CC BY
35
УДК: 616.33-002.44-005.1-072.1
РОЛЬ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗОВ
А.М.ХАДЖИБАЕВ, И.В.МЕЛЬНИК, А.Б.ЕШМУРАТОВ, Ф.К.ГУЛОМОВ, Т.А.ВЕРВЕКИНА
THE ROLE OF ENDOSCOPY IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF BLEEDING PEPTIC ULCERS GASTROENTEROANASTOMOSIS
M.A.KHADJIBAEV, I.V.MELNIK, A.B.ESHMURATOV, F.K.GULOMOV, T.A.VERVEKINA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описаны этиология и патогенез образования пептических язв гастроэнтероанастомозов, их морфологическая картина, основные методы эндоскопического гемостаза. На основании анализа результатов лечения 105 пациентов установлены диагностические и лечебные возможности эндоскопии при кровотечениях из пептических язв гастроэнтероанастомозов. Благодаря широкому применению различных методик эндоскопического гемостаза удалось снизить частоту экстренных оперативных вмешательств до 8,6%, частоту рецидива кровотечения — до 15,3%. Ключевые слова: пептическая язва, кровотечение, эндоскопический гемостаз.
Etiology and pathogenesis of peptic ulcers forming in gastro-entero-anastoosis, their morphology and the min types of endoscopic hemostasis have been described. On the base of 150 patients' treatment analysis there were created diagnostic and treatment capacities of endoscopy at bleedings from peptic ulcers of gastro-entero-anastomosis. Due to ide use of endoscopic hemostasis different methods it became possible to reduce the frequency of operative interventions till 8%, bleeding relapse — till 15%.
Keywods: peptic ulcer, bleeding, endoscopic hemostasis.
Несмотря на значительные успехи терапевтического лечения осложнённых форм язвенной болезни, хирургические методы лечения не утратили своего значения. Однако оперативные вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке в дальнейшем приводят к различной степени нарушениям физиологии пищеварения. В ближайшем и отдалённом периодах нередко возникают постгастрорезекционные расстройства, которые обозначают термином «болезни оперированного желудка». Одно из наиболее тяжёлых - образование пептических язв в области гастроэнтероанастомоза (ГЭА) и в отводящей петле. Частота их возникновения, по разным данным, колеблется от 0,2 до 7%.
О возможности возникновения пептической язвы после резекции желудка впервые сообщил НаЬегег (1929). Главной причиной возникновения пептических язв является сохраненная, несмотря на оперативное вмешательство, повышенная кис-лото- и пепсинопродукция в желудке. Она может быть следствием экономной первичной резекции, резекции на «выключение» с оставлением в культе двенадцатиперстной кишки слизистой оболочки привратниковой части желудка, повышенного тонуса блуждающих нервов, синдрома Золлингера— Эллисона. Пептические язвы могут располагаться: а) в культе желудка; б) непосредственно на линии анастомоза; в) частично в желудке, частично в тощей кишке при резекции желудка по Бильрот II или в двенадцатиперстной кишке после резекции желудка по Бильрот I; г) в отводящей петле - на различном удалении от анастомоза (до 40 см); д) в приводящей петле в области брауновского анастомоза [1-6].
Морфологическим субстратом пептической язвы
ГЭА является хроническая язва, которая располагается, как правило, на кишечной стороне гастроэнте-роанастомоза, ближе к отводящей петле. Язва имеет округлую, овальную или линейную форму, размеры от нескольких миллиметров до 5-6 см, глубокое дно, конвергенция утолщенных складок слизистой оболочки. Края и дно язвы образованы плотной белесоватой тканью, которая занимает площадь, превышающую размеры самого язвенного дефекта. Серозная оболочка в зоне язвы резко утолщена.
Микроскопическая картина при обострении характеризуется формированием в области дна язвы четырех зон: экссудации, фибриноидного некроза, грануляционной ткани, рубца. Зона экссудации образована некротическими массами, слизью, фибрином, десквамированным эпителием, лейкоцитами и эритроцитами (рис. 1а). Толщина этого слоя служит показателем активности язвы, а отторжение некротических масс свидетельствует о начале репарации. Очищение дна язвы от детрита начинается с периферии с одновременным подрастанием под некротическую ткань эпителия, который отслаивает некротические массы от подлежащих тканей, защищая их от протеолиза.
Зона фибриноидного некроза условно делится на две части: поверхностную и глубокую. Поверхностный слой, граничащий с зоной экссудата, состоит из фибриноида, деструкции, единичных фрагментов коллагеновых волокон, диффузной инфильтрации макрофагами, лейкоцитами. Протеолитическая деструкция приводит к повреждению не только клеточных элементов и межклеточного матрикса, но и стенки мелких сосудов с инсудацией фибрина. Глубокий слой, расположенный на грануляционной ткани, образован фиброзными и коллагеновыми волокна-
Роль эндоскопии в диагностике и лечении кровотечений из пептических язв гастроэнтероанастомозов
Рис. 1. Микроскопическая картина пептической язвы гастроэнтероанастомоза в стадии обострения.
ми с признаками фибриноидного набухания, фибро-бластами, единичными макрофагами. Признаки деструкции в данном слое минимальные (рис. 1 б).
Зона грануляционной ткани представлена большим количеством сосудов, фибробластов и клеток воспаления, расположенных в соединительной ткани. Степень зрелости грануляционной ткани нарастает от поверхностных зон к глубоким слоям. Незрелая грануляционная ткань, расположенная под фибрино-идом, характеризуется обилием сосудов капиллярного типа с выраженной проницаемостью, фибринозной экссудацией и массивной нейтрофильной инфильтрацией. Эти элементы располагаются в рыхлой волокнистой ткани с беспорядочным расположением фибробластов, имеющих тенденцию к горизонтальной направленности (рис. 1 в). Зрелая грануляционная ткань имеет минимальные признаки проницаемости
и воспалительной инфильтрации с признаками фи-брозирования соединительной ткани с плотно расположенными горизонтально направленными пучками, склерозом стенки сосудов (рис. 1 г, д).
Зона рубца образована соединительной тканью с признаками гиалиноза, которая распространяется за пределы язвенного дефекта, проникая во все слои стенки (рис. 1 е).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты лечения 105 пациентов с кровотечениями из пептических язв га-стродуодено- (41) и гастроэнтероанастомозов (64), которые находились на стационарном лечении в отделе экстренной хирургии РНЦЭМП в 2001-2012 гг. В анамнезе все больные перенесли различные вариан-
ты резекций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: классический вариант Бильрот I (37); резекцию в модификации Л.Г.Хачиева (4); резекцию желудка по Бильрот II на длинной петле с анастомозом Брауна (64). Мужчин было 95, женщин - 10. Возраст больных - от 21 года до 82 лет.
Всем пациентам в приемном покое после предварительного промывания желудка выполнялась ЭГДФС, с помощью которой локализация и характер источника кровотечения были установлены у всех больных (100%). В основном пациенты поступали в стационар с остановившимся кровотечением: F-IIA (18), F-IIB (40), F-IIC (17), F-III (14); активное продолжающееся кровотечение диагностировано у 16: F-IA (7), F-IB (9). Наиболее часто причиной кровотечения были язвы размером от 0,5 до 1 см - у 62 (59%), язвы диаметром до 0,5 см диагностированы у 22 (21%), от 1 до 2 см - у 15 (14,3%), более 2 см - у 6 (5,7%). С кро-вопотерей легкой степени поступили 49 больных, средней - 31, тяжелой - 17, крайне тяжелой - 8.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Эндоскопический гемостаз - это остановка кровотечения с помощью эндоскопических методик и специального эндоскопического оборудования. К ним относится инфильтрационный гемостаз (достаточно простой, доступный, дешевый и высокоэффективный способ), электрокоагуляция (моно- и биполярная, требует солидных материальных затрат, навыков использования, чревата серьезными осложнениями), термокоагуляция (дорога, хороша при кровотечениях малой «мощности»), эндолиги-рование и эндоклипирование (дорогие, эффективные способы остановки кровотечений, требующие навыка использования, оборудования), криовоз-действие (более эффективно при кровотечениях из распадающихся опухолей), орошение денатурирующими агентами (спирт, нитрат серебра, колларгол, феракрил, малоэффективны при активном кровотечении, дешевы), аппликации пленкообразующих полимеров (порочный способ,требующий навыков и полимеров), лазерное воздействие (эффективный, дорогой, опасный для врача и пациента способ, требующий специальных навыков и защиты).
В последнее время особенно хорошие результаты при остановке кровотечений из ЖКТ получены при использовании аргоноплазменной коагуляции. Она практически полностью вытеснила лазерную фотокоагуляцию в связи с простотой применения и меньшим количеством осложнений. Среди ее преимуществ - бесконтактное воздействие на источник кровотечения. Метод эффективен и для эндоскопического гемостаза, и для профилактики рецидива кровотечения. Эффективность аргоноплазменной коагуляции при остановке продолжающегося кровотечения достигает 85-87%. Принцип работы аппарата основан на создании аргоноплазменной струи с температурой до 1200°С на дистальном конце используемого инструмента. Электрический ток высокой частоты создает электрическую искру, а подаваемый аргон, обдувая иглу электрода, создает плазменную высокотемпературную струю.
Для выполнения аргоноплазменной коагуляции через иструментальный канал эндоскопа проводят специальный коагуляционный зонд с наружным диаметром 2,3 мм, соединенный с аргоноплазменным коагулятором. Дистальный конец зонда располагают в 5-10 мм от конца эндоскопа и в 5-8 мм от источника кровотечения. При объемной скорости потока аргона 2-6 л/мин и электрической мощности 60 Вт производят аргоноплазменную коагуляцию поверхности источника кровотечения 4-5 импульсами по нескольку секунд каждый до достижения гемостаза, что определяется визуально. При продолжающемся кровотечении воздействию аргоноплазменной коагуляции подвергают непосредственно кровоточащий сосуд (основание струи крови). При наличии тромбированного сосуда необходимо выполнять коагуляцию после отмывания дефекта и удаления тромба. При сгустках крови коагуляцию осуществляют от периферии к центру, избегая, по возможности, контакта с неизмененной слизистой оболочкой.
Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза являются активное, продолжающееся кровотечение типов F-Iа и F-Ib, а также высокий риск рецидива кровотечения - типы F-IIа и F-IIb.
Выбор метода эндоскопического гемостаза зависит от ряда причин, основными из которых считаются интенсивность кровотечения и возможности имеющихся в распоряжении эндоскописта аппаратуры и инструментария. Противопоказаниями к выполнению эндоскопического исследования служат: агональное состояние пациента, тяжелое общее состояние (низкое артериальное давление, шок и т.д.), острое нарушение мозгового кровообращения, сердечно-легочная декомпенсация, тяжелое психическое заболевание, резкая деформация шейного отдела позвоночника, отсутствие адекватного контакта с пациентом. С осторожностью необходимо относиться к исследованию у пациентов с ожогами и рубцовыми стриктурами пищевода и желудка, аневризмой грудного отдела аорты, выраженным варикозным расширением вен пищевода и желудка и др.
Особенности экстренного гемостаза: в экстренных ситуациях, при продолжающемся либо состоявшемся кровотечении и видимом его источнике, задачей экстренного гемостаза является разрушение этого источника. Это достигается инъекцией в под-слизисто-мышечный слой (под источник кровотечения) склерозанта. В связи с тем, что склерозирующие вещества относятся к группе агрессивных средств, для предупреждения возможных осложнений, связанных с введением даже небольших доз препарата, гемостатический эффект склерозанта потенцируется инфильтрацией 20 или 40% растворов глюкозы. При рыхлых, контактно кровоточащих краях язвенного дефекта и продолжающемся кровотечении в результате неудачного гемостаза с применением склерозантов производится перифокальная под-слизисто-мышечная инфильтрация. Если источник кровотечения закрыт жидкой кровью и фиксированными к кратеру сгустками крови, вначале выполняется формирование инъекционного инфильтрата под краями и дном язвы, а затем, после отторжения
Роль эндоскопии в диагностике и лечении кровотечений Из пептических язв гастроэнтероанастомозов
сгустков крови и визуализации самого источника, введение препаратов осуществляется под источник кровотечения.
Для получения стойкого эффекта гемостаза необходимо продолжительное воздействие значительными объемами гемостатических веществ. Дозы вводимых растворов определяются индивидуально. Визуальным тестом достаточности гемостаза является приподнимание краев язвенного дефекта и дна кратера, то есть образование инфильтрационной подушки. Таким образом достигается «эффект жгута» и формирование стабильного тромба в просвете кровоточившего сосуда (сосудов). Поэтому эндоскопический гемостаз должен быть глубоким. Прежде всего это необходимо для блокирования магистральных сосудов «ползучим» инфильтратом при гигантских язвах с массивным кровотечением, когда визуальная локализация источника кровотечения чаще не представляется возможной. При этом подслизистомы-шечная инфильтрация региона кровотечения осуществляется 5, 20 и 40% растворами глюкозы.
При глубоко расположенном источнике кровотечения применение агрессивных склерозантов, как правило, не эффективно и опасно в связи с необходимостью использования больших объемов гемостати-ческих препаратов и частым развитием тяжелейших осложнений кровотечений и перфораций, вызванных коагуляционным некрозом вследствие химического ожога. Введение даже небольших доз склеро-зантов может привести к распространению некроза до подслизисто-мышечного слоя. Гемостатический эффект довольно часто бывает кратковременным, поскольку некротизированные ткани, сформированные в проекции кровоточащего сосуда или над ним, то есть вне устья сосуда, создают временный блок локального кровотока. После ликвидации гиповоле-мии не исключаются рецидивы кровотечений.
В лечении наших пациентов применялась стандартная комплексная консервативная гемостатиче-ская и противоязвенная терапия, различные методы эндоскопического гемостаза и оперативное лечение. С целью остановки активного кровотечения и для укрепления имеющегося гемостаза на различных этапах лечения у 53 (50,5%) больных использовались различные методики эндоскопического гемостаза: изолированная диатермокоагуляция (11), обкалывание язвы 70% раствором этанола в сочетании с диатермокоагуляцией (16), изолированное обкалывание язвы 70% раствором этанола (20), изолированная аргоноплазменная коагуляция (6). При F-IIC и F-III эндоскопический гемостаз не применялся.
У 7 из 16 пациентов, поступивших с активным струйным кровотечением ^-1А) с целью его остановки первично применялась изолированная монополярная диатермокоагуляция. Достичь первичной остановки кровотечения удалось у 5. 2 больных экстренно оперированы в связи с невозможностью полной остановки кровотечения эндоскопическим путем. Причиной неудачи явилась большая интенсивность кровотечения, грубые края хронических язв и др. После первичной остановки кровотечения его рецидив возник у 3 (42,9%) пациентов, повтор-
ный эндоскопический гемостаз оказался не эффективный, больные экстренно оперированы. Эффективность изолированной диатермокоагуляции при остановке активного кровотечения F-IA составила 71,4% (5 из 7 больных).
У 9 больных, поступивших с кровотечением F-IВ, с целью гемостаза использовалась комбинация эндоскопических методов: обкалывание язвы раствором этанола 70% с дополнительной диатермокоагуляцией. Возможность использования комбинации нескольких вариантов эндоскопического гемостаза возникает в связи с небольшой интенсивностью кровотечения, лучшими условиями для обзора, отсутствием спешки, направленной на скорейшую остановку кровотечения. Добиться первичного гемостаза удалось у 8 пациентов, один больной в экстренном порядке оперирован. У 2 (25%) больных в течение первых суток пребывания в стационаре возник рецидив кровотечения, у одного рецидивное кровотечение остановлено с помощью диатермокоагуля-ции, больной выписан после курса консервативной терапии. У второго пациента диатермокоагуляция при рецидиве оказалась не эффективной, и пациент экстренно оперирован. Эффективность комбинации диатермокоагуляции и обкалывания язвы 70% этанолом при остановке активного кровотечения F-IВ составила 88,8% (8 из 9 больных).
У 11 из 18 пациентов, которые поступили в стационар с остановившимся кровотечением F-IIA, с целью укрепления гемостаза использовалось изолированное обкалывание язвы этанолом, у 7 дополненное диатермокоагуляцией. На контрольных эндоскопических осмотрах отмечалась положительная динамика, и 17 больных после курса консервативной терапии выписаны в удовлетворительно состоянии. У 1 (5,5%) больного возникло рецидивное кровотечение, успешно остановленное с помощью повторного обкалывания язвы раствором этанола с последующей выпиской.
У 19 (47,5%) пациентов, которые поступили с кровотечением F-IIB (40), с целью укрепления гемостаза применен эндоскопический гемостаз. У 9 использовалось изолированное проведение обкалывания язвы этанолом, у 6 - изолированная аргоно-плазменная коагуляция, у 4-диатермокоагуляция. Рецидив кровотечения возник у 7 (17,5%) больных (2 после первичного обкалывания, 5, у которых на первичном этапе с целью укрепления гемостаза эндоскопические методы не применялись). У всех (7) предпринята попытка эндоскопической остановки кровотечения диатермокоагуляцией, увенчавшаяся успехом у 5. 2 больных в связи с выраженной активностью рецидивного кровотечения F-IА оперированы в экстренном порядке. Послеоперационный период протекал гладко, больные выписаны.
Несмотря на то, что при первичной эндоскопии диагностируется остановившееся кровотечение F-ПС или F-Ш, в связи с продолжающейся деструкцией ткани в язвенном кратере мы наблюдали рецидиви-рование кровотечения у 2 (11,8%) из 17 больных, поступивших с кровотечением F-IIC, и у 1 (8,3%) из 14 пациентов, которые поступили с кровотечением
Н—III. Рецидивное кровотечение у этих больных было незначительным, поэтому его удалось остановить с помощью диатермокоагуляции. Больные после курса консервативной терапии выписаны в удовлетворительном состоянии.
Всего на различных этапах лечения рецидив кровотечения из пептических язв наблюдался у 16 (15,3%) пациентов. Частота рецидивов зависела от исходной тяжести кровопотери. Так, из числа больных с легкой кровопотерей рецидив кровотечения в дальнейшем возник у 5 (10,2%), средней - у 4 (12,9%), тяжелой - у 4 (23,5%), крайне тяжелой- у 3 (37,5%). На первичном этапе применялись различные методики эндоскопического гемостаза применялись у 8, не использовались также у 8.
Оперативные вмешательства выполнены у 9 (8,6%) пациентов. В связи с рецидивом кровотечения и невозможностью его остановки эндоскопическим путем экстренно оперированы 6 больных, в связи с активным первичным кровотечением и неэффективностью эндоскопического гемостаза - 3. У 6 больных осуществлены различные виды реконструктивных ререзекций (у 4 - ререзекция по Ру, у 2 - ререзекция с редуоденизацией), у 3 - прошивание кровоточащих язв.
В послеоперационном периоде нагноение послеоперационной раны, возникло у 4 больных, пневмония - у 1. Летальных исходов не было. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Диагностические возможности эндоскопии по выявлению источника кровотечения и установления его характера составляют 100%. Одним из ключевых моментов в лечении пациентов с данной патологией является проведение эндоскопического гемостаза, благодаря которому удается выиграть время и подготовить больного к возможному оперативному вмешательству, а в большинстве случаев на фоне проводимого консервативного лечения добиться
окончательной остановки кровотечения в язве. Рецидив кровотечения из пептических язв ГЭА и га-стродуоденоанастомоза (ГДА) в период нахождения больных в стационаре встречается в 15,3% случаев. Рецидивирование кровотечения возникает независимо от исходной принадлежности пациента к классу Forrest, однако с различной частотой: F-IA (42,9%), F-IB (22,2%), F-IIA (5,5%), F-IIB (17,5%), F-IIC (11,8%), F-III (7,1%). Благодаря широкому применению различных методов эндоскопического гемостаза число срочных и экстренных оперативных вмешательств у пациентов с кровотечениями из пептических язв ГЭА и ГДА удалось уменьшить до 8,6%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аскерханов Г.Р., Загиров УЗ., Гаджиев А.С. Болезни оперированного желудка. М Медпрактика 1999; 152.
2. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Назаров В.Е. Место торакоскопической стволовой ваготомии в комплексном лечении рецидивных пептических язв. Эндоскоп хир 2004; 1: 13-14.
3. Вахидов В.В., Хаджибаев А.М. Постваготомные синдромы и их хирургическая коррекция. Ташкент 1993; 198.
4. Калиш, Ю.И., Постолов А.М., Ризаев Р.М. Хирургическое лечение низких дуоденальных язв. Хирургия 1986; 4: 33-36.
5. Лубянский В.Г., Насонов С.В. Хирургическое лечение «низкой» дуоденальной язвы. Барнаул 2002; 108.
6. Оскретков В.И. Пептические язвы гастроэнтероа-настомоза и тощей кишки. Барнаул 2004; 101.
7. Ширинов З.Т., Курбанов С.А., Дормачев С.А. Хирургическое лечение заболеваний оперированного-желудка. Хирургия 2005; №6: 37-41.
8. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев Здоровье 1987; 563.
9. Хачиев Л.Г. Реконструктивные операции при пептических язвах гастроэнетроанастомоза после резекции желудка. Вестн хир 1995; 4: 94-96.
ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗНИНГ ПЕПТИК ЯРАЛАРИДАН КОН КЕТИШДА ЭНДОСКОПИЯНИНГ ДИАГНОСТИКА ВА ДАВОЛАШДАГИ РОЛИ
Хаджибаев А.М., Мельник И.В., Ешмуратов А.Б., Гуломов Ф.К., Вервекина Т.А.
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ма°олада гастроэнтероанастомознинг пептик яралари пайдо булиши этиологияси ва патогенезининг асо-сий омиллари баён °илинган ва уларнинг морфологик манзараси ёритилган. Эндоскопик гемостазнинг асосий усуллари х;а°ида маълумот берилган. 105 беморни даволаш натижаларига асосланиб, гастроэнтероанастомознинг пептик яраларидан °он кетишида эндоскопиянинг диагностика ва даволаш имкониятлари урганилган. Эндоскопик гемостазнинг турли хил усулларини кенг кулланилиши натижасида шошилинич жаррох,лик амали-ётлар ми°дори 8,6%га ва °онашнинг рецидиви 15,3%га камайган.
Контакт: Мельник Игорь Владимирович,
снс отдела экстренной хирургии РНЦЭМП.
100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2.
Тел: +99890-8080115.
E-mail: [email protected]
