CC BY
18
II. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
УДК 616.381-616-001.04
ОБ АВТОРАХ
Назим Касымов д.м.н.,профессор-Ректор АГИУВ, Фаттах-Пур Вугар Али оглы — старший лаборант кафедры хирургии Азербайджанского Государственного института усовершенствования врачей.
Юсубов Иса Асадоглы-ассистент кафедры хирургии Азербайджанского Государственного института усовершенствования врачей
Kлючeвыe cлoвa:
paнeния бpюшины, видeoтopaкoскoпия, лaпapoтoмия
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Haзым Kami^os -м.r.д.,пpoфeссop-ЭМДБЖИ pe^ophi, Ôanax-Ïyp By^p Лли onibi — Эзipбaйжaн Meмлeкeттiк Дэpiгepлepдiщ бШктШпн жeтiлдipy институты, xиpypгия кaфeдpaсыныщ ara лaбopaнты. Юсyбoв Исa Aсaдoглы -Эзipбaйжaн Meмлeкeттiк Дэpiгepлepдiщ бШктШпн жeтiлдipy институты, xиpypгия кaфeдpaсыныщ aссистeнтi
Туйш ceздep
K±pœK œapamm, бeйнeтopaкo-сюпия, лaпapoтoмия
РОЛЬ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ В УЛУЧШЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТЫХ РАНЕНИЙ БРЮШИНЫ
Н.А.Касумов, И.А.Юсубов, В.А.Фаттах-Пур
Кафедра хирургии АзГИУВ имени А.Алиева
Аннотация
В этой статье авторы разработали и утвердили алгоритм альтернативного метода хирургического интервация с использованием эндоваскулярного, при лечении больных с открытыми травмами брюшной полости. Он показал, что диагностическая и лечебная лапароскопия сократить количество «необоснованного» операции у пациента, а также сократить срок пребывания в больнице более чем в три раза.
Iшпepдeнщ arnbirç жapaкaттaнyын диaгнocтикaлay жэнe eмдey нэтижeлepiн жaкcapтyдafы эндoбeйнexиpypгиялык тexнoлoгиялapыньщ peëi
Н.А. Kacyмoв, И.А. Юcyбoв, В.А. Ôarrax-Ïyp
A.Aлиeв aTbiHäarbi ЭМДБЖИ хирургия кaфeдpacы
Ацдатпа
Б±л мaкaлaдa aвтopлap iшпepдe куысыныщ aшык жapaкaттapы бap aypyлapды eмдey кeзiндe эндoвaскyляpлык эд1ст1 кoлдaнyымeн xиpypгиялык интepвaцияныщ бaлaмa тэсшн эзipлeп, бeкiттi. Aтaлмыш эд'ю диaгнoстикaлык пeн лaпapoскoпиялык eмдey apкblлы пaциeнттepгe «нeгiзсiз» жaсaлынa-тын oтaлapдыщ œнын aзaйтyra, сoндaй-aк пaциeнттepдiщ стaциoнapдa eм aлыпжaтy мepзiмiн уш eœœ дeйiн кыскapтyынa ыкпaлын т^д!.
ABOUT THE AUTHORS
Nazim Kasymov, MD, professor and rector ASIAM, Fattah Pur Vugar Alioglu - senior laboratory assistant of the department of surgery of the Azerbaijan State Institute of Advanced Medical.
Usubov Isa Asadogly-assistant of the department surgery of Azerbaijan State Institute of Advanced Medical
The role of endovideosurgical technology in improvement of results of diagnostics and treatment of open abdominal injures
N.A. Kasumov, I.A.Yusubov, V.A.Fattah-Pur
Department of Surgeryof Azerbaijan State Advanced Training Institute for Doctors named after A. Aliyev
Keywords:
abdominal injure, videolaparoscopy, laparotomy.
Summary
In this article the authors has devised and adopted the algorithm of alternative method of the surgical intervention with the use of endovideosurgical method, in treatment of patients with open abdominal injuries. It is showed that the diagnostic and medical laparoscopy shorten the number of«unfounded» operation in patient, and also shorten the period of stay at the hospital more than three times.
Актуальность
В последние годы значительно повысилось число пострадавших от поражений органов брюшной полости, что связано с повышением общего числа травм. В структуре травм мирного периода частота проникающих внутрь ранений брюшины приближается к 4% [1]. Более 94% открытых поражений брюшины составляют колото-резаные раны [3]. Если в прежние годы чаще встречались закрытые поражения органов брюшной полости, в настоящий период на первом месте находятся проникающие внутрь брюшины ранения [3]. В экономически развитых странах в ряду причин смерти травмы находятся на третьем месте после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В связи с ухудшением криминогенного положения число колото-резаных и огнестрельных ранений брюшины повышается, а возникающие в результате травм, острые массивные кровотечения приводят к высокой летальности (с 68% до 90%). В последние годы в неотложной абдоминальной хирургии повышается значение эндовидеохирургических технологий [4]. Возможности лапароскопической технологии требуют подготовки новых принципов неотложной эндови-деохирургии, а это, в свою очередь, находится в стадии формирования.Уменьшение летальности при травмах брюшной полости зависит от более широкого внедрения современных диагностических методов, в том числе видеолапароскопии, обладающей рядом преимуществ перед другими методами исследования [5]. Во всех этих случаях не рекомендуется тратить время на дополнительные исследования. Диагностическая лапароскопия дает возможность быстро и точно определить наличие или отсутствие поражения в брюшной полости и, соответственно, помогает воздержаться от задержания срочных вмешательств и/или необоснованной лапаротомии [2, 3]. Хирургическая тактика при проникающих внутрь брюшины ранениях служит одной цели - уточнению наличия или отсутствия поражения внутренних органов.
Основной целью исследования была оценка эффективности использования эндовидеохи-рургических технологий при открытых ранениях брюшной полости.
Материалы и методы исследования
Исследовательская работа основанана ретроспективном и проспективном анализе историй болезни 125 больных, в 2004-2014 годы лечившихся в Республиканской Клинической больнице и Городской Клинической больнице № 3 по поводу открытых ранений брюшной полости.
В контрольную группу включено 65 больных, лечившихся в период с2004 по 2009 годы.Оказа-ние помощи больным данной группы основывалось на общепринятые методы исследования и
лечения.Указанным пациентам этой группы была выполнена стандартная лечебная и/или диагностическая лапаротомия.
Основную группу составили 60 больных, лечившихся в 2010-2014 годы. Указанным пациентам в процессе обследования и лечения была выполнена видеолапароскопия с использованием разработанного нами специального лечебно-диагностического алгоритма.
Средний возраст больных контрольной группы составил 34,8±2,4 лет. А в исследовательской группе этот показатель составил 34,5±1,9 лет. Среди общего числа пострадавших было 102 (81,6%) мужчин и 23 (18,4%) - женщин. Выбор больных с открытыми ранениями брюшной полости и которым была выполнена эндовидеохирур-гическая технология производился на основании предлагаемого алгоритма. При разработке алгоритма учитывали нижеследующее: состояние больного, локализация раны, сроки травмы, характер поражения органа брюшной полости.
Характер поражения больных контрольной и исследовательской группы представлен в таблице 1. Как видно из данной таблицы, среди ранений органов брюшной полости на первом месте стоит поражение желудка. Так, у 26 (43,3%) больных основной и у 29 (44,6%) больных контрольной группы наблюдалось поражение желудка. По частоте встречаемости следующее место занимает поражение большого и малого сальника -соответственно, у 18 (30,0%) и 20 (30,8%) больных. Частота встречаемости ранений в других органах брюшной полости была незначительна. В общей сложности в основной группе наблюдалось всего 115, а в контрольной группе - 138 поражений, а это означает, что у каждого больного имеются ранения, соответственно, 1,9 и 2,1 органа. Необходимо отметить, что у 12 (20,0%) больных основной и у 14 (21,5%) больных - контрольной группы не было выявлено поражения внутренних органов.
Таким образом, больные основной и контрольной групп по частоте поражения различных органов брюшной полости, по их характеристике схожи и статистически не различаются (р<0,05).
Предложенный нами алгоритм состоит из последовательных тактических мероприятий и его можно сформулировать так (рис.1): при поступлении в приемное отделение пострадавших с раной стенки брюшины с целью выяснения проникающего внутрь характера раны в зависимости от степени тяжести состояния пациента в малой операционной комнате в обязательном порядке осуществлялась первичная хирургическая обработка раны. Как правило, при осложнении состояния больного из-за геморрагического шока, а также при локализации раны в среднем
Таблица 1.
Характеристика частоты поражений внутренних органов при проникающих внутрь ранениях брюшной полости
Рис.1.
Лечебно-диагностический алгоритм при резано-колотых ранениях брюшной полости
Основная группа Контрольная группа
Повреждения (п=60) (п=65)
Абс. число % Абс. число %
Поражение желудка 26 43.3 29 44.6
Поражение тонкого кишечника 9 15.0 13 20.0
Поражение брыжейки тонкого кишечника 15 25.0 17 26.2
Поражение печени 13 21.7 18 27.7
Поражение сосудов и связок желудка 9 15.0 11 16.9
Поражение толстого кишечника 3 5.0 8 12.3
Поражение брыжейки толстого кишечника 8 13.3 2 3.1
Поражение большого сальника 18 30.0 20 30.8
Поражение поджелудочной железы 2 3.3 3 4.6
Поражение селезенки 7 11.7 10 15.4
Поражение диафрагмы 5 8.3 7 10.8
Всего 115 191.7 138 212.3
или нижнем этаже брюшной полости, то есть при жизненно опасном поражении больному выполнялось срочное хирургическое вмешательство -лапаротомия.
В случаях удовлетворительного или же средней тяжести состояния больных, а также в случаях нахождения раны на верхнем этаже брюшины и нижних областях грудной клетки неинвазивная диагностика начиналась с УЗИ органов брюшной полости. При обнаружении признаков поражения внутренних органов (наличие жидкости в свободной брюшной полости, уменьшение эхогенности какого-либо паренхиматозного органа, наличие симптомов гематомы) мы переходили к проведению эндовидеохирургической лапароскопии. Если при УЗИ брюшной полости не удалось по-
лучить какую-либо информацию о поражении внутренних органов, мы выполняли лапаросен-тез и лаваж брюшной полости. При получении при лапаросентезе отрицательной информации в брюшной полости оставляли дренаж и с целью оценки состояния пациента проводили динамическое наблюдение.При получении положительной (кровь, содержимое кишечника и др.) и/или подозрительной информации была выполнена эндовидеохирургическая лапароскопия.
Соответственно характера выявленного поражения, при возможности проведения эндови-деохирургическими способами коррекциидиаг-ностическая лапароскопия была конверсирована в лечебную лапароскопию, а при невозможности - открытому вмешательству -в лапаротомию.
Хирургическое вмешательство Абс.число %
Ушивание раны желудка 23 35,4
Ушивание раны брыжейки тонкого кишечника 17 26,2
Ушивание раны тонкого кишечника 13 20,0
Ушивание раны печени 13 20,0
Ушивание ран желудка и печени 3 4,6
Ушивание раны связок желудка 11 16,9
Ушивание раны толстого кишечника 8 12,3
Ушивание раны большого сальника 20 30,8
Ушивание ран желудка и поджелудочной железы 3 4,6
Коагуляция раны печени 2 3,1
Спленэктомия 10 15,4
Ушивание раны диафрагмы 7 10,8
Ревизия брюшной полости (ранение не обнаружено) 14 21,5
Всего 144 221,5
Статистическая достоверность полученных цифровых показателей была оценена на основании параметрических и непараметрических критериев.
Результаты и их обсуждение Формирование контрольной группы больных, которым была выполнена лапаротомия, проводилось на основании не какого-либо выбора, а было связано со все еще стандартным подходом большинства хирургов к лечению больных с проникающими внутрь ранениями брюшной полости. Основные виды хирургических вмешательств, выполненных больным контрольной группы, представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы, у 14 (21,5%) больных при лапаротомии поражения внутренних органов не наблюдалось. Соответственно этому, хирургические вмешательства, условно говоря были «не-обоснованы», то есть были проведены напрасно. У 23 (35,4%) больных было обнаружено изолированное поражение печени, что большинство из которых можно было ликвидировать без лапаротомии, то есть эндоскопическими методами. Ре-
Хирургическое вмешательство Абс.число %
Ушивание раны желудка 21 35,0
Ушвание раны брыжейки тонкого кишечника 15 25,0
Ушивание раны тонкого кишечника 9 15,0
Ушивание раны печени 8 13,3
Ушивание ран желудка и печени 3 5,0
Ушивание раны связок желудка 9 15,0
Ушивание раны большого сальника 18 30,0
Коагуляция раны печени 2 3,3
Спленэктомия 7 11 ,.7
Ушивание раны диафрагмы 5 8,3
Ревизия брюшной полости (ранение не обнаружено) 12 20,0
Ушивание раны толстого кишечника 3 Конверсии 5,0
Ушивание ран желудка и поджелудочной железы 2 Конверсии 3,3
Всего 117 195,0
Таблица 2.
Характеристика хирургических вмешательств, выполненных больным контрольной группы
троспективное изучение состояния, локализации раны, характера ранения больных контрольной группы показало, что у части из них, точнее у 37 (56,9%) больных можно было бы воспользоваться эндовидеохирургической методикой.
В таблице 3 представлены выполненные больным основной группы хирургические вмешательства с использованием эндовидеохирургической технологии.
Ввиду отсутствия возможности адекватно проследить течение канала раны у 5 (8,3%) больных основной группы и/или из-за опасности развития перитонита возникла необходимость в конверсии лапаротомии. Это были пациенты с поражением,обнаруженным в толстом кишечнике и поджелудочной железе.
Основываясь на разработанный нами алгоритм, использовав лапароскопию, можно избежать «необоснованную», то есть ненужную лапаротомию. Выполнение хирургических вмешательств на основе разработанного нами алгоритма и с использованием эндовидеохирургической технологии больным с открытыми ранениями
Таблица 3.
Характеристика хирургических вмешательств, выполненных больным основной группы
органов брюшной полости позволило уменьшить сроки их нахождения в относительно дорогом реанимационном отделении, общее число койко-дней при проведении лечебных мероприятий с 12,1±1,4 дней до 5,2±0,8 дней, а при диагностических манипуляциях - с 8,1±1,5 дней до 2,5±0,5 дней. В современном экономическом положении оно имеет важное значение. Если в контрольной группе летальность составила 5 (7,7%), то в исследовательской группе данный показатель был равен 0. Однако, данный факт можно объяснить тем, что больные в тяжелом состоянии (перитонит, профузное кровотечение) были подвергнуты лапаротомии, так что эндовидеолапароскопические методы, вероятно, будут неэффективны.
Заключение
Таким образом, внедрение лапароскопических методов в хирургию открытых ранений
Литература
1. Кокунцыков С. М. Использование лапароскопии в диагностике и лечении проникающих ранений живота: Дисс. ...канд. мед.Наук. Спб., 2006., с. 46.
2. Карташкин В.Л. Малоинвазивные эндовидеохи-рургические вмешательства в диагностике и лечении пострадавших с сочетанными шокогенны-ми повреждениями груди и живота // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2005, №3 (41), с. 167-170
3. Хубутия М.Ш., Ярцев П.А., Гуляев А.А. и др. Возможности видеолапароскопии при закрытой травме живота у пострадавшихв дорожно-транспортных происшествиях// Неотложная медицинская помощь - №4, 2012, с. 51-56
4. Taner A.S., Topgul K., Kucukel F., et al. Diagnostic laparoscopy decreasesthe rate of unnecessary laparotomies and reduces hospital costs intrauma patients // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. -2001. - Vol 11,N 4. - P. 207-211.
5. Perri S.G., Altilia F., Pietrangeli F., et al. Laparoscopy in abdominalemergencies. Indications and limitations // Chir. Ital. - 2002. - Vol. 54.N 2. - P. 165-178.
брюшной полости достаточно эффективно. К сожалению, на сегодняшний день его использование ограничено, что связано с ограничением ревизии брюшной полости, возможностей ликвидации поражений и некоторыми организационными трудностями. Однако, выбор больных и оказание им хирургической помощи с применение разработанного нами алгоритма при проникающих внутрь ранениях брюшной полости позволяет избежать выполнения «необоснованных» лапаротомий и значительно сократить сроки нахождения пациентов в стационаре, а также сроки их реабилитации. Сегодня это очень актуально, так как значительное большинство этого контингента больных находится в трудоспособном возрасте и заинтересованы в кратчайшие сроки приступить к своей трудовой деятельности.
References
1. 1. Kokuntsykov S.M., The use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of penetrating wounds to the abdomen: Diss. candidate. medical sciences. Spb., 2006, p.46.
2. V.L. Kartashkin Minimally invasive endovideosurgi-cal intervention in diagnosing and treating patients with concomitant shock genicity injuries chest and abdomen // Bulletin ESSC SB RAMS, 2005, №3 (41), p.167-170.
3. Hibutiya M.Sh., Yartsev PA, AA Gulyaev etc. Features videolaporaskopii with closed abdominal injury suffered in road traffic proischestviyah // Emergency Care -. №4, 2012, p. 51-56.
4. Taner A.S., Topgl K., Kucukel F., et al. Diagnostic laporoscopy decreases the rate of unnecessary laparotomies and reduces hospital costs intpauma pa-tients// J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech.A.-2001.-Vol 11, №4.-P. 207-211.
5. Perri s.G., Altilia F., Pietrengeli F., et al. Laparascopy in abdominal emengencies. Indications and limitations //Chir. Ital.-2002.-Vol.54 № 2.-P.165-178.
