CC BY
26
Е. А. Ганджук, Т. А. Жабаева, С. Н. Саморукова
ТЫНЫС АЛУ ОРГАНДАРЫ ТУБЕРКУЛЕЗ1Н ДИАГНОСТИКАЛАУДАРЫ DOTS СТРАТЕГИЯСЫ
БYкiлдYниежYЗiлiк Денсаулык Сактау ¥йымыныч усынысына сэйкес Казакстанда туберкулездi емдеу мен диагностикалаудьщ стратегиясы DOTS енгiзiлген. Бул бардарлама туберкулездi диагностикалаудьщ Ka3ipri уакыттары тиiмдi тэс^ ретiнде тYкiрiктi бактериоскопиялык зерттеудi кездейдг DOTS стратегиясы туберкулездщ накты 6ip елде таралуы мен ерекшелiгiн ескере отырып, жачаша кезкарасты кажет етедг Казакстанда бул бактериоскопиялык жэне флюорографиялык кешендi зерттеулер еткiзудi талап етедг
И. В. Луганская
ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТ У БОЛЬНЫХ ИБС
Городская больница (Кокшетау)
В литературе вопросы поражения ЖКТ у больных с ишемическими заболеваниями сердца и сосудов представлены недостаточно. В доступных нам источниках представлены патогенетические механизмы единого сосудистого компонента как одного из причин эрозивных поражений желудочно-кишечного тракта.
Сходство отдельных звеньев патогенеза ИБС и гастродуоденита почти не освещаются в доступной литературе. Используя многолетний опыт работы по эндоскопической диагностике, мы попытались провести этиопатогенетические параллели ИБС и эрозивно-язвенного гастродуо-денита.
Основными факторами патогенеза ИБС на сегодняшний момент считаются атеросклероз сосудов, спазм коронарных артерий, преходящие тромбоцитарные агрегаты (скопления тромбоцитов) [2].
В развитии эрозивно-язвенных поражений ЖКТ участвуют многие факторы: кислотно-пептический, моторный, нарушение защитных барьерных функций апикальной мембраны, хели-кобактерный, снижение выработки панкреатических бикарбонатов и «закисления» дуоденального содержимого [1].
Роль сосудистого фактора. Выдвинутая еще Р. Вирховом в 1853 г. сосудистая теория патогенеза эрозивно-язвенных поражений ЖКТ не потеряла своей актуальности.
Как доказательство важной роли сосудистого компонента в развитии гастродуоденаль-ных язв приводятся следующие факты:
1) склеротические поражения терминальных артериол и их облитерация, расширение вен и капилляров, расстройство микроциркуляции в зоне язв и эрозий;
2) частота развития язвенной болезни у лиц с выраженным стенозом чревного ствола и со специфическими изменениями сосудов под-слизистого слоя, характерными для гипертонической болезни и сахарного диабета, во много раз превосходит стандартизованные показатели заболеваемости язвенной болезнью;
3) результаты экспериментальных исследований, показывающие, что ишемия оказывает
существенное влияние на состояние защитного слизистого барьера;
4) хороший эффект гипербарической окси-генации при лечении язвенной болезни;
5) нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке являются основным патогенетическим звеном стрессовых язв, поражения регионарных артерий - «старческих» язв, специфические изменения сосудов подслизистого слоя - язв при гипертонической болезни [3, 4].
Таким образом, общими патогенетическими звеньями в развитии эрозий и язв ЖКТ и ИБС являются нарушения микроциркуляции на фоне атеросклероза и патологической агрегации тромбоцитов.
Цель работы - исследование эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно -кишечного тракта у отдельной категории больных с ИБС.
Проведен анализ фиброгастродуоденоско-пических исследований, проведенных в городской больнице г. Кокшетау больным различными формами ИБС за 3 г. (2007-2009 гг.). Всего за 3 г. проведено 3 927 ФЭГДС. Количество больных с подтверждённым диагнозом ИБС за тот же период - 723, что составляет 18,4% от всех обследованных (табл. 1.).
При обследовании применялся эндоскопический аппарат Фиброгастродуоденоскоп FG -29V Pentax 2007 г. выпуска.
Общее количество выявленной эрозивно-язвенной патологии - 2019 (50,6% от всех ФГДС). При этом эрозии желудка составили 876, эрозии ДПК - 705, язвы желудка - 96, язвы ДПК - 342. Доля больных с ИБС в этой группе -35,8%, т. е. одна третья часть от всех больных с эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ. При этом эрозии желудка составили наибольшую часть из выявленной патологии.
Обычно повреждения слизистой у больных с ИБС располагались на малой кривизне и в ан-тральном отделе желудка, их характер варьировал от поверхностных эрозий до глубоких язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, часто - множественных и занимающих значительную поверхность слизистой оболочки.
Желудочно-кишечное кровотечение носило характер паренхиматозного, часто начиналось бессимптомно.
Эрозии - частичное разрушение слизистой, которое не распространяется ниже мышечной пластинки слизистой оболочки на другой
Таблица 1.
Характеристика больных
Всего больных ИБС Средний возраст, лет Половой состав
Мужчины Женщины
723 59,6+12,8 492 (68,0%) 231 (32,0%)
слой кишечной стенки - подслизистый слой. Язвы, напротив, являются повреждением слизистой, которое распространяется за пределы слизистой оболочки в подслизистый слой.
При эндоскопии дифференцирование между эрозией и язвой произвольно, поражения обычно описываю как эрозии, если они маленькие и их основание не углубленно или углублено минимально. Типичная эрозия имеет белое основание, окруженное венчиком эритемы. Эти афто-подобные поражения часто множественные. Под-слизистые геморрагии имеют вид разрозненных петехий или ярко красных пятен, которые выглядят как пятна «крови под полиэтиленовой пленкой».
Слизистая, непосредственно примыкающая к эрозиям и язвам, часто демонстрирует сильное эпителиальное повреждение с минимальным воспалением.
Эндоскопическим критерием активности язвенного процесса является выраженность воспалительных изменений вокруг язвы (отек, гиперемия, характер и степень эрозивного поражения луковицы, величина язвы). Размеры, форма, глубина язвы в определенной степени зависят от стадии развития язвенного процесса, который, согласно Р. М. Филимонову (1987), условно разделяю на следующие:
I стадия - острая (язва округлой или овальной формы с отечными приподнятыми краями, легкоранимыми, дно язвы покрыто белым или фибринозным налетом, при этом слизистая оболочка луковицы отечна, гиперемирована, складки ее утолщены и плохо расправляются воздухом, имеются мелкоточечные эрозии, покрытые белым налетом и часто сливающиеся в обширные поля);
II стадия - стадия стихания воспалительных явлений (язва постепенно становится плоской, может быть неправильной формы из-за конвергенции складок слизистой оболочки к краям язвы, ее отек и гиперемия заметно уменьшаются, однако эрозии все еще видны);
III стадия - стадия рубцевания (язва становится щелевидной формы с небольшой инфильтрацией и гиперемией вокруг нее, на слизистой оболочке в отдалении от язвы могут быть
участки незначительной гиперемии, отека и единичных эрозий);
IV стадия - стадия рубца (этот участок на месте бывшей язвы обычно ярко-красного цвета, с конвергенцией складок слизистой оболочки к нему и зоной гиперемии вокруг; рубец линейной, реже - звездчатой формы).
V больных я наблюдала все 4 стадии язвенного процесса. Срок течения каждой стадии в некоторой степени зависел от расположения дефектов, их количества и формы: чем ближе располагаются язвы желудка к выходному отделу, тем длительнее сроки их заживления.
Округлые язвы двенадцатиперстной кишки рубцевались быстрее (около 3 нед.). Одиночные язвы заживали быстрее, чем множественные.
При глубоких, неоднократно рецидивирующих язвах спустя 2-3 мес. с помощью эндоскопического исследования выявлялся рубец белесоватого цвета, конвергенцию складок и деформацию луковицы, выражены они гораздо в меньшей степени, чем в стадии рубцевания. При поверхностных язвах в случае первичного появления язвенного дефекта часто было невозможно определить место бывшего изъязвления, кроме того, отсутствовала деформация луковицы.
Характер выявленной патологии у больных ИБС представлен в табл. 2.
Таким образом, ретроспективный анализ статистического материала позволил сделать следующие выводы:
1. Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в 1/3 случаев встречались именно у больных с ИБС, то есть можно говорить о патогенетическом единстве данных заболеваний.
2. Чаще всего эрозивно-язвенные поражения ЖКТ при ИБС встречаются у мужчин.
3. Наиболее частым поражением ЖКТ у больных ИБС в возрасте от 40 до 70 лет являются эрозии желудка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Маев И. В. Хронический дуоденит /И. В. Ма-ев, А. А. Самсонов //Учебное пособие. - М., ВУНМЦ МЗ РФ, 2005. - 160 с.
2. Мироненко С. П. Патофизиологичкские предпосылки к рецидиву стенокардии у больных ише-мической болезнью сердца. /С. П. Мироненко, А.
Таблица 2.
Структура выявленной патологии (в % от общего количества исследованной группы)
Выявленные изменения Эрозии желудка Эрозии ДПК Язвы желудка Язвы ДПК
Кол-во больных ИБС 204 114 33 103
% от общего числа больных 28,2 15,8 4,6% 14,2%
Медицина и экология, 2010, 2
169
М. Чернявский, С. И. Щаднева //Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2006. - №1. -С. 22 - 24.
3. Рапопорт С. И. Реабилитация больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с дебютом в пожилом возрасте /С. И. Рапопорт, Н. И. Жернакова, А. Н. Ильницкий //Клиническая меди-
цина. - 2009. - №8.- С. 46 - 47. 4. Хронические дуодениты: новые аспекты эндоскопической диагностики с использованием NВI-технологии /В. Д. Креймер, В. П. Тюрин, А. Л. Пурунджан, Е. А. Коган //Клиническая медицина. - 2009. - №3. - С.45 - 47.
Поступила 23.04.10
I. V. Luganskaya
LESIONS OF UPPER PART OF GASTROINTESTINAL TRACT AT PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DESEASE
The personal observations of erosive ulcer lesions of stomach and duodenum at patients with ischemic heart disease, character of endoscopic picture in dependence on disease stage are analysed. The vascular factor united for pathogenesis of these diseases is represented.
И. В. Луганская
ЖУРЕКТ1Ц ИШЕМИЯЛЬЩ АУРУЫНА ШАЛДЫОДАН НАУЦАСТАРДЬЩ АСЦАЗАН Б6Л1Г1НЩ ЗАКЫМДАЛУЫ
Макалада аурудыч бiрлiгi жалпакжараныч жэне ойыкжараныч шек курылысы мен жYректiч ишемиялык ауруларына соктыру барысы керсеттген. Бул аурулардын житИ косымша патогенездiк байланыс тексерiсiн калайды.
Т. А. Жабаева, Т. И. Ромащенко, С. Н. Саморукова
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА САРКОИДОЗА ЛЕГКИХ
Областной противотуберкулезный диспансер (Караганда)
Саркоидоз легких - заболевание, имеющее социальное значение. Диагностические ошибки при нем достигают 50%, что сказывается на своевременности начала лечения. Сложность диагностики саркоидоза в ранних стадиях обусловлена отсутствием изменений на рентгенограммах, а в более поздние сроки заболевания -полиморфизмом лучевых признаков. В основу работы положены результаты лучевого исследования 97 больных с диффузным двусторонним поражением легочной ткани, в возрасте от 21 до 70 лет. Основную группу составили больные с саркоидозом легких 35 человек (36%), 62 больных (64%) имели другие заболевания со сходной рентгенологической картиной, требовавшей проведения дифференциальной диагностики с сар-коидозом (32 - туберкулез легких, 15 - метастатическое поражение, 3 - пневмокониоз, 3 - неспецифическая полисегментарная пневмония, 2 -силикотуберкулез, 1 - бронхиолоальвеолярный рак, 3 - диффузный легочный фиброз, как исход различных заболеваний, 3 - хронический об-структивный бронхит).
Комплекс лучевых методик исследования включал: классическую рентгенографию в стандартных проекциях (97), цифровую рентгено-флюорографию (97), конвексную рентгеновскую томографию (97), компьютерную томографию (30).
Результаты лучевого исследования морфологически и цитологически подтверждены различными методами у 16 человек. У 40 - диагноз был установлен на основании клинико-рентгено-логических сопоставлений. Анализ лучевых признаков проводили на базе основных четырех лучевых вариантов саркоидоза легких: медиасти-нальный (31,1%), диссеминированный (28,9%), паренхиматозный (28,9%) и интерстициальный (11,1%). Медиастинальный лучевой вариант характеризовался увеличением лимфатических узлов корней легких и средостения, минимальными изменениями в легочной ткани с усилением легочного рисунка и наличием одиночных рассеянных очагов. Его дифференцировали с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, интер-стициальной формой силикоза, метастатическим поражением, изменениями в легких при недостаточности кровообращения по малому кругу. Основными дифференциально-диагностическими критериями в этой группе были: локализация, размеры и структура лимфатических узлов, характер изменения легочного интерстиция. Диссе-минированный вариант проявлялся наличием в легочной ткани множественных мелких и милиар-ных очагов в сочетании с изменениями интерсти-ция, лимфаденопатией средостения и корней легких. Данный лучевой вариант дифференцировали с: диссеминированным туберкулезом, узелково-интерстициальной формой пневмокониоза, сили-котуберкулезом, экзогенным аллергическим аль-веолитом, метастатическим поражением, диссе-минированной формой бронхиолоальвеолярного рака, отеком легких, хроническим обструктивным бронхитом с наличием распространенных бронхо-эктазов. Дифференциальная диагностика в этой группе базировалась на оценке характера, локализации и распределения очагов в легочной тка-
