CC BY
13
Simultaneous surgical correction was performed with associated maldevelopments.
Keywords: duodenum, stomach, malde-velopment, chronic duodenal obstruction, laparoscopic surgery.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Материал поступил в редакцию 07.06.06
УДК 616.12-089.163:616.33.344)02.44-08-072.1
З.В. Султаиаева, В.В. Плечев, В.А. Лиходед, Д.В. Плечева
РОЛЬ ЭНДОСКОПИИ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ БОЛЬНЫХ
Диагностика и лечение гастродуоде-нальных язв на фоне тяжелого соматического заболевания сердечно-сосудистой системы является актуальной проблемой, особенно при развитии таких грозных осложнений, как кровотечение и перфорация полого органа. На современном этапе существует множество теорий, объясняющих возникновение острых эрозивно-язвенных поражений, что свидетельствует об отсутствии четкого представления о патогенезе этого заболевания у данной категории больных [1,2,4,7]. Влияющими на механизм язвообра-зования при патологии сердечнососудистой системы, на наш взгляд, следует считать нарушения микроциркуляции, возникновение ишемии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, ульцероген-ное действие некоторых препаратов (анти-агреганты, антикоагулянты, длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов), бактериальная инфекция (Helicobacter pylon), стрессовые состояния больных. В этой связи пациентам с эрозив-но-язвенными поражениями слизистой за короткий срок, на дооперационном этапе, необходимо провести эффективный курс
противоязвенной консервативной терапии. Учитывая тяжесть предстоящего оперативного вмешательства на сердце с искусственным кровообращением, после которого отмечается угнетение всех факторов иммунной защиты организма больных, необходимо в полной мере восстановить не только регенерацию тканей органов, но и иммунные реакции. Вполне естественно, что в хирургии и гастроэнтерологии продолжается поиск новых подходов к данной проблеме. Одним из перспективных является регенеративное направление, так как эффективная стимуляция регенерации тканей может обеспечить полноценное структурное и функциональное восстановление тканей органов.
Одним из путей улучшения результатов лечения язвенной болезни является эндоскопическое воздействие на язвенный дефект, направленное на местное звено ульце-рогенеза и позволяющее объективно оценивать эффективность проводимой терапии, наблюдать динамику заживления,
Нами применялся отечественный препарат оксиметилурацил (торговое название сИммурег») обладающий широким спектром
действия: иммуномодулирующим, антиокси-дантным, гепатопротекторными и стимулирующим репаративную регенерацию.
Цель работы - оптимизация диагностики, улучшение результатов лечения и профилактики осложнений эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны в предоперационном периоде у ангио-кардиохирургических больных.
Материалы и методы
За период с 2004 по 2006 годы нами были обследованы 1153 пациента, находящихся на стационарном лечении в хирургических отделениях Республиканского кардиологического диспансера. Все больные обследовались общепринятыми клиническими, функциональными, лабораторными, рентгенологическими и эндоскопическими методами.
Исследования проводились в рандомизированных группах больных (в зависимости от применяемого препарата) по основному заболеванию и по характеру сопутствующей гастродуоденальной патологии. Обследованы 275 больных с ИБС на этапе подготовке к операции хирургической реваску-ляризации миокарда. Основную массу составляли мужчины - 266 чел. (96,7%), женщин - 9 (3.3&). Средний возраст больных -53±5 лет. У 85% бальных имелась стенокардия 3-4-го функционального класса (ФК), у 15%-2-го ФК.
Всем больным проведен стандартный диагностический алгоритм, в том числе ФЭГДС по показаниям с забором биопсий-ного материала слизистой оболочки желудка (СОЖ) и/или двенадцатиперстной кишки (СОДК) для верификации и объективизации
диагноза ЯБЖ или ЯБДК с учетом современных представлений о роли НР в патогенезе язвенной болезни.
Со стороны СОЖ и СОДК при ФЭГДС в дооперационном периоде выявлены следующие изменения: эзофагит - у 49; гастрит- у 170, язвы желудка: хронические -у 11, острые - у 12; язвы двенадцатиперстной кишки: хронические - у 4, острые - у 2; эрозии желудка: хронические - у 33, острые- у 24; эрозии двенадцатиперстной кишки: хронические - у 6, острые - у 12. При этом возможно было сочетание нескольких эндоскопических симптомов. Пациентов с ИБЧ - 275 чел.
Определена частота эрозивно-язвен-ных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, явившихся противопоказанием и причиной отсрочки для оперативного лечения. Изучены возможные причины эрозивно-язвенных поражений СОЖ и СОДК, локализация, степень поражения, зависимость от основного заболевания. Проведена суммарная оценка данных и их математическая обработка.
По результатам диагностического эндоскопического исследования до операции у 104 больных (100 (96,2%) - мужчин и 4 (3,8 %) женщин) данной категории диагностированы эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся противопоказанием к оперативному вмешательству. Возраст больных варьировал от 37 до 67 лет, у 5 язвенный анамнез составлял от 1 года до 10 лет, у большинства впервые выявлены симптоматические язвы в гастродуоденальной зоне.
Язвы, явившиеся показанием к эндоскопическому лечению в предоперационном этапе:
-терапевтические, резистентные к терапии более одного года;
- болевой синдром;
- осложненные Ж кровотечением. Противопоказания:
- терминальное состояние больного;
- наличие общих противопоказаний к эндоскопическому исследованию.
При лечебной ФЭГДС использовалась аппаратура японской фирмы (Olympus GIF XQ-30).
Больным первой группы («=31) с установленным эндоскопическим диагнозом после предварительного очищения дна язвенного дефекта от фибринозного налета вводили 2,0 мл солкосерила в края язвенно-
SD
54 \
171
В Изменения слизистой, не явившиеся противопоказанием, без эроэивно-яэвенных поражений
О Больные с хроническими язвами и эрозиями
■ Больные с острыми эрозивно-язвенными поражениями
Рис. Распределение больных в зависимости от патологии верхнего отдела жепудочно-кишечного тракта
го дефекта и 2 мл прицельно наносили на поверхность. Введение данного препарата выполнялось через каждые 2 суток от 3 до 5 сеансов.
Больным второй группы (п =31) проводили эндоскопическое лечение гелевой формой 5%-ного оксиметилурацила в комплексе с приемом per os таблетированной формы препарата оксиметилурацила 0,5 мг 4 раза в сутки. При лечебной ФГДС очищали поверхность язвенного дефекта, заполненного детритом и фибринозным налетом, путем прицельного орошения 3 %-ной перекисью водорода (2 мл) и стерильной дистиллированной водой (4 мл), после чего производили эвакуацию содержимого. Затем с соблюдением правил антисептики при-
цельно наносили на язвенный дефект слизистой оболочки 10 мл геля 5%-ного оксиметилурацила с 3%-ной натрий-карбоксиметшщеллюлозой, Кратность введения - 1 раз в сутки через 2 дня. Курс лечения - 3-4 сеанса. Время проведения лечения: с утра натощак, до приема пищи.
Оксиметилурацил разрешен для применения в медицине, противовоспалительное и противоязвенное действие оксиметилурацила изучено в экспериментальных работах ряда исследователей [5,6].
У пациентов третьей группы (я=42), получавших стандартную противоязвенную консервативную терапию, контроль проводился на 12-14-е сутки. Во всех группах при каждой процедуре эндоскопического
лечения визуально оценивалось заживление язвенного дефекта.
Критериями эффективности проводимости эндоскопического лечения послужили следующие показатели:
- очищение дня язвенного дефекта от фибринозного налета;
- уменьшение размеров язвы;
- визуальное исчезновение воспалительных изменений слизистой в периульце-розной зоне;
- эпителизация язвенного дефекта, стадия «красного» рубца.
Результаты и обсуждение
У 6 пациентов язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке, у 19 - в желудке, у 4 - сочетанные. Эрозивные поражения чаще локализовывались в желудке - 47 случаев, в двенадцатиперстной кишке - 10, сочетанные - 18. По локализации в 14 случаях язва располагалась по малой кривизне и в препилорическом отделе. Отмечено, что
У 42 пациентов, получавших консервативную терапию, на 14-16-е сутки отмечалось уменьшение перифокального отека и гиперемии, появление грануляций и начало собственно эпителизации язвенного дефекта. У некоторых пациентов при последующем контрольном осмотре имелось
чаще встречались язвы овальной (41,8%) и «звездчатой» формы, реже округлой и линейной. У 7 пациентов (7,2%) при ФЭГДС визуализированы эрозивно-измененные сосуды на дне язвы и эрозии с геморрагическим синдромом. У пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 76,7 % выявлена инфекция Helicobacter pylori.
На фоне эндоскопического лечения язв гастродуоденальной зоны раствором солко-серила на 12,0±1,0 сутки мы наблюдали стадию «красного рубца», на месте язвенного дефекта по ходу рубца визуализировались глыбки грануляционной ткани и воспалительные явления слизистой.
Во второй группе пациентов, получавших курс эндоскопического лечения гелем 5%-ного оксиметилурацила, заживление язвенного дефекта отмечалось на 8,0 ± 1,0 сутки с выраженным регенеративным эффектом. Осложнений, связанных с применением данной методики, не было.
формирование грубого рубца с конвергенцией складок и деформацией.
Среди кардиохирургических больных с эрозивно-язвенными поражениями верхнего отдела ЖКТ, получавших базисное медикаментозное лечение, среднее число дней пребывания в стационаре увеличивалось,
Результаты эндоскопического лечения больных с ЯБЖ и ЯБДК
Группа Отдаленные результаты Всего
хорошие удовпетв. иеудовлетв.
1-я (п = 31) 20(64,5%) 8(25,8%) 3(9,6 %) 31
2-я (п » 31) 2« (93,5 %) 3 (9,6 %) - 31
Итого 49(79%) 12(19,3 %) 3(4,8%) 62
а некоторые больные были выписаны на долечивание по поводу язвенной болезни. 62 пациента, получавших лечебную ФЭГДС, при эпителизации язвенных дефектов в стадии + красного* рубца были своевременно прооперированы по основному заболеванию. В послеоперационном периоде продолжалась интенсивная терапия, направленная на основные патогенетические звенья возникновения острых изъязвлений и на профилактику гастродуоденальных кровотечений {2,3,4].
выводы
1. На декларационном этапе частота язвенных поражений верхнего отдела ЖКТ в сочетании с эрозиями у хирургических больных составила 41%, что согласуется во многом с данными отечественных и зарубежных авторов и составляет от 20 до 38%.
2. В группе больных с ИБС на доопера-ционном этапе исследования выявлен высокий процент эрозивно-язвенных поражений (37,8%), из них в 50 (18,2%) случаях обнаружены острые изъязвления слизистой гастродуоденальной зоны, что диктует необходимость проведения курса противоязвенной терапии и последующей динамической контрольной ФЭГДС
3. Разработанный способ эндоскопического лечения гелем 5%-ного оксиметилура-цила гастродуоденальных язв весьма эффективен и позволяет значительно улучшить результаты лечения, предупредить развитие осложненных форм заболеваний, сократить сроки заживления и предоперационной подготовки ангиокардиохирургиче-ских больных по основному заболеванию.
Библиографический список
1. Барановский, АЮ. Прогнозирование течения, исходов и осложнений язвенной болезни желудка: автореф. дис... д-ра мед. наук I АЮ. Барановский. - Л., 1988. - С. 42.
2. Бокерия, ЛА. Острые гастродуоде-нальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии / Л А. Бокерия, МБ. Ярустов-ский, ЕА. Шипова. - М, 2004. - С. 12,93-95.
3. Диагностическая и лечебная эндоскопия при гастродуоденальных кровотечениях после операции на сердце и аорте / ЮИ. Галлингер, ЭА. Годжелло, МВ. Хруста-лева, МЖ Нурманова // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - № 6. - С40.
4. Ивашкин, В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / ВТ. Ивашкин, ТЛ. Лапина, ЕК. Баранская, АО. Буеверов и др. - М.: Литгерра, 2003. -С. 590.
5. Иммурег / ДЯ. Лазерева, ЕКАлехин, В£.Плечев и др. - Уфа, 2004. - С. 61,63.
6. Лазерева; ДЯ Противовоспалительное и противоязвенное действие оксимети-лурацила / ДЯ. Лазерева, ВА Давыдова // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2005. - Т. 68. - № 4. - С, 53-55.
7. Хасанов, АГ. Ишемически-репер-фузионные механизмы развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны / АГ. Хасанов, МА. Садритдинов, ВМ. Тимербумпт. - Уфа, 2004. - С. 6-16.
Z.V. Suitanaeva, V.V. Plecbev, V.A. Likboded, D.V. Plecbeva
ROLE OF DIGESTIVE TRACT UPPER PART ENDOSCOPY IN PERIOPETATTVE PERIOD AMONG CARDIOVASCULAR PATIENTS
Application of native preparation oxymeihyluracil («lmmureg») with wide spectrum of effect - immunomodulating, antioxidant, hepatoprotecting and stimulating reparative regeneration - has been described in the paper. The method of endoscopic treatment of gas-
troduodenal ulcers with 5% oxymeihyluracil gel is effective enough and permits to improve significantly results of treatment, prevent development of complicated forms of diseases, reduce terms of cicatrisation and preoperative preparation of angiocardiosuigical patients by their main diseases.
Keywords: oxymeihyluracil gel («Immu-reg»), endoscopic treatment, gastroduodenal ulcers, cardiovascular patients.
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Материал поступил в редакцию 28.05.06
УДК 616.131-007.271-06:616.61
И.С. Шорманов
КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ СТЕНОЗОМ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА
Стеноз легочного ствола - один из наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца [11]. Он может носить изолированный характер или входить в состав сложных сердечных аномалий, однако обычно определяет тяжесть расстройств кровообращения, приводящих к нарушению функционирования и структурным изменениям различных органов и систем [1]. Анализ литературы показывает, что наименее изученным при стенозе легочного ствола является состояние почек. Между тем, это наиболее ранимые органы [8] и нарушение их деятельности отражается на течении основной болезни. Это связано с тем, что почки занимают центральное место в регуляции обмена натрия и воды, синтезе ключевых медиаторов, регулирующих сосудистый то-
нус, и поэтому являются важнейшим экстра-кардиальным звеном патогенеза сердечнососудистой недостаточности [4, 5] При стенозе легочного ствола, в связи с повышением нагрузки на правые отделы сердца затруднен отток крови из нижней полой вены, в том числе и из ренального сосудистого бассейна, Возникающая при этом венозная гипертензия в почках не может не привести к повреждению различных тканевых компонентов и нарушению функционирования этих органов. Вместе с тем имеющиеся в литературе сведения о состоянии почек больных стенозом легочного ствола весьма противоречивы: одни исследователи указывают на возможность их тяжелого поражения с развитием склероза клубочков и артерий, значительным снижением величины ре-
