CC BY
42
УДК 618.14-005.1+618.176
В. О. Андреева, А. А. Машталова
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2011. Вып. 4
РОЛЬ ФАКТОРОВ АПОПТОЗА В ПАТОГЕНЕЗЕ ОЛИГОМЕНОРЕИ И МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА
ФГУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития России
В концепции демографической политики Российской Федерации до 2025 г. обеспечение и сохранение здоровья детей и подростков провозглашено как одно из наиболее значимых перспективных вкладов в репродуктивный, интеллектуальный, экономический, политический и нравственный потенциал нашего общества [1].
Будущее страны определяется здоровьем сегодняшних детей и подростков. Более 1,5 миллиардов людей на земле — это молодежь от 10 до 25 лет. Сохранение здоровья молодых людей данного возраста — первоочередная задача медиков. В этой связи одной из актуальных проблем детской гинекологии (несмотря на длительную историю ее изучения), остаются маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП), составляющие от 10 до 37,3% в структуре гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста. Значимой медицинской и социально-экономической проблемой являются рецидивы маточных кровотечений, возникающие у 85% женщин в последующие годы их жизни. У пациенток, имевших в анамнезе МКПП, в дальнейшем в 82% случаев отмечается бесплодие, у 8% — невынашивание беременности и только в одном случае из десяти отсутствует патология репродуктивной системы [2].
Патогенез МКПП обусловлен комплексом нейроэндокринных, метаболических и иммунных нарушений. Основное место отводится феномену относительной или абсолютной гиперэстрогении, которая обусловлена недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла, что приводит к отсутствию секреторной трансформации и развитию гиперплазии эндометрия [2].
В литературных обзорах показано, что гиперпластические процессы в слизистой оболочке матки возникают на фоне нейро-эндокринных нарушений и прогрессирующего снижения способности клеток к апоптозу, что приводит к уменьшению степени деградации дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и увеличению количества пролиферирующих клеток [3]. Апоптоз является естественным завершением жизненного цикла любой клетки, механизмы его регуляции универсальны, не имеют тканевой специфичности и могут действовать на различных уровнях [4]. С нарушением процессов регуляции и реализации апоптоза в виде его преждевременной индукции или патологического угнетения связано развитие опухолей, патологии сердечно-сосудистой системы, нейродегенеративных заболеваний, острых и хронических воспалительных процессов [5]. В настоящее время установлена однотипность преморбидного фона у пациенток с различными сочетаниями гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах репродуктивной системы, что предполагает сходство патогенетических механизмов их развития [6]. Это позволило предположить, что олигоменорея и МКПП — различные по своей клинической картине патологические состояния,
© В. О. Андреева, А. А. Машталова, 2011
также имеют некоторые общие механизмы формирования, связанные с нарушением как локального, так и системного апоптоза.
В регуляции апоптоза принимают участие цитокины, факторы роста и другие белки, входящие в микроокружение клетки. Фактор некроза опухоли-а (ФНО-а, TNF-a) является цитокином, который проявляет цитотоксичность путем активации соответствующих рецепторов — р55 (TNFRI) и р75 (TNFRII) [7, 8]. Рецепторы I типа с молекулярной массой 55 кД экспрессируются почти всеми типами клеток и опосредуют главным образом воспалительные и цитотоксические эффекты ФНО-а. Рецепторы II типа с молекулярной массой 75 кД экспрессируются преимущественно клетками крови, лимфоидными и эпителиальными клетками и участвуют в реализации пролиферативных процессов. Уровни экспрессии р55 и р75 отличаются в зависимости от типа клетки и не регулируются самим лигандом [9]. «Сигнал гибели» подается через один из двух рецепторов ФНО-a, но «домен гибели» имеет только р55 [10]. Наряду с экспрессией мембранных рецепторов активация иммунокомпетентных клеток также сопровождается синтезом растворимых форм рецепторных молекул, являющихся регуляторами активности цитокинов [11]. Растворимый TNFR (sTNFR) конкурирует с мембрано-локализованным рецептором в связывании лиганда и может ингибировать TNF-опосредованный апоптоз [8].
Сигналом к апоптозу может служить взаимодействие молекул Fas-FasL или TNFa-TNFaR.
Один из механизмов апоптоза реализуется через систему Fas (CD95)/Fas-лиганд. Среди маркеров апоптоза наиболее изученным является клеточный рецептор CD95 (Fas), по содержанию которого судят об активации иммунных клеток и их готовности к FAS-индуцированному апоптозу [12]. Основными индукторами сигнала к запуску апоптоза являются лиганды, а эффекторное звено клеточной гибели реализуется через систему каспаз [13].
Естественным лигандом Fas-рецептора и источником сигнализации, приводящей к развитию апоптоза, является Fas-лиганд — FasL (Apo-1/CD95 ligand) — молекула с молекулярной массой 46 кД, мембранный белок II типа [14].
Через несколько часов после начала синтеза FasL в клетке начинаются необратимые изменения, приводящие к ее естественной гибели. При связывании FasR с FasL происходит олигомеризация цитоплазматических белков, в результате чего активируется апоптозоспецифическая протеаза (каспаза-8), что приводит к запуску апоптоза в клетке [14]. Fas-лиганд, связанный с мембраной, под действием металлопро-теиназы превращается в растворимую форму [15]. Растворимые формы маркеров Fas-опосредованного апоптоза — белок sFas и его лиганд — sFasL, образуются за счет протеолитического слущивания их внеклеточной части с поверхности клетки или альтернативного сплайсинга матричной РНК [15].
Уровень растворимых форм sFas и sFasL может отражать активность процессов апоптоза в тканях. В настоящее время получены результаты исследований, свидетельствующие как о способности sCD95 антигена подавлять апоптоз, взаимодействуя с CD95-лигандом на поверхности клетки, так и о его участии в передаче проапопто-тического сигнала и запуске апоптоза [12]. Предполагается, что растворимый sCD95 блокирует Fas-опосредованный апоптоз, взаимодействуя с Fas-лигандом на поверхности клетки [16]. Высокий уровень sFas свидетельствует о «блокаде» апоптоза. В работе С. Г. Аббасовой (2010), показано, что повышенное содержание sFas в сыворотке крови
связано с неблагоприятным прогнозом различных форм онкологических заболеваний [17].
Растворимая форма FasL (или sCD178), циркулируя в крови, может связываться с клетками, имеющими на своей поверхности Fas-рецепторы, и тем самым инициировать апоптоз.
Эффекторное звено апоптозного пути представлено семейством внутриклеточных протеаз, называемых каспазами (Caspase — Cysteinyl Aspartat specific proteinase) [18]. К настоящему времени у человека идентифицировано 14 видов каспаз, которые по своим функциональным особенностям делятся на активаторы цитокинов (каспа-зы 1, 4, 5, 13), инициаторные (каспазы-8 и 10) и эффекторные (в основном, каспазы 3, 6 и 7). Каспаза-8 является инициаторным фрагментом каспазного каскада индукции апоптоза при его запуске как через TNF-a, так и через CD95. При этом каспаза 8 во многом объединяет внутренний и внешний пути активации апоптоза.
В основе развития ранней репродуктивной патологии, манифестирующей в пубертатном периоде в виде олигоменореи или маточными кровотечениями, по-видимому, лежит взаимосвязь нарушений как гормонального статуса, проявляющаяся относительной гиперэстрогенией, так и системного апоптоза. Конечным эффектом данного взаимодействия являются гиперпластические процессы эндометрия. Этим, вероятно, можно объяснить нередкое последовательное выявление указанных патологических состояний в течение жизни женщины. В соответствии с представленными данными возникает вопрос о том, являются ли нарушения процессов пролиферации и апоптоза однонаправленными у пациенток с МКПП и олигоменореей, что позволило бы рассматривать их как единое патологическое состояние репродуктивной системы в пубертатном периоде жизни, проявляющееся гиперпластическими изменениями эндометрия. Для проверки данного предположения было проведено исследование системных параметров апоптоза в периферической крови у пациенток с МКПП и в группе девочек-подростков с олигоменореей и аменореей.
Материалы и методы исследования. Из показателей апоптоза нами были выбраны три ключевых компонента, которые участвуют в формировании апоптотической реакции на разных этапах ее развития:
1) фактор некроза опухолей-a (ФНО-a, TNF-a) и его рецепторы — р55 (TNFRI) и р75 (TNFRII);
2) система sFas-sFasL;
3) каспаза-8.
Исследование всех перечисленных параметров проводилось методом иммунофер-ментного анализа (ИФА). Для определения TNF-a в сыворотке крови использовались тест-системы Bender MedSystems (GmbH), TNFRI и TNFRII анализировались тест-системами Biosource (Бельгия). Изучение системной продукции факторов апоптоза — сывороточного содержания Fas-рецептора (sFas), sFas-лиганда (sFasL) и апоптозспеци-фической протеазы (каспаза-8) — проводилось при помощи тест-систем Bender Med-Systems (GmbH).
Для оценки функции яичников было проведено исследование сывороточных концентраций эстрадиола (Э2) и прогестерона (Pg) методом ИФА с использованием тест-систем Delfia (Wallac Oy, Turku, Finland). Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводилось в I и II группах в день госпитализации, в группе контроля — на 5-й день менструального цикла при помощи УЗ аппарата «Combison» 320-5 (Австрия).
Данное исследование было проведено в трех группах пациенток — с МКПП (I группа), олигоменореей (II группа — сравнения) и здоровых девочек-подростков (группа контроля).
В I (основную) группу вошли 43 девочки с МКПП. Вторую группу (сравнения) составляли 31 пациентка с олигоменореей. Полученные результаты сопоставлялись с группой контроля, состоящей из 20 здоровых девочек-подростков без нарушений менструального цикла. Группы были полностью сопоставимы по возрасту (табл. 1).
Таблица 1. Состав исследуемых групп*
Группы Возраст (годы) Возраст менархе (годы) Диагноз
I группа (n = 43) 14 (15; 13) 11,6 (13,2; 10,9) Маточное кровотечение пубертатного периода (N92.2)
II группа (n = 31) 15 (16; 14) 12,3 (14; 11) Олигоменорея (N91.2)
Здоровые (n = 20) 4) 5 ;1 15 12,2 (13,5; 11) Пубертатный период (2 фаза)
* Данные в исследуемых группах во всех таблицах представлены в формате: Me (Kv 75%, Kv 25%).
Все пациентки и их родители дали добровольное согласие на участие в исследовании, одобренном локальным этическим комитетом.
Забор крови производился утром (в 800), натощак, у пациенток I и II групп на 2 день госпитализации, в контрольной группе — однократно в интервале с 5 по 9 день менструального цикла.
Для статистической обработки данных использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0, файл данных формировался в среде Excel 2003 с разделением по анализируемым группам. Статистическое обоснование различий между выделенными группами пациенток проводилось с использованием U-критерия Манна—Уитни при максимальном допустимом уровне вероятности ошибки первого рода p = 0,05. Данные в исследуемых группах даны в формате: Me (Kv 75%, Kv 25%).
Результаты и обсуждение. Сывороточное содержание гормонов яичников и оценка результатов ультразвукового исследования органов малого таза у пациенток с олигоменореей и маточными кровотечениями пубертатного периода. Исследуя содержание половых стероидов у пациенток I и II групп, выявлено, что уровень Э2 не выходил за границы нормативов (30-120 пг/мл), но был выше средних значений группы контроля: в I группе — в 1,34 раза (р < 0,05), во II группе — в 2,04 раза (р < 0,05) (табл. 2). У пациенток с МКПП сывороточное содержание прогестерона было в 6 раз ниже, чем у пациенток с олигоменореей (р < 0,05) и в 3,75 раза ниже, чем в группе контроля (р < 0,05).
Учитывая, что у девочек в I и II группах менструальные циклы были ановулятор-ными, повышение средних значений Э2 относительно группы контроля, в сочетании с дефицитом прогестерона, свидетельствовало об относительной гиперэстрогении. В том случае, когда уровень эстрогенов в плазме крови не превышает норму, а в органах-мишенях появляются изменения, характерные для гиперэстрогении, например ги-
Таблица 2. Сывороточное содержание гормонов яичников у пациенток с МКПП (I группа), олигоменореей (II группа) и здоровых девочек (контроль)
Показатели I группа (п = 43) II группа (п = 31) Контроль (п = 20)
Е 2 (пг/мл) 63 (73,5; 47,5) •♦ 96 (191,25; 82,25) • 47 (60; 39,55)
Pg (нмоль/л) 0,6 (1,6; 0,5) •♦ 3,6 (5; 1,1) 2,25 (3; 1,2)
Условное обозначение статистически обоснованных различий (р < 0,05):
• с показателями контрольной группы;
♦ с показателями II группы.
перплазия эндометрия, это свидетельствует о так называемом феномене «относительной гиперэстрогении» [19]. Отсутствие овуляции и желтого тела сопровождается резкой недостаточностью синтеза гестагенов и длительным монотонным воздействием на гормонально зависимые органы только эстрогенов [19]. Стимулирующее действие Э2 вызывает пролиферацию эндометрия, который в условиях дефицита прогестерона не подвергается секреторной трансформации, что приводит к его гиперплазии.
Степень выраженности гиперпластических изменений эндометрия коррелирует с уровнем эстрогенов и длительностью их монотонного воздействия на органы-мишени [20].
Для определения размеров матки, яичников и толщины эндометрия, мы провели УЗИ органов малого таза во всех группах пациенток (табл. 3).
Таблица 3. Результаты ультразвукового исследования матки у пациенток с МКПП (I группа), олигоменореей (II группа) и здоровых девочек (контроль)*
Группы Длина тела матки Длина шейки матки Соотношение тело/шейка Ширина тела матки Переднезадний размер Толщина эндометрия
I группа (п = 43) 4,65 (4,9; 4,2) 2,1 (2,4; 1,8) 2,21 (2,4; 1,9) 4,0 (4,2; 3,8) 3,2 (3,5; 2,9) 1,1 (1,5; 8,2) •♦
II группа (п = 31) 4,0 (4,8; 3,65) 1,9 (2,3; 1,5) 2,11 (2,2; 1,8) 3,7 (4; 3,5) 3,1 (3,4; 2,5) 0,6 (0,8; 0,5)
Контроль (п = 20) 4,55 (4,7; 4,4) 2,0 (2,3; 1,9) 2,3 (2,6; 1,9) 3,9 (4,1; 3,8) 3,2 (3,4; 3,0) 0,5 (0,6; 0,4)
* Размеры приведены в см.
Условное обозначение статистически обоснованных различий (р < 0,05):
• с показателями контрольной группы девочек-подростков;
♦ с показателями группы сравнения.
В контрольной группе все измеряемые параметры соответствовали нормативам для данного календарного возраста [1]. Яичники имели овоидную форму, средний уровень эхогенности, содержали фолликулы диаметром 5-9 мм, что в совокупности с установленной толщиной эндометрия соответствовало норме для 5-7 дня менструального цикла.
У пациенток 1 группы обращало на себя внимание увеличение толщины эндометрия в 2,2 раза по сравнению с контрольной группой (р < 0,05) и в 1,83 раза относи-
тельно значений II группы (р < 0,05) (табл. 3), что являлось проявлением феномена «относительной гиперэстрогении».
Сывороточное содержание фактора некроза опухоли-а при олигоменореи и маточных кровотечениях пубертатного периода. Результаты проведенного нами исследования показали, что у пациенток с нарушенным менструальным циклом как I, так и II исследуемых групп, концентрация ФНО-а в сыворотке крови была ниже средних контрольных значений (табл. 4): в I группе в 3,26 раза (р < 0,05), во II группе в 3,9 раза (р < 0,05). Статистически обоснованных различий в значениях данного цитокина между I и II исследуемыми группами мы не выявили (р > 0,05).
Таблица 4. Уровень ФНО-а, растворимых форм рецепторов р55 и р75 в сыворотке крови пациенток с МКПП (I группа), олигоменореей (II группа) и здоровых девочек (контроль)*
Показатели I группа (n = 43) II группа (n = 31) Контроль (n = 20)
ФНО-а 1,82 (2,7; 1,2) • 1,53 (2,22; 1,27) • 5,93 (7,71; 3,29)
р55 1,95 (2,4;1,67) • 2,05 (2,44; 1,81) • 1,74 (1,91; 1,44)
р75 5,67 (6,34; 4,0) 5,73 (6,52; 4,44) 4,84 (6,35; 4,51)
ФНО-а /р55 0,87 (1,31; 0,61) • 0,82 (0,99; 0,63) • 2,88 (5,27; 1,81)
* Данные в исследуемых группах даны в формате: Me (Kv 75%, Kv 25%).
Условное обозначение статистически обоснованных различий (р < 0,05):
• с показателями контрольной группы девочек-подростков.
Установленный нами дефицит синтеза ФНО-а может свидетельствовать о каких-либо врожденных нарушениях цитокиновой регуляции. По данным А. С. Симбирцева (2004), к ним относятся:
1) дефекты механизмов индукции и регуляции синтеза цитокинов;
2) дефекты генов цитокинов;
3) генетические дефекты рецепторов цитокинов;
4) генетические нарушения функционирования внутриклеточных сигнальных систем передачи активационного сигнала от рецепторов цитокинов [21].
С другой стороны, учитывая способность эстрадиола ингибировать секрецию ФНО-альфа [22], уменьшенная выработка данного цитокина может быть обусловлена относительной гиперэстрогенией, выявленной нами как в I, так и во II группах пациенток.
В литературе мы не нашли данных о дефиците синтеза ФНО-а при гинекологических заболеваниях, но критическая роль дефицита данного цитокина в противобакте-риальном иммунитете продемонстрирована на примере применения инфликсимаба, препарата моноклональных антител к ФНО-а, который используется для подавления воспаления у больных с ревматоидным артритом [7]. В исследованиях Е. Г. Казимировой и Е. Е. Гришиной (2008), посвященных ранней диагностике метастатической увеальной меланомы, установлено, что абсолютное большинство пациентов с данной патологией имеют системный и местный дефицит ФНО-а [23]. Дефицит ФНО-а нарастает по мере прогрессирования опухоли, что также отмечалось в работах Л. Д. Андреевой (1998) и D. H. Ren et al. (2004) [24, 25]. По данным S. Akira, K. Takeda (2004),
уменьшение продукции ФНО-а ассоциировано с формированием аутоиммунной патологии [26].
Учитывая общую тенденцию к угнетению синтеза ФНО-а в двух группах пациенток с проявлениями феномена «относительной гиперэстрогении», можно предположить, что нарушение регуляции менструального цикла и, как следствие этого, гипер-пластические процессы в эндометрии возникают на фоне прогрессирующего снижения способности клеток к апоптозу, что в немалой степени обусловлено нарушением продукции цитокинов и гормональной дисфункцией.
Сывороточное содержание растворимых форм рецепторов фактора некроза опухоли-а — р55 и р75 — и их клинико-диагностическая значимость при олигоменореи и маточных кровотечениях пубертатного периода. Исследуя сывороточное содержание растворимых форм рецепторов ФНО-а, мы установили, что уровень sTNFRII (р75) не различался во всех исследуемых группах пациенток. Следовательно, реализация пролиферативных процессов с участием р75 была одинаковой у пациенток всех исследуемых групп.
Анализируя сывороточный уровень растворимых форм рецепторов р55 (sTNFRI), мы выявили, что у пациенток I группы данный показатель был выше, чем в группе контроля в 1,12 раза (р < 0,05), во второй группе — выше средних контрольных значений в 1,2 раза (р < 0,05). У пациенток II группы уровень sTNFRI превышал показатели группы контроля в 1,2 раза (р < 0,05).
Резюмируя результаты данного фрагмента исследования, можно отметить, что мы выявили системный дефицит синтеза ФНО-а при некоторой гиперпродукции растворимого р55 у пациенток I и II групп. Обсуждаются различные причины возрастания концентрации растворимых рецепторов цитокинов в биологических жидкостях. Согласно многочисленным исследованиям ведущую роль в повышении содержания sTNFR может играть шеддинг белков с поверхности клеток в результате деструктивных процессов в плазматической мембране [11, 27]. Следствием увеличения сывороточного содержания sTNFR является снижение уровня ФНО-а. Известно, что растворимые рецепторы оказывают ингибирующий эффект на ФНО-а, даже на уровне концентрации, обнаруживаемой у здоровых людей [8].
Возрастание содержания растворимых форм рецепторов может быть одним из возможных механизмов снижения уровня ФНО-а [28]. С одной стороны, существует предположение, что растворимые рецепторы могут стабилизировать и сохранять циркулирующий ФНО-а, функционируя как его агонист [7]. С другой стороны, известно, что растворимые рецепторы могут выполнять функцию антагонистов ФНО-а, что проявляется как в прямом блокировании его действия, так и в конкурентном связывании с мембранными рецепторами [8]. Имеются сведения о том, что в определенной концентрации растворимые рецепторы могут выполнять роль «резервуара» ФНО-а, участвуя в доставке цитокина в очаг поражения и выведении его из организма [29]. По данным Л. В. Кирковского и С. Т. Акалович (2008), биологическая активность ФНО-а зависит от того, какой из его рецепторов активируется [9]. Учитывая повышенный уровень р55, имеющего цитоплазматический «домен гибели», можно предположить, что у пациенток I и II групп растворимые рецепторы р55 оказывали ингибирующий эффект на активность TNF-а в индукции апоптоза.
По мнению Л. В. Кирковского и С. Т. Акалович (2008), только соотношение уровней экспрессии рецепторов ФНО-а и концентрации самого ФНО-а определяют окон-
чательный эффект комплекса лиганд—рецептор [9]. Для проверки данной гипотезы мы исследовали соотношение ФНО-а и р55. Данное соотношение имело наиболее высокие значения у пациенток из группы контроля, что превышало показатели I группы в 3,31 раза (р < 0,05) и показатели II группы в 3,51 раза (р < 0,05) (табл. 4).
Функциональное значение комплекса растворимого лиганда и рецептора в плазме заключается в блокировании соответствующего биологического эффекта ФНО-а и конкуренции с нерастворимыми рецепторами на поверхности клеток [9]. Следовательно, можно думать о том, что у пациенток двух сравниваемых групп с разнонаправленным нарушением менструального цикла цитотоксические, воспалительные эффекты ФНО-а, а также влияние ФНО-а на индукцию апоптоза были в достаточной степени блокированы комплексом растворимого рецептора и лиганда. Вариабельность концентрации рецепторов в крови здоровых людей детерминирована генетически и может вносить вклад в индивидуальные отличия тяжести оказываемых эффектов ФНО-а при патологии [9]. Гипотетически, это может свидетельствовать о генетически запрограммированном нарушении продукции данного цитокина и его рецептора р55 у пациенток с различными формами менструальной дисфункции.
Сывороточное содержание растворимых маркеров Fus-опосредованного апоптоза (sFas / sFasL) при олигоменореи и маточных кровотечениях пубертатного периода. Основываясь на перечисленных результатах научных исследований, для проверки гипотезы об однонаправленности нарушений процессов апоптоза у пациенток с различными формами ранней репродуктивной патологии, мы изучили некоторые параметры Fas-опосредованного апоптоза на системном уровне у пациенток с МКПП и олигоменореей. Результаты исследования сывороточного содержания sFasR, sFasL и апоптоз-специфической протеазы во всех группах пациенток представлены в таблице 5.
Таблица 5. Содержание сывороточных маркеров апоптоза sFas, sFasL и апоптозспецифической
протеазы (каспаза-8)
Показатели I группа (n = 43) II группа (n = 31) Контроль (n = 20)
sFas 414,5 (494,43; 306,85)^ 339 (485,85; 248,9) • 509,5 (624,5; 450,88)
sFasL 0,063 (0,11; 0,03) • 0,022 (0,057; 0,007) • 0,127 (0,184; 0,098)
sFas/sFasL 5,46 (17,41; 3,36) 13,74 (54,33; 6,77) 4,29 (6,49; 3,11)
Каспаза-8 0,069 (0,091; 0,053) • 0,064 (0,095; 0,05) • 0,207 (0,39; 0,094)
* Данные в исследуемых группах даны в формате: Ме (Ку 75%, Ку 25%).
Условное обозначение статистически обоснованных различий (р < 0,05):
• с показателями контрольной группы;
♦ с показателями II группы.
Анализ полученных результатов выявил отсутствие статистически значимых различий в уровне sFas у пациенток I и II групп (р < 0,05). При этом данный показатель в обеих группах был ниже, чем у здоровых девочек из группы контроля: в I группе в 1,23 раза (р < 0,05), во II группе в 1,5 раза (р < 0,05). Низкие значения sCD95 косвенно указывают на активность этапа индукции Fas-опосредованного апоптоза за счет ослабления ингибирующих влияний со стороны sFas.
Исследуя уровень sFasL, мы установили, что это единственный показатель из всех изучаемых нами маркеров апоптоза, по которому пациентки I и II групп имели статистически обоснованные различия (табл. 5). Данный показатель у больных I группы превышал значения II группы в 2,86 раза (р < 0,05), но был ниже, чем в контрольной группе — в 2,02 раза (р < 0,05), что свидетельствовало об ослаблении индукции апоптоза при МКПП. У пациенток II группы уровень sFasL имел наиболее низкие значения из исследуемых групп. Его значения были ниже средних контрольных в 5,8 раза (р < 0,05). Это указывало на выраженное угнетение апоптоза у пациенток с олигоменореей.
Учитывая оппортунизм sFas и sFasL, представлялось значимым найти показатель для оценки конечного эффекта их разнонаправленного взаимодействия. В работе
C. Nadal, J. Maurel, R. Gallego et al. (2005) доказано, что соотношение sFas/sFasL может быть использовано как показатель чувствительности/устойчивости раковых клеток к химиотерапии у пациентов с колоректальным раком [30]. В дальнейшем данный показатель использовался R. Yildiz (2010) для оценки эффективности химиотерапии у пациентов с различными формами онкологической патологии [31]. В результате исследований P. Gascon (2005) установлено, что соотношение sFas/sFasL позволяет прогнозировать продолжительность жизни пациентов с колоректальным раком [32]. Так, при значениях данного индекса >80,8 средняя продолжительность жизни составляла 13 (от 10 до 16) месяцев, а при значениях <80,8 — 30 месяцев (от 17 до 42). В работе Р. Над-жафипур (2007) данное соотношение исследовано у больных с сердечной недостаточностью [33]. Выявлено уменьшение соотношения sFas/sFasL у больных с увеличением функционального класса сердечной недостаточности. По мнению автора, этот показатель может служить дополнительным лабораторным критерием тяжести заболевания.
Основываясь на результатах данных исследований, мы пришли к выводу о том, что соотношение ингибитора/индуктора апоптоза позволяет оценить активность апоптоза, а динамика этого показателя указывает на эффективность/неэффективность проводимой терапии.
Для расчета данного показателя нам было необходимо перевести значения sFas, измеряемые в пг/мл в нг/мл — единицы, в которых измерялось сывороточное содержание sFasL. В таблице 5 величина индекса sFas/sFasL приведена с учетом выполненного перевода.
В I группе значения соотношения sFas/sFasL были ниже, чем во II группе в 2,52 раза (р < 0,05). У пациенток I и II групп значения индекса превышали показатели группы контроля соответственно в 1,27 (р < 0,05) и в 3,2 (р < 0,05) раза, что указывало на снижение активности апоптоза у девочек с нарушением менструальной функции, более выраженное в группе пациенток с олигоменореей. Несмотря на то, что сывороточное содержание обоих рассматриваемых маркеров апоптоза в I и II группах было ниже, чем у здоровых девочек, величина индекса sFas/sFasL превышала показатель группы контроля. Это отражало превалирование процессов ингибирования апоптоза над его индукцией. Значения рассматриваемого индекса свидетельствуют о нарушении паритетных взаимоотношений в системе sFas/sFasL со смещением конечного эффекта в сторону блокирования апоптоза у пациенток как I, так и II исследуемых групп. Впервые исследования sFas у пациенток репродуктивного возраста с нарушением менструального цикла и в группе здоровых женщин были проведены И. Б. Манухиным с соавт. (2004) [34]. Авторами установлено повышение уровня растворимого ингибитора апоп-
тоза при патологическом ритме менструаций, что, с одной стороны, не совпадает с нашими результатами, касающимися определения абсолютного содержания sFas. С другой стороны, исследование соотношения ингибитора/индуктора апоптоза в системе sFas-sFasL позволило нам установить приоритет ингибирования апоптоза над его индукцией, что в полной мере соответствует мнению И. Б. Манухина (2004) о подавлении процессов апоптоза при нарушении менструальной функции [34].
Сывороточное содержание апоптозспецифической протеазы — каспазы-8 — при олигоменореи и маточных кровотечениях пубертатного периода. При анализе результатов исследования сывороточного уровня апоптозспецифической протеазы (ка-спаза-8) в сравниваемых группах, мы установили наиболее высокие значения данного показателя в группе контроля, превышающие средние значения I группы в 3 раза (р < 0,05), а II группы — в 3,23 раза (р < 0,05). При этом I и II группы статистически обоснованных различий в уровнях данного показателя не имели (р < 0,05) (табл. 5). Это свидетельствовало о слабой инициации эффекторного этапа апоптоза.
Выявленный дефицит сывороточного уровня каспазы-8, участвующего в инициации эффекторного этапа апоптоза, может свидетельствовать о ферментной дисфункции у пациенток с МКПП и олигоменореей и связанным с ней нарушением каспазно-го каскада, что, в свою очередь, способствует утяжелению и хронизации расстройств менструальной функции, что впоследствии может приводить к формированию гипер-пластических процессов эндометрия.
Таким образом, как при маточных кровотечениях пубертатного периода, так и при олигоменореи имеет место системный дефицит продукции ключевого иммунорегуля-торного и апоптозопосредующего цитокина ФНО-а при увеличении экспрессии его рецепторов — р55, что может вызывать изменение реализации рецепторзависимого апоптоза и способствовать развитию иммунных нарушений при патологии менструальной функции.
Несмотря на абсолютное снижение уровня растворимых маркеров апоптоза у пациенток с разнонаправленным нарушением менструальной функции, величина индекса sFas/sFasL превышала значения группы контроля, что указывало на относительное увеличение уровня ингибитора апоптоза sFas и снижение уровня индуктора апоптоза sFasL. Значения рассматриваемого индекса отражают нарушение паритетных взаимоотношений в системе sFas-sFasL со смещением конечного эффекта в сторону блокирования апоптоза у пациенток как I, так и II исследуемых групп.
Выявленный дефицит факторов апоптоза как на этапе инициации ^№-а, sFasL), так и в эффекторной фазе (каспаза-8), на фоне феномена «относительной гипер-эстрогении», может иметь патогенетическое значение в формировании патологии репродуктивной системы в пубертатном периоде жизни, проявляющейся в виде МКПП, олигоменореи и аменореи.
Дизрегуляция апоптоза является одним из важных механизмов формирования ранней репродуктивной патологии, проявляющейся нарушениями менструальной функции в пубертатном периоде жизни.
Литература
1. Уварова Е. В., Тарусин Д. И. Пособие по обследованию состояния репродуктивной системы детей и подростков: для врачей-педиатров, акушеров-гинекологов и урологов-андрологов. М.: Триада-Х, 2009. 232 с.
2. Уварова Е. В. К вопросу о стандартах диагностики и терапии при маточных кровотечениях пубертатного периода // Русский медицинский журнал. 2005. Т. 13, № 1 (Мать и дитя). С. 48-51.
3. Гаспарян Н. Д., Карева Е. Н., Горенкова О. С., Овчинникова Е. Ю. Современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004. № 1.
4. Кудряшова А. В., Сотникова Н. Ю., Панова И. А., Борзова Н. Ю. Роль иммунной системы в формировании задержки внутриутробного развития плода // Материалы IX Всероссийского форума «Мать и дитя». М., 2007. С. 133-134.
5. Меньщикова Е. Б. с соавт. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты. М.: Слово, 2006. 553 с.
6. Шиляев А. Ю. Лейомиома матки (в помощь начинающему врачу) // Гинекология. 2005. Т. 7, № 1. С. 11-16.
7. Tanaka Y. Achieving Drug-free Remission: The Role of TNF in Rheumatoid Arthritis : Experimental Findings Suggest the Involvement of TNF in the Disease Process // Int J Clin Rheum. 2010. Vol. 5, N 4. P. 391-393.
8. Silva L., Ortigosa L., Benard G. Anti-TNF-alpha Agents in Immune-Mediated Inflammatory Diseases: In vivo Studies // Immunotherapy. 2010. Vol. 2, N 6. P. 817-833. © 2010 Future Medicine Ltd.
9. Кирковский Л. В., Акалович С. Т., Чалый Ю. В., Кирковский В. В. Роль интерлейкина-8, де-фензинов, фактора некроза опухоли и его рецепторов в процессе реализации воспалительной реакции // Медицинский журнал. 2008. № 3 (25).
10. Ярилин А. А. Иммунология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 752 с.
11. Мельников А. П. Нарушение продукции и рецепции фактора некроза опухолей альфа у больных параноидной шизофренией / Бюллетень СО РАМН. 2007. № 6 (128). С. 37-43.
12. Орлова О. В. Маркеры FAS-опосредованного апоптоза (SFAS/SFASL) при сердечной недостаточности / О. В. Орлова, Г. А. Олефиренко, О. П. Шевченко // Клиническая лабораторная диагностика. 2008. № 9. С. 81б-82.
13. Барышников А. Ю., Шишкин Ю. В. Иммунологические проблемы апоптоза. М.: Эдиториал УРСС, 2002.
14. Boroumand-Noughabi S., Sima H. R., Ghaffarzadehgan K. et al. Soluble Fas might serve as a diagnostic tool for gastric adenocarcinoma // BMC Cancer. 2010. Vol. 10, N 1. P. 275. doi: 10.1186/14712407-10-275.
15. Qi-lian Liang, Zhou-yu Li, Guo-qiang Chen, Zhen-nan Lai, Bi-rong Wang, Jie Huang. Prognostic value of serum soluble Fas in patients with locally advanced unresectable rectal cancer receiving concurrent chemoradiotherapy // J. Zhejiang Univ. Sci. B. 2010. December. Vol. 11, N 12. P. 912-917. doi: 10.1631/jzus. B1000277.
16. Высоцкий М. М., Дигаева М. А., Аббасова С. Г. и др. sFas, лептин и VEGF в сыворотке крови больных раком и пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников // Endosk Hir. 2010. Vol. 1. P. 38.
17. Аббасова С. Г. Онкологические заболевания и растворимый Fas / С. Г. Аббасова, М. Н. Об-ушева, Л. К. Овчинникова, М. А. Дигаева, У. Р. Мамедов, Д. Н. Кушлинский, Т. А. Бритвин, И. А. Казанцева, К. А. Бахоева, М. М. Высоцкий, В. М. Липкин, М. И. Давыдов // Endosk Hir. 2010. Vol. 1, N 32. P. 32-37.
18. Ashton S. V. Uterine spiral artery remodelling involved endothelial apoptosis induced by ex-travillous trophoblasts through Fas/FasL interactions / Ashton S. V., Whitley G. S., Dash P. R., Wareing M., Crocker I. P., Baker P. N. & Cartwright J. E. Arterioscler // Thromb. Vasc. Biol. 2005. Vol. 25, N 1. P. 102-108.
19. Уварова Е. В. Детская и подростковая гинекология. М., 2009. 384 с.
20. Кулаков В. И. Руководство по гинекологии детей и подростков / В. И. Кулаков, Е. А. Богданова. М.: «Триада-Х», 2005. 336 c.
21. Симбирцев А. С. Цитокины: классификация и биологические функции // Цитокины и воспаление. 2004. Т. 3, № 2. С. 16-23.
22. Алешкин В. А., Ложкина А. Н., Загородняя Э. Д. Иммунология репродукции: пособие для врачей, ординаторов и научных работников. Чита, 2004. 79 с.
23. Казимирова Е. Г., Гришина Е. Е. Ранняя диагностика метастатической увеальной меланомы: современные возможности и перспективы развития (обзор литературы) // Современная онкология. 2008. Т. 10, № 1.
24. Андреева Л. Д., Лихванцева В. Г. Иммуногистохимический анализ апоптоза, интерлейкина-2 и ядерного антигена пролиферации при увеальной меланоме // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: c6. научных трудов. М., 1998. C. 10-12.
25. Ren D. H., Mayhew E., Hay C. et al. Uveal melanoma expression of tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand (TRAIL) receptors and susceptibility to TRAIL-induced apoptosis // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004. Vol. 45, N 4. P. 1162-1168.
26. Akira S., Takeda K. Toll-like receptor signaling // Nature Rev.Immunol. 2004. Vol. 4. P. 499-511.
27. Зима А. П. Система цитокинов и их рецепторов при хронических вирусных инфекциях: молекулярные механизмы дизрегуляции: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. 2008. 43 с.
28. Миноченко Ю. В., Зима А. П., Пигузова Е. А. и др. Механизмы изменения продукции фактора некроза опухолей при персистенции вируса гепатита С // Науки о человеке: материалы VI конгресса молодых ученых и специалистов / под ред. Л. М. Огородовой, Л. В. Капилевича. Томск: СибГМУ, 2005. 120 с.
29. Анисимова Н. Ю., Тугуз А. Р., Чикилева И. В. и др. // Иммунология. 2003. № 2. С. 80-82.
30. Nadal C., Maurel J., Gallego R. et al. FAS/FAS Ligand Ratio: A Marker of Oxaliplatin-Based Intrinsic and Acquired Resistance in Advanced Colorectal Cancer // Clin Cancer Res. 2005. Vol. 11. P. 4770-4774. Published online July 6, 2005.
31. Yildiz R., Benekli M., Buyukberber S. et al. The effect of bevacizumab on serum soluble FAS/FASL and TRAIL and its receptors (DR4 and DR5) in metastatic colorectal cancer // J. Cancer Res Clin Oncol. 2010. Oct. Vol. 136, N 10. P. 1471-1476. Epub 2010 Feb 13.
32. Gascon P Basal sFAS/sFASL ratio and FAS polymorphisms, as a prognostic marker, in advanced colorectal carcinoma patients (ACRC), treated with oxaliplatin-based chemotherapy // Journal of Clinical Oncology. 2005. ASCO Annual Meeting Proceedings. Vol. 23, N 16S, Part I of II (June 1 Supplement), 2005: 3631.
33. Наджафипур Р. Уровни растворимых форм маркеров FAS-опосредованного апоптоза у больных с сердечной недостаточностью // Клиническая лабораторная диагностика. 2007. № 9. С. 47а-47.
34. Манухин И. Б. Синдром поликистозных яичников / И. Б. Манухин, М. А. Геворкян, Н. Е. Кушлинский. М.: Медицинское информационное агентство. 2004. 192 с.
Статья поступила в редакцию 15 июля 2011 г.
