезным в диагностике именно профессионального заболевания [18].
В Исландии было проведено общенациональное исследование по изучению частоты и клинических характеристик гистологически подтвержденного саркоидоза, в котором были обобщены данные за 36 лет (с 1 января 1981 г. по 31 декабря 2016 г.). За это время у 418 пациентов (54% женщин) был диагностирован саркоидоз, подтвержденный данными биопсии. Подозрение на вредное воздействие на рабочем месте отмечалось в 19,4% случаев, чаще у мужчин, чем у женщин (69,5 против 36,4%; p < 0,0001), выявленными факторами риска являлись кремнезем, асбест, но также сено, плесень, эпоксидная смола, краски и лак [19].
Канадские исследователи описали 12 случаев саркоидоза в когорте горняков в Северном Онтарио и подчеркнули, что ранее о саркоидозе у шахтеров не сообщалось. Все заболевшие мужчины были европеоидной расы, их средний возраст составлял 74 года. В каждом случае авторы изучили воздействие вдыхаемого кристаллического кремнезема, среднегодовое воздействие которого
для 12 случаев составило 0,14 мг/м3, а среднее кумулятивное воздействие - 1,93 мг/м3/год (диапазон 0,64-4,03 мг/м3/год). Но эти пациенты получали порошок Макинтайра (алюминиевый порошок, используемый для профилактики силикоза). При стратификации по возрасту на момент постановки диагноза был выявлен повышенный общий риск в возрастной группе <35 лет по сравнению с возрастной группой >35 лет (ОШ 1,48; 95% ДИ 1,1-1,87 и ОШ 1,21; 95% ДИ 1,05-1,39 соответственно). Не наблюдалось последовательного увеличения риска саркоидоза в связи со средним или кумулятивным воздействием кремнезема. В то же время авторы справедливо заметили, что алюминиевый порошок также мог непосредственно способствовать образованию гранулем [20].
Авторы обзора, посвященного профессиональным факторам при саркоидозе, изучили исследования, в которых использовались критерии Брэдфорда Хилла для определения причинно-следственной связи между профессиональным воздействием и саркоидозом, и сообщили, что данные исследований, в которых описывается связь между кремнеземом/металлами и саркои-дозом, интригуют, но соответствуют ограниченному числу критериев Брэдфорда Хилла и требуют дальнейшего изучения, прежде чем можно будет определить точную причинно-следственную связь [21].
Неорганические пыли
Упоминание этого неблагоприятного фактора встречается при описании больных саркоидо-зом. Канадские исследователи также отметили влияние пыли развалин ВТЦ, содержащей металлы, на риск развития саркоидоза [18]. Они поддержали мнение о наличии связи профессионального воздействия и развития саркоидо-за. На основании анализа данных литературы они заключили, что наиболее сильными и устойчивыми факторами являются кварц и другая неорганическая пыль [20]. Во Франции в исследовании PEDIASARC при изучении данных пациентов, у которых саркоидоз развился в детстве, было установлено, что непрямое воздействие неорганических частиц на пациентов с саркоидо-зом согласно роду занятий было выше, чем у здоровых людей, особенно факторов строительства, воздействия металлической пыли, талька, абразивных реагентов и чистящих средств [22]. В Бельгии ретроспективно были проанализированы данные 238 пациентов с саркоидозом, посетивших саркоидную клинику между 2017 и 2020 годами, у которых имелось гистологическое подтверждение заболевания либо синдром
Лефгрена. Саркоидоз, ограниченный поражением легких, был связан с воздействием неорганической пыли до постановки диагноза (ОШ 2,11; 95% ДИ 1,11-4,17) [23]. Гранулематозная реакция, подобная саркоидозу, была описана при контакте с титаном и алюминием в отчетах о клинических случаях и небольших сериях случаев [15].
Органическая пыль
В одном из американских исследований, включавшем 718 пациентов, у которых саркоидоз был диагностирован в течение 6 мес, в многофакторном анализе несколько видов воздействия, включая сельскохозяйственную органическую пыль и сжигание древесины, оказались связаны со значительно меньшей вероятностью возникновения внелегочных заболеваний. Эти факторы также имели значительно меньшую связь с системными проявлениями саркоидоза. Эффекты многих факторов значительно различались у пациентов разных рас. Ни одно из воздействий, которые мы априори классифицировали как системные воздействия, не имело связи с фенотипом заболевания [24]. В исследовании ACCESS промышленная органическая пыль (включая сельскохозяйственную) была указана как профессиональный фактор, положительно связанный с диагнозом саркоидоза. Однако интересно, что ни "аграрные" (сельскохозяйственные) профессии, ни профессии, связанные с "органическими частицами" (например, органическая пыль), не влияли на отношение рисков смерти от саркоидоза [7]. В том же исследовании ACCESS были собраны профессиональные и экологические данные относительно 706 недавно диагностированных случаев саркоидоза и контрольной группы в США. В однофакторном анализе был идентифицирован повышенный риск развития саркоидоза у рабочих, подвергшихся воздействию промышленной органической пыли, особенно у лиц с белой кожей [3].
Химические факторы
В Бельгии при ретроспективном анализе данных 238 пациентов с саркоидозом, посетивших клинику между 2017 и 2020 годами, у которых имелось гистологическое подтверждение заболевания либо синдром Лефгрена, было установлено, что воздействие реактивных химических веществ сопровождалось увеличением в 5 раз вероятности развития кардиосаркоидоза (ОШ 5,08; 95% ДИ 1,28-19,2) [23]. Анализ частоты встречаемости вредных профессиональных факторов при саркоидозе органов дыхания, проведенный в России, показал, что наиболее часто встречаю-
щимся фактором во всех изученных группах являлся контакт с химическими вредностями. У пациентов с неблагоприятным течением сар-коидоза контакт с профессиональными вредностями химической природы встречался в 2 раза чаще, чем у пациентов с благоприятным течением саркоидоза: в 44,4% случаев (у 16 из 36 человек) в сравнении с 21,1% случаев (у 18 из 85 человек; p = 0,0092) [25].
Здравоохранение
В США было проведено исследование причин смерти за 1988-1999 годы, и из 7 118 535 случаев смерти 3393 были идентифицированы как связанные с саркоидозом, в том числе 1579 случаев, в которых саркоидоз был указан как основная причина смерти. Среди лиц с высоким риском смерти были те, кто работал в системе здравоохранения [26]. Еще в одном исследовании также при изучении отношения рисков смерти больных саркоидозом были отмечены профессии, отнесенные к категориям "здравоохранение". В исследовании, проведенном среди медсестер в США, смертность чернокожих женщин с саркои-дозом с поправкой на риск была почти в 2 раза выше, чем в контрольной группе чернокожих женщин, у которых не было саркоидоза [7]. В работе отечественных исследователей в группе с благоприятным течением заболевания встречались медицинские работники (медицинские сестры, фельдшер, санитарки), психологи. В то же время у медицинских работников отмечалась профессиональная вредность химической, растительной и животной природы (контакт с аллергенами - лекарственные препараты, дезинфицирующие средства) [25].
Работа с детьми, педагоги
В исследовании ACCESS работа в начальной и средней школе и в качестве педагога была положительно связана с возникновением саркоидо-за. Работа по уходу за детьми младшего возраста, наоборот, имела низкий риск развития саркоидоза [3]. Еще в одной работе профессии, отнесенные к категориям "преподавание", оказались связаны со значительно более высоким риском летального исхода вследствие саркоидо-за [7]. Мы не обнаружили системного анализа случаев саркоидоза у работников школ, а при поиске сочетания слов "саркоидоз" и "учитель" нашлось только 7 англоязычных описаний клинических случаев. В России раннее выявление саркоидоза у работников детских учреждений связано с высоким уровнем контроля за их здоровьем, включая профилактические рентгенологические исследования.
Гиперчувствительный пневмонит
Гиперчувствительный пневмонит (ГП) - гра-нулематозное заболевание легких, вызываемое широким спектром органических биоаэрозолей и переносимых по воздуху химических веществ, - также должен входить в перечень заболеваний, которые необходимо исключать при дифференциальной диагностике саркоидоза у лиц, имеющих вредные профессиональные факторы. Хотя саркоидоз и ГП имеют различные радиографические признаки, специфичные для каждого из них, встречаются случаи, когда бывает сложно различить эти заболевания при нетипичном течении. Важной чертой, отличающей саркоидоз от ГП, является то, что саркоидоз может поражать внелегочные органы, в то время как ГП является изолированным легочным заболеванием [15].
Другие возможные причины
В проведенном NHLBI (The National Heart, Lung, and Blood Institute - Национальный институт сердца, легких и крови) геномном исследовании дефицита Œj-антитрипсина и саркоидоза (GRADS, NCT01831739) воздействие радиации было в значительной степени связано с повышенным риском развития саркоидоза сердца по сравнению с некардиальным саркои-дозом [27].
Заключение
Проведенный анализ литературы позволил обнаружить исследования, выполненные в разных странах мира, направленные на поиски причины саркоидоза, которая связана с профессией или средой обитания пациента. Сложность оценки роли внешних воздействий при саркоидозе состоит в многообразии диагностических критериев саркоидоза при разных фенотипах и вариантах течения этого заболевания. Более того, возможно, что некоторые из этих имитаторов саркоидоза, развивающихся при воздействии профессиональных факторов, могут представлять собой различные клинические проявления самого саркоидоза. Одни исследователи рассматривают различные формы саркоидоподобных заболеваний как саркоидоз, тогда как другие предпочитают отличать его от подобных состояний, которые не соответствуют принятым критериям диагноза [15]. При отнесении какого-либо фактора окружающей среды к группе факторов, способствующих развитию саркоидоза, необходимо доказать причинно-следственную связь возникновения заболевания с воздействием этого фактора на основании дозы, интенсивности или длительности воздействия. В то же время
индивидуальная восприимчивость человека к фактору модифицируется генами, наследственностью [28]. Только строго продуманный дизайн будущих исследований, основанный на указанных требованиях, позволит убедительно доказать причинно-следственную связь саркоидоза с тем или иным внешним фактором.
Список литературы
1. Министерство здравоохранения РФ; Российское респираторное общество; Российское научное медицинское общество терапевтов; Педиатрическое респираторное общество. Клинические рекомендации. Саркоидоз. Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: D86. Возрастная группа: дети/взрослые. Год утверждения: 2022. М., 2022. 63 с. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/736_1 Ссылка активна на 05.10.2022.
2. Liu H, Patel D, Welch AM, Wilson C, Mroz MM, Li L, Rose CS, Van Dyke M, Swigris JJ, Hamzeh N, Maier LA. Association between occupational exposures and sarcoidosis: an analysis from death certificates in the United States, 1988-1999. Chest 2016 Aug;150(2):289-98.
3. Barnard J, Rose C, Newman L, Canner M, Martyny J, McCam-mon С, Bresnitz E, Rossman М, Thompson B, Rybicki B, Weinberger SE, Moller DR, McLennan G, Hunninghake G, DePalo L, Baughman RP, Iannuzzi MC, Judson MA, Knatterud GL, Teirstein AS, Yeager H, Johns CJ, Rabin DL, Cherniack R; ACCESS Research Group. Job and industry classifications associated with sarcoidosis in A Case-Control Etiologic Study of Sarcoidosis (ACCESS). Journal of Occupational and Environmental Medicine 2005 Mar;47(3):226-34.
4. Izbicki G, Chavko R, Banauch GI, Weiden MD, Berger KI, Aldrich TK, Hall C, Kelly KJ, Prezant DJ. World Trade Center "sarcoid-like" granulomatous pulmonary disease in New York City Fire Department rescue workers. Chest 2007 May;131(5):1414-23.
5. Jordan HT, Stellman SD, Prezant D, Teirstein A, Osahan SS, Cone JE. Sarcoidosis diagnosed after September 11, 2001, among adults exposed to the World Trade Center disaster. Journal of Occupational and Environmental Medicine 2011 Sep;53(9):966-74.
6. Loupasakis K, Berman J, Jaber N, Zeig-Owens R, Webber MP, Glaser MS, Moir W, Qayyum B, Weiden MD, Nolan A, Aldrich TK, Kelly KJ, Prezant DJ. Refractory sarcoid arthritis in World Trade Center-exposed New York City firefighters: a case series. Journal of Clinical Rheumatology 2015 Jan;21(1):19-23.
7. Crouser ED, Amin EN. Severe sarcoidosis phenotypes: an occupational hazard? Chest 2016 Aug;150(2):263-5.
8. Hena KM, Yip J, Jaber N, Goldfarb D, Fullam K, Cleven K, Moir W, Zeig-Owens R, Webber MP, Spevack DM, Jud-son MA, Maier L, Krumerman A, Aizer A, Spivack SD, Ber-man J, Aldrich TK, Prezant DJ; FDNY Sarcoidosis Clinical Research Group. Clinical course of sarcoidosis in World Trade Center-exposed firefighters. Chest 2018 Jan;153(1):114-23.
9. Cleven KL, Ye K, Zeig-Owens R, Hena KM, Montagna C, Shan J, Hosgood HD 3rd, Jaber N, Weiden MD, Colbeth HL, Goldfarb DG, Spivack SD, Prezant DJ. Genetic variants associated with FDNY WTC-related sarcoidosis. International Journal of Environmental Research and Public Health 2019 May;16(10):1830.
10. Cleven KL, Rosenzvit C, Nolan A, Zeig-Owens R, Kwon S, Weiden MD, Skerker M, Halpren A, Prezant DJ. Twenty-year reflection on the impact of World Trade Center exposure on pulmonary outcomes in Fire Department of the City of New York (FDNY) rescue and recovery workers. Lung 2021 Dec;199(6):569-78.
11. Reich JM. Sarcoidosis in World Trade Center-exposed firefighters. Chest 2018 Apr;153(4):1072-3.
12. Soriano D, Quartucci C, Agarwal P, Müller-Quernheim J, Frye BC. [Sarcoidosis and berylliosis]. Der Internist 2022 May;63(5):557-65.
13. McKee AS, Atif SM, Falta MT, Fontenot AP. Innate and adaptive immunity in noninfectious granulomatous lung disease. Journal of Immunology (Baltimore, Md.: 1950) 2022 Apr;208(8):1835-43.
14. Moon J, Yoo H. Misdiagnosis in occupational and environmental medicine: a scoping review. Journal of Occupational Medicine and Toxicology 2021 Aug;16(1):33.
15. Judson MA. Granulomatous sarcoidosis mimics. Frontiers in Medicine 2021 Jul;8:680989.
16. Костюк И.Ф., Мельник О.Г., Стеблина Н.П., Бязрова В.В. Саркоидоз легких у рабочих пылевых профессий машиностроения. Актуальш проблеми сучасно! медицини 2016;16(1):121-4.
17. Ishizaki T, Kuroda H, Kuroda T, Nakai T, Miyabo S. Sarcoido-sis with multiple calcification. Japanese Journal of Medicine 1988 May;27(2):191-4.
18. Oliver LC, Zarnke AM. Sarcoidosis: an occupational disease? Chest 2021 0ct;160(4):1360-7.
19. Haraldsdottir SO, Jonasson JG, Jorundsdottir KB, Han-nesson HJ, Gislason T, Gudbjornsson B. Sarcoidosis in Iceland: a nationwide study of epidemiology, clinical picture and environmental exposure. ERJ Open Research 2021 Dec;7(4):00550-2021.
20. Oliver LC, Sampara P, Pearson D, Martell J, Zarnke AM. Sarcoidosis in Northern Ontario hard-rock miners: a case series. American Journal of Industrial Medicine 2022 Apr;65(4):268-80.
21. Lin NW, Maier LA. Occupational exposures and sarcoidosis: current understanding and knowledge gaps. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2022 Mar;28(2):144-51.
22. Nathan N, Montagne ME, Macchi O, Rosental PA, Chauveau S, Jeny F, Sese L, Abou Taam R, Brocvielle M, Brouard J, Cati-non M, Chapelon-Abric C, Cohen-Aubart F, Delacourt C, Delestrain C, Deschildre A, Dossier A, Epaud R, Haroche J, Houdouin V, Israel-Biet D, Juvin K, Le Jeune S, Lionnet F, Meinzer U, Mittaine M, Nunes H, Mattioni S, Naccache JM, Odievre MH, Vincent M, Clement A, Valeyre D, Cavalin C; French Sarcoidosis Group; Silicosis Research Group. Exposure to inorganic particles in paediatric sarcoidosis: the PEDIASARC study. Thorax 2022 Apr;77(4):404-7.
23. Ronsmans S, De Ridder J, Vandebroek E, Keirsbilck S, Nem-ery B, Hoet PHM, Vanderschueren S, Wuyts WA, Yserbyt J. Associations between occupational and environmental exposures and organ involvement in sarcoidosis: a retrospective case-case analysis. Respiratory Research 2021 Aug;22(1):224.
24. Kreider ME, Christie JD, Thompson B, Newman L, Rose C, Barnard J, Bresnitz E, Judson MA, Lackland DT, Ross-man MD. Relationship of environmental exposures to the clinical phenotype of sarcoidosis. Chest 2005 Jul;128(1):207-15.
25. Пальчикова И.А., Денисова О.А., Чернявская Г.М., Ка-лачева Т.П., Пурлик И.Л., Болотова Е.В. Роль профессиональных факторов в развитии и течении саркоидоза органов дыхания. Терапевтический архив 2021;93(3):260-4.
26. Reich JM. Occupational causation of sarcoidosis. Chest 2016 Dec;150(6):1422-3.
27. Ryan SM, Mroz MM, Herzog EL, Ryu C, Fingerlin TE, Maier LA, Gulati M. Occupational and environmental exposures in the Genomic Research in Alpha-1 Antitrypsin Deficiency and Sarcoidosis (GRADS) study. Respiratory Medicine 2022 Aug-Sep;200:106923.
28. Taskar V, Coultas D. Exposures and idiopathic lung disease. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2008 Dec;29(6):670-9.
The Role of Environmental Factors and Occupation in the Formation and Course of Sarcoidosis
A.A. Vizel, I.Yu. Vizel, and G.R. Shakirova
Sarcoidosis is a multiorgan granulomatosis, developing under the influence of occupational and ecological agents and genetic susceptibility of people. It seems relevant to analyze the available literature on the evaluation of external risk factors for sarcoidosis development using online libraries https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ and https://www.elibrary.ru/defaultx.asp. The publication dates were not limited due to small number of studies. The subject for the analysis was the search for publications dedicated to effects of external factors on morbidity and mortality of patients with sarcoidosis. The literature analysis identified researches conducted in different countries and aimed at determining the reasons for sarcoidosis development in association with patient's occupation or environment. The variety of diagnostic criteria for different phenotypes and variants of disease course makes it difficult to assess the role of external influences on sarcoidosis. Moreover, it is possible that certain imitators of sarcoidosis provoked by occupational factors can in fact be the clinical manifestations of sarcoidosis itself. Inclusion of a specific environmental factor in a group of factors promoting the development of sarcoidosis requires the evidences for cause-effect relationship between the disease onset and exposure to this factor referring to dose, intensity, or duration of exposure. Only well-elaborated designs of future studies considering these requirements will allow to definitely demonstrate the cause-effect relationship of sarcoidosis with particular external factors.
Key words: sarcoidosis, environmental factors, occupation, clinical manifestations.
Новпя книги ИЗДАТЕЛЬСТВА "АТМОСФЕРА"
ГНПЕРЧ> ВСТИИ П-Ш1ЫЙ ПНЕВМОНИТ
Гиперчувствитепьный пневмонит: Рентгеноморфопогичесций атлас / Под ред. Авдеева С.Н., Тюрина И.Е., Самсоновой М.В. (Серия Российского респираторного общества). — М.: Издатепьсцое предприятие «Атмосфера», 2022. — 76 с., ип., табл.
В первом отечественном атласе по гиперчувствительному пневмониту проиллюстрированы основные рентгенологические и морфологические изменения при фиброзном и нефиброзном фенотипах заболевания, приведены клинические примеры, а также алгоритмы диагностики. Основу атласа составляет материал, собранный авторами в течение последних 10 лет.
Издание предназначено для пульмонологов, терапевтов, рентгенологов, патологоанатомов, торакальных хирургов, фтизиатров, студентов и ординаторов медицинских вузов.
Эту и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайтах http://atm-press.ru и http://www.ozon.ru
