CC BY
53
УДК 616.-002.5-053.2
Л.П. Аксютина
РОЛЬ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ
Омская государственная медицинская академия (Омск) Специализированная детская туберкулезная клиническая больница (Омск)
В статье представлены результаты внедрения в практику методики эпидемиологического расследования применяемой в Омской области, с целью выявления источника туберкулезной инфекции у виражных и. больных детей.
Ключевые слова: туберкулез, эпидемиология, дети
THE ROLE OF EPIDEMIOLOGICAL METHODS OF IDENTIFYING TB IN CHILDREN
L.P. Aksyutina
Omsk State Medical Academy, Omsk Specialized Children TB Clinical Hospital, Omsk
The article presents the results of introduction in practice the methods of epidemiological investigations used, in the Omsk region in order to identify the source of tuberculosis infection in infected, and sick children.
Key words: tuberculosis, epidemiology, children
В территориях с высоким уровнем информированности медицинской службы об источниках инфекции заболеваемость детей туберкулезом существенно ниже, чем в среднем по России [2]. По данным ряда авторов, эпидемиологическое расследование позволяет установить источник инфекции у больных туберкулезом детей в 12,6 — 70 % случаев [1, 4]. Однако, по данным Л.В. Лебедевой, Т.С. Хрулевой [3], контингенты инфицированных, «виражных» детей пополняются за счет «контактных» из известных очагов инфекции только в 1,5 % случаев, т.е. основная часть детей инфицируется туберкулезом от неизвестных диспансерам больных бактериовыделителей. В современный период острая необходимость поиска источника инфекции у конкретного пациента диктуется также широким распространением лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза.
Целью нашего исследования явилось внедрение методики активного поиска источника инфекции у детей, инфицированных и больных туберкулезом, для обеспечения более полноценных предупредительных и лечебных мероприятий.
При этом мы ориентировались на положение, что туберкулез у ребенка, есть результат длительного экзогенного воздействия источника [1, 2], а сведения о контактах ребенка с туберкулезными больными имеют самостоятельную диагностическую ценность для целенаправленного обследования и лечения больного и инфицированного туберкулезом ребенка [3]. С этой целью была разработана и внедрена в практику здравоохранения методика углубленного поиска источника инфекции у детей. Поиски источника инфекции проводились нами поэтапно, по схеме:
1. Лица I круга — постоянный контакт с ребенком: все лица проживающие в одной квартире с ребенком (отметить наличие данных флюоро-
графии, анализа мочи, крови, туберкулинодиаг-ностики).
2. Лица II круга — непостоянные, но частые контакты; общая длительность контакта — не менее 8 часов каждый день в течение 6 месяцев.
A. Родственники и знакомые, встречающиеся с ребенком (отметить наличие данных флюорографии).
Б. Соседи по лестничной площадке (отметить наличие данных флюорографии).
B. Воспитатели, няни, преподаватели, шоферы индивидуальные и в организованных коллективах (отметить наличие данных флюорографии).
3. Лица III круга — временный, тесный контакт; общая длительность контакта — не менее 24 часов каждый день в течение 2 месяцев.
А. Родственники и знакомые, временно проживавшие с ребенком в предшествующие два года (отметить факт, по возможности наличие данных флюорографии).
Б. Выезд ребенка на временное место жительства в предшествующие два года: лагерь, санаторий, другой город, деревня (отметить факт, по возможности наличие данных флюорографии).
Дополнительные сведения о контактах (отметить факт).
A. Контакт ребенка с лицами, прибывшими из мест заключения.
Б. Умершие в семье и среди близких родственников от заболеваний легких в предшествующие два года.
B. Контакты с сельскохозяйственными и домашними животными и продуктами животноводства из частных хозяйств. Источниками туберкулеза могут быть: крупный рогатый скот, козы, свиньи, домашние птицы.
Таким образом, согласно этой методике все контактирующие с ребенком лица, условно делятся на три круга в зависимости от степени и длительности контакта. В круг контактных лиц, помимо проживающих в одной квартире в ребенком, и контактов по месту учебы, включаются лица, имеющие периодические контакты — соседи, родственники и знакомые, проживающие отдельно. Все контактные лица подвергались профилактическому обследованию на туберкулез в объеме, зависящем от длительности контакта. Особое внимание уделялось случаям смерти в семье от заболеваний легких, а так же наличию контактов с лицами, прибывающими из мест заключения или мигрантами из других территорий и стран СНГ.
Проведенный нами анализ работы показал, что, при активном поиске источников инфекции у детей с «виражом» туберкулиновых проб удалось установить источники инфекции в 30 % случаев.
Поиск источников инфекции у инфицированных позволил повысить качество учета и наблюдения «контактных» детей. Так, в период с 1985 по 1994 гг. происходило постепенное снижение количества находящихся под диспансерным наблюдением детей, контактирующих с больными туберкулезом. В 1994 г. показатель численности детей, состоящих по IV группе диспансерного учета, был 1,63 на 100 тыс. детского населения, к 2009 г. он увеличился до 2,7. За этот период произошло также увеличение числа наблюдаемых детей, приходящихся на одного выявленного взрослого больного-бактериовыделителя — с 1,2 в 1994 г. до 2,8 в 2009 г., что свидетельствует о повышении качества и полноты наблюдения за контактными детьми.
Применение указанной методики позволило увеличить результативность поиска источников инфекции у детей и подростков, больных туберкулезом.
При анализе 187 историй болезни детей с первичными формами туберкулеза в начале периода у 60 (32,1 %) были установлены источники инфекции, причем более чем у половины из них (35 чел.,
58,3 %) они были неизвестны диспансерам, к концу анализируемого периода информированность об источниках инфекции у 180 больных повысилась на 46 % и составила 78 %.
Анализ клинических форм у 60 лиц, явившихся источниками туберкулезной инфекции для заболевших детей, показал, что 48 из 60 — бактериовыделители, что составило 80 %. Из числа бактериовыделителей имели диагнозы: инфильтративный туберкулез, в том числе в стадии распада — 46, фиброзно-кавернозный туберкулез — 2. Из числа установленных источников инфекции 8 умерло от туберкулеза в течение последних 1—2-х лет.
Анализ социальной структуры источников показал, что детей в основном заражают мать или отец, большую роль также играют родственники второй линии — бабушки и дедушки, тети, дяди и, наконец, соседи, т.е. неизвестные контакты. Обычно проводимые мероприятия направлены, прежде всего, на обследование матери и отца ребенка, не учитываются контакты с другими родственниками, хотя, как известно, с ребенком часто общаются его бабушки и дедушки. Отсутствие должного внимания к обследованию всех взрослых, контактирующих с ребенком, трудность их обследования из-за проживания в других районах или даже за пределами города; отсутствие информационной координации между службами разных районов приводит к тому, что источник остается не выявленным, а это в свою очередь обеспечивает более тяжелые формы.
При изучении социальной структуры источников и степени их контакта с ребенком так же были выявлены значительные отличия в зависимости от тяжести клинических проявлений туберкулеза у детей.
Установлено, что тяжесть клинических форм туберкулеза зависит от наличия источника и своевременности его выявления противотуберкулезной службой (табл. 1).
Из представленных в таблице данных видно, что развитие более тяжелых и осложненных форм туберкулеза сопровождается наличием источника
Таблица 1
Количество установленных источников и своевременность их выявления противотуберкулезным диспансером
в зависимости от клинических форм туберкулеза
Характеристика источников инфекции Установлено источников инфекции В т.ч. кол-во неизвестных (выявленных пос диагноза источников диспансерам ле установления у ребенка)
абс. % абс. %
туберкулез органов дыхания (все формы) 55 36 ± 3,9 32 58,2 ± 6,6
малые формы туберкулеза 39 32 ± 4,2 21 54 ± 7,9
осложненное течение малых форм туберкулеза 3 33 2 67 ± 6,5
ПТК и инфильтративный туберкулез 13 62 ± 10,6 9 69 ± 12,8
внелегочные формы 5 17 ± 6,9 3 60 ± 6,5
все формы туберкулеза 60 32,1 ± 3,4 35 58,3 ± 6,4
%
60
50
40
30
20
10
0
53
36
32
17
малые формы
осложненные формы все легочные формы внелегочные формы
Рис. 1. Удельный вес выявленных источников у детей с разными формами туберкулеза.
Рис. 2. Удельный вес неизвестных источников у детей с малыми и осложненными формами туберкулеза.
и отсутствием противоэпидемических мероприятий в очаге, в силу его неизвестности. Разница показателей достоверна ^ = 2,1 — 2,4) (рис. 1, 2).
В свою очередь, у детей с внелегочными формами источник инфекции, как правило, не обнаруживается, а из числа установленных — большинство не состоит на учете в противотуберкулезном диспансере. Скорее всего, источник туберкулезной инфекции для развития экстрапуль-мональных форм туберкулеза не играет такой решающей роли, как при легочных формах (^ = 46 %, Брасч. = 8,5 > Бтабл. = 4,96).
Нами изучено влияние длительности контакта на тяжесть течения туберкулеза у детей. Установлено, что в группе детей с осложненным течением туберкулеза контакты с источником чаще носили тесный, постоянный характер.
Таким образом, источником, провоцирующим возникновение локальных форм туберкулеза у ребенка, может быть больной любой формой туберкулеза, особенно бактериовыделитель. В развитии тяжелых форм туберкулеза — огромную роль играет неизвестный диспансеру источник, который не позволяет своевременно проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге. Среди «скрытых» источников мы выделили два типа:
1. Внесемейные периодические контакты с больным активной формой туберкулеза с установленным бактериовыделением.
2. Постоянные контакты с больным со скрыто протекающей туберкулезной инфекцией.
К I типу отнесли контакты с родственниками, проживающими отдельно и у которых ребенок может временно проживать. Неизвестность таких контактов обеспечивается недостатками в профилактической работе медицинской, эпидемиологической и фтизиатрической служб, отсутствием их координации.
Ко II типу «скрытых» очагов чаще всего относятся пожилые родственники с различными формами туберкулеза без выраженных клинических проявлений, неясной активностью процесса и неустановленным бактериовыделением. Данная ситуация обусловлена не только недостатками профилактической работы различных медицинских служб, но и качеством диагностики туберкулеза.
ВЫВОДЫ
1. Целенаправленный углубленный поиск источника инфекции у детей на основе предложенной методики позволил повысить результативность поиска до 78 %, а также увеличить соотношение контактных детей, находящихся под диспансерным
наблюдением и взрослых бактериовыделителей с 1,2 до 2,1.
2. Дети с осложненным течением первичного туберкулеза чаще имели постоянный, более длительный контакт с источниками инфекции неизвестными диспансерам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксенова В.А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России // Проблемы туберкулеза. — 2002. — № 1. - С. 6-9.
2. Зоркальцева Е.Ю. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди детского населения Иркутской области // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 1. - С. 19-22.
3. Лебедева Л.В., Хрулева Т.С. Инфицированность туберкулезом детей и проблема ее профилактики // Туберкулез и экология. - 1995. - № 2. -
С. 18-20.
4. Шилова М.В., Миляев А.А. Влияние экзогенной инфекции на инфицированность туберкулезом детей и подростков // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. -№ 1. - С. 7-11.
Сведения об авторе
Аксютина Людмила Павловна - кандидат медицинских наук, врач методист «Специализированной детской туберкулезной клинической больницы», ассистент-совместитель кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии Омской государственной медицинской академии (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел.: (3812) 23-32-89, 23-25-02, факс: (3812) 23-46-32, 24-29-05; e-mail: rector@omsk-osma.ru)
